Терапевтична ендоскопия при кръвоизливи

Терапевтичната ендоскопия за кървене от горния стомашно -чревен тракт се използва от дълго време. През 1956 г. е използван успешно твърд ендоскоп за спиране на кървенето. През 1968 г. Палмър съобщава за визуализацията на мястото на кървенето и термичното действие върху него.

В повече от 80% от случаите кървенето от горния стомашно-чревен тракт спира самостоятелно и затова пациентите се нуждаят само от конвенционална симптоматична терапия. Спонтанното кървене обикновено спира в рамките на 12 часа. При повечето пациенти кървенето спира преди приемането им в болница. Рецидив на кървенето, след като е било спряно с консервативни методи, обикновено настъпва в рамките на първите 3 дни. В случаи на продължаващо кървене или негов рецидив, ендоскопските методи за спиране са методите на избор. Тяхната ефективност е доста висока. Само по-малко от 10% от пациентите се нуждаят от спешна операция за спиране на кървенето.

Показания за ендоскопски контрол на кървенето.

1. Кървене с лека интензивност.
2. Тежко кървене при пациенти с абсолютен хирургичен риск за стабилизиране на състоянието.

Методи за ендоскопско спиране на стомашно-чревно кървене

1. Коагулация на кръвните протеини чрез целенасочено приложение на лекарства: 96-градусов алкохол, танин, коларгол и др., с цел уплътняване на хеморагичния съсирек.
2. Хипотермичен ефект върху кървящ съд: етилхлорид, втечнен въглероден диоксид и др. Тези препарати се прилагат чрез тефлонови или полиетиленови катетри. Катетърът трябва да има стеснен лумен в областта на дисталния край; за тази цел катетърът в областта на дисталния край се издърпва над пламък. По време на прилагането се образува голямо количество пара; за да се евакуира през биопсичния канал, катетърът се прави значително по-малък от размера му. След прилагане на етилхлорид се извършва дву- или трикратен обмен на въздух, за да се предотврати горенето за електро- или фотокоагулация. Етилхлоридът се прилага с помощта на спринцовка, не повече от 20 мл наведнъж. Хемостатичният ефект е краткотраен и изисква консолидация.
3. Хидравлична тампонада на тъканите в зоната на кървене. Извършва се с помощта на инжекционна игла. Важно условие е въвеждането на течност в субмукозния слой, което води до компресия на съдовете на този слой. Надеждността на хемостазата се повишава чрез добавяне на вазоконстриктори (ефедрин, мезатон, андроксон) към течността. Ефедринът не е много желателен поради краткото му време на действие. Не е подходящо да се използва новокаин, който има изразен спазмолитичен ефект. За хидравлична тампонада се използва физиологичен разтвор от 20 до 70 мл. Инфилтрацията започва с дисталните участъци, след което преминава към проксималните. Тампонадата се извършва от 3-4 инжекции, като при това язвеният дефект намалява по размер и кървенето спира. Когато е невъзможно да се проникне в дуоденалната луковица при язва на луковицата, тампонада може да се извърши през субмукозния слой на пилора, като се инфилтрират всички стени от 4 пункции. Иглата трябва да се вкара, отстъпвайки от ръба на язвата с 0,5-0,6 см. Ефектът от тампонадата трае 2-2,5 часа.
4. Механично въздействие върху мястото на кървене чрез прилагане на филмообразуващи аерозоли. Използват се филмообразуващи аерозоли и медицинско лепило: BF, MK-6, MK-7, MK-8 и др. Те могат да се използват като средство за укрепване на коагулирани тъкани след фото- и електрокоагулация. Прилагат се през катетър с помощта на спринцовка. Аерозолните адхезивни състави могат да се използват за първично спиране на леко кървене или за фиксиране на хеморагичен съсирек и фибрин, покриващи областта на лигавичната ерозия. При прилагане на апликации е необходимо да се спазват редица правила:
   1. Филмът трябва да остане на повърхността на дефекта на лигавицата за дълго време. Това се постига чрез подходящо приготвяне на дефекта: той се почиства от кръв, бучки храни и слуз с поток вода и се изсушава с етер или алкохол;
   2. Филмообразуващите разтвори се прилагат най-добре „отгоре надолу“, т.е. с пациента от „болната“ страна (например, при язва на малката кривина на стомаха - от дясната страна), което спомага за доброто запълване на дефекта и предотвратява попадането на лекарството върху оптиката на ендоскопа. Лекарството трябва да се въвежда в катетъра под умерено налягане, за да не се разпръсне върху голяма площ;
   3. По време на прилагането на разтвори стомахът и дванадесетопръстника не трябва да са прекалено надути с въздух, тъй като когато органите се сринат, контактът на филма с дъното на дефекта е нарушен;
   4. Веднага след нанасянето, 1-2 ml ацетон се инжектира в катетъра, за да се предотврати запушването от филма, който се е образувал. След отстраняване на ендоскопа, краят на катетъра се почиства от лепило с ацетон и катетърът се отстранява от ендоскопа.

