Лечение на първична откритоъгълна глаукома

Целта на наблюдението на пациенти с първична откритоъгълна глаукома е поддържане или подобряване на състоянието. Лекарят и пациентът са заинтересовани от функционалното запазване на зрителния орган на пациента през целия му живот. За да се започне или промени лечението, е необходимо да се докаже наличието или отсъствието на възможност за развитие на функционални нарушения, дължащи се на глаукома, при даден пациент. За целта лекарят трябва да знае стадия на глаукомата, тежестта на промените в този стадий на глаукомата и очакваната продължителност на глаукомата. За тази цел се препоръчва използването на глаукомна диаграма.

Стадият на глаукомата се определя с помощта на дискова номограма. Степента на увреждане се определя чрез серийни оценки на анамнезата, зрителното поле и зрителния диск. Продължителността на увреждането от първична откритоъгълна глаукома се определя от разумно предположение за продължителността на живота на пациента.

Диаграма на глаукомата и обяснение на диаграмата на глаукомата от д-р Джордж Спех. Диаграмата на глаукомата помага за идентифициране и разбиране на клиничния ход на глаукомата при всеки пациент.

Оста Y на диаграмата представлява стадия на глаукомата, а оста x представлява очакваната продължителност на живота. Всяка линия има определен наклон и извивка и те са показани по различни начини:

• Пунктираните линии представляват наклона и кривината на графиките, получени от серийни изследвания, като например многократна годишна фотография на зрителния диск или многократна периметрия;
• плътните линии отразяват клиничния ход на заболяването според данните от анамнезата;
• Пунктираните линии показват очакваните промени в бъдеще.

Тези хипотетични екстраполирани бъдещи курсове на лечение се основават на естеството на предишни курсове и на познанията за това какво се е случило с пациента от определен момент в процеса на лечение.

Графиката показва курсовете на лечение на 7 пациенти с различни прояви на глаукома.

• Пациентът в точка „А“ има слабо изразени глаукомни промени и вероятно все още има една трета от живота си пред себе си.
• Пациентът в точка „Б“ има тежка глаукома, като му предстои приблизително една трета от живота.
• Пациентът в точка „C“ има слабо изразени глаукомни промени и му остават няколко години живот.
• Пациентът има тежка глаукома в точка „D“ и му остават няколко години живот.

Пациент №1 има една трета от живота си пред себе си в точка „А“ и е в ранен стадий на глаукома. Преди приблизително една трета от живота си пациентът е имал повишено вътреочно налягане и му е било предписано лечение. След прекратяване на лечението не е наблюдавано увреждане на зрителния диск или влошаване на зрителните полета. Логично е да се предположи, че ако вътреочното налягане остане на нормално ниво, графиката ще продължи съгласно ред №1. До края на живота си пациентът няма да развие глаукомно увреждане.

Пациент №2 в точка "А". Минимални глаукомни промени, остава една трета от живота. Този пациент е имал постоянно повишено вътреочно налягане. Развива се ранно увреждане на зрителния диск и нарушение на зрителното поле. Ако заболяването продължи по пунктирана линия №2 без лечение, ще се развият очевидни асимптоматични увреждания. Пациентът обаче няма да ослепее до края на живота си.

Пациенти №3 и №4 в точка "Б". Тежка глаукома, приблизително една трета от живота пред него. Пациент №3 има бързо прогресиране на промените, слепота ще настъпи много преди края на живота. Пациент №4, който е претърпял травма на окото в детството и едновременно с това е имал намалено зрение в резултат на стероидно-индуцирана глаукома, е имал стабилно зрение през по-голямата част от живота си, така че е логично да се очаква състоянието да остане стабилно.

Пациентите в точки „C“ и „D“ имат още няколко години живот, но пациентите в точка „C“ (като пациенти №1 и №2 в точка „A“) имат минимални глаукоматозни промени, докато пациентите в точка „D“ (като пациент №4 в точка „B“) имат тежка глаукома.

Пациент №5 има клиничен ход, подобен на този на пациент №3 (изразена глаукома с бърза прогресия на промените), но приблизително в средата на живота протичането на глаукомния процес става по-леко. Въпреки това, без ефективна интервенция, слепота ще настъпи преди края на живота на пациента. Нека сравним пациенти №4 и №5, които имат еднаква степен на глаукомни промени в точка "D" и еднаква очаквана продължителност на живота (изразена глаукома и няколко години преди края на живота). Пациент №4 има стабилен клиничен ход на заболяването, така че няма нужда от промяна на лечението. А пациент №5 се нуждае спешно от намаляване на вътреочното налягане.

Пациент №6 също има няколко години живот, които остават около точка „C“, но прогресията на глаукомата е малко по-бавна, отколкото при пациенти №2 и №5. Пациент №6 има много малки глаукомни промени и не се нуждае от лечение, въпреки прогресията на заболяването. Значително глаукомно увреждане или загуба на зрение няма да се развият дори без лечение, така че пациентът няма да изпита никакво функционално увреждане през целия си живот.

Продължителността на живота на пациент №7 в точка „C“ е няколко години, но глаукомата прогресира толкова бързо, че въпреки кратката продължителност на живота, слепота ще настъпи много преди смъртта.

