Лечение на ювенилен хроничен артрит

Показания за консултация с други специалисти

• Консултация с офталмолог се препоръчва за всички пациенти с увреждане на ставите и намалена зрителна острота.
• Консултация с ендокринолог е показана при синдром на Кушинг и нарушения на растежа.
• Консултация с отоларинголог е показана при наличие на огнища на хронична инфекция в назофаринкса.
• Консултация със зъболекар или ортодонт се препоръчва при кариес, нарушения в растежа на челюстите, зъбите и захапката.
• Консултация с фтизиатър е показана в случай на положителна реакция на Манту и лимфаденопатия.
• Консултация с хематолог или онколог е показана при осалгия, персистираща артралгия, тежко общо състояние при наличие на олигоартрит, тежки системни прояви с хематологични нарушения.
• Консултация с ортопед е показана в случаи на функционална недостатъчност на ставите, нарушен растеж на костите в дължина, сублуксации и за разработване на рехабилитационни мерки.
• Генетична консултация е показана при множество малки аномалии в развитието и синдром на дисплазия на съединителната тъкан.

Показания за хоспитализация

Показанията за хоспитализация са изброени по-долу:

• развитие на системни прояви (треска, увреждане на сърцето и белите дробове);
• тежко обостряне на ставния синдром;
• избор на имуносупресивни лекарства;
• липса на ефект при амбулаторно лечение на обостряне;
• добавяне на интеркурентна инфекция;
• наличието на съмнения относно правилността на установената диагноза;
• провеждане на рехабилитационни мерки по време на периоди на обостряне на ставния синдром (особено в случаи на увреждане на тазобедрените стави).

Потвърждаването на диагнозата и изборът на тактика на лечение се извършват в специализирано отделение по детска ревматология.

Цели на лечението на ювенилен ревматоиден артрит

• Потискане на възпалителната и имунологичната активност на процеса.
• Облекчаване на системни прояви и ставен синдром.
• Запазване на функционалния капацитет на ставите.
• Предотвратяване или забавяне на разрушаването на ставите и инвалидизирането на пациента.
• Постигане на ремисия.
• Подобряване на качеството на живот на пациентите.
• Минимизиране на страничните ефекти от терапията.

Нелекарствено лечение на ювенилен ревматоиден артрит

В периоди на обостряне на ювенилния ревматоиден артрит двигателният режим на детето трябва да бъде ограничен. Пълното обездвижване на ставите с прилагане на шини е противопоказано, тъй като това допринася за развитието на контрактури, мускулна атрофия, влошаване на остеопорозата и бързо развитие на анкилоза. Физическите упражнения спомагат за поддържане на функционалната активност на ставите. Колоезденето, плуването и ходенето са полезни. Бягането, скачането и активните игри са нежелателни. Препоръчително е да се поддържа права стойка при ходене и седене, както и да се спи на твърд матрак и тънка възглавница. Избягвайте психоемоционален стрес и излагане на слънце.

При пациенти със синдром на Кушинг е препоръчително да се ограничи консумацията на въглехидрати и мазнини, за предпочитане е протеинова диета. Препоръчва се консумация на храни с високо съдържание на калций и витамин D за предотвратяване на остеопороза.

Физиотерапията е най-важният компонент от лечението на ювенилен артрит. Необходими са ежедневни упражнения за увеличаване на обхвата на движение в ставите, премахване на флексионните контрактури и възстановяване на мускулната маса. В случай на увреждане на тазобедрените стави се препоръчват тракционни процедури на засегнатия крайник след предварителна консултация с ортопед, както и ходене с патерици. В периода на развитие на коксит и асептична некроза на тазобедрените стави движението на пациента без патерици е противопоказано. Физиотерапията трябва да се провежда в съответствие с индивидуалните възможности на пациента.

Използват се статични ортези (шинировки, лонгети, стелки) и динамични секции (леки подвижни устройства). Статичните ортези изискват периодично обездвижване: те трябва да се носят или поставят през свободното време и задължително се свалят през деня, за да се стимулира мускулната система по време на физически упражнения, занятия, трудотерапия и тоалетна. При тежка остеопороза в гръдния и поясния отдел на гръбначния стълб се препоръчва носенето на корсет или система за накланяне; при увреждане на ставите на шийния отдел на гръбначния стълб - опора за глава (мека или твърда).

