Методи за изследване на кръвта

Въпреки неоспоримото значение на данните, получени с помощта на специални методи, общоприетите методи за клинично изследване на пациента също могат да предоставят ценна информация.

Жалби

Повечето пациенти имат неспецифични оплаквания и често се ограничават до обща слабост, главоболие, задух, коремна болка и кървене. Често се наблюдава повишаване на телесната температура (от субфебрилна до треска, придружена от втрисане и изпотяване), загуба на апетит и загуба на тегло (също често срещани симптоми на много заболявания на различни органи и системи). Тежката анемия е характерна проява на повишена кръвозагуба при кръвни заболявания, но често е следствие от многократно кървене при стомашни язви, хемороиди и гинекологична патология.

Загубата на тегло, често съчетана със загуба на апетит, е особено изразена при злокачествени кръвни заболявания (левкемия, лимфом). Понякога се отбелязва своеобразна промяна (изкривяване) на вкуса и обонянието - например, страст към употребата на тебешир, въглища, миризмата на бензин, която се наблюдава при пациенти с желязодефицитна анемия (хлороза).

Треската е честа проява както на самите хематологични заболявания, така и на техните инфекциозни усложнения. Субфебрилно състояние с продължителен характер се наблюдава при различни анемии, високата температура е типичен признак на остра левкемия и лимфогрануломатоза. Обикновено треската от този произход е съпроводена с обилно изпотяване, втрисане, загуба на тегло, изразена обща слабост и неразположение.

Оплакванията от кървене, проявяващи се с хеморагични обриви по кожата, кървене от носа, стомашно-чревни и маточни кръвоизливи, са доста типични при кръвни заболявания.

Значителното уголемяване на черния дроб и далака може да се прояви като болка, разтягане на капсулата, особено ако уголемяването на органа настъпи бързо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Медицинска история

При изучаване на анамнезата на заболяването е много важно да се установят възможните причини за заболяването. В тази връзка трябва да се има предвид, че често промените в кръвта са вторични по природа и са един от признаците на заболяването на други органи и системи. Особено внимание се обръща на възможните хематологични ефекти от приемани преди това лекарства, включително по собствена инициатива на пациента - при широко разпространено самолечение с аналгетици, лаксативи, транквиланти.

При изясняване на фамилната анамнеза е важно да се установи дали роднините на пациента имат жълтеница, анемия, холелитиаза (наследствена хемолиза); в случай на кървене, трябва да се попита за подобни прояви при близки роднини; важно е да се установи фактът на смъртта на братя и сестри в ранна детска възраст. Разпространението на заболяването сред мъжките роднини в различните поколения е особено характерно за хемофилията.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Физически методи за изследване на кръвта

Физическият преглед се извършва изцяло, включващ елементи от общ преглед и изследване на отделни органи и системи.

Кожата и лигавиците могат да бъдат променени поради директни промени в свойствата на кръвта, преминаваща през капилярите, както и поради отлагането на пигменти в кожата.

Бледността може да се дължи на анемия, а зачервяването на кожата - на еритроцитоза, въпреки че преходната бледост може да е свързана с излагане на студ, а еритематозен тен - с честа консумация на алкохол, излагане както на ниски, така и на високи температури и др. По-надежден признак за анемия и еритроцитоза е бледият цвят на лигавиците и нокътните легла. Жълтеникаво оцветяване на кожата и лигавиците често се наблюдава при хемолиза.

Петехиите и екхимозите са кървене по кожата, дължащо се на васкулит или нарушения на кръвосъсирването.

Следи от надраскване, свързани със сърбеж, са характерни за лимфогрануломатозата.

Промените във формата на ноктите, тяхното удебеляване и появата на ивици са признаци на дефицит на желязо.

Появата на язви по устната лигавица е характерна за агранулоцитозата. При левкемия са възможни инфилтрация на венците, хиперемия и кървене. Език с изгладени папили се среща при железен дефицит и пернициозна анемия.

Лимфните възли често участват в патологичния процес. Препоръчително е лимфните възли да се палпират последователно, като се започне с тилната, след това се палпират подчелюстните, подменталните, шийните, надключичните, аксиларните, лакътните и ингвиналните. Палпацията трябва да се извършва с меки кръгови движения на върховете на пръстите. Обърнете внимание на техния размер, консистенция и болезненост. Уголемяването на шийните и надключичните възли може да бъде с регионален характер (по-често при тонзилит и наличие на кариозни зъби). Възлите, разположени в областта на гръдния кош в корените на белите дробове, могат да бъдат открити рентгенологично, а в коремната кухина - с помощта на компютърна томография или ултразвук. Уголемяването на лимфните възли е характерно за левкемия, предимно хронична лимфоцитна левкемия, както и за лимфогрануломатоза.

