Надбъбречен аденом

Аденомът на надбъбречната жлеза е доброкачествен тумор, който се развива в надбъбречните жлези, сдвоени органи, разположени над бъбреците.

Надбъбречните жлези, разположени над бъбреците, произвеждат хормони. Те са съставени от медуларна и кортикална тъкан. Медуларната тъкан на надбъбречната жлеза, която съставлява приблизително 15% от надбъбречната маса, реагира на циркулиращия допамин по време на стресови ситуации, като произвежда и освобождава катехоламини като част от симпатиковия отговор на стреса. [ 1 ] Надбъбречната кора може да бъде разделена на отделни области, известни като медуларна зона, зона на снопчетата и ретикуларна зона. Всяка зона е отговорна за производството на определени хормони, а именно съответно минералкортикоиди, глюкокортикоиди и андрогени.

Андроген-продуциращите аденоми са изключително редки и по-често се комбинират с адренокортикален карцином. [ 2 ], [ 3 ] Прекомерното производство на кортизол може да бъде категоризирано според количеството произведен хормон и свързаните с него симптоми. Аденомите, произвеждащи кортизол, свързани със системни симптоми, се считат за типични прояви на синдрома на Кушинг. От друга страна, аденомите, които произвеждат кортизол в по-малки количества, без явни признаци на хиперкортизолизъм, се наричат леки автономни тумори на секреция на кортизол (MACS).

Ето повече информация за причините, симптомите, диагнозата, лечението и прогнозата поотделно:

Причини:

• Причините за надбъбречните аденоми могат да варират, но точните причини често остават неизвестни. В някои случаи надбъбречните аденоми могат да бъдат свързани с генетични мутации или наследствени фактори.
• Важно е да се отбележи, че в някои случаи надбъбречният аденом може да бъде функционален, което означава, че произвежда излишни хормони, което води до развитието на свързани симптоми и заболявания.

Симптоми:

• Симптомите на надбъбречния аденом могат да зависят от вида хормони, които произвежда, и от прекомерното количество хормони. Например, симптомите могат да включват високо кръвно налягане (хипертония), наднормено тегло, мускулна слабост, намалена костна маса (остеопороза), менструални нарушения при жените, увеличено окосмяване по лицето и тялото (хирзутизъм) и други.

Диагноза:

• Диагнозата на надбъбречния аденом може да включва различни методи, като компютърна томография (КТ), магнитно-резонансна томография (ЯМР) и кръвни изследвания за определяне на нивата на хормоните.
• Точната диагноза определя вида на тумора и неговата функционална активност.

Лечение:

• Лечението на надбъбречните аденоми може да включва хирургично отстраняване на тумора (аденомектомия), особено ако туморът е голям, функционален или причинява тежки симптоми. Хирургичното лечение може да се извърши с лапароскопски техники, което обикновено позволява по-кратък период на възстановяване.
• В някои случаи, ако туморът е нефункционален и не представлява сериозна заплаха, лекарят може да реши просто да го наблюдава.

Прогноза:

• Прогнозата зависи от много фактори, включително размера и вида на тумора, наличието на симптоми, успеха на операцията и други фактори. В повечето случаи, ако надбъбречният аденом бъде открит рано и успешно отстранен, прогнозата обикновено е благоприятна.
• Важно е обаче да следите състоянието си след лечението и редовно да се консултирате с лекар, за да се наблюдават рецидиви или други проблеми.

Епидемиология

Нарастващото използване на компютърна томография (КТ) доведе до увеличаване на съобщаваната честота на надбъбречен аденом. Съобщаваната разпространеност на надбъбречния инциденталом варира в зависимост от използваните критерии. Въз основа на КТ изследвания, проучванията показват, че разпространението на надбъбречните инциденталоми варира от 0,35% до 1,9%. Въпреки това, серия от аутопсии показват малко по-висока честота от 2,3%. [ 4 ]

Аденомите на надбъбречните жлези представляват приблизително 54% до 75% от инциденталоми на надбъбречните жлези. [ 5 ] Въпреки че повечето проучвания показват по-висока честота на аденом на надбъбречните жлези при жените, отколкото при мъжете, [ 6 ], [ 7 ] има няколко случая, при които преобладаващо са засегнати мъжете, особено в голямо корейско проучване. [ 8 ] Средната възраст на поставяне на диагнозата е 57 години, като докладваните случаи обхващат широк възрастов диапазон от 16 до 83 години.