Медикаментозно лечение на ювенилен ревматоиден артрит

За лечение на ювенилен артрит се използват няколко групи лекарства: НСПВС, кортикостероиди, имуносупресори и генетично модифицирани биологични агенти. Употребата на НСПВС и глюкокортикостероиди спомага за бързо намаляване на болката и възпалението в ставите, подобряване на функцията, но не предотвратява прогресията на ставното разрушаване. Имуносупресивната и биологичната терапия спира развитието на разрушаване и инвалидност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на системен ювенилен ревматоиден артрит

При поява на животозастрашаващи системни прояви се прилага пулсова терапия с метилпреднизолон в доза 10-15 mg/kg, а при необходимост и 20-30 mg/kg на приложение в продължение на 3 последователни дни.

Пулсовата терапия с метилпреднизолон се комбинира с прилагането на имуносупресивна терапия. При ранен ювенилен артрит със системно начало (продължителност по-малка от 2 години) се прилага пулсова терапия с метотрексат в доза от 50 mg/m2 ^{телесна} повърхност веднъж седмично под формата на интравенозни инфузии в продължение на 8 седмици. Впоследствие метотрексат се прилага подкожно или интрамускулно в доза от 20-25 mg/m2 ^{телесна} повърхност седмично. Като правило, тежките системни прояви се облекчават в рамките на 4 седмици след началото на комбинираната употреба на метотрексат с метилпреднизолон и следователно повечето пациенти не се нуждаят от перорален преднизолон. Ако системните прояви персистират, високите лабораторни показатели за активност на заболяването след 4-седмичен курс на лечение, към терапията може да се добави циклоспорин в доза от 4,5-5,0 mg/kg дневно за перорално приложение.

За да се намалят страничните ефекти на метотрексат, фолиевата киселина трябва да се предписва в доза от 1-5 mg в дни, свободни от приема на лекарството.

В случай на дългосрочно, непрекъснато повтарящо се протичане на заболяването, генерализиран ставен синдром, висока активност, хормонална зависимост, след завършване на 8-седмичен курс на пулсова терапия с метотрексат, незабавно се ^{предписва} комбинирана терапия с метотрексат в доза 20-25 mg/m2 телесна повърхност седмично (подкожно или интрамускулно) и циклоспорин в доза 4,5-5 mg/kg дневно.

При коксит със или без асептична некроза се използва комбинирана терапия: метотрексат в доза 20-25 mg/m2 ^{телесна} повърхност седмично (подкожно или интрамускулно) и циклоспорин в доза 4,5-5,0 mg/kg дневно.

Ако метотрексат в доза 20-25 mg/m2 телесна повърхност седмично (подкожно или интрамускулно) в продължение на 3 месеца е неефективен, ^е препоръчително да се проведе комбинирана терапия с метотрексат и циклоспорин. Метотрексат се предписва в доза 20-25 mg/m2 ^{телесна} повърхност седмично (подкожно или интрамускулно), циклоспорин - 4,5-5,0 mg/kg дневно.

Ако стандартната терапия с имуносупресори и кортикостероиди е неефективна, е показана терапия с биологичен агент, ритуксимаб, която трябва да се проведе в специализирано ревматологично отделение. Единична доза от лекарството е 375 mg/m2 ^{телесна} повърхност. Ритуксимаб се прилага интравенозно веднъж седмично в продължение на 4 седмици. Препоръчва се премедикация с кортикостероиди (метилпреднизолон в доза 100 mg интравенозно), аналгетици и антихистамини (напр. парацетамол и дифенхидрамин) 30-60 минути преди всяка инфузия. За да се намали рискът от странични ефекти, ритуксимаб се влива чрез инфузионна помпа.

Ако имуносупресивната терапия, парентералното приложение на кортикостероиди и биологичните агенти са неефективни, кортикостероидите се предписват перорално в доза от 0,2-0,5 mg/kg на ден в комбинация с горепосочените методи на лечение.

