Лечение на възпалителни заболявания на червата

Лечението на възпалителни заболявания на червата при деца е подобно на това при възрастни, трябва да отговаря на съвременните принципи на доказателствената медицина. Тактиката за лечение на възпалителни заболявания на червата е различна от тази при възрастни само по отношение на индивидуалните дози и някои други ограничения. Към днешна дата са публикувани сравнително малко контролирани проучвания и стратегията за лечение на възпалителни чревни заболявания при деца се основава на резултатите, получени при лечението на възрастни. Дозите се изчисляват въз основа на телесното тегло, с изключение на метотрексат, чиято доза се изчислява въз основа на телесната повърхност. Максималната доза съответства на препоръчителната доза при възрастни.

Целите на лечението на възпалителни заболявания на червата

Постигане на ремисия, привеждане на физическото и невро-психологическото развитие в съответствие с възрастовия стандарт, предотвратяване на нежелани странични ефекти и усложнения.

Лекарства за възпалителна болест на червата

Лекарствата могат да се използват както като монотерапия. И в различни комбинации според индивидуалните нужди. Показано е, че едновременното приложение на системни кортикостероиди и формулировки на 5-аминосалицилова киселина (5-АСК) или salazosulfapiridina е специални предимства в сравнение с монотерапия с глюкокортикостероиди.

Предвид значително по-ниската честота на нежеланите реакции на 5-АСА препарати (месалазин), тяхната употреба е за предпочитане. Дозата на 5-ASA трябва да бъде 50-60 mg / kg телесно тегло на ден, максимум - 4,5 g на ден.

Glyukokrtikosteroidy показани пациенти, при които използването на 5-АСК и SASP не дават желания ефект, както и пациенти с лезии на горния стомашно-чревен (от хранопровода до йеюнума), екстраинтестинални симптоми. Продължителността на възпалителните чревни заболявания при деца обикновено е по-тежка, което се свързва с висок процент пациенти, зависими от стероиди.

Предвид сериозните странични ефекти на системните глюкокортикостероиди, изследователите имат големи надежди за получаване на локален глюкокортикоиден будезонид (budenofalk). Около 90% от лекарството се метаболизира при първото преминаване през черния дроб, поради което честотата на страничните ефекти е значително по-ниска (= 2,4 пъти). Будезонид е показан при пациенти с леки и умерени форми на заболяването в острата фаза, както и при пациенти с дистално илеално и възходящо увреждане на дебелото черво. Оптималната доза будезонид е 9 mg на ден.

Пациенти с хронична непрекъснат курс на възпалително заболяване на червата допълнителна употреба на азатиоприн или неговия активен метаболит 6-меркаптопурин (6-МР) може да помогне за намаляване на дозата на кортикостероиди средно 60%. Фистулите на фона на употребата на тези лекарства са затворени в 40% от случаите. Препоръчваната доза азатиоприн е 2,5 mg / kg, 6-MP - 1-1,5 mg / kg на ден. Нежеланите реакции се появяват доста често, включително треска, панкреатит, диспептични разстройства, повишена честота на инфекциозни заболявания. Панкреатитът е противопоказание за назначаването на азатиоприн. Поява на данните от нежелани реакции могат да бъдат избегнати чрез постепенно увеличаване на дозата (половин доза се прилага по време на първите 4 седмици на лечение), и също е обект на редовен мониторинг на лабораторни параметри и tiopurinmetiltransferaey активност. При пациенти с ниска ензимна активност рискът от нежелани реакции се повишава.

Ефектът от лечението се забелязва вече през първите 2-4 месеца, в някои случаи чрез BMS.

Използването на антибиотици при лечението на възпалителни заболявания на червата се основава на предположението, че някои бактериални антигени действат като спусък за патологичната имунна защита на чревната лигавица. Въпреки това, досега няма резултати от проучвания, потвърждаващи ролята на антибиотиците за постигане на ремисия или намаляване на активността на възпалителни заболявания на червата. Само метронидазол в доза от 20 mg / kg на ден при пациенти с болестта на Crohn се оказа по-ефективен от плацебо; препаратът е много ефективен при лечението на прианални фистули.

Циклоспорин А не се счита за лекарство, подходящо за дългосрочно лечение, той се предписва за обостряне за периода на натрупване на концентрация на азатиоприн.

Съобщенията за локално приложение на такролимус под формата на мехлеми при деца с орални и перианални лезии, рефрактерни на други лекарства, представляват интерес.

