Левкопения

Левкопенията или неутропенията е синдром, при който абсолютният брой на циркулиращите неутрофили в кръвта е под 1,5x10 ⁹ /l. Крайната проява на левкопенията е агранулоцитозата - състояние, при което броят на гранулоцитите в кръвта е под 0,5x10 ⁹ /l.

Синоними: неутропения, левкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоза.

Код по МКБ-10

D70 левкопения, агранулоцитоза.

Епидемиология на левкопенията

Разпространението на индуцираната от химиотерапия левкопения и агранулоцитоза се определя от епидемиологията на онкологичните и хематологичните заболявания. Тежката хронична левкопения се среща с честота 1 на 100 000 души население, вродената и идиопатична левкопения - 1 на 200 000, цикличната левкопения - 1 на 1 милион души население. Левкопенията е честа проява на апластична анемия. В Европа се откриват 2 нови случая на това заболяване годишно на 1 милион души население, а в страните от Източна Азия и Африка - 2-3 пъти повече.

Честотата на лекарствено-индуцирана агранулоцитоза, причинена от нехимиотерапевтични лекарства, във Великобритания е 7 случая на 1 милион души годишно, в Европа - 3,4-5,3 случая, в САЩ - от 2,4 до 15,4 на 1 милион души. Рискът от развитие на лекарствено-индуцирана агранулоцитоза се увеличава с възрастта: само в 10% от случаите се среща при деца и млади хора, а в повече от половината от случаите - при хора над 60-годишна възраст. При жените това усложнение се развива 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Ванкомицин-индуцирана неутропения се наблюдава при 2% от пациентите, получаващи лекарството, при пациенти, приемащи антитиреоидни лекарства - в 0,23% от случаите, по време на лечение с клозапин - в 1% от случаите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за левкопения

• При вродени форми на левкопения причината за заболяването е един или друг генетичен дефект, предаван автозомно рецесивно или автозомно доминантно; отбелязват се и спорадични случаи на заболяването.
• При онкологични заболявания, включително онкохематологични, причината за развитие на левкопения най-често е химиотерапията и лъчетерапията (миелотоксична агранулоцитоза).
• Апластична анемия, миелофиброза - придобита аплазия на хематопоезата.
• Потискане на нормалната хематопоеза от туморни клетки - туморни заболявания на кръвоносната система, туморни метастази в костния мозък IDR.
• Метаболитните нарушения, по-специално дефицитът на витамин B12, дефицитът на фолат, дефицитът на мед, квашиоркор, разстройството на съхранението на гликоген тип 2b, водят до левкопения.
• Инфекции - тежък сепсис, вирусна инфекция (вирус на Епщайн-Бар, цитомегаловирус, ХИВ, хепатит, парвовирус B19, вирус на рубеола), гъбични и протозойни (лайшманиоза, хистоплазмоза, малария) инфекции, туберкулоза, бруцелоза - причиняват неутропения.
• Нехимиотерапевтичните лекарства, използвани в клиничната практика, включително интензивната терапия, причиняват тежка неутропения - агранулоцитоза.

Нехимиотерапевтични лекарства, които причиняват агранулоцитоза

Клас лекарства	Подготовка
Тежки метали	Препарати, съдържащи арсен, злато, живачни диуретици
Аналгетици НСПВС	Ацетилсалицилова киселина парацетамол, диклофенак, индометацин ибупрофен, фенилбутазон, пироксикам, теноксикам, феназон
Антипсихотици, успокоителни, антидепресанти	Хлордиазепоксид, клозапин, диазепам, халоперидол, имипрамин, мепробамат, фенотиазин, рисперидон, тиаприд, барбитурати
Антиконвулсанти
Антитироидни лекарства	Тиамазол калиев перхлорат, производни на тиоурацила
Антихистамини	Бромфенирамин, миансерин
Различни LS	Ацетазоламид, алопуринол, колхицин, фамотидин, циметидин, ранитидин, метоклопрамид, леводопа, перорални хипогликемични средства (глибенкламид), всички ретиноеви киселини, тамоксифен, аминоглутетимид, флутамид, сулфасалазин, пенициламин, глюкокортикоиди
Различни химикали и лекарства	Боя за коса, инсектициди, иприт, дихлорметан, лечебни билки
Лекарства, използвани в кардиологията	Каптоприл, флурбипрофен, фуроземид, хидралазин, метилдопа, нифедипин, фениндион, прокаинамид, пропафенон, пропранолол, спиронолактон, тиазидни диуретици, лизиноприл, тиклопидин, хинидин, етамбутол, тинидазол, гентамицин, изониазид, линкомицин, метронидазол, нитрофурани, пеницилин, рифампицин, стрептомицин, тиоацетазон, ванкомицин, флуцитозин, дапсон, хлорохин, хидроксихлорохин, левамизол, мебендазол, пириметамин, хинин, ацикловир, зидовудин, тербинафин, сулфонамиди (салазосулфапиридин и др.)

