Медицинска ендоскопия за кървене

Медицинската ендоскопия за кървене от горните части на храносмилателния тракт отдавна се използва. През 1956 г. Е използван успешно твърд ендоскоп за спиране на кървенето. През 1968 г. Палмър докладва за визуализацията на центъра на кървенето и топлинния ефект върху него.

В повече от 80% от случаите кървенето от горните части на стомашно-чревния тракт спира самостоятелно и поради това пациентите се нуждаят само от обичайната симптоматична терапия. Спонтанно спиране на кървенето възниква, като правило, в рамките на 12 часа. При повечето пациенти кървенето спира, преди да влезе в болницата. Повтарянето на кървенето, след като е спряно с консервативни методи, обикновено се случва през първите 3 дни. В случаите на продължаващо кървене или повторяемост, методите за ендоскопско спиране са методите за избор. Тяхната ефективност е достатъчно висока. Само по-малко от 10% от пациентите, с цел спиране на кървенето, се нуждаят от спешна операция.

Показания за ендоскопски кръвоизлив.

1. Кървене неизяснена интензивност.
2. Тежко кървене при пациенти с безусловен операционен риск за стабилизиране на състоянието.

Методи за ендоскопски спиране на стомашночревно кървене

1. Коагулация на кръвните протеини с помощта на насочване на наркотици: 96-градусов алкохол, танин, клюкаргол и др. С цел затягане на хеморагичния тромб.
2. Хипотермични ефекти върху кръвоносния съд: хлоретил, втечнен въглероден диоксид и др. Прилагането на тези лекарства се извършва чрез тефлонови или полиетиленови катетри. При катетъра лумият трябва да бъде стеснен в отдалечения край, тъй като този катетър в областта на отдалечения край се изтегля над пламъка. При прилагане на голям брой пари, за евакуацията им през канала за биопсия, катетърът е направен много по-малък от неговия размер. След прилагане на хлоретил за електро- или фотококоагулация се получава дву- или трикратно обмен на въздух - предупреждение за запалване. Хлорерат се прилага със спринцовка, веднъж с не повече от 20 ml. Хемостатичният ефект е кратък и изисква фиксация.
3. Хидравлична тампонада на тъканите в зоната на кървене. Произвежда се от инжекционна игла. Важно условие - въвеждането на течност в субмукозния слой, което води до компресиране на съдовете на този слой. Надеждността на хемостазата се усилва от добавянето на вазоконстриктивни лекарства (ефедрин, мететон, андроксон). Ефедринът не е много желателен поради кратката продължителност на действието. Не е подходящо да се използва новокаин, който има изразен антиспазматичен ефект. За хидравлична тампонада използвайте солеви разтвор от 20 до 70 ml. Започнете да извършвате инфилтрация от отдалечените части, след това да преминете към проксималните. Тампонадата се прави от 3-4 инжекции, докато дефектът на язвата намалява и спира кървенето. Когато язвата на колбата на дванадесетопръстника не премине в крушката, тампонадата може да се осъществи през субмукозния слой на пилора, като се инфилтрират всички стени от 4 удара. Инжектирането на иглата трябва да се извърши, като се отклонява от ръба на язвата с 0,5-0,6 cm. Действието на тампонадата продължава 2-2,5 часа.
4. Механично влияние върху центъра на кървенето чрез прилагане на филмообразуващи приложения. Възможно използва филмообразуващи аерозоли, и медицинско лепило: BF, МК-6, МК-7, МК-8, и т.н., може да се използва като средство за засилване на некоагулирани тъкани след фото- и електрокоагулация .. Те се прилагат чрез катетър с помощта на спринцовка. Аерозолни адхезивни състави могат да бъдат използвани за първоначално спиране на незначително кървене или за фиксиране на хеморагичен тромб и фибрин, покриващ ерозионната зона на лигавицата. При кандидатстване трябва да спазвате няколко правила:
   1. Наличието на филма върху повърхността на дефекта на лигавицата трябва да бъде удължено. Това се постига чрез подходяща подготовка на дефекта: той се почиства от кръв, бучки от храна и слуз с поток от вода и се изсушава с етер или алкохол;
   2. Филмообразуващите разтвори трябва да се прилагат "отгоре надолу", т.е. В позиция от страна на пациента "пациент" (например, стомашна язва малка кривина - в положението от дясната страна), която насърчава добро запълване на дефекта и позволява лекарството върху оптиката на ендоскопа. Лекарството трябва да се инжектира в катетъра при умерено налягане, така че да не се пръска върху голяма площ;
   3. по време на приложението на разтворите, стомаха и дванадесетопръстника не трябва да бъдат прекалено надучени с въздух, тъй като когато падат органите, контактът на филма с дъното на дефекта се нарушава;
   4. непосредствено след прилагането към катетъра, се въвеждат 1-2 ml ацетон, за да се предотврати запушването на получения филм. След екстракцията на ендоскопа, края на катетъра се почиства с ацетон от лепилото и катетърът се отстранява от ендоскопа.