Метотрексат се счита за предпочитано лекарство за неефективност на глюкокортикостероидите или тежки нежелани реакции към лечението. Приложете подкожно в доза от 15 mg / kg 1 път седмично.

Ново лекарство за лечение на възпалителни заболявания на червата, рефрактерни на стандартния режим на лечение, е инфликсимаб. Съставът на лекарството включва химерни антитела към тумор некрозисфактора а - един от най-мощните провъзпалителни цитокини. Ефективността на това лекарство се доказва само при възрастни пациенти, опитът с деца е ограничен. При детската практика лекарството се разрешава само за лечение на болестта на Crohn.

При пациенти с лезии на дисталното дебело черво, локалното лечение е за предпочитане пред системната терапия, тъй като ефикасността избягва или намалява тежестта на нежеланите реакции. За съжаление, при детската практика по-често (до 70-80%) представлява неспецифичен улцерозен колит, представляващ панколит, в резултат на което местната терапия трябва да се комбинира с прилагането на системни лекарства.

Усложненията и неадекватната реакция на продължаващите медикаменти обикновено се считат за индикации за хирургично лечение.

Алгоритъм за избор на лечение за неспецифичен улцерозен колит

Характеристики на болестта	Лечение
Изостряне	Леко екзацербация - месалазин или сулфасалазин Утежняване с умерена тежест - глюкокортикостероиди, месалазин или сулфасалазин Тежко обостряне - глюкокортикостероиди, месалазин или сулфасалазин, парентерално или ентерално
Поддържане на ремисия	Месалазин или сулфасалазин, диета, богата на диетични фибри, компенсиране на дефицита на витамини и микроелементи
Хроничен активен и сложен курс, стероидна зависимост, поддържане на ремисия след лечение с циклоспорин или такролимус	Азатиоприн

Възрастни дози от основни лекарства за улцерозен колит при деца

Наркотикът	Доза
Преднизолон и други.	1-2 mg / kg на ден във или в / в (40-60 mg)
Сулфасалазин	25-75 mg / kg дневно (4 g / ден)
Месалазин	30-60 mg / kg дневно (4,8 g / ден)
Азатиоприн	1-2 mg / kg на ден, подлежащи на контрол върху съдържанието на метаболити на 6-МР в серума
6-Меркаптопурин	1-1.5 mg / kg на ден, при условие, че се контролира съдържанието на 6-МР метаболити в кръвния серум
Циклоспорин	4-8 mg / kg на ден вътре или в / в (съдържание на серум 200-250 μg / ml)
Такролимус	0,15 mg / kg на ден навътре (серумно съдържание 10-15 μg / ml)
Инфликсимаб	5 mg / kg IV

Алгоритъм за избор на терапия за болестта на Crohn

Характеристики на болестта	Наркотикът
Изостряне	HA локално (будезонид) и системно (преднизолон), месалазин или сулфосалазин. Имуносупресори (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Елементарна диета
Поддържане на ремисия	Месалазин или сулфасалазин. Диета, богата на диетични фибри, компенсиране на дефицита на витамини и микроелементи, холестирамин в случай на диария с холера
Хроничен активен и сложен курс	Азатиоприн, антитела срещу тумор некрозисфактора а

Възрастни дози от основни лекарства за болестта на Crohn при деца

Наркотикът	Доза
Преднизолон, хидрокортизон	1-2 mg / kg на ден във или в / в (40-60 mg)
Будезонид	9 mg - начална доза, 6 mg - поддръжка
Сулфасалазин	25-75 mg / kg дневно (4 g / ден)
Месалазин	30-60 mg / kg дневно (4,8 g / ден)
Метронидазол	10-20 mg / kg дневно
Азатиоприн	1-2 mg / kg на ден, подлежащи на контрол върху съдържанието на метаболити на 6-МР в серума
6-Меркаптопурин	1-1.5 mg / kg на ден, при условие, че се контролира съдържанието на 6-МР метаболити в кръвния серум
Метотрексат	15 mg / m2 (25 mg / ден)
Талидомид	1-2 mg / kg (единична доза през нощта)
Инфликсимаб	5 mg / kg IV

Перспектива

Прогнозата на повечето форми на възпалително заболяване на червата неблагоприятни, особено в случая на свързване на усложнения (в язвен колит - токсичен дилатация или перфорация на дебелото черво, стомашно-чревно кървене, сепсис, тромбоза и емболия, рак на дебелото черво, болест на Крон - стеноза и стриктура, фистули, абсцеси, сепсис, тромбоза и емболия, колоректален рак).