Рискът от развитие на агранулоцитоза е особено висок при прием на сулфасалазин, антитироидни лекарства, тиклопидин, златни соли, пенициламин, дипиридон, метамизол натрий, сулфаметоксазол + триметоприм (бисептол). За някои лекарства рискът от агранулоцитоза е свързан с наличието на антиген на хистосъвместимост. Агранулоцитоза, причинена от левамизол, се среща при индивиди с HLA-B27. При евреи, приемащи клозапин, лекарствено индуцираната агранулоцитоза е свързана с хаплотиповете HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, при европейци, приемащи клозапин, агранулоцитоза се среща с HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. Важно е и заболяването, срещу което се развива агранулоцитозата. Рискът от развитие на агранулоцитоза е висок при пациенти с ревматоиден артрит, получаващи каптоприл, и при пациенти с бъбречна недостатъчност, получаващи пробенецид.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Как се развива левкопенията?

Левкопенията може да възникне поради нарушаване на производството, циркулацията или преразпределението на неутрофилите. Неутрофилите в тялото са разпределени в три пространства - костен мозък, периферна кръв и тъкани. Неутрофилите се произвеждат в костния мозък, след което навлизат в кръвта. В кръвта има два пула неутрофили - свободно циркулиращи и маргинални, прилепнали към съдовата стена. Последните съставляват приблизително половината от неутрофилите в кръвта. Неутрофилите напускат кръвния поток в рамките на 6-8 часа и проникват в тъканите.

По време на химиотерапия и лъчетерапия, млади, активно пролифериращи клетки умират, т.е. костно-мозъчният пул, и се развива миелотоксична агранулоцитоза. Костномозъчната хематопоеза е нарушена и при туморни лезии на костния мозък, при които костномозъчната хематопоеза е изместена и потисната от туморните клетки. При апластична анемия се наблюдава намаляване на броя на миелоидните прогениторни клетки, а останалите клетки са функционално дефектни, нямат адекватен пролиферативен капацитет и са подложени на апоптоза.

При сепсис, интраваскуларната стимулация на неутрофилите от активиран комплемент 5 (C5a) и ендотоксин причинява повишена миграция на неутрофили към съдовия ендотел и намаляване на броя на циркулиращите неутрофили. При сепсис експресията на G-CSF рецепторите също намалява и миелоидната диференциация е нарушена.

При някои вродени форми на левкопения, апластична анемия, остра левкемия и миелодиспластичен синдром се наблюдава нарушаване на плурипотентните миелоидни стволови клетки, което води до намаляване на производството на неутрофили.

Левкопенията при паразитни инфекции със спленомегалия (малария, кала-азар) възниква в резултат на повишена секвестрация на неутрофили в далака. При HIV инфекция се инфектират хематопоетичните прогениторни клетки и стромалните клетки в костния мозък, което води до намаляване на производството на неутрофили, развитие на автоантитела и повишена апоптоза на зрелите левкоцити.

При вродена левкопения има мутация в гена на G-CSF рецептора, както и дефект в други молекули, отговорни за предаването на сигнала, когато G-CSF действа. В резултат на това G-CSF във физиологични дози не стимулира гранулоцитопоезата. Цикличната неутропения се причинява от мутация в гена, кодиращ неутрофилната еластаза, в резултат на което взаимодействието между неутрофилната еластаза, серпините и други вещества, които влияят на хематопоезата, се нарушава.

Развитието на лекарствено-индуцирана агранулоцитоза, която не е свързана с химиотерапия, може да бъде причинено от токсични, имунни и алергични механизми.

