Надбъбречен аденом

Аденомът на надбъбречната стойност е доброкачествен тумор, който се развива в надбъбречните жлези, сдвоени органи, разположени над бъбреците.

Надбъбречните жлези, разположени над бъбреците, произвеждат хормони. Те са съставени както от медуларна, така и от кортикална тъкан. Мядната тъкан на надбъбречната жлеза, която представлява приблизително 15% от надбъбречната маса, реагира на циркулиращия допамин по време на стресови ситуации чрез производство и освобождаване на катехоламини като част от симпатичния отговор на стреса. [1] Кортексът на надбъбречната стойност може да бъде разделен на различни области, известни като медуларната зона, пакетната зона и ретикуларната зона. Всяка зона е отговорна за производството на определени хормони, а именно минералокортикоиди, глюкокортикоиди и андрогени.

Аденомите, произвеждащи андроген, са изключително редки и са по-често комбинирани с адренокортикален карцином. [2], [3] Излишното производство на кортизол може да бъде категоризирано според количеството на произведения хормон и свързаните с тях симптоми. Аденоми, произвеждащи кортизол, свързани със системни симптоми, се считат за типични прояви на синдрома на Кушинг. От друга страна, аденомите, които произвеждат кортизол в по-малки количества, без явни признаци на хиперкортизолизъм, се наричат леки автономни тумори на секрецията на кортизол (MACS).

Ето повече информация за причините, симптомите, диагнозата, лечението и прогнозата отделно:

Причини:

• Причините за надбъбречните аденоми могат да варират, но точните причини често остават неизвестни. В някои случаи надбъбречните аденоми могат да бъдат свързани с генетични мутации или наследствени фактори.
• Важно е да се отбележи, че в някои случаи надбъбречният аденом може да бъде функционален, което означава, че произвежда излишни хормони, което води до развитието на свързани симптоми и заболявания.

Симптоми:

• Симптомите на надбъбречния аденом могат да зависят от вида на хормоните, които произвежда, и прекомерното количество хормони. Например, симптомите могат да включват високо кръвно налягане (хипертония), излишно тегло, мускулна слабост, намалена костна маса (остеопороза), менструални нередности при жени, повишена коса на лицето и тялото (хирсутизъм) и други.

Диагноза:

• Диагностиката на адреналния аденом може да включва различни методи като компютърна томография (CT) сканиране, магнитно-резонансно изображение (ЯМР) и кръвни изследвания за определяне на нивата на хормоните.
• Точната диагноза определя вида на тумора и неговата функционална активност.

Лечение:

• Лечението на надбъбречните аденоми може да включва хирургично отстраняване на тумора (аденомектомия), особено ако туморът е голям, функционален или причинява тежки симптоми. Хирургията може да се извърши с помощта на лапароскопски техники, което обикновено позволява по-кратък период на възстановяване.
• В някои случаи, ако туморът е нефункционален и не представлява сериозна заплаха, лекарят може да реши просто да го наблюдава.

Прогнозиране:

• Прогнозата зависи от много фактори, включително размера и вида на тумора, наличието на симптоми, успеха на операцията и други фактори. В повечето случаи, ако надбъбречният аденом бъде открит рано и успешно се отстранява, прогнозата обикновено е благоприятна.
• Важно е обаче да следите състоянието си след лечението и редовно да се регистрирате с Вашия лекар, за да търсите рецидиви или други проблеми.

Епидемиология

Увеличаването на употребата на компютърна томография (КТ) доведе до увеличаване на отчетената честота на адренален аденом. Отчетеното разпространение на инцидента на надбъбречната жлеза варира в зависимост от използваните критерии. Въз основа на КТ, проучванията съобщават за разпространението на надбъбречните инцидента. Серия от аутопсии обаче показва малко по-голямо разпространение от 2,3%. [4]

Аденомите на надбъбречните райони представляват приблизително 54% до 75% от надбъбречните инцидента. [5] Въпреки че повечето проучвания показват по-голямо разпространение на надбъбречния аденом при жените, отколкото при мъжете, [6], [7] Има няколко случая на преобладаващи мъже, особено в голямо корейско проучване. [8] Средната възраст на диагнозата е 57 години, като отчетените случаи обхващат широк възрастов диапазон от 16 до 83 години.

