Методи за стимулиране на естествената детоксикация

Детоксикацията, провеждана като спешна медицинска мярка, има за цел да ускори отстраняването на токсикантите от организма, както и да намали тяхната токсичност по време на престоя им в биологични среди и включва три основни групи методи, насочени към стимулиране на естествените процеси на прочистване на организма или заместването им (протезиране) чрез използване на изкуствени методи за детоксикация и неутрализиране на токсикантите с антидоти. Общата схема на детоксикационната терапия е представена по-долу.

Методи за стимулиране на естествените процеси на прочистване на организма

Стимулиране на отделянето

• Прочистване на стомашно-чревния тракт
  • еметици (апоморфин, ипекакуана),
  • стомашна промивка (обикновена, със сонда), стомашна промивка (ГЛ),
  • чревна промивка - чревна промивка, клизма,
  • лаксативи (сол, масло, билки),
  • фармакологична стимулация на чревната перисталтика (серотонин)
• Форсирана диуреза
  • водно-електролитно натоварване (орално, парентерално),
  • осмотична диуреза (манитол),
  • салуретична диуреза (фуроземид),
• Терапевтична хипервентилация на белите дробове

Стимулиране на биотрансформацията

• Фармакологична регулация на ензимната функция на хепатоцитите
  • ензимна индукция (барбитурати, етанол, реамберин),
  • инхибиране на ензими (хлорамфеникол, циметидин)
• Засилено окисление (натриев хипохлорит)
• Терапевтична хипотермия
• HBO

Заместителна имунотерапия (имуноглобулини)

• Антидотна (фармакологична) детоксикация
• Химични антидоти (токсикотропни)
  • контактно действие,
  • парентерално действие
• Биохимични антидоти (токсикокинетични)
• Фармакологични антагонисти
• Антитоксична имунотерапия (серуми)
• Методи за изкуствена физическа и химическа детоксикация
• Аферетичен
  • плазмени заместители (албумин),
  • хемафереза (кръвозаместване),
  • плазмафереза
• Диализа и филтрация
• Екстракорпорални методи
  • ГД,
  • Без глутен,
  • ОГДФ,
  • плазмена филтрация
• Интракорпорални методи
  • ПД,
  • чревна диализа
• Сорбция
• Екстракорпорални методи
  • хемо-, плазмосорбция,
  • албуминова диализа - сорбция по метода MARS,
  • приложение на сорбция
• Интракорпорални методи
  • ентеросорбция

Терапевтична хипервентилация

Методите за засилване на естествените процеси на детоксикация на организма включват терапевтична хипервентилация, която може да се постигне чрез вдишване на карбоген или чрез изкуствена вентилация, която позволява увеличаване на минутния обем на дишане 1,5-2 пъти. Този метод се счита за особено ефективен при остро отравяне с токсични вещества, които се отстраняват от организма до голяма степен чрез белите дробове. Този метод за детоксикация е високоефективен при остро отравяне със серовъглерод (до 70% от него се отделя през белите дробове), хлорирани въглеводороди и въглероден оксид. Продължителната хипервентилация обаче води до развитие на нарушения на газовия състав на кръвта (хипокапния) и киселинно-алкалния баланс (респираторна алкалоза). Следователно, под контрола на горните параметри, се провежда интермитентна хипервентилация (за 15-20 минути) многократно на всеки 1-2 часа през цялата токсикогенна фаза на отравяне.

Регулация на ензимната активност

Биотрансформацията на токсични вещества е един от най-важните начини за естествена детоксикация на организма. В този случай е възможно да се увеличи активността на ензимната индукция, главно в чернодробните микрозоми, отговорни за метаболизма на токсичните съединения, или да се намали активността на тези метаболити, т.е. инхибиране, което води до забавяне на метаболизма. В клиничната практика се използват ензимни индуктори или инхибитори, които повлияват биотрансформацията на ксенобиотиците, за да се намали техният токсичен ефект. Индукторите могат да се използват в случаи на отравяне с вещества, чиито най-близки метаболити са значително по-малко токсични от нативното вещество.

Инхибиторите могат да се използват в случаи на отравяне от съединения, чиято биотрансформация протича по типа „смъртоносен синтез“, с образуването на по-токсични метаболити.