Симптоми на левкопения

Левкопенията няма специфични прояви и може да бъде асимптоматична, проявите ѝ се причиняват от добавянето на инфекциозни усложнения, рискът от развитие на които зависи от дълбочината и продължителността на левкопенията. При брой неутрофили под 0,1x10 ⁹ /l през първата седмица инфекцията се открива при 25% от пациентите, а в рамките на 6 седмици - при 100% от пациентите. Скоростта на развитие на левкопения е важна - пациентите, чийто брой неутрофили е намалял бързо, са по-податливи на инфекциозни усложнения, отколкото пациентите с дългосрочна неутропения (например хронична неутропения, апластична анемия, циклична неутропения и др.).

Появата на треска при левкопения е първият и често единствен признак на инфекция. При 90% от пациентите с неутропения треската е проява на инфекция, при 10% се дължи на неинфекциозни процеси (реакция към лекарства, туморна треска и др.). При пациенти, приемащи глюкокортикоидни хормони, инфекцията може да протече без повишаване на телесната температура. Почти половината от пациентите с левкопения имат треска с неопределен източник на инфекция. 25% от фебрилните пациенти с неутропения имат микробиологично доказана инфекция, като повечето от тях имат бактериемия. При други 25% от пациентите инфекцията се диагностицира клинично, но не може да бъде потвърдена микробиологично. Инфекцията на пациентите с левкопения се случва главно поради ендогенната флора, колонизирала огнищата на инфекцията.

Изолираната левкопения трябва да се разграничава от неутропенията при цитостатично заболяване, причинено от химиотерапия. Цитостатичното заболяване се причинява от смъртта на делящи се клетки на костния мозък, стомашно-чревния епител, червата и кожата. Честа проява на цитостатично заболяване е увреждането на черния дроб. Наред с инфекциозните усложнения се откриват анемия, тромбоцитопения, хеморагичен синдром, орален синдром (оток на устната лигавица, улцерозен стоматит) и чревен синдром (некротична ентеропатия или неутропеничен ентероколит). Некротичната ентеропатия е остър възпалителен процес, причинен от смъртта на чревни епителни клетки, който се проявява като газове, чести разхлабени изпражнения и коремна болка. Ентеропатията води до транслокация на микробната флора с последващо развитие на сепсис и септичен шок. Развитието на септичен шок в състояние на агранулоцитоза се предшества от некротична ентеропатия при 46% от пациентите.

Ходът на инфекциозния процес при пациенти с левкопения има свои отличителни характеристики.

Преходност

От първите признаци на инфекция до развитието на тежък сепсис минават няколко часа. При септичен шок в състояние на агранулоцитоза, една трета от пациентите започват да имат треска само ден преди началото на артериалната хипотония. Изходът от септичен шок при пациенти с хемобластози в състояние на агранулоцитоза настъпва 2 пъти по-бързо, отколкото при същата категория пациенти без левкопения.

Характеристики на възпалителния процес при условия на левкопения

При инфекция на меките тъкани няма нагнояване, локалните прояви на възпаление (зачервяване, подуване, болка) могат да бъдат незначителни, докато общата интоксикация е изразена. Некротичната ентеропатия често води до перианално увреждане и възпаление, които се откриват при 12% от пациентите с агранулоцитоза. Пневмонията в състояние на агранулоцитоза протича без неутрофилна инфилтрация на белодробната тъкан. В 18% от случаите, през първите 3 дни на бактериалната пневмония, няма промени в рентгенографиите, тя може да се открие само чрез компютърна томография. Перитонитът, усложняващ протичането на некротичната ентеропатия, често протича по изтрит начин, без изразен болков синдром, перитонеалните симптоми могат да отсъстват.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Характеристики на патогените

В състояние на агранулоцитоза, наред с често срещаните бактериални патогени, инфекциозни усложнения могат да бъдат причинени от патогени, които са рядко срещани при пациенти без левкопения. При продължителна левкопения може да възникне спонтанна миоклостридиална некроза, проявяваща се с мускулни болки, оток, фулминантен сепсис и септичен шок. Диагнозата се установява чрез откриване на свободен газ в междумускулната тъкан на рентгенова снимка или ултразвук, като се идентифицира патогенът в кръвта и засегнатите тъкани. Често се регистрират херпесвирусни усложнения, причинени от вируси на херпес симплекс, цитомегаловирус и вирус на Епщайн-Бар. Честотата на микотичните инфекции, причинени от Candida spp и Aspergillus spp, е висока. При всеки десети пациент с остра белодробна недостатъчност (ОБН), развила се при агранулоцитоза, причината за белодробно увреждане е Pneumocystis carinii. При повече от половината от пациентите с агранулоцитоза, пневмонията, водеща до ОБН, се причинява от няколко патогена едновременно.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Класификация на левкопенията

По продължителност:

• Остра левкопения - продължителността не надвишава 3 месеца.
• Хронична левкопения - ако продължителността ѝ надвишава 3 месеца.