Приблизително 15% от случаите на надбъбречни инцидента са имали хиперсекреция на хормони. Отчетеното разпространение на хиперкортиризма варира от 1% до 29%, хипералдостеронизмът от 1,5% до 3,3% и феохромоцитома от 1,5% до 11%. [9]

Причини на надбъбречните аденоми

Причините за надбъбречния аденом могат да варират и могат да включват:

1. Генетична предразположение: Някои генетични мутации са свързани както с хормонално активни, така и с хормонално неактивни надбъбречни аденоми. Точните механизми, които са в основата на тяхната патогенеза, остават неясни. [10] Някои случаи на надбъбречен аденом могат да бъдат свързани с наличието на наследствени генетични мутации или фамилна анамнеза за заболяването. Например, синдромите на наследствената надбъбречна хиперплазия като синдром на Менделсън могат да увеличат риска от развитие на аденом. [11]

Мутациите в гена CTNNB1, който предоставя инструкции за производство на бета-катенин (Wnt/бета-катенин път), са свързани с развитието на по-големи, несекретни аденоми на надбъбречната кора. [12]

Мутации, свързани с кортизол, произвеждащи макронодуларни надбъбречни възли, включват PRKACA (свързан с аденом на кортизол, произвеждащ кортизол), [13], [14] gnas1 (свързан със синдрома на McCune-Albright), [15] менин (свързан с множество ендокринна неоплазия тип 1)., ARMC5 (свързан с първична двустранна макронодуларна надбъбречна хиперплазия), APC (свързана с първична двустранна макронодуларна адренална хиперплазия). [16] Микронодуларна надбъбречна хиперплазия, произвеждаща кортизол, резултати от PRKAR1A (свързано с първична надбъбречна пигмент възлова болест поради променен комплекс на Карни), PDE11A (свързано с изолирана микронодуларна адренална болест). [17]

Мутациите, свързани с алдостерон, произвеждащи надбъбречни аденоми, включват KCNJ5, който представлява приблизително 40% от тези случаи. [18] В допълнение, мутациите в ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D и CTNNB1 също са свързани с това заболяване.[19]

1. Случайни мутации: В редки случаи надбъбречните аденоми могат да се развият поради случайни мутации в клетките на надбъбречната жлеза.
2. Повишена секреция на хормона: Повишеното производство на определени хормони от надбъбречните жлези може да допринесе за развитието на аденом. Например, надбъбречните жлези произвеждат хормони като кортизол, алдостерон и адреналин, а повишеното освобождаване на тези хормони може да постави основата за развитие на тумора.
3. Неконтролирана употреба на хормонални лекарства: продължителна и неконтролирана употреба на определени хормонални лекарства, като глюкокортикостероиди, може да увеличи риска от адренална аденом.
4. Идиопатичен аденом: В някои случаи причината за развитието на аденом остава неизвестна и е наричана „идиопатична“.

Симптоми на надбъбречните аденоми

Симптомите на надбъбречния аденом могат да варират в зависимост от неговия размер, функционална активност и други фактори. Ето някои от възможните симптоми:

1. Хипертония (високо кръвно налягане): Поради прекомерното освобождаване на хормони като алдостерон или катехоламини, надбъбречната аденом може да причини високо кръвно налягане.
2. Наддаване на тегло: Някои тумори могат да причинят натрупване на излишно течност и наддаване на тегло.
3. Хиперпигментация на кожата: Поради излишното производство на ACTH (адренокортикотропния хормон) от надбъбречните жлези, може да се развие пигментацията на кожата, особено върху лигавичните мембрани и облицованите области на тялото.
4. Глюкоза и метаболитни нарушения: излишното производство на хормони от надбъбречните жлези може да повлияе на метаболизма и да причини глюкоза и инсулинова резистентност.
5. Хормонални разстройства: Симптомите могат да включват нива на хормони като кортизол (кортикостероиди), което може да доведе до синдрома на Icenko-Cushing или андрогени (мъжки полов хормони), което може да причини симптоми, свързани с хиперандогенизма при жените.
6. Коремна или болки в гърба: В някои случаи надбъбречният аденом може да причини дискомфорт или болка в корема или задната област.