Костните промени са доста често срещани. Костната болка може да бъде както генерализирана (при левкемия), така и локализирана (при миелом и костни метастази). Препоръчително е да се палпира костната повърхност, за да се идентифицират евентуални огнища на заболяването.

Уголемяването на черния дроб се открива както с помощта на физикални (палпация, перкусия), така и с инструментални методи (ултразвук и компютърна томография). Хепатомегалия се открива при левкемия и хемолиза.

Изследването на далака е много важно. Най-надеждният метод за откриване на уголемен далак е палпацията. Перкусията на този орган е по-малко убедителна (вижте главата за чернодробни заболявания). Обикновено далакът не може да се палпира. Обръща се внимание на размера на далака, неговата консистенция и болезненост. При тежка спленомегалия долният полюс може да стърчи далеч изпод лявата ребрена дъга. Понякога е препоръчително да се палпира далакът в положение както от дясната страна, така и по гръб.

В горния ляв квадрант на корема може да се палпира образувание, свързано с други органи (бъбрек, ляв лоб на черния дроб, панкреас, дебело черво). Понякога е трудно да се разграничат от далака и в тези случаи трябва да се използва ултразвук и други инструментални методи за идентифициране на палпираемото образувание.

При кръвни заболявания често се засяга нервната система, особено при дефицит на витамин B12, левкемия и хеморагична диатеза.

Допълнителни методи на изследване

При заболявания на хематопоетичната система се използват следните специални методи на изследване: общ клиничен кръвен анализ, изследване на пункции от костен мозък, лимфни възли, далак. Използват се хистологични, цитохимични, цитогенетични, радиологични, ултразвукови, радиоизотопни методи на изследване.

Общ кръвен тест определя съдържанието на хемоглобин, броя на еритроцитите, други показатели, често левкоцити, тромбоцити, изчислява левкоцитната формула и определя СУЕ. Този анализ може да бъде допълнен с определяне на броя на ретикулоцитите.

Обикновено се изследва капилярна кръв, получена чрез убождане на плътта на четвъртия пръст на лявата ръка, или кръв от улнарната вена. Използват се скарифициращи игли, които след това се измиват и стерилизират чрез варене или поставяне в сушилня при 180°C за 2 часа.

Кожата на мястото на инжектиране се избърсва с памучен тампон, напоен с алкохол, след което с етер. По-добре е инжектирането да се извършва на дълбочина 2-3 мм.

Препоръчително е кръвта да се взема сутрин на гладно. Въпреки това, ако е необходимо, кръвният тест може да се направи по всяко време на деня.

Методите за определяне на нивата на хемоглобина, броене на червените кръвни клетки, белите кръвни клетки, тромбоцитите и броя на белите кръвни клетки са разгледани подробно в специални публикации, включително описание на съвременни методи за броене на тези частици с помощта на специални електронни броячи (Celloscope, Coulter).

Въпреки огромното значение на изследването на периферната кръв, трябва да се подчертае, че резултатите от пълната кръвна картина трябва да се оценяват само във връзка с всички останали клинични данни, особено по време на динамично наблюдение на пациента.

Увеличаването на броя на червените кръвни клетки в кръвта (еритроцитоза) може да бъде краткосрочно (например при тежко физическо натоварване, в планински райони) или да има по-дългосрочен характер (хронична белодробна недостатъчност, вродени сърдечни дефекти, еритремия, бъбречни тумори). Обикновено и в двата случая се наблюдава повишаване на съдържанието на хемоглобин.

Броят на еритроцитите и нивото на хемоглобина намаляват при анемия (особено бързо при тежка хемолиза, кървене), както и при остри и хронични инфекции (грип, сепсис и др.), хронична бъбречна недостатъчност и, разбира се, под влияние на различни лекарства (хлорамфеникол, цитостатици и др.). В редица от тези ситуации се отбелязва промяна в броя на ретикулоцитите; тяхното намаляване при апластична, желязодефицитна и мегалобластна анемия, левкемия; тяхното увеличаване при хемолиза, остра постхеморагична анемия; от клиничен интерес е появата на значителна ретикулоцитоза при динамично наблюдение няколко дни след прилагането на витамин B12 _в случай на пернициозна анемия (ретикулоцитна криза на 7-10-ия ден от лечението).

Признак за недостатъчно узряване на еритроцитите е появата на така наречената базофилна гранулираност в еритроцитите, която е особено характерна за анемия, свързана с оловна интоксикация. При нарушения на еритропоезата в периферната кръв могат да се открият ядра на червените кръвни клетки - нормобласти.