Има четири основни вида хронична неутропения:

1. вродени,
2. идиопатичен,
3. автоимунни,
4. цикличен.

По време на възникване:

• Левкопенията може да бъде вродена (синдром на Костман, циклична неутропения) или придобита през живота.

По тежест на левкопенията:

• Дълбочината на намаляването на нивата на неутрофилите определя риска от развитие на инфекциозни усложнения.

Класификация на левкопенията по тежест

Абсолютен брой неутрофили	Степен на левкопения	Риск от инфекциозни усложнения
1-1,5x109 / л	Лесно	Минимум
0,5-1x109 / л	Умерено	Умерено
<0,5x109 / л	Тежка (агранулоцитоза)	Висок риск

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Етиопатогенетична класификация на левкопенията

Нарушено образуване на неутрофили в костния мозък

• наследствени заболявания (вродена, циклична левкопения),
• туморни заболявания,
• някои лекарства (лекарства), радиация,
• дефицит на витамин B12 или фолат,
• апластична анемия.

Повишено разрушаване на неутрофили

• автоимунна левкопения,
• химиотерапия,
• секвестрация на неутрофили - в апарата за изкуствено кръвообращение, в апарата "изкуствен бъбрек" по време на HD,
• левкопения при вирусни инфекции.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Диагностика на левкопения

За да се диагностицира левкопения, е необходимо да се преброи абсолютният брой неутрофили в кръвта; самото определяне на броя на левкоцитите не е достатъчно. При редица заболявания абсолютният брой на неутрофилите може да бъде рязко намален, докато броят на левкоцитите в кръвта остава нормален или дори увеличен, например поради лимфоцити, бластни клетки и др. За да направите това, изчислете левкоцитната формула, след което сумирайте процента на всички гранулоцити и разделете получената сума на 100, като я умножите по броя на левкоцитите. Неутропенията се диагностицира, когато броят на неутрофилите е под 1,5x10 ⁹ /l. Необходимо е също да се преброят еритроцитите и тромбоцитите. Връзката на левкопенията с анемия, тромбоцитопения, показва възможно туморно заболяване на кръвоносната система. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на бластни клетки в периферната кръв или костния мозък.

Изследването на пункция на костен мозък и трепаногенна биопсия позволява диференциална диагноза и установяване на механизма на развитие на левкопения (нарушено производство на неутрофили в костния мозък, повишено разрушаване в кръвта, откриване на атипични или бластни клетки и др.).

Ако диагнозата е неясна, е необходимо допълнително да се изследва кръвта за антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, антигранулоцитни антитела, да се проведат чернодробни тестове (трансаминази, билирубин, маркери на вирусен хепатит и др.) и да се изследват нивата на витамин В12 и фолати.

Трудности могат да възникнат при диагностицирането на лекарствено-индуцирана агранулоцитоза, която не е свързана с прилагането на химиотерапевтични лекарства. Почти 2/3 от пациентите приемат повече от две лекарства, така че винаги е трудно да се определи ясно кое от тях е довело до агранулоцитоза.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Критерии за агранулоцитоза, индуцирана от нехимиотерапевтични лекарства

• Брой на неутрофилите <0,5x109 ^/ L със или без треска, клинични признаци на инфекция и/или септичен шок.
• Поява на агранулоцитоза по време на лечението или в рамките на 7 дни след първата доза от лекарството и пълно възстановяване на гранулоцитопоезата (>1,5x109 ^/ l неутрофили в кръвта) не по-късно от един месец след спиране на приема на лекарството.
• Критерии за изключване: анамнеза за вродена или имунна левкопения, скорошно инфекциозно заболяване (по-специално вирусна инфекция), скорошна химиотерапия или лъчетерапия, имунотерапия, кръвни заболявания.
• При лекарствено-индуцирана нецитотоксична агранулоцитоза, броят на тромбоцитите, броят на червените кръвни клетки и нивата на хемоглобина обикновено са нормални. Изследването на костния мозък може да изключи други възможни причини за агранулоцитоза.
• При лекарствено-индуцирана агранулоцитоза, костният мозък обикновено има нормална или умерено намалена обща клетъчност и няма миелоидни прогениторни клетки.
• В някои случаи се наблюдава дефицит на зрели миелоидни клетки, докато незрелите форми (до стадия на миелоцитите) са запазени - т.нар. "миелоиден блок", който може да е следствие от селективното взаимодействие на лекарството/антителото върху зрелите клетки или да представлява начален етап на възстановяване.
• Липсата на миелоидни прекурсори означава, че трябва да минат поне 14 дни, преди левкоцитите в периферната кръв да се възстановят.
• За разлика от това, при миелоиден блок, възстановяването на броя на белите кръвни клетки може да се очаква в рамките на 2-7 дни.