Усложнения и последствия

Синдромът на Кушинг в резултат на кортизол, произвеждащ надбъбречен аденом, е свързан с широк спектър от усложнения, сред които метаболитни и сърдечно-съдови нарушения са особено забележителни. [20] Страничните ефекти се приписват предимно на механизъм на повишена инсулинова резистентност, причинена от хиперкортизъм, което води до последващо увеличаване на коремното затлъстяване. [21] През последните няколко години тези усложнения са докладвани и в надбъбречните аденоми с Macs. [22], [23] В допълнение, свръхпроизводството на кортизол потиска хипоталамо-хипофизата-те-тореоидната ос и стимулира соматостатин, който намалява нивата на хормоните на Т3/Т4. [24] Същият механизъм на действие също е отговорен за намаленото производство на хормон на растежа при тези пациенти. [25]

Най-честото усложнение, свързано с аденоми, произвеждащи алдостерон, е неконтролирана артериална хипертония. Без подходяща диагностика и лечение, първичният хипералдостеронизъм може да доведе до задържане на натрий и вода на ниво нефрон, което води до усложнения като претоварване с течности, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и инфаркт на миокарда. [26]

В редки случаи нефункциониращите надбъбречни аденоми могат да доведат до масови ефекти. Важно е обаче да се отбележи, че повечето лезии, достатъчно големи, за да причинят масови ефекти, обикновено са злокачествени.

Диагностика на надбъбречните аденоми

Диагнозата на надбъбречния аденом включва различни методи и тестове, които помагат за откриване на наличието на тумор, определяйки нейния размер, природа и местоположение. Ето някои от основните методи за диагностициране на надбъбречния аденом:

1. Клиничен преглед и история на историята: Лекарят извършва общ преглед на пациента и задава въпроси за симптоми, които могат да бъдат свързани с адреналния аденом, като хипертония (високо кръвно налягане), хиперпигментация (повишена пигментация на кожата), прекомерна коса и други.
2. Кръвни тестове:
   • Определяне на нивата на надбъбречния хормон като кортизол, алдостерон и дехидроепиандростерон (DHEA).
   • Определяне на нивата на адренокортикотропния хормон (ACTH) в кръвта.
3. Имунодиагностика: измерване на нивата на урина и/или кръв на 17-хидроксипрогестерон, които могат да бъдат повишени в някои форми на надбъбречните аденоми.
4. Образователни методи:
   • Компютърна томография (CT) и/или магнитен резонанс (ЯМР) на корема и надбъбречните жлези за туморно изображение и характеристика на тумора.
   • Ултразвук на корема и надбъбречните жлези.
5. Биопсия: Понякога е необходима биопсия на надбъбречен аденом, за да се определи нейната природа (например злокачествена или доброкачествена). Биопсията може да се извърши чрез пробиване през кожата или чрез лапароскопия.
6. Функционални тестове: В някои случаи могат да се извършват специални тестове, като тестове за секреция на надбъбречни хормони, за да се определи как туморът влияе на нивата на хормона в организма.

Оценката на надбъбречните тумори се фокусира предимно върху две ключови цели: Първата цел е да се направи разлика между доброкачествените и злокачествените маси, докато втората цел е да се определи дали туморите са хормонално активни или нефункционални. [27]

След като бъде открита надбъбречна маса, CT или магнитен резонанс (MRI) е предпочитаната модалност на изображения за оценка на надбъбречните аденоми. [28] надбъбречен тумор, по-голям от 4,0 cm, има висока чувствителност към надбъбречния карцином. [29] В допълнение, надбъбречните лезии, показващи по-малко от 10 единици на Hounsfield (HU) на CT, който не е CT, силно подсказват доброкачествен аденом. [30] Някои доброкачествени аденоми могат да имат стойности над 10 hu. В такива случаи, забавеният контраст, подобрен на контраст, може да помогне за разграничаване на доброкачествените от злокачествените лезии. [31], [32]

Съобщава се, че абсолютното контрастно измиване на повече от 60% и относителното измиване над 40% при забавени CT изображения е силно чувствително и специфично за диагностицирането на пациенти с аденоми в сравнение с пациенти с карциноми, феохромоцитоми или метастази. [33], [34] Въпреки това, скорошно проучване показа, че контрастното измиване има по-ниска чувствителност и специфичност за точното разпознаване на доброкачествени аденоми. [35] ЯМР може да се използва за оценка на надбъбречните новообразувания като алтернатива на КТ. ЯМР с химическо изместване на изобразяването демонстрира висока чувствителност и специфичност при диагностицирането на надбъбречните аденоми.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на адреналния аденом включва идентифициране и разграничаване на това състояние от други възможни заболявания или състояния, които могат да имитират симптомите на надбъбречния аденом. Важно е да се вземе предвид, че надбъбречните аденоми могат да бъдат функционални (произвеждащи излишни хормони) и нефункционални (не произвеждат излишни хормони), което също влияе върху процеса на диференциална диагностика. Ето някои от възможните диагнози и тестове, които могат да бъдат включени в диференциалната диагноза на надбъбречния аденом:

