Лечение на възпалителни заболявания на червата

Лечението на възпалителни заболявания на червата при деца е подобно на това при възрастни и трябва да е съобразено със съвременните принципи на доказателствената медицина. Тактиката за лечение на възпалителни заболявания на червата се различава от тази при възрастни само по отношение на индивидуалните дози и някои други ограничения. Към днешна дата са публикувани сравнително малък брой контролирани проучвания и следователно стратегията за лечение на възпалителни заболявания на червата при деца се основава на резултатите, получени при лечение на възрастни. Дозите се изчисляват въз основа на телесното тегло, с изключение на метотрексат, чиято доза се изчислява въз основа на телесната повърхност. Максималната доза съответства на препоръчителната доза при възрастни.

Цели на лечението на възпалителни заболявания на червата

Постигане на ремисия, привеждане на физическото и невропсихическото развитие в съответствие с възрастовите норми, предотвратяване на нежелани странични ефекти и усложнения.

Медикаментозно лечение на възпалителни заболявания на червата

Лекарствата могат да се използват както като монотерапия, така и в различни комбинации според индивидуалните нужди. Доказано е, че едновременното приложение на системни глюкокортикостероиди и препарати от 5-аминосалицилова киселина (5-ASA) или салазосулфаридини няма особени предимства пред монотерапията с глюкокортикостероиди.

Като се има предвид значително по-ниската честота на страничните ефекти на препаратите с 5-ASA (месалазин), тяхното приложение е за предпочитане. Дозата на 5-ASA трябва да бъде 50-60 mg/kg телесно тегло на ден, максималната е 4,5 g на ден.

Глюкокортикостероидите са показани при пациенти, при които употребата на 5-ASA и SASP не осигурява необходимия ефект, както и при пациенти с лезии на горния стомашно-чревен тракт (от хранопровода до йеюнума), екстраинтестинални симптоми. Протичането на възпалителните заболявания на червата при децата обикновено е по-тежко, което е свързано с висок процент стероидно зависими пациенти.

Предвид тежките странични ефекти на системните глюкокортикостероиди, изследователите възлагат големи надежди на локалния глюкокортикоид будезонид (буденофалк). Около 90% от лекарството се метаболизира по време на първото преминаване през черния дроб, поради което честотата на страничните ефекти е значително по-ниска (= 2,4 пъти). Будезонид е показан при пациенти с леки и умерени форми на заболяването в острата фаза, както и при пациенти с лезии на дисталния илеум и възходящия колон. Оптималната доза будезонид е 9 mg на ден.

При пациенти с хронично продължително възпалително заболяване на червата, допълнителната употреба на азатиоприн или неговия активен метаболит 6-меркаптопурин (6-MP) може да помогне за намаляване на дозата на глюкокортикостероидите средно с 60%. Фистулите се затварят в 40% от случаите на фона на употребата на изброените лекарства. Препоръчителната доза азатиоприн е 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg на ден. Страничните ефекти се появяват доста често, включително треска, панкреатит, диспептични разстройства, повишена честота на инфекциозни заболявания. Панкреатитът е противопоказание за употребата на азатиоприн. Появата на тези странични ефекти може да се избегне чрез постепенно увеличаване на дозата (половината от дозата се предписва през първите 4 седмици от лечението), както и при редовно наблюдение на лабораторните параметри и активността на тиопурин метилтрансферазата. Пациентите с ниска ензимна активност имат повишен риск от странични ефекти.

Ефектът от лечението се забелязва още през първите 2-4 месеца, в някои случаи след 6 месеца.

Употребата на антибиотици при лечението на възпалителни заболявания на червата се основава на предположението, че някои бактериални антигени действат като спусък за патологична имунна защита на чревната лигавица. Въпреки това, до момента няма резултати от изследвания, потвърждаващи ролята на антибиотиците за постигане на ремисия или намаляване на активността на възпалителните заболявания на червата. Само метронидазол в доза от 20 mg/kg на ден е доказано по-ефективен от плацебо при пациенти с болестта на Crohn; лекарството е високоефективно при лечението на перианални фистули.

Циклоспорин А не се счита за лекарство, подходящо за дългосрочно лечение; предписва се по време на обостряния в периода на натрупване на концентрации на азатиоприн.

Интерес представляват съобщенията за локално приложение на такролимус под формата на мехлем при деца с лезии на устната кухина и перианалната област, резистентни на други лекарства.

Метотрексатът се счита за лекарство по избор, когато глюкокортикостероидите са неефективни или има тежки странични ефекти от лечението. Прилага се подкожно в доза от 15 mg/kg веднъж седмично.