Появата на треска при пациенти с агранулоцитоза е индикация за диагностично търсене на инфекциозния агент. Микробиологичната диагностика определя избора на адекватни антибактериални терапевтични режими. Инфекцията при пациенти с агранулоцитоза често е полиетиологична, следователно откриването само на един патоген не бива да спира диагностичното търсене. Наред с традиционните микробиологични изследвания, изследването на пациент с агранулоцитоза включва:

• откриване на гъбични антигени (манани, галактоманани) в кръв, BAL, CSF,
• откриване на вируса на херпес симплекс, цитомегаловирус, вируса на Епщайн-Бар, както и антитела към тях в кръвния серум в кръвните клетки, лаважната течност и цереброспиналната течност.

Диагнозата на сепсис при тази категория пациенти често е вероятностна. Надеждната диагноза на сепсис се основава на следните признаци:

• клинични прояви на инфекция или изолиране на патогена,
• ССВР,
• идентифициране на лабораторни маркери за системно възпаление.

Въпреки това, 44% от пациентите с агранулоцитоза развиват треска без установен източник на инфекция, а само 25% от фебрилните пациенти с неутропения имат микробиологично доказана инфекция. Един от критериите на SIRS, неутропенията, винаги е налице при тези пациенти. Развитието на треска при пациент с агранулоцитоза, дори при липса на източник на инфекция, трябва да се разглежда като възможна проява на сепсис. Такъв лабораторен маркер на възпалителната реакция като кръвния прокалцитонин може да се използва за диагностициране на сепсис при пациенти с агранулоцитоза. Въпреки това, добавянето на гъбични или вирусни инфекции, които протичат с клинична картина на тежък сепсис, може да бъде придружено от нормално или леко повишено ниво на кръвния прокалцитонин.

Най-честото инфекциозно усложнение при пациенти с агранулоцитоза е пневмонията. Диагнозата на инфекциозните белодробни лезии при пациенти с агранулоцитоза трябва да включва и най-вероятните патогени.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Скрининг за левкопения

Преброяване на броя на левкоцитите в кръвта, левкоцитна формула, абсолютен брой гранулоцити в кръвта.

Лечение на левкопения

Пациентът се настанява в отделно отделение (изолационна стая). При комуникация с пациента персоналът трябва стриктно да спазва асептичните и антисептичните мерки (носене на маски за лице, миене на ръцете с антисептици и др.).

В повечето случаи на левкопения и агранулоцитоза не е необходимо специфично лечение. Основните превантивни и терапевтични мерки се ограничават до предотвратяване на инфекции, лечение на вече възникнали инфекциозни усложнения и основното заболяване, довело до левкопения. Преливането на пълна кръв или маса от червени кръвни клетки, левкоцитна суспензия и прилагането на глюкокортикоидни хормони, предприети за лечение на левкопения, трябва да се считат за погрешни. Последните могат да се използват само като част от лечението на основното заболяване, довело до развитието на левкопения, като системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, някои форми на остра левкемия, автоимунна левкопения и др. Трябва да се има предвид, че прилагането на глюкокортикоиди при наличие на агранулоцитоза драстично увеличава риска от инфекциозни усложнения. В зависимост от основното заболяване (например апластична анемия, синдром на Фелти, автоимунна агранулоцитоза), за лечение на левкопения могат да се използват спленектомия и имуносупресивна терапия (циклоспорин, циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др.).

При фолатен дефицит са показани витамин B12, витамин B12, фолиева киселина в доза до 1 mg/ден, левковорин по 15 mg дневно. При лекарствено индуцирана нехимиотерапевтична агранулоцитоза е необходимо спиране на лекарството, което би могло да я причини.