1. Глюкокортикостероиди: Високите нива на кортизол могат да бъдат свързани с адреналински аденом или синдром на Icenko-Cushing. Сравнение с други причини за повишен кортизол, като синдром на Адисън (лезия на надбъбречната кора), ендогенна депресия, стероидни лекарства и др. Може да се направи за диференциална диагноза.
2. Алдостерон: Повишеният алдостерон може да бъде свързан с адренален аденом или първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон). Нивата на кръвния ренин и алдостерон и специализирани тестове могат да се извършват за диференциална диагноза.
3. Адреналин и норадреналин: феохромоцитом, надбъбречен тумор, който произвежда прекомерно количество адреналин и норадреналин, може да имитира аденом. За диференциална диагноза могат да се използват метанефрин и катехоламин профили в урина или кръв.
4. Невроендокринни тумори: Някои невроендокринни тумори могат да бъдат локализирани в близките тъкани и могат да имитират симптомите на надбъбречния аденом. Изследвания като компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансно изображение (ЯМР) могат да се използват за откриване и локализиране на тумори.
5. Метастази: В редки случаи надбъбречният аденом може да е резултат от метастаза на рак от други органи. Изследванията, като биопсия или позитронна емисионна томография (PET-CT), могат да помогнат за определяне на произхода на тумора.

Лечение на надбъбречните аденоми

Лечението на надбъбречния аденом зависи от няколко фактора, включително размера на тумора, характеристиките на тумора и функционалната активност. Важно е да се консултирате с Вашия лекар, за да определите най-добрия план за лечение на вашия конкретен случай. Въпреки това, често срещаните лечения за адретен аденом могат да включват следните стъпки:

1. Диагноза: Важно е да се диагностицира точно аденом на надбъбреците. Това може да включва изследване с компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансно изображение (ЯМР) и кръвни тестове за измерване на нивата на хормони като кортизол и алдостерон.
2. Мониторинг: Ако аденомът на надбъбреците не произвежда прекомерни хормони или причинява симптоми, това може да изисква само редовно проследяване с Вашия лекар, за да наблюдава растежа и активността му.
3. Хирургично отстраняване (адреналектомия): Ако аденомът на надбъбреците активно произвежда излишни хормони или е достигнал голям размер, може да е необходима операция. Хирургът премахва една или двете надбъбречни жлези. Това може да бъде открита хирургия или лапароскопска хирургия, в зависимост от сложността на случая.

Едностранната адреналектомия е лечението на избор за аденоми, по-големи от 4 см, за които се подозира, че са злокачествени или всякакви хормонално активни аденоми, които имат биохимични характеристики на синдрома на Кушинг или първичния хипералдостеронизъм. Въпреки че не е показано, че адреналектомията е по-добра от медицинската терапия в случаите на MACS, водещите надбъбречни експерти предполагат, че трябва да се разглежда адреналектомията за по-млади пациенти с MACs, които имат влошаване на захарен диабет, хипертония или остеопороза. [36] Дискусиите и споделеното вземане на решения между пациентите и техните доставчици на здравни грижи са от съществено значение за определяне на най-подходящия начин на лечение.

Медицинското лечение на хормонално-секретиращи аденоми обикновено е запазено за пациенти, които не са подходящи за операция поради напреднала възраст, сериозни съпътстващи заболявания или пациенти, които отказват хирургична корекция. В такива случаи основната цел е да се облекчат симптомите и да се блокират хормоналните рецептори. Mifepristone, антагонист на глюкокортикоидни рецептори, може да се използва за прекомерна секреция на кортизол. Кетоконазол може също да бъде потенциален вариант поради директните му ефекти върху надбъбречните жлези. [37] Пациентите с хипералдостеронизъм трябва да се лекуват с антагонисти на минералокортикоидни рецептори като спиронолактон или еплерен.