Приблизително 15% от случаите на надбъбречни инциденталоми са с хиперсекреция на хормони. Съобщената честота на хиперкортицизъм варира от 1% до 29%, на хипералдостеронизъм от 1,5% до 3,3%, а на феохромоцитом от 1,5% до 11%. [ 9 ]

Причини надбъбречни аденоми

Причините за надбъбречния аденом могат да бъдат различни и могат да включват:

1. Генетична предразположеност: Някои генетични мутации са свързани както с хормонално активни, така и с хормонално неактивни надбъбречни аденоми. Точните механизми, лежащи в основата на тяхната патогенеза, обаче остават неясни. [ 10 ] Някои случаи на надбъбречен аденом могат да бъдат свързани с наличието на наследствени генетични мутации или фамилна анамнеза за заболяването. Например, наследствени синдроми на надбъбречна хиперплазия, като синдрома на Менделсон, могат да увеличат риска от развитие на аденом. [ 11 ]

Мутациите в гена CTNNB1, който предоставя инструкции за производството на бета-катенин (Wnt/бета-катенин път), са свързани с развитието на по-големи, несекретиращи аденоми на надбъбречната кора. [ 12 ]

Мутациите, свързани с произвеждащи кортизол макронодуларни надбъбречни възли, включват PRKACA (свързана с кортизол-продуциращ аденом), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (свързана със синдром на Маккюн-Олбрайт), [ 15 ] MENIN (свързана с множествена ендокринна неоплазия тип 1), ARMC5 (свързана с първична двустранна макронодуларна надбъбречна хиперплазия), APC (свързана с първична двустранна макронодуларна надбъбречна хиперплазия) и FH (свързана с първична двустранна макронодуларна надбъбречна хиперплазия). [ 16 ] Микронодуларната надбъбречна хиперплазия, произвеждаща кортизол, е резултат от PRKAR1A (свързана с първично надбъбречно пигментно нодуларно заболяване поради променен комплекс на Карни), PDE11A (свързана с изолирано микронодуларно надбъбречно заболяване) и PDE8B (също свързана с изолирано микронодуларно надбъбречно заболяване). [ 17 ]

Мутациите, свързани с алдостерон-продуциращи надбъбречни аденоми, включват KCNJ5, който представлява приблизително 40% от тези случаи. [ 18 ] Освен това, мутации в ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D и CTNNB1 също са свързани с това заболяване. [ 19 ]

1. Случайни мутации: В редки случаи, надбъбречните аденоми могат да се развият поради случайни мутации в клетките на надбъбречната жлеза.
2. Повишена хормонална секреция: Повишеното производство на определени хормони от надбъбречните жлези може да допринесе за развитието на аденом. Например, надбъбречните жлези произвеждат хормони като кортизол, алдостерон и адреналин, а повишеното освобождаване на тези хормони може да подготви почвата за развитие на тумор.
3. Неконтролирана употреба на хормонални лекарства: Продължителната и неконтролирана употреба на определени хормонални лекарства, като глюкокортикостероиди, може да увеличи риска от аденом на надбъбречната жлеза.
4. Идиопатичен аденом: В някои случаи причината за развитието на аденом остава неизвестна и се нарича „идиопатичен“.

Симптоми надбъбречни аденоми

Симптомите на надбъбречния аденом могат да варират в зависимост от неговия размер, функционална активност и други фактори. Ето някои от възможните симптоми:

1. Хипертония (високо кръвно налягане): Поради прекомерно освобождаване на хормони като алдостерон или катехоламини, надбъбречният аденом може да причини високо кръвно налягане.
2. Наддаване на тегло: Някои тумори могат да причинят натрупване на излишна течност и наддаване на тегло.
3. Хиперпигментация на кожата: Поради прекомерното производство на ACTH (адренокортикотропен хормон) от надбъбречните жлези, може да се развие пигментация на кожата, особено върху лигавиците и облицовани области на тялото.
4. Глюкоза и метаболитни нарушения: Прекомерното производство на хормони от надбъбречните жлези може да повлияе на метаболизма и да причини глюкозна и инсулинова резистентност.
5. Хормонални нарушения: Симптомите могат да включват нива на хормони като кортизол (кортикостероиди), което може да доведе до синдром на Иценко-Кушинг, или андрогени (мъжки полови хормони), които могат да причинят симптоми, свързани с хиперандрогенизъм при жените.
6. Болка в корема или гърба: В някои случаи, надбъбречният аденом може да причини дискомфорт или болка в коремната или гръбначната област.