Характеристики на лечението на инфекциозни усложнения

Основният метод за борба с усложненията, причинени от неутропения, е провеждането на мерки, насочени към предотвратяване и лечение на инфекции. Пациентите с агранулоцитоза в случай на инфекциозни усложнения е необходимо да бъдат настанени в изолирани отделения. В повечето случаи източникът на инфекция, предимно с бактериална и гъбична етиология, е стомашно-чревният тракт, следователно, когато се развие агранулоцитоза, червата се деконтаминират. За тази цел се използват антибактериални лекарства, чувствителни към грам-отрицателна флора (ципрофлоксацин), триметоприм/сулфаметоксазол. Последният е активен и срещу пневмоцистна инфекция.

При липса на бактериална инфекция, антибиотиците не се предписват с профилактична цел. При поява на признаци на инфекция незабавно се започва емпирична антибактериална терапия, която след това може да бъде модифицирана, като се вземе предвид клинично установеният източник на инфекцията и/или микробиологично потвърдените патогени. Забавеното приложение на антибиотици при агранулоцитоза, особено при грам-отрицателни инфекции, значително увеличава смъртността от сепсис и септичен шок.

Лечението на сепсис и септичен шок се провежда съгласно приетите правила. При септичен шок, за да се проведе инвазивно наблюдение дори при наличие на тромбоцитопения след трансфузия на тромбоцитен концентрат, се катетеризира радиалната или феморалната артерия, като централната вена е задължителна. За провеждане на инвазивно наблюдение при тези пациенти, въпреки левкопенията, може да се използва катетеризация на белодробната артерия с помощта на катетър Swan-Ganz, транспулмонална термодилуция с помощта на специален артериален катетър.

При 16% от пациентите, починали от септичен шок, се откриват масивни кръвоизливи в надбъбречните жлези в състояние на агранулоцитоза; при огромното мнозинство от пациентите, получавали глюкокортикоидни хормони в курсове на химиотерапия, се открива относителна надбъбречна недостатъчност при септичен шок. Следователно, включването на малки дози (250-300 mg на ден) хидрокортизон в терапията на септичен шок е патогенетично оправдано.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Характеристики на дихателната терапия

Успехът на респираторната терапия при обструктивна бъбречна недостатъчност (ОБН) при пациенти с левкопения се свързва предимно с използването на неинвазивна вентилация. Тя позволява да се избегне трахеална интубация при една трета от пациентите, чиято агранулоцитоза е усложнена от развитието на ОБН.

При интубация на трахеята и прехвърляне на пациента на механична вентилация се препоръчва ранно (през първите 3-4 дни) извършване на трахеостомия, което е особено важно, ако пациентът има съпътстващ хеморагичен синдром, дължащ се на тромбоцитопения.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Характеристики на хранителната поддръжка

Левкопенията не е противопоказание за ентерално хранене. На пациенти с агранулоцитоза се предписва щадяща диета без консервирани храни и излишък от фибри. Както и при пациенти без левкопения, ентералното хранене предотвратява транслокацията на микрофлората от червата, развитието на дисбактериоза, повишава защитните свойства на лигавицата, намалявайки риска от вторични инфекциозни усложнения. В допълнение към общоприетите показания за преминаване на пациенти към пълно парентерално хранене, при пациенти с агранулоцитоза се предписва при тежък мукозит, некротична ентеропатия, клостридиален ентероколит.

Въпросът за достъпа до ентерално хранене е важен. В случаи на тежък мукозит и езофагит, които често се срещат при пациенти с агранулоцитоза, ентералното хранене може да се прилага през назогастрална сонда, а в случаи на съпътстваща гастропареза, която се появява след курсове на химиотерапия, особено при употреба на винкристин, метотрексат, а при сепсис - през назоинтестинална сонда. В случаи на дългосрочен мукозит и езофагит, методът на избор за ентерално хранене е гастростомията. В някои случаи, след курсове на химиотерапия (особено с метотрексат), мукозитът, слюноотделянето и намаленият кашличен рефлекс са толкова тежки, че трахеостомия се извършва при пациенти дори без признаци на дихателна недостатъчност, за да се отделят дихателните пътища и да се предотврати аспирацията. Използване на колонии-стимулиращи фактори.

Продължителността и дълбочината на левкопенията могат да бъдат намалени чрез използване на CSF, по-специално G-CSF. Ефективността и показанията за употреба на CSF варират в зависимост от причината за агранулоцитозата и състоянието на пациента.