Хормонално неактивните аденоми първоначално се третират чрез повторни изображения след 3-6 месеца, последвани от годишно изображение за 1-2 години. В допълнение, повторните хормонални оценки трябва да се извършват ежегодно в продължение на 5 години. Ако масата надвишава 1 cm или стане хормонално активна, се препоръчва адреналектомия. [38]

1. Лечение на лекарството: В някои случаи, особено когато операцията не е възможна или преди операцията, лекарствата могат да се използват за понижаване на нивата на хормона или намаляване на размера на тумора.
2. Редовно проследяване: След успешното лечение е важно да продължите редовното медицинско проследяване, за да наблюдавате нивата на хормоните и да наблюдавате възможни рецидиви.
3. Диета и начин на живот: В някои случаи промените в диетата и начина на живот могат да помогнат за контролиране на симптомите и поддържането на здравето на надбъбреците.

Постоперативна и рехабилитационна грижа

Решението за хирургична корекция се взема след обширна дискусия между пациента и лекуващия лекар, като се вземат предвид потенциалните усложнения на болестта и рисковете, свързани с операцията. В случаите, когато задълбочено изследване потвърждава, че аденомът не произвежда никакви хормони, не се изисква хирургична корекция. Въпреки това, при едностранни аденоми с хормонална активност, адреналектомията се счита за златния стандарт на лечение. [39], [40]

Поради прекомерното производство на кортизол при синдрома на Кушинг и Macs, пациентите изпитват хронично потискане на оста на хипофизата-хипофизата (HPA). След адреналектомия пациентите ще изискват добавяне на екзогенни глюкокортикоиди по време на възстановяването на оста HPA, което може да отнеме няколко месеца. Според насоките на ендокринното общество се препоръчва да започне хидрокортизон през първия ден след операцията, като се започне с доза от 10-12 mg/m 2 на ден, разделен на 2-3 дози през целия ден.[41] Въпреки че два пъти дневно приложението на глюкокортикоиди е стандартният подход за заместваща терапия с глюкокортикоиди, последните проучвания показват, че приложението на глюкокортикоидите 3 пъти дневно могат да помогнат за намаляване на хиперкортизолемията сутрин и хипокортизолемия вечерта. [42] В случаите, когато пациентите не могат да понасят множество дневни дози, използването на преднизолон в дневна доза от 3 до 5 mg е алтернативен вариант. [43] Въпреки това, трябва да се отбележи, че дори след следоперативна глюкокортикоидна заместителна терапия, много пациенти все още могат да развият симптоми на надбъбречна недостатъчност.

Прогноза

Дългосрочната прогноза за пациенти с надбъбречна аденоми обикновено е благоприятна. Нефункциониращите надбъбречни аденоми често не изискват лечение. Аденомите на надбъбречните надбъбречни надбъбреци без прекомерно производство на хормони имат риск да станат хормонално активни, оценени съответно на 17%, 29%и 47%в рамките на 1, 2 или 5 години. [44] Въпреки това, трансформацията на адренален аденом в адренокортикален карцином е изключително рядка.

Списък на авторитетни книги и проучвания, свързани с изучаването на адреналния аденом

Книги:

1. „Кортексът на надбъбреците“ (1991) - от Шломо Мелмед.
2. „Синдром на Кушинг“ (2010) - от Линет Ниман.
3. „Надбъбречните разстройства“ (2001) - от Бруно Алолио и Уибке Арлт.
4. „Надбъбречни тумори“ (2008) - от Хенинг Драле и Орло Х. Кларк.

Изследвания и статии:

1. „Адренокортикален карцином: Последни постижения в основните и клиничните изследвания“ (2018) - от Wengen Chen et al. Статията е публикувана в Frontiers in Endocrinology.
2. „Клинична и молекулярна генетика на адренокортикален карцином“ (2020 г.) - от Tobias Else et al. Статията е публикувана в списанието Molecular и Cellular Endocrinology.
3. „Синдром на Кушинг: патофизиология, диагностика и лечение“ (2015) - от Андре Лакруа. Статията е публикувана в списанията семинари по ядрена медицина.

Литература

DEDOV, I. I. Ендокринология: Национален водач / изд. От I. I. DEDOV, G. A. MELNICHENKO. I. DEDOV, G. A. MELNICHENKO. - 2-ро изд. Москва: Геотар-Медия, 2021 г.