Усложнения и последствия

Синдромът на Кушинг, причинен от кортизол-продуциращ надбъбречен аденом, е свързан с широк спектър от усложнения, сред които особено забележителни са метаболитните и сърдечно-съдовите нарушения. [ 20 ] Страничните ефекти се дължат предимно на механизъм на повишена инсулинова резистентност, причинена от хиперкортицизъм, водещ до последващо увеличаване на абдоминалното затлъстяване. [ 21 ] През последните няколко години тези усложнения са докладвани и при надбъбречни аденоми с MACS. [ 22 ], [ 23 ] Освен това, свръхпроизводството на кортизол потиска хипоталамо-хипофизно-щитовидната ос и стимулира соматостатин, което намалява нивата на хормоните T3/T4. [ 24 ] Същият механизъм на действие е отговорен и за намаленото производство на растежен хормон при тези пациенти. [ 25 ]

Най-честото усложнение, свързано с аденоми, произвеждащи алдостерон, е неконтролираната артериална хипертония. Без правилна диагноза и лечение, първичният хипералдостеронизъм може да доведе до задържане на натрий и вода на ниво нефрони, което води до усложнения като претоварване с течности, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и миокарден инфаркт. [ 26 ]

В редки случаи, нефункциониращите надбъбречни аденоми могат да доведат до масови ефекти. Важно е обаче да се отбележи, че повечето лезии, достатъчно големи, за да причинят масови ефекти, обикновено са злокачествени.

Диагностика надбъбречни аденоми

Диагностицирането на надбъбречния аденом включва различни методи и тестове, които помагат за откриване на наличието на тумор, определяне на неговия размер, естество и местоположение. Ето някои от основните методи за диагностициране на надбъбречния аденом:

1. Клиничен преглед и снемане на анамнеза: Лекарят извършва общ преглед на пациента и задава въпроси за симптоми, които могат да бъдат свързани с надбъбречен аденом, като хипертония (високо кръвно налягане), хиперпигментация (повишена пигментация на кожата), прекомерно окосмяване и други.
2. Кръвни изследвания:
   • Определяне на нивата на надбъбречните хормони като кортизол, алдостерон и дехидроепиандростерон (DHEA).
   • Определяне на нивата на адренокортикотропния хормон (АКТХ) в кръвта.
3. Имунодиагностика: Измерване на нивата на 17-хидроксипрогестерон в урината и/или кръвта, които могат да бъдат повишени при някои форми на надбъбречни аденоми.
4. Образователни методи:
   • Компютърна томография (КТ) и/или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на корема и надбъбречните жлези за изобразяване на тумори и характеризиране на тумора.
   • Ултразвук на коремната кухина и надбъбречните жлези.
5. Биопсия: Понякога е необходима биопсия на надбъбречен аденом, за да се определи неговият характер (напр. злокачествен или доброкачествен). Биопсията може да се извърши чрез пункция през кожата или чрез лапароскопия.
6. Функционални тестове: В някои случаи могат да се извършат специални тестове, като например тестове за секреция на надбъбречни хормони, за да се определи как туморът влияе върху нивата на хормоните в организма.

Оценката на надбъбречните тумори се фокусира основно върху две ключови цели: първата цел е да се разграничат доброкачествените от злокачествените маси, а втората цел е да се определи дали туморите са хормонално активни или нефункционални. [ 27 ]

След като бъде открита надбъбречна маса, компютърната томография (КТ) или магнитно-резонансната томография (ЯМР) са предпочитаният метод за образна диагностика за оценка на надбъбречните аденоми. [ 28 ] Тумор на надбъбречната жлеза, по-голям от 4,0 см, има висока чувствителност за карцином на надбъбречната жлеза. [ 29 ] Освен това, надбъбречните лезии, показващи по-малко от 10 единици на Хаунсфийлд (HU) на неконтрастна КТ, силно предполагат доброкачествен аденом. [ 30 ] Някои доброкачествени аденоми могат да имат стойности над 10 HU. В такива случаи, забавената контрастно-усилена КТ може да помогне за диференциране на доброкачествени от злокачествени лезии. [ 31 ], [ 32 ]