Използването на диаграма за глаукома за дефиниране и описание на клиничния ход на заболяването позволява на противника и пациента да разберат, че:

Пациенти №1, №4 и №6 не се нуждаят от лечение. Пациент №1 никога няма да развие увреждане, пациент №4 има значително увреждане, но без влошаване, а пациент №6 има толкова бавно прогресиране на заболяването, че пациентът няма да го усети до края на живота си.

Пациенти № 3, 5 и 7 се нуждаят спешно от лечение, за да се предотврати слепота много преди края на живота им.

Необходимостта от лечение при пациент №2 е неясна. Тъй като този пациент няма да има никакви прояви на глаукома, лечението може да не е необходимо. Въпреки това, ще се развият някои увреждания, така че ако увреждането е нежелателно, се препоръчва терапия.

Подходящото лечение на пациент с първична откритоъгълна глаукома включва балансиране на риска от болка или загуба на функция без интервенция, потенциалната полза от интервенцията (забавяне или стабилизиране на зрителното увреждане и значително подобрение) и потенциалните рискове от интервенцията.

Единственото доказано ефективно лечение за първична глаукома с откритоъгълен ъгъл е понижаването на вътреочното налягане. Разработени са насоки за определяне на степента, с която вътреочното налягане трябва да се понижи във всеки отделен случай, за да се предотврати влошаване, да се стабилизира състоянието или да се подобри.

Рискове и ползи от лечението

Риск от липса на намеса	Риск, свързан с интервенцията	Ползи от интервенцията
Болка	Локални странични ефекти: болка; зачервяване; катаракта; инфекция; кървене; алергични реакции; проблясъци; повишена пигментация и др.	Подобряване на зрителните функции
Загуба на зрителни функции: минимален; умерено; пълен	Системни странични ефекти: Умора; Неразположение; Сърдечно-съдови промени; Неврологични промени; Психологически промени; Белодробни промени и др.	Стабилизиране на хода на заболяването
-	-	Забавяне на развитието на патологични процеси

Риск от загуба на функция без интервенция

Кратко

• Няма промени в зрителния нерв
• Няма анамнеза за слепота, причинена от глаукома, в семейството
• Способност за самообслужване
• Предлагат се качествени грижи
• Очакваната продължителност на живота е по-малка от 10 години
• Вътреочното налягане е под 15 mmHg.
• Липса на ексфолиация и промени, характерни за синдрома на пигментна дисперсия
• Липса на сърдечно-съдови заболявания

Високо

• Промени в зрителния нерв
• Фамилна анамнеза за слепота, дължаща се на глаукома или идентифициране на „ген“ за глаукома
• Неспособност да се грижиш за себе си
• Липса на достъпни качествени грижи
• Очакваната продължителност на живота е над 10 години
• Вътреочното налягане е над 30 mmHg.
• Ексфолиативен синдром
• Наличие на сърдечно-съдови заболявания

Очаквана полза от лечението*

• Очакваната полза е най-голяма, когато вътреочното налягане се намали с повече от 30%
• Очакваната полза е възможна с намаляване на вътреочното налягане с 15-30%
• Не се очаква полза при намаляване на вътреочното налягане с по-малко от 15%

* В някои случаи само стабилизирането на вътреочното налягане се счита за полезно.

Ефективност на намаляване на вътреочното налягане и риск от развитие на странични ефекти

Типично понижение на вътреочното налягане
В отговор на лекарствена терапия	около 15% (диапазон 0-50%)
В отговор на трабекулопластика с аргонов лазер	около 20% (диапазон 0-50%)
В отговор на операция, насочена към увеличаване на филтрацията	около 40% (диапазон 0-80%)
Вероятността от развитие на странични ефекти в резултат на лечението
Лекарствена терапия	30%
Трабекулопластика с аргонов лазер	почти отсъстващ
Операция, насочена към увеличаване на филтрацията	60%*

* Колкото по-ниско е крайното вътреочно налягане, толкова по-голяма е вероятността от развитие на странични ефекти от операцията.

Някои лекари препоръчват целево управление на вътреочното налягане (ВОН), което е нивото на вътреочно налягане, при което не настъпват по-нататъшни увреждания. Важно е да се запомни, че целевото вътреочно налягане е само грубо ръководство за лечение. Единственият ефективен начин за наблюдение на пациент с първична откритоъгълна глаукома е да се оцени стабилността на зрителния нерв, зрителните полета или и двете. По този начин, ако зрителният нерв и зрителното поле са стабилни въпреки ВОН, което е по-високо от изчислената целева стойност, не е подходящо да се понижава налягането до целевата стойност. Обратно, ако целевото налягане е достигнато и зрителният нерв и зрителното поле продължат да се влошават, целевото налягане е твърде високо, има друга причина за влошаване, несвързана с глаукома, или невронното увреждане е вече толкова тежко, че прогресията продължава независимо от нивото на ВОН.

По този начин, първичната откритоъгълна глаукома е една от основните причини за необратима слепота в световен мащаб. Диагнозата включва предимно идентифициране на увреждане на зрителния нерв. Целта на лечението е да се поддържа здравето на пациента чрез минимални интервенции, необходими за забавяне на влошаването на зрителните функции и поддържането им на достатъчно ниво през целия живот на пациента. За да направи това, лекуващият лекар трябва да знае стадия на глаукомата, нивото на глаукомните промени и очакваната продължителност на живота на пациента.