По този начин се предотвратява уплътняването на биопсичния канал на ендоскопа с полимерно фолио и устройството е забранено. Прилагането е желателно да се произвежда ежедневно, тъй като полимерният филм може да бъде фрагментиран в рамките на един ден, след което дефектът е изложен.

5. Адхезивна тъканна инфилтрация. С помощта на гъвкава игла или инжектор без игла се вкарва лепило в субмукозния слой. Опасността от този метод е свързана с възможността за флегмон.
6. Електротеркоагулация. Използват се моно- и биполярни електроди. За да се предотврати наводняването на кръвта от източника на кървене, е необходимо да се изплакне зоната на кървене с ледена вода и понякога позицията на пациента трябва да се промени. Експозицията с монополярен електрод не трябва да надвишава 2-3 секунди и с биполярен електрод 4-5 секунди. С увеличаването на времето на експозиция опасността от перфорация нараства драстично и се образува прекомерно количество дим, което усложнява ендоскопията и изисква по-често аспирация. Необходимо е винаги да се вижда фокусът на кървене, при липса на видимост коагулацията не е допустима. Препоръчително е да се започне коагулация чрез точково обезводняване на тъканите по периферията на язвите от 4-7 зони, които се отдръпват от ръба на язвата с 2-4 mm. След това от течността се отстранява улцерозен дефект и се извършва коагулационно насочване. Коагулацията на съдовете в областта на дъното на язвата е противопоказана.

В еднополюсен електрод коагулация за 2 сек некроза област се простира върху мукоза в рамките на 4 секунди - на субмукозата, в рамките на 6-7 секунди - на мускулна слой, в рамките на 10 секунди - да залепващи. Когато се коагулира с биполярен електрод, зоната на некроза преминава по лигавицата, а не дълбоко в коагулацията е по-малко опасна.

7. Лазерна фотокоагулация. Дава добър хемостатичен ефект. Дъното на дефекта е покрито с филм от коагулирана кръв, а зоната на когнитивна некроза се разпространява в субмукозния слой на стомашната стена. В мускулните и серусни слоеве се наблюдават възпалителни отоци и застой в малки съдове. Освен това, когато лазерната радиация се използва поради изпаряването на течността от тъканите, се отбелязват набръчкване и намаляването на размера на увредените дефекти, което води до компресия и тромбоза на съдовете. Използва се лазерно лъчение с къса дължина на вълната: неодим (дължина на вълната 1,06 μm), аргон (0,6 μm) и мед (0,58 μm).

Индикация за използването на лазерната радиация е продължителното кървене при остра и хронична улцерация, увреждане на лигавицата, разширени вени, разпадащи се тумори. Задължително условие за успешното прилагане на лазерната радиация е добрата видимост на източника на кървене. Наличието на кръв и неговите съсиреци драстично намалява ефективността на фотокоагулацията във връзка с усвояването на енергия от кръвта. При продължително кървене е необходимо да се освободи източникът от кръвта и неговите съсиреци. Посоката на лазерния лъч по време на електрокоагулация трябва да бъде тангенциална, докато е в рязане - перпендикулярна. Продължителността на ефективното лечение зависи от естеството на източника на кървене, диаметъра на съдовете, радиационната сила и други фактори.

8. Склерозираща терапия. Използва се за склерозиращи разширени вени на хранопровода. Понякога се въвежда в тъканта около периферията на улцеративния дефект в стомаха и луковицата на дванадесетопръстника. Въвеждането на склерозиращото лекарство (натриев тетрадецил сулфат, варицицид, тромбовар и т.н.) предизвиква ендо- и периваскуларна. Най-силен ефект при комбинирано приложение. Влезте с игла, като започнете с дисталните части, а втората инжекция се прави проксимално. По време на една манипулация се прилагат до 5 ml. Повторното въвеждане може да се направи след 3-4 дни, когато едемът падне и заплахата от флегмон изчезне.
9. Изрязване или лигиране на кръвоносни съдове и тъкани в зоната на кървене.
10. Балонна тампонада на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника със сонди тип Blakemore.

[1], [2], [3], [4], [5]