От голямо клинично значение са такива често срещащи се морфологични промени в червените кръвни клетки, като наличието на червени кръвни клетки с различни размери (анизоцитоза), които могат да бъдат комбинирани с промени във формата им (пойкилоцитоза), преобладаването на малки червени кръвни клетки (микроцитоза) или големи (макроцитоза) размери (съответно по-малки от 6 μm или повече от 8 μm, при нормален среден диаметър на червените кръвни клетки от 7,2 μm). Определянето на диаметъра на червените кръвни клетки позволява графично записване на разпределението на червените кръвни клетки по размер под формата на т.нар. крива на Прайс-Джоунс, която особено ясно разкрива микро- и макроцитоза. Обикновено тези състояния са съпроводени с промяна в съдържанието на хемоглобин в червените кръвни клетки, определено от цветния индекс (или, което става все по-често срещано, от тегловното съдържание на хемоглобин в червените кръвни клетки - съотношението на съдържанието на хемоглобин в 1 литър кръв към броя на червените кръвни клетки в същия обем, като една червена кръвна клетка обикновено съдържа 27-33 ng хемоглобин). Микроцитозата показва намаление, докато макроцитозата показва увеличение на съдържанието на хемоглобин в един еритроцит. По този начин, най-често срещаната желязодефицитна анемия обикновено е съпроводена с микроцитоза и намалено съдържание на хемоглобин в един еритроцит.

Важно е да се определи съотношението между обема на червените кръвни клетки и обема на плазмата - този показател се нарича хематокритно число или хематокрит. Създадени са специални центрофуги, в които се поставя хематокритна епруветка. В резултат на изследването се определя каква част от кръвта е съставена от червени кръвни клетки. С помощта на електронно-автоматичен метод с помощта на устройствата Coulter и Celloskop се измерва хематокритът едновременно с изчисляването на средния обем на червените кръвни клетки и общия обем на червените кръвни клетки, след което, знаейки обема на кръвта, се определя хематокритът. Когато кръвта се сгъсти (при повръщане, диария, други ситуации с голяма загуба на течности), обемът на червените кръвни клетки се увеличава поради намаляване на обема на плазмата.

Резултатите от изследването на левкоцитите са от голямо клинично значение - общият брой на левкоцитите и процентът на отделните им форми.

Промяната в общия брой левкоцити, както нагоре (левкоцитоза), така и надолу (левкопения, левкопения), може сама по себе си да бъде важен диагностичен признак, чиято стойност се увеличава при многократни кръвни изследвания (увеличаването на тези промени със сигурност показва прогресия на процеса). Но комбинираното изследване на левкограмата - левкоцитната формула (процентът на отделните форми на левкоцити в периферната кръв) е особено важно, тъй като именно левкоцитите реагират на външни и вътрешни промени по-рано и по-бързо от другите кръвни елементи. Левкоцитозата е характерна за остри бактериални инфекции. В този случай изместване на формулата наляво - увеличаване на съдържанието на млади форми на неутрофили (лентовидни неутрофили), появата на млади неутрофили показва ранен стадий на процеса. Високата неутрофилна левкоцитоза е характерна за локализирани възпалителни процеси (белодробни абсцеси и др.), включително тези с развитие на тъканна некроза (изгаряния, миокарден инфаркт), злокачествени тумори по време на периода на разпад, както и ревматизъм, ендогенни и екзогенни интоксикации (уремия, диабетна ацидоза, отравяне с гъби и др.), лекарствени ефекти (кортикостероиди). Специално трябва да се отбележат миелопролиферативните заболявания (хронична миелолевкемия, еритремия), при които освен левкоцитоза се наблюдават и промени в левкоцитната формула. Левкемоидните реакции наподобяват кръвните промени при левкемия (значителна левкоцитоза с „подмладяване“ на формулата), но са реактивни по природа, като са свързани например с тумори.

Еозинофилията се среща при алергии (бронхиална астма, лекарствена непоносимост), паразитни инфестации (трихинелоза, аскариаза и др.), кожни заболявания (псориазис, пемфигус), тумори и други заболявания (периартериит нодоза); базофилията се среща при миелолевкемия, еритремия; при рядко заболяване, мастоцитоза, има инфилтрация на различни органи от тези клетки; моноцитоза се наблюдава при инфекциозен ендокардит, туберкулоза и системни заболявания (системен лупус, ревматоиден артрит).

Лимфоцитозата е характерна за вирусни и хронични бактериални инфекции, лимфна левкемия и лимфоми.

Левкопенията е характерен признак на някои инфекции (предимно вирусни), излагане на йонизиращо лъчение, много лекарства (предимно имуносупресори), аплазия на костния мозък, автоимунни системни заболявания (системен лупус еритематозус и др.), преразпределение и секвестиране на левкоцити в органи (анафилактичен шок, синдром на Фелти, спленомегалия с различен произход). Особено внимание трябва да се обърне на агранулоцитозата, която може да бъде миелотоксична (лъчение, цитостатични средства) и имунна (системен лупус еритематозус, лекарствено-индуцирани лезии).