В онкологията показанията за употребата на CSF за профилактика на левкопения и в случай на фебрилна левкопения зависят от състоянието на пациента, възрастта, интензивността на химиотерапията, нозологията и стадия на основното заболяване.

При лекарствено-индуцирана агранулоцитоза, употребата на CSF може да съкрати продължителността на лекарствено-индуцираната агранулоцитоза средно с 3-4 дни. G-CSF или гранулоцитно-макрофагенен CSF (GM-CSF, филграстим, молграмостим) се предписва в доза от 5 mcg/kg на ден, докато нивото на гранулоцитите (левкоцитите) се повиши над 1,5-2x109/l. G-CSF обаче не може да се препоръча за рутинна употреба при лекарствено-индуцирана агранулоцитоза, тъй като наред с данни, потвърждаващи ефективността на това лекарство, има и резултати от незадоволителното му приложение при лекарствено-индуцирана агранулоцитоза. Използване на трансфузии на гранулоцитен концентрат.

Тежестта на инфекциозните усложнения по време на агранулоцитоза може да се намали чрез преливане на гранулоцитен концентрат. Гранулоцитният концентрат, за разлика от левкоцитния концентрат и левкоцитната суспензия, се получава след специална подготовка на донорите. На донорите се прилагат глюкокортикоидни хормони (обикновено 8 mg дексаметазон) и 5-10 μg/kg G-CSF подкожно 12 часа преди събиране на гранулоцити, след което се извършва гранулоцитна афереза на специални автоматични фракционатори на кръв. Този режим позволява събиране на до (70-80)x10 ⁹ клетки от един донор. В Русия няма законодателни норми, позволяващи прилагането на хормонални лекарства и CSF на донори. Данните за ефективността на използването на гранулоцитни трансфузии за лечение на сепсис при пациенти с агранулоцитоза са противоречиви. Освен това, този метод на лечение има голям брой странични ефекти (риск от предаване на вирусна инфекция, алоимунизация, белодробни усложнения). По този начин, преливането на гранулоцитни концентрати все още не може да се препоръча за рутинна употреба при лечение на сепсис при пациенти с агранулоцитоза.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Как се предотвратява левкопенията?

Профилактиката на левкопенията, индуцирана от химиотерапия, обикновено не се извършва. В случай на бъбречна и/или чернодробна дисфункция, дозите на химиотерапевтичните лекарства трябва да се намалят, тъй като е възможно натрупване на лекарства, което може да доведе до продължителна, понякога необратима агранулоцитоза. При определени категории онкологични и онкохематологични пациенти се извършва профилактично приложение на гранулоцит-колониостимулиращ фактор (G-CSF) по време на химиотерапия, за да се предотврати левкопенията и/или да се съкрати нейната продължителност.

За да се предотврати агранулоцитоза, причинена от нехимиотерапевтични лекарства, е необходимо да се вземат предвид данните от анамнезата, индикациите за развитие на левкопения при предписване на лекарства.

Прогноза за левкопения

Смъртността от усложнения на левкопенията, възникващи по време на лечението на онкологични заболявания, варира от 4 до 30%. Смъртността от лекарствено-индуцирана нехимиотерапевтична агранулоцитоза е намаляла през последните десетилетия от 10-22% през 90-те години на миналия век до 5-10% в момента. Това намаление се дължи на по-добрите грижи за пациентите, адекватната антибактериална терапия при инфекциозни усложнения и в някои случаи на използването на цереброспинална течност (CSF). По-висока смъртност се наблюдава при лекарствено-индуцирана агранулоцитоза при възрастни хора, както и при пациенти, които са я развили на фона на бъбречна недостатъчност или са били усложнени от бактериемия, септичен шок.

Информация за пациента

При потвърждаване на наличието на левкопения или агранулоцитоза при пациент, лекарят трябва да го информира, че трябва да избягва консумацията на недопечено месо, сурова вода, да използва сокове, млечни продукти само във фабрична опаковка и пастьоризирани продукти. Забранено е да се консумират неизмити сурови плодове и зеленчуци. При посещение на обществени места пациентът трябва да носи маска за лице и да избягва контакт с хора, страдащи от респираторни заболявания. При поява на висока телесна температура, незабавно се свържете с медицински персонал и, като правило, се изисква спешна хоспитализация.