В момента са известни повече от двеста вещества, които могат да повлияят на активността на микрозомните ензими (цитохром Р450).

Най-изучаваните индуктори са барбитуратите, по-специално фенобарбитал или бензобарбитал и специално създаденото лекарство флумецинол®. Под влияние на тези лекарства нивото и активността на цитохром Р450 в чернодробните митохондрии се повишават, което се дължи на стимулиране на процесите им на синтез. Следователно, терапевтичният ефект не се проявява веднага, а след 1,5-2 дни, което значително ограничава възможностите за тяхното приложение само до онези видове остри отравяния, чиято токсикогенна фаза се развива бавно и продължава по-дълго от горепосочените периоди. Клиничното приложение на индуктори на ензимната активност е показано в случаи на отравяне (предозиране) със стероидни хормони, кумаринови антикоагуланти, контрацептиви със стероидна структура, пиразолонови аналгетици, сулфонамиди, противотуморни лекарства (цитостатици), витамин В, както и някои инсектициди (особено при субакутно отравяне) от групата на карбаминовата киселина (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и органофосфорни съединения (актелик, валексон, хлорофос).

Дозите индуктори на ензимната активност, използвани в клиниката, са: за флумецинол® - 50-100 mg на 1 kg телесно тегло 4 пъти дневно, за реамберин - 5% разтвор 400 ml интравенозно 2-3 дни. През последните години най-широко използваните методи за индуктори на ензимната активност са химиохемотерапията с инфузии на натриев хипохлорит; за тези цели може да се използва HBO.

Много лекарства са предложени като инхибитори на ензимната активност, по-специално ниаламид (инхибитор на моноаминооксидазата), хлорамфеникол, дисулфирам, етанол и др. Клиничната им ефективност при отравяне с вещества, които претърпяват летален синтез в организма, обаче е ограничена, тъй като инхибиторният ефект се развива на 3-4-ия ден, когато токсикогенната фаза на повечето отравяния вече приключва. При отравяне с метанол се използва етилов алкохол. Има препоръки за употреба на високи дози хлорамфеникол (2-10 г/ден перорално) при отравяне с дихлороетан и смъртоносна капачка.

Повишено окисление

Инфузиите с натриев хипохлорит (НХХ) значително ускоряват биотрансформацията на токсични вещества чрез освобождаване на активен кислород и хлор, които интензивно окисляват хидрофобните токсични вещества и влияят върху липидните структури на бактериалните клетъчни мембрани, нарушавайки тяхната пропускливост. Освен това, хипохлоритните йони модифицират активността на окислителните ензими, като по подобен начин симулират детоксикационната функция на черния дроб, по-специално цитохром P450. При остро отравяне, въвеждането на НХХ е съпроводено и с умерена дезагрегация на еритроцитите и тромбоцитите и подобряване на характеристиките на оксигенацията на кръвта (повишаване на парциалното кислородно налягане, насищането на кръвта с кислород, повишаване на капилярно-венозната кислородна разлика).

Тежестта на ендотоксикозата се намалява поради бързото намаляване на нивото на „средни молекули“ в кръвта.

В процеса на терапия с разтвори на GCN трябва да се има предвид, че разтвор с концентрация 300 mg/l има ниска клинична ефикасност, а разтвори с концентрация 1200 mg/l се използват само външно. Оптималната концентрация на GCN е следователно концентрация, равна на 600 mg/l.