Показание за употребата на нормален човешки имуноглобулин е наличието на интеркурентна инфекция. За предпочитане е да се използва имуноглобулин, съдържащ антитела от класовете IgG, IgA и IgM. Дози и режим на приложение: 0,3-0,5 g/kg на курс. Лекарството се прилага интравенозно ежедневно, не повече от 5 g на инфузия. При показания, нормален човешки имуноглобулин може да се използва паралелно с пулсова терапия с метилпреднизолон и метотрексат или непосредствено след нея.

Показания за предписване на антибактериална терапия: бактериална инфекция, сепсис, обща възпалителна системна реакция (треска, левкоцитоза с неутрофилно изместване на левкоцитната формула наляво, полиорганна недостатъчност), придружена от съмнителна (0,5-2 ng/ml) или положителна (>2 ng/ml) стойност на прокалцитониновия тест, дори без огнище на инфекция, потвърдено с бактериологични и/или серологични методи.

Необходимо е да се предписват лекарства с широк спектър на действие (аминогликозиди от трето и четвърто поколение, цефалоспорини от трето и четвърто поколение, карбапенеми и др.). При явни признаци на сепсис е показана комбинираната употреба на 2-3 антибиотика от различни групи, за да се потисне активността на грам-положителната, грам-отрицателната, анаеробната и гъбичната флора.

Лекарствата се прилагат интравенозно или мускулно. Продължителността на курса на лечение е 7-14 дни. При необходимост антибиотиците се заместват и курсът на лечение се удължава.

Показания за прилагане на антитромбоцитни средства, антикоагуланти и активатори на фибринолизата са промени в коагулограмата, показващи склонност към тромбоза или консумативна коагулопатия.

Целта на терапията е да се коригират параметрите на съдово-тромбоцитната връзка на хемостазата.

Трябва да се предпише комбинация от антикоагуланти (натриев хепарин или калциев надропарин), антитромбоцитни средства (пентоксифилин, дипиридамол) и активатори на фибринолизата (никотинова киселина).

Натриевият хепарин се прилага интравенозно или подкожно (4 пъти дневно) със скорост 100-150 U/kg под контрол на стойностите на APTT. Калциевият надропарин се прилага подкожно веднъж дневно със скорост 80-150 anti-Xa U/kg. Продължителността на лечението с директни антикоагуланти е 21-24 дни, последвано от приложение на индиректни антикоагуланти (варфарин).

Пентоксифилин се прилага интравенозно в доза 20 mg/kg 2 пъти дневно в продължение на 21-30 дни.

Дипиридамол се предписва перорално в доза от 5-7 mg/kg на ден, разделена на 4 приема. Продължителността на приема е най-малко 3 месеца.

Никотиновата киселина се прилага интравенозно в дневна доза от 5-10 mg, разделена на 2 приема.

Последователност на прилагане на лекарства за инфузионна терапия:

• метилпреднизолон се разтваря в 200 ml 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид (продължителността на приложение е 30-40 минути);
• антибиотиците се прилагат съгласно общоприетите правила за всяко лекарство;
• симптоматична терапия (детоксикация, кардиотропна) според показанията;
• пентоксифилинът се разтваря в 0,9% разтвор на натриев хлорид (дневната доза се разделя на 2 дози);
• нормален човешки имуноглобулин се прилага интравенозно в съответствие с инструкциите за употреба;
• натриев хепарин се прилага интравенозно (денонощно) или подкожно 4 пъти дневно, подкожни инжекции с калциев надропарин се прилагат веднъж дневно;
• Никотиновата киселина в дневна доза от 5-10 mg се разтваря в 0,9% разтвор на натриев хлорид и се прилага интравенозно 2 пъти дневно.

При наличие на тежък излив в ставите се извършват вътреставни инжекции с кортикостероиди (метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон).

Дози глюкокортикоиди за интраартикуларно приложение

Стави	Лекарството и неговата дозировка
Голям (коляно, рамо, глезен)	Метипреднизолон (1,0 ml - 40 mg); бетаметазон (1,0 ml - 7 mg)
Средна част (лакът, китка)	Метилпреднизолон (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); бетаметазон (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Малък (интерфалангеален, метакарпофалангеален)	Метилпреднизолон (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); бетаметазон (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Показания за назначаване на локална глюкокортикоидна терапия при ювенилен ревматоиден артрит

Показания и условия за употреба	Условия за предписване на метилпреднизолон	Условия за предписване на бетаметазон
Синовит с преобладаваща ексудация	Малки, средни, големи стави	Артрит на големи и средни стави; тендовагинит; бурсит
Синовит и системни прояви	Лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, ниска температура, обрив	Фебрилна, хектична треска, обрив, кардит, полисерозит
Синовит, синдром на Кушинг при едновременно лечение с преднизолон	Показан (не увеличава надбъбречната недостатъчност)	Нежелани (засилва надбъбречната недостатъчност)
Тип конституция	Показан за всички типове конституция	Не се препоръчва при лимфатично-хипопластична конституция
Синдром на ставна болка с преобладаваща пролиферация	Показан (не причинява атрофия на меките тъкани)	Нежелано (причинява атрофия на меките тъкани)

От НСПВС най-често се използва диклофенак в доза 2-3 мг/кг на ден. При тежки системни прояви НСПВС трябва да се избягват, тъй като могат да провокират развитието на синдром на активиране на макрофагите.

Дози нестероидни противовъзпалителни лекарства, използвани в детската ревматологична практика

Подготовка	Доза, мг/кг на ден	Максимална доза, мг/ден	Брой приеми
Диклофенак	2-3	100	2-3
Индометацин	1-2	100	2-3
Напроксен	15-20	750	2
Пироксикам	0,3-0,6	20	2
Ацетилсалицилова киселина	75-90	4000	3-4
Ибупрофен	35-40	800-1200	2-4
Нимесулид	5	250	2-3
Мелоксикам	0,3-0,5	15	1
Сулиндак	4-6	300	2-3
Толметин	25-30	1200	2-3
Сургам	-	450	1-4
Флугалин	4	200	2-4

Симптоматичната терапия включва лекарства, които нормализират функцията на сърдечно-съдовата и дихателната система, антихипертензивни лекарства и др.

Лечение на ювенилен ревматоиден артрит (серопозитивен и серонегативен)

Сред НСПВС предпочитаната употреба е диклофенак в доза 2-3 mg/kg, селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 - нимезулид в доза 5-10 mg/kg дневно, мелоксикам при деца над 12-годишна възраст в доза 7,5-15 mg дневно.

Вътреартикуларното приложение на PS се извършва при наличие на тежък излив в ставите.

Имуносупресивна терапия: показано е ранно приложение (през първите 3 месеца от заболяването) на метотрексат в доза 12-15 mg/m2 ^{телесна} повърхност седмично подкожно или интрамускулно.

Ако метотрексатът е недостатъчно ефективен в посочената доза в продължение на 3-6 месеца, препоръчително е дозата му да се увеличи до 20-25 mg/m2 ^{телесна} повърхност седмично, ако се понася добре.

Ако високата доза метотрексат е неефективна в продължение на 3-6 месеца и/или се развият странични ефекти, се прилага комбинирана имуносупресивна терапия с лефлуномид. Лефлуномид се предписва по следната схема:

• за деца с тегло >30 kg - 100 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни, след това в доза от 20 mg веднъж дневно;
• за деца с тегло <30 kg - 50 mg на ден в продължение на 3 дни, след това не повече от 10 mg на ден.

Лечението с лефлуномид може да се прилага без 3-дневната натоварваща доза в доза от 0,6 mg/kg дневно, както и монотерапия с лефлуномид в случай на непоносимост към метотрексат и развитие на странични ефекти.

Ако комбинираната терапия е неефективна в продължение на 3-6 месеца, е препоръчително да се използва биологичен агент - инфликсимаб. Лекарството се прилага интравенозно по следната схема: 0-та, 2-ра, 6-та седмица и след това на всеки 8 седмици в доза от 3-20 mg/kg на приложение. Средната ефективна доза инфликсимаб е 6 mg/kg. В случай на недостатъчна ефективност, инфликсимаб може да се прилага по горната схема, но дозата на лекарството може да се увеличи и/или интервалът между инфузиите да се намали до 4-5 седмици. Лечението с инфликсимаб се провежда в комбинация с метотрексат в доза от 7,5-15 mg/m2 ^{телесна} повърхност на седмица.

Ако имуносупресивната и биологичната терапия са неефективни, парентералното приложение на кортикостероиди може да се прилага перорално в доза не повече от 0,25 mg/kg на ден в комбинация с изброените по-горе методи на лечение.

Лечение на олигоартикуларен (пауциартикуларен) ювенилен ревматоиден артрит

Сред НСПВС предпочитаната употреба е диклофенак в доза 2-3 mg/kg, селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 - нимезулид в доза 5-10 mg/kg дневно, мелоксикам при деца над 12-годишна възраст в доза 7,5-15 mg дневно.

При наличие на тежък излив в ставите се прилагат вътреставни инжекции с кортикостероиди: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон.

Имуносупресивната терапия зависи от подтипа на олигоартикуларния ювенилен ревматоиден артрит.

При подтипа с ранно начало се препоръчва ранно приложение (в рамките на първите 3 месеца от заболяването) на метотрексат в доза от 7,5-10 mg/m2 ^{телесна} повърхност седмично.

Ако стандартните дози метотрексат са неефективни, е възможно да се увеличи дозата му до 15 mg/m2 ^{телесна} повърхност седмично или да се предпише инфликсимаб в комбинация с метотрексат съгласно описаната по-горе схема.

В случай на развитие на увеит е препоръчително да се използва циклоспорин в доза от 3,5-5 mg/kg на ден.

В случай на персистиране на активността на ставния синдром и развитие на ремисия на увеит на фона на лечение с циклоспорин, е препоръчително да се използва комбинирана имуносупресивна терапия с метотрексат и циклоспорин. Метотрексат се предписва в доза 10-15 mg/m2 ^{телесна} повърхност седмично (подкожно или интрамускулно), циклоспорин - 4,5-5,0 mg/kg дневно.

Ако комбинираната терапия е неефективна и увеитът е силно активен, е показан инфликсимаб плюс метотрексат или циклоспорин. Инфликсимаб се прилага интравенозно по следната схема: на 0, 2, 6 седмици и след това на всеки 8 седмици в доза от 3-20 mg/kg на приложение. Средната ефективна доза инфликсимаб е 6 mg/kg. При неефективност, инфликсимаб може да продължи по горната схема, но дозата на лекарството може да се увеличи и/или интервалът между инфузиите да се намали до 4-5 седмици. Лечението с инфликсимаб се провежда в комбинация с метотрексат в доза 7,5-15 mg/m2 ^{телесна} повърхност на седмица или циклоспорин в доза 4,5 mg/kg.

При подтип с късно начало е показано ранно приложение (в рамките на първите 3 месеца от заболяването) на сулфасалазин в доза 30-40 mg/kg дневно. Лечението трябва да започне с доза от 125-250 mg дневно (в зависимост от теглото на детето). Дозата сулфасалазин се увеличава до изчислената доза със 125 mg веднъж на всеки 5-7 дни под контрола на клинични и лабораторни параметри (клинични кръвни изследвания, нива на урея, креатинин, трансаминазна активност и концентрация на общ билирубин в кръвния серум).

Ако сулфасалазинът е неефективен, терапията с биологичен агент, инфликсимаб, се провежда в продължение на 3-6 месеца.

При увеит се прилагат локално, субконюнктивално, ретробулбарно капки дексаметазон и бетаметазон, както и капки с противовъзпалителни лекарства и мидриатици (лечението на увеит трябва да се извършва от офталмолог).

Хирургично лечение на ювенилен ревматоиден артрит

Основните видове хирургично лечение са ставна смяна, тенотомия и капсулотомия.

Показания за хирургично лечение на ювенилен ревматоиден артрит:

• тежки деформации на ставите, значително ограничаване на движението в ставите;
• анкилоза на ставите (извършват се ставни протези);
• развитие на асептична некроза на главите на бедрените кости (извършва се ендопротезиране на тазобедрената става);
• тежки ставни контрактури, които не се повлияват от медикаментозно и консервативно ортопедично лечение (извършват се тенотомии и капсулотомии).