Качествените промени в левкоцитите са с по-малко клинично значение. Токсична гранулация на неутрофилите се наблюдава при тежки инфекции и токсикози. Феноменът LE-клетки се наблюдава при системен лупус еритематозус и включва появата на „лупусни клетки“ (LE клетки) - неутрофилни левкоцити, които включват фагоцитен хомогенен ядрен материал. Освен това се появяват хематоксилинови телца (ядрен материал) и „розетки“ - образувания от неутрофили, които обграждат ядрения материал в пръстен.

СУЕ зависи в най-голяма степен от протеиновия състав на кръвната плазма, особено от съдържанието на фибриноген и имуноглобулини. Степента на ускорение зависи от съотношението в съдържанието на някои протеини. СУЕ се увеличава особено забележимо, когато в плазмата се появят протеини - парапротеини, което е типично например за миеломна болест. В момента парапротеините могат да бъдат идентифицирани.

СУЕ се влияе и от плазменото pH (намалява се при ацидоза, увеличава се при алкалоза); при анемия СУЕ се увеличава, а при еритроцитоза се забавя.

Изследването на костния мозък се използва широко в клиничната практика. Материалът за изследването му се получава чрез пункция на гъбести кости, обикновено гръдната кост в горната трета на тялото (стернална пункция), илиума (трепанова биопсия). Необходимостта от тези изследвания възниква в различни ситуации: анемия, чийто характер остава неясен (въпреки различните неинвазивни изследвания); левкемия, панцитопения, туморен процес (за изключване или потвърждаване на метастази).

Цитохимичното изследване на левкоцитите се използва за идентифициране, по-специално, на туморни лезии на кръвта. От особено значение са разликите в гранулите при някои видове гранулоцити на различни етапи от тяхната диференциация, което се открива особено ефективно с помощта на моноклонални антитела към мембранни протеини, които улесняват разграничаването на субпопулации от лимфоцити. Кръвта на пациентите се изследва за съдържание на пероксидаза, алкална фосфатаза, естерази и редица други ензими в левкоцитите.

Цитогенетични изследвания се провеждат за идентифициране на аномалии в броя и морфологията на клетъчните хромозоми. По този начин, появата на Филаделфийската хромозома при хронична миелогенна левкемия е добре известна.

Изследването на хеморагичния синдром също е важно, тъй като нарушенията на кръвосъсирването с развитието на кървене могат да бъдат свързани с дефицит на тромбоцитите, промени в коагулацията поради нарушение на съдържанието на хуморални фактори на кръвосъсирването в кръвта и патологична „крехкост“ на кръвоносните съдове.

Клиничните прояви на хеморагичния синдром понякога ни позволяват да предположим причините му. Така петехиите (малки кръвоизливи по кожата) често са свързани с липса на тромбоцити или увреждане на съдовата стена, големите подкожни кръвоизливи (екхимози) ни позволяват да предположим нарушение на кръвосъсирването поради чернодробно заболяване, а хемартрозите показват хемофилия.

Комбинацията от малки петехии и екхимози е възможна поради наличието на съдово увреждане, най-вероятно от имунокомплексен характер.

Телангиектазиите по устните и лигавиците могат да обяснят хемоптиза, чревно кървене, хематурия.

В процеса на съсирване на кръвта важна роля играят тромбоцитите, циркулиращи в кръвта, които се образуват от мегакариоцити в костния мозък.

Броят на тромбоцитите се определя чрез кръвна натривка на 1000 еритроцита. Като се знае броят на еритроцитите в 1 µl кръв, се определя и броят на тромбоцитите. Използват се и електронни автоматични броячи като "Celloscope" и "Culter".

Намаляването на броя на тромбоцитите (тромбоцитопения) и произтичащото от това кървене се развиват значително по-често от тромбоцитозата и се срещат при болестта на Верлхоф, автоимунни заболявания, лекарствени и радиационни заболявания.

Състоянието на тромбоцитно-микроциркулаторната хемостаза се отразява от показатели като продължителността на кървенето според Duke I и ретракцията на кръвния съсирек.

Капилярното съпротивление се оценява с помощта на „симптома на прищипване“: на мястото на прищипването се появява кръвоизлив. „Симптомът на турникет“ има подобно значение: върху рамото се прилага маншет на тонометър за 3 минути при налягане 50 mm Hg; при положителен симптом се появяват значителен брой петехии.

С помощта на специални устройства е възможно да се изучат такива свойства на тромбоцитите като агрегация и адхезия.

Коагулационната хемостаза се характеризира с интегрален показател за коагулация - времето на съсирване на пълната кръв. Определянето на тромбиновото и протромбиновото време, протромбиновия индекс и редица други показатели също са от клинично значение.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]