Методи за лечение на остро отравяне с натриев хипохлорит

Оборудване	Електрохимично устройство за детоксикация EDO-4
Магистрална система	Специални за еднократна употреба или PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Съдов достъп	Катетеризация на централни или периферни вени
Предварителна подготовка
Хемодилуция	Не е задължително
Премедикация	Лекарствена и инфузионна корекция на хипогликемия, хипокалиемия и ацидоза. Освен това, преди сеанса - хлоропирамин (1-2 ml 1% разтвор), преднизолон (30-60 mg) интрамускулно, интравенозно
Хепаринизация	Не е задължително
Метод на инфузия на GHN	Интравенозно капково
Скорост на инфузия на GHN	При изолирано приложение - 7-10 мл/мин. При използване в екстракорпорален кръг - 13 мл/мин.
Обем на инфузия на GHN	400 мл
Препоръчителни режими	При едновременно приложение с хемосорбция - вливане на HCN през първите 30 минути на входа на колоната. За лечение на метхемоглобинемия и алкохолна интоксикация - еднократна инфузия. При алкохолен делириум - 3-4 дневни инфузии, в случаи на тежко протичане - до две инфузии на HCN дневно. Препоръчителната концентрация на HCN е 600 mg/l (0,06%).
Показания за употреба	Клинично лекарствено отравяне, алкохолен делириум, алкохолна интоксикация, отравяне с метхемоглобинообразуващи вещества. Лабораторни признаци на ендотоксикоза, дългосрочно излагане на токсични вещества в организма.
Противопоказания	Остра сърдечно-съдова недостатъчност (колапс), стомашно-чревно кървене, отравяне с органофосфорни съединения в токсикогенен стадий, хипогликемия , хипокалиемия, ацидоза, тежка хипокоагулация на кръвта
Усложнения	Невровегетативен (втрисане, хипертермия, колебания в кръвното налягане), асептичен периферен флебит

Терапевтична хипотермия

Изкуственото охлаждане на тялото за намаляване на интензивността на метаболитните процеси и повишаване на устойчивостта към хипоксия се използва по-широко като метод за симптоматична терапия на остро отравяне с токсичен мозъчен оток, причинен от отравяне с наркотични отрови. По отношение на възможностите за детоксикация на организма, изкуствената хипотермия е слабо проучена, въпреки че има определени перспективи за използване на нейните антихипоксични свойства при тежък екзотоксичен шок, както и за забавяне на леталния синтез при отравяне с метилов алкохол, етиленгликол, хлорирани въглеводороди.

Хипербарна оксигенация

Методът HBO е намерил широко приложение в лечението на остро екзогенно отравяне.

При определяне на показанията за ХБО, стадият на отравяне е от първостепенно значение. В токсикогенния стадий, когато токсичното вещество циркулира в кръвта, ХБО може да служи като метод за засилване на естествените процеси на детоксикация, но само в случаите, когато биотрансформацията на отровите протича чрез окисление с пряко участие на кислород без образуване на по-токсични метаболити (въглероден оксид (II), метхемоглобин-образуващи вещества). Напротив, ХБО е противопоказана в токсикогенния стадий на отравяне с отрови, чиято биотрансформация протича чрез окисление с летален синтез, което води до образуване на по-токсични метаболити (малатион, етиленгликол и др.).

Това е общо правило, основано на теорията за биотрансформацията на токсичните вещества в организма.

Преди сеанса се препоръчва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош, да се определят показателите на киселинно-алкалния баланс, да се запише първоначалната ЕКГ, която се повтаря след сеанса. Предвид обикновено тежкото състояние на пациентите с отравяне, компресията и декомпресията в барокамерата се извършват бавно (за 15-20 минути) с промяна на налягането, със скорост 0,1 атм/мин. Продължителността на престоя на пациента под терапевтично налягане (1,0-2,5 атм) е 40-50 минути.

Клиничната ефективност на HBO като метод за детоксикация е най-ясно демонстрирана в ранното му приложение за стимулиране на процеса на биотрансформация на карбоксихемоглобин при отравяне с въглероден оксид, мет- и сулфхемоглобин - при отравяне с нитрити, нитрати и техни производни. Едновременно с това се наблюдава повишаване на кислородната сатурация на кръвната плазма и стимулиране на тъканния ѝ метаболизъм, което е от характера на патогенетичната терапия.

При развитие на токсична (постхипоксична енцефалопатия в соматогенната фаза на отравяне с въглероден оксид, лекарства и др.) се препоръчва използването на щадящи режими на HBO (0,3-0,5 атм.) с удължаване на курса на лечение (до 30 сеанса) и продължителността на сеанса до 40 минути.

Относително противопоказание за употребата на HBO в тези случаи на отравяне е изключителната тежест на състоянието на пациента, свързана с развитието на декомпенсирана форма на екзотоксичен шок, изискваща интензивна терапия за коригиране на основните хемодинамични параметри.