Лечение на отогенни вътречерепни усложнения и отогенен сепсис

Основният патогенетичен принцип на лечение на вътречерепни отогенни усложнения е елиминирането на гнойния фокус в ухото.

Целта на лечението на отогенните вътречерепни усложнения е подобряване на общото състояние на пациента и премахване на съществуващите неврологични симптоми. За постигането на тези цели, независимо от тежестта на състоянието на пациента, е необходимо дрениране на инфекциозния фокус и адекватна интензивна антибактериална терапия.

Показания за хоспитализация

Показания за хоспитализация са анамнеза за остри или хронични ушни заболявания, поява на остър или обостряне на хроничен гноен отит, гърчове, психични разстройства, оплаквания от главоболие, гадене, повръщане, повишена температура, откриване на менингеални симптоми. Пациентите със съмнение за вътречерепни усложнения се нуждаят от спешна хоспитализация в специализирано медицинско заведение, а ако диагнозата се потвърди, подлежат на спешно хирургично лечение.

Нелекарствено лечение

През последните години при лечението на отогенни вътречерепни усложнения се използват следните видове нелекарствено лечение:

1. екстракорпорално облъчване на кръв, стимулиращо специфичен и неспецифичен имунитет;
2. хипербарна оксигенация в следоперативния период с цел активиране на тъканния метаболизъм при условия на повишено парциално кислородно налягане. След сеанси на хипербарна оксигенация се наблюдава намаляване на вътречерепната хипертония. Ефектът от хипербарната оксигенация се проявява и в по-бързо понижаване на телесната температура, положителна динамика на репаративните процеси в хирургичната рана, което е свързано с по-бързо лизиране на некротична тъкан и активиране на регенеративните процеси;
3. плазмафереза;
4. хемосорбция;
5. кръвопреливане;
6. преливане на прясно замразена плазма.

Медикаментозно лечение на отогенни вътречерепни усложнения и отогенен сепсис

Един от важните аспекти на следоперативното лечение на пациенти с отогенни вътречерепни усложнения е сложната интензивна лекарствена терапия. Медикаментозното лечение на отогенните вътречерепни усложнения включва, на първо място, употребата на антибиотици. Антибактериалната терапия трябва да започне с големи дози антибиотици и се провежда, като се използват всички основни пътища на приложение на лекарствата (интравенозно - за създаване на максимална концентрация на антибиотик в кръвта; интрамускулно - за осигуряване на поддържащ антибактериален ефект). Най-ефективно е регионалното приложение на антибиотици в цереброспиналната течност или артериалната система на мозъка.

Пациентите с гнойно-възпалителни лезии на мозъка обикновено получават спешна помощ и преди започване на антибактериална терапия е невъзможно да се определят специфичните причинители на инфекцията. Следователно, изборът на емпирична антибактериална терапия трябва да се основава на познаване на най-вероятните патогени и данни за антибиотична резистентност в региона.

При предписване на антибактериална терапия на пациент с вътречерепно усложнение отогенен произход е необходимо да се вземе предвид както активността на това лекарство срещу предполагаемите патогени (особено резистентност към бета-лактамази), така и способността му да прониква през кръвно-мозъчната бариера.

Бактериално посяване и тестване за чувствителност към антибиотици трябва да се извършат възможно най-скоро. Въпреки това, докато се получат резултатите от бактериологичното изследване, трябва да се предпише емпирична терапия, включваща едновременно приложение на два или три антибиотика. Високоефективният режим на лечение включва два антибиотика, единият от които може да бъде полусинтетичен пеницилин или цефалоспорин от второ поколение, а вторият е аминогликозиден антибиотик. Антибиотиците се прилагат в максимални терапевтични концентрации. След получаване на резултатите от бактериологичното изследване на цереброспиналната течност и идентифициране на патогена, може да се предпише таргетна терапия. При използване на бензилпеницилин като основен антибиотик, неговата натриева сол се използва в доза от 30-50 милиона U/ден, равномерно разпределена в 6-8 дози. Трябва да се отбележи, че пеницилинът не е загубил терапевтичната си стойност при много инфекции и до днес. Необходимо е да се вземе предвид и фактът, че той е един от най-евтините антибиотици. В зависимост от ефекта, тази терапия продължава 3-5 дни, след което се преминава към поддържащи дози от 12-18 милиона U/ден.

Сред полусинтетичните широкоспектърни пеницилини, резистентни на бета-лактамази, най-известните комбинации са амоксицилин + клавуланова киселина и ампицилин + сулбактам, които също имат антианаеробна активност.

Ако сред патогените се идентифицират или се подозират анаероби, метронидазол се прилага интравенозно в комбинация с антистафилококов пеницилин (оксацилин). Тази комбинация се използва широко и многократно е доказала високата си ефективност при оказване на спешна помощ на най-тежките пациенти с гнойно-септични усложнения на мозъка. Доста задоволителен клиничен ефект, потвърден от бактериологични изследвания, се постига и при пациенти с тежки вътречерепни усложнения при използване на цефалоспорини от III-IV поколение.

В момента широко се използват лекарства като цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим. Те принадлежат към третото поколение цефалоспорини. По-