Съобщава се, че абсолютното отмиване на контраста от над 60% и относителното отмиване от над 40% при забавени КТ изображения са високо чувствителни и специфични за диагностицирането на пациенти с аденоми в сравнение с пациенти с карциноми, феохромоцитоми или метастази. [ 33 ], [ 34 ] Въпреки това, скорошно проучване показа, че отмиването на контраста има по-ниска чувствителност и специфичност за точно разпознаване на доброкачествени аденоми. [ 35 ] ЯМР може да се използва за оценка на надбъбречни неоплазми като алтернатива на КТ. ЯМР с химическо изместване на изображенията е демонстрирал висока чувствителност и специфичност при диагностицирането на надбъбречни аденоми.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на надбъбречния аденом включва идентифициране и разграничаване на това състояние от други възможни заболявания или състояния, които могат да имитират симптомите на надбъбречния аденом. Важно е да се има предвид, че надбъбречните аденоми могат да бъдат функционални (продуциращи излишък от хормони) и нефункционални (непродуциращи излишък от хормони), което също влияе върху процеса на диференциална диагноза. Ето някои от възможните диагнози и тестове, които могат да бъдат включени в диференциалната диагноза на надбъбречния аденом:

1. Глюкокортикостероиди: Високите нива на кортизол могат да бъдат свързани с надбъбречен аденом или синдром на Иценко-Кушинг. За диференциална диагноза може да се направи сравнение с други причини за повишен кортизол, като синдром на Адисон (лезия на надбъбречната кора), ендогенна депресия, стероидни лекарства и др.
2. Алдостерон: Повишеният алдостерон може да бъде свързан с надбъбречен аденом или първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон). За диференциална диагноза могат да се извършат нива на ренин и алдостерон в кръвта и специализирани тестове.
3. Адреналин и норадреналин: Феохромоцитомът, надбъбречен тумор, който произвежда прекомерни количества адреналин и норадреналин, може да имитира аденом. Профилите на метанефрин и катехоламини в урината или кръвта могат да се използват за диференциална диагноза.
4. Невроендокринни тумори: Някои невроендокринни тумори могат да бъдат локализирани в близки тъкани и да имитират симптомите на надбъбречен аденом. Изследвания като компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) могат да се използват за откриване и локализиране на тумори.
5. Метастази: В редки случаи, надбъбречният аденом може да е резултат от метастази на рак от други органи. Изследвания, като биопсия или позитронно-емисионна томография (PET-CT), могат да помогнат за определяне на произхода на тумора.

Лечение надбъбречни аденоми

Лечението на надбъбречен аденом зависи от няколко фактора, включително размер на тумора, характеристики на тумора и функционална активност. Важно е да се консултирате с Вашия лекар, за да определите най-добрия план за лечение за Вашия конкретен случай. Въпреки това, често срещаните лечения на надбъбречен аденом могат да включват следните стъпки:

1. Диагноза: Важно е точно да се диагностицира надбъбречният аденом. Това може да включва изследване с компютърна томография (КТ) или магнитен резонанс (ЯМР), както и кръвни изследвания за измерване на нивата на хормони като кортизол и алдостерон.
2. Мониторинг: Ако надбъбречният аденом не произвежда прекомерни хормони или не причинява симптоми, може да се изисква само редовно проследяване от Вашия лекар, за да се следи растежът и активността му.
3. Хирургично отстраняване (адреналектомия): Ако надбъбречният аденом активно произвежда излишни хормони или е достигнал голям размер, може да се наложи операция. Хирургът премахва едната или и двете надбъбречни жлези. Това може да бъде отворена операция или лапароскопска операция, в зависимост от сложността на случая.

Едностранната адреналектомия е предпочитаното лечение за аденоми по-големи от 4 см, за които се подозира, че са злокачествени, или за хормонално активни аденоми, които имат биохимични характеристики на синдрома на Кушинг или първичен хипералдостеронизъм. Въпреки че не е доказано, че адреналектомията е по-добра от медикаментозната терапия при случаи на MACS, водещи експерти по надбъбречните жлези предполагат, че адреналектомията трябва да се обмисли при по-млади пациенти с MACS, които имат влошаващ се захарен диабет, хипертония или остеопороза. [ 36 ] Дискусиите и споделеното вземане на решения между пациентите и техните лекари са от съществено значение за определяне на най-подходящия метод на лечение.

Медицинското лечение на хормоносекретиращи аденоми обикновено е предназначено за пациенти, които не са подходящи за операция поради напреднала възраст, сериозни съпътстващи заболявания или пациенти, които отказват хирургична корекция. В такива случаи основната цел е облекчаване на симптомите и блокиране на хормоналните рецептори. Мифепристон, антагонист на глюкокортикоидните рецептори, може да се използва при прекомерна секреция на кортизол. Кетоконазол също може да бъде потенциална опция поради директните му ефекти върху надбъбречните жлези. [ 37 ] Пациентите с хипералдостеронизъм трябва да се лекуват с антагонисти на минералкортикоидните рецептори, като спиронолактон или еплеренон.

