Лечение на закритоъгълна глаукома

Бомбардирането на ириса и затварянето на ъгъла на предната камера поради зеничен блок водят до рязко повишаване на вътреочното налягане и развитие на вторична глаукома при пациенти, страдащи от увеит. В случай на нарушен отток на вътреочна течност поради зеничен блок, комуникацията между предната и задната камера може да се възстанови с помощта на аргонов или неодимов YAG лазер иридотомия или хирургична иридектомия. Лазерната иридотомия може да увеличи или влоши възпалението в предната камера. За да се намали вероятността от това усложнение, преди и след процедурата трябва да се проведе активно лечение с глюкокортикоиди. За разлика от аргоновия лазер, неодимовият YAG лазер използва по-малко енергия и следователно следоперативното възпаление е изразено в по-малка степен. Тъй като запушване на отворите за иридотомия е възможно при активен възпалителен процес, трябва да се извършат няколко иридотомии, за да се възстанови трайно потокът на вътреочна течност. Повторни процедури са необходими в приблизително 40% от случаите. За да се намали рискът от увреждане на ендотела на роговицата, лазерната иридектомия не трябва да се извършва в случаи на тежък увеит в активна фаза и оток на роговицата, както и в области на периферни предни синехии.

Ако лазерната иридотомия е неуспешна или има противопоказания за лазерно лечение, е показана хирургична иридектомия. Доказано е, че хирургичната иридектомия е ефективна при увеит, ако периферните предни синехии покриват по-малко от 75% от ъгъла на предната камера. Въпреки по-високата ефективност на процедурата в сравнение с лазерната иридотомия, след хирургична иридектомия може да се развие тежко постоперативно възпаление, което се потиска чрез назначаване на интензивна пред- и постоперативна противовъзпалителна терапия. При голяма хирургична иридектомия се наблюдава по-бавна прогресия на катарактата, отколкото при лазерна иридотомия.

Когато ъгълът на предната камера е затворен поради предно завъртане на цилиарното тяло при липса на зеничен блок, лазерната иридотомия или хирургичната иридектомия са безсмислени. Когато ъгълът на предната камера е затворен и вътреочното налягане се повишава поради тази рядка причина, се извършва имуносупресивна терапия и лечение с лекарства, които намаляват производството на вътреочна течност. Ако лекарственият контрол на вътреочното налягане е невъзможен и ъгълът остане затворен поради образуването на периферни предни синехии, може да се наложи операция за подобряване на оттока.

Доказано е, че когато острото затваряне на ъгъла е свързано с образуването на обширни периферни предни синехии, гониосинехиолизата намалява вътреочното налягане и възстановява нормалната структура на преднокамерния ъгъл. При деца и млади пациенти с неконтролирана вторична глаукома се използва трабекулодиализа - отделяне на трабекулите от склералната шипа с помощта на гониотомичен нож, което позволява на вътреочната течност да се влее директно в Шлемовия канал.

Поради термичните ефекти и развитието на лазерно-индуцирано възпаление, което може да причини допълнително увреждане на трабекуларната мрежа, аргон-лазерната трабекулопластика не се препоръчва при пациенти с вторична глаукома или очна хипертония, дължаща се на увеит.

Основният патологичен механизъм при вторична възпалителна глаукома е очната хипертония. Пациентите с увеит са сравнително млади и обикновено нямат първична патология на зрителния нерв, така че имат по-дълга резистентност към очна хипертония, както и резистентност към по-високи нива на вътреочно налягане без хирургическа намеса. Ако обаче е невъзможно да се контролира вътреочното налягане на максимално ниво с медикаменти или ако зрителният нерв е увреден или се появят дефекти в зрителното поле, е необходима хирургическа намеса за нормализиране на вътреочното налягане.

Хирургичните интервенции, извършвани при пациенти с възпалителна глаукома, включват трабекулектомия със или без антиметаболити и имплантиране на дренажни устройства на Ahmed, Baerveldt и Molteno. Най-доброто хирургично лечение за пациенти с вторична глаукома все още не е намерено.

При извършване на каквито и да е хирургични процедури при пациенти, страдащи от увеит, съществува риск от развитие на следоперативно възпаление една седмица след операцията. Смята се, че в 5,2-31,1% от случаите на хирургично лечение на глаукома, свързана с увеит, се развива следоперативно възпаление или обостряне на увеит. Рискът от развитие на следоперативно възпаление се намалява, ако окото е спокойно преди операцията. В някои случаи е необходимо да няма обостряне на увеит поне 3 месеца преди операцията. За да се намали рискът от развитие на следоперативно възпаление, локалната и/или системна имуносупресивна терапия се увеличава една седмица преди планираната операция, която след това постепенно се намалява в следоперативния период в съответствие с възпалителния отговор. Периокуларните глюкокортикоиди се прилагат интраоперативно. При извършване на спешни антиглаукомни интервенции с активен възпалителен процес трябва да се очаква обостряне на заболяването, следователно в следоперативния период може да се наложи интензивно локално приложение на високи дози глюкокортикоиди (0,5-1,5 mg/kg) перорално или дори интравенозно.

Добър ефект се постига при използване на трабекулектомия при пациенти с възпалителна глаукома (73-81%). Надеждността на тези данни обаче е неизвестна. Когато трабекулектомията се извършва при пациенти с увеит, следоперативното възпаление ускорява заздравяването на хирургичния отвор, което води до липса на ефект от филтриращата операция. Ефективността на трабекулектомията при пациенти с увеит може да се повиши чрез интензивна предоперативна противовъзпалителна терапия и терапия с антиметаболити, като митомицин, който е по-ефективен от 5-флуороурацил. В допълнение към повишаване на ефективността на филтриращите операции, употребата на тези лекарства увеличава риска от следоперативна хипотония, външна филтрация и ендофталмит, чиято честота след трабекулектомия достига 9,4%. Прогресия на катаракта често се наблюдава и след операции, насочени към подобряване на филтрацията при възпалителна глаукома.

Когато хирургичните интервенции за подобряване на филтрацията са неефективни при лечение на пациенти с вторична глаукома, се извършва дренажна имплантация. Доказано е, че тези операции са по-ефективни от повторната трабекулектомия при пациенти с увеит. Следоперативните усложнения, като отлепване на хороидеята, хороидален кръвоизлив и цепкообразна предна камера, са по-чести при възпалителна глаукома, отколкото при първична откритоъгълна глаукома.

При неуспешно медикаментозно и хирургично лечение, като последна мярка за нормализиране на вътреочното налягане, се извършва деструкция на цилиарното тяло. Циклокриотерапия. Контактната и безконтактната лазерна циклоаблация еднакво ефективно намаляват вътреочното налягане. Основният недостатък на тези методи на лечение е индуцирането на изразен възпалителен отговор и развитието на субатрофия на окото в приблизително 10% от случаите.