Този метод предотвратява запечатания канал за биопсия на ендоскоп с полимерен филм и устройството да бъде излязъл от ред. Препоръчително е да го прилагате ежедневно, тъй като полимерният филм може да се фрагментира в рамките на 24 часа, след което дефектът е изложен.

5. Инфилтрация на лепилна тъкан. Лепилото се инжектира в субмукозния слой с помощта на гъвкава игла или инжектор без игла. Опасността от този метод е свързана с възможността за флегмон.
6. Електротермокоагулация. Използват се моно- и биполярни електроди. За да се предотврати наводняването на източника на кървене с кръв, е необходимо зоната на кървене да се промие с ледена вода, а понякога е необходимо да се промени позицията на пациента. Експозицията с монополярен електрод не трябва да надвишава 2-3 секунди, а с биполярен електрод - 4-5 секунди. С увеличаване на времето на експозиция рискът от перфорация рязко се увеличава и се образува прекомерно количество дим, което усложнява ендоскопията и изисква по-честа аспирация. Необходимо е винаги да се вижда мястото на кървене; коагулацията не се допуска, ако не е видима. Препоръчително е коагулацията да започне чрез точкова дехидратация на тъканите по периферията на язвата от 4-7 зони, отстъпвайки от ръба на язвата с 2-4 мм. След това язвеният дефект се промива от течна кръв и се извършва целенасочена коагулация. Коагулацията на съдовете в областта на дъното на язвата е противопоказана.

По време на коагулация с монополярен електрод, некротичната зона се разпростира до лигавицата в рамките на 2 секунди, до субмукозния слой в рамките на 4 секунди, до мускулния слой в рамките на 6-7 секунди и до серозната мембрана в рамките на 10 секунди. По време на коагулация с биполярен електрод, некротичната зона се разпростира по протежение на лигавицата, а не дълбоко в нея - коагулацията е по-малко опасна.

7. Лазерна фотокоагулация. Осигурява добър хемостатичен ефект. Дъното на дефекта е покрито с филм от коагулирана кръв, а зоната на коагулационна некроза се простира в субмукозния слой на стомашната стена. В мускулните и серозните слоеве се наблюдават възпалителен оток и стаза в малки съдове. Освен това, при използване на лазерно лъчение, поради изпаряването на течност от тъканите, се наблюдава набръчкване и намаляване на размера на дефектите на увреждането, което води до компресия и тромбоза на съдовете. Използва се лазерно лъчение с къса дължина на вълната: неодимов (дължина на вълната 1,06 μm), аргон (0,6 μm) и меден (0,58 μm).

Показание за използването на лазерно лъчение е продължаващото кървене при остри и хронични язви, увреждания на лигавиците, разширени вени и разпадащи се тумори. Предпоставка за успешното използване на лазерно лъчение е добрата видимост на източника на кървене. Наличието на кръв и нейните съсиреци рязко намалява ефективността на фотокоагулацията поради абсорбцията на енергия от кръвта. В случай на продължаващо кървене е необходимо източникът да се освободи от кръвта и нейните съсиреци. Посоката на лазерния лъч по време на електрокоагулация трябва да бъде тангенциална, докато по време на рязане - перпендикулярна. Продължителността на ефективното облъчване зависи от естеството на източника на кървене, диаметъра на съдовете, мощността на лъчението и други фактори.

8. Склерозираща терапия. Използва се за склерозиране на разширени вени на хранопровода. Понякога се инжектира в тъканта по периферията на улцерозния дефект в стомаха и дуоденалния булбус. Склерозиращият агент (натриев тетрадецилсулфат, варикоцид, тромбовар и др.) се прилага ендо- и периваскуларно. Най-изразен ефект се постига при комбинирано приложение. Прилага се с помощта на игла, като се започва от дисталните участъци, а втората инжекция се прави по-проксимално. По време на една манипулация се прилагат до 5 ml. Повторно приложение може да се извърши след 3-4 дни, когато отокът спадне и заплахата от флегмон изчезне.
9. Подрязване или лигиране на съдове и тъкани в зоната на кървене.
10. Балонна тампонада на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника със сонди тип Blakemore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]