Хормонално неактивните аденоми първоначално се лекуват чрез повторни образни изследвания след 3-6 месеца, последвани от ежегодни образни изследвания в продължение на 1-2 години. Освен това, повтарящи се хормонални изследвания трябва да се извършват ежегодно в продължение на 5 години. Ако масата надвиши 1 см или стане хормонално активна, се препоръчва адреналектомия. [ 38 ]

1. Медикаментозно лечение: В някои случаи, особено когато операцията не е възможна или преди операция, могат да се използват лекарства за понижаване на нивата на хормоните или намаляване на размера на тумора.
2. Редовно проследяване: След успешно лечение е важно да се продължи редовното медицинско проследяване за наблюдение на хормоналните нива и наблюдение за евентуални рецидиви.
3. Диета и начин на живот: В някои случаи промените в диетата и начина на живот могат да помогнат за контролиране на симптомите и поддържане на здравето на надбъбречните жлези.

Следоперативни и рехабилитационни грижи

Решението за хирургична корекция се взема след обстойно обсъждане между пациента и лекуващия лекар, като се вземат предвид потенциалните усложнения на заболяването и рисковете, свързани с операцията. В случаите, когато обстоен преглед потвърди, че аденомът не произвежда никакви хормони, не се налага хирургична корекция. Въпреки това, при едностранни аденоми с хормонална активност, адреналектомията се счита за златен стандарт на лечение. [ 39 ], [ 40 ]

Поради прекомерното производство на кортизол при синдром на Кушинг и MACS, пациентите изпитват хронично потискане на оста хипофиза-хипофиза-надбъбречна жлеза (HPA). След адреналектомия, пациентите ще се нуждаят от добавяне на екзогенни глюкокортикоиди по време на възстановяването на оста HPA, което може да отнеме няколко месеца. Според насоките на Ендокринното дружество се препоръчва хидрокортизон да започне на първия ден след операцията, като се започне с доза от 10-12 mg/m² на ден, разделена на 2-3 дози през деня.[ 41 ] Въпреки че приложението на глюкокортикоиди два пъти дневно е стандартният подход към заместителната терапия с глюкокортикоиди, последните проучвания показват, че приложението на глюкокортикоиди 3 пъти дневно може да помогне за намаляване на хиперкортизолемията сутрин и хипокортизолемията вечер.[ 42 ] В случаите, когато пациентите не могат да понасят многократни дневни дози, употребата на преднизолон в дневна доза от 3 до 5 mg е алтернативен вариант. [ 43 ] Трябва да се отбележи обаче, че дори след следоперативна глюкокортикоидна заместителна терапия, много пациенти все още могат да развият симптоми на надбъбречна недостатъчност.

Прогноза

Дългосрочната прогноза за пациенти с надбъбречни аденоми обикновено е благоприятна. Нефункциониращите надбъбречни аденоми често не изискват лечение. Надбъбречните аденоми без прекомерно производство на хормони имат риск да станат хормонално активни, оценен съответно на 17%, 29% и 47% в рамките на 1, 2 или 5 години. [ 44 ] Трансформацията на надбъбречния аденом в адренокортикален карцином обаче е изключително рядка.

Списък с авторитетни книги и изследвания, свързани с изучаването на надбъбречния аденом

Книги:

1. „Надбъбречната кора“ (1991) - от Шломо Мелмед.
2. „Синдром на Кушинг“ (2010) - от Линет Нийман.
3. „Надбъбречни нарушения“ (2001) – от Бруно Алолио и Вибке Арлт.
4. „Тумори на надбъбречните жлези“ (2008) - от Хенинг Драле и Орло Х. Кларк.

Изследвания и статии:

1. „Адренокортикален карцином: Последни постижения във фундаменталните и клиничните изследвания“ (2018) - от Венген Чен и др. Статията е публикувана във Frontiers in Endocrinology.
2. „Клинична и молекулярна генетика на адренокортикален карцином“ (2020) - от Тобиас Елзе и др. Статията е публикувана в списание Molecular and Cellular Endocrinology.
3. „Синдром на Кушинг: патофизиология, диагноза и лечение“ (2015) - от Андре Лакроа. Статията е публикувана в списанието Seminars in Nuclear Medicine.

Литература

Дедов, И. И. Ендокринология: национално ръководство / изд. От И. И. Дедов, Г. А. Мелниченко. И. Дедов, Г. А. Мелниченко. - 2-ро изд. Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021 г.