Ново лекарство за лечение на възпалителни заболявания на червата, резистентни на стандартния режим на лечение, е инфликсимаб. Лекарството съдържа химерни антитела срещу тумор некрозис фактор а, един от най-мощните провъзпалителни цитокини. Ефективността на това лекарство е доказана само при възрастни пациенти; опитът с деца е ограничен. В педиатричната практика лекарството е одобрено само за лечение на болестта на Crohn.

При пациенти с лезии на дисталния колон, локалното лечение е за предпочитане пред системната терапия, тъй като неговата ефективност позволява избягване или намаляване на тежестта на нежеланите реакции. За съжаление, в педиатричната практика неспецифичният улцерозен колит по-често (до 70-80%) е представен от панколит, в резултат на което локалната терапия трябва да се комбинира с прилагането на системни лекарства.

Усложненията и недостатъчният отговор на лекарственото лечение се считат за индикации за хирургично лечение.

Алгоритъм за избор на лечение за неспецифичен улцерозен колит

Характеристики на заболяването	Лечение
Обостряне	Леко обостряне - месалазин или сулфасалазин. Умерено обостряне - глюкокортикостероиди, месалазин или сулфасалазин. Тежко обостряне - глюкокортикостероиди, месалазин или сулфасалазин, парентерално или ентерално
Поддържане на ремисия	Месалазин или сулфасалазин, диета, богата на диетични фибри, компенсация на дефицит на витамини и микроелементи
Хронично активно и усложнено протичане, стероидна зависимост, поддържане на ремисия след лечение с циклоспорин или такролимус	Азатиоприн

Възрастово-специфични дози на основни лекарства за неспецифичен улцерозен колит при деца

Подготовка	Доза
Преднизолон и др.	1-2 мг/кг на ден перорално или интравенозно (40-60 мг)
Сулфасалазин	25-75 мг/кг на ден (4 г/ден)
Месалазин	30-60 мг/кг на ден (4,8 г/ден)
Азатиоприн	1-2 мг/кг на ден, при условие че се следи съдържанието на 6-МП метаболити в кръвния серум
6-меркаптопурин	1-1,5 мг/кг на ден, при условие че се следи съдържанието на 6-МП метаболити в кръвния серум
Циклоспорин	4-8 mg/kg на ден перорално или интравенозно (серумно съдържание 200-250 mcg/ml)
Такролимус	0,15 мг/кг на ден перорално (серумно съдържание 10-15 мкг/мл)
Инфликсимаб	5 мг/кг интравенозно

Алгоритъм за избор на терапия за болестта на Крон

Характеристики на заболяването	Подготовка
Обостряне	ГК локално (будезонид) и системно (преднизолон), месалазин или сулфосалазин. Имуносупресори (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Елементарна диета.
Поддържане на ремисия	Месалазин или сулфасалазин. Диета, богата на диетични фибри, компенсация на дефицит на витамини и микроелементи, холестирамин за хологенна диария
Хроничен активен и усложнен ход	Азатиоприн, антитела срещу тумор некрозис фактор А

Възрастово-специфични дози на основни лекарства за болестта на Crohn при деца

Подготовка	Доза
Преднизолон, хидрокортизон	1-2 мг/кг на ден перорално или интравенозно (40-60 мг)
Будезонид	9 mg - начална доза, 6 mg - поддържаща доза
Сулфасалазин	25-75 мг/кг на ден (4 г/ден)
Месалазин	30-60 мг/кг на ден (4,8 г/ден)
Метронидазол	10-20 мг/кг на ден
Азатиоприн	1-2 мг/кг на ден, при условие че се следи съдържанието на 6-МП метаболити в кръвния серум
6-меркаптопурин	1-1,5 мг/кг на ден, при условие че се следи съдържанието на 6-МП метаболити в кръвния серум
Метотрексат	15 мг/м2 (25 мг/ден)
Талидомид	1-2 мг/кг (еднократна доза през нощта)
Инфликсимаб	5 мг/кг интравенозно

Прогноза

Прогнозата за повечето форми на възпалителни заболявания на червата е неблагоприятна, особено в случай на усложнения (при неспецифичен улцерозен колит - токсична дилатация или перфорация на дебелото черво, чревно кървене, сепсис, тромбоза и тромбоемболия, рак на дебелото черво; при болест на Крон - стеноза и стриктури, фистули, абсцеси, сепсис, тромбоза и тромбоемболия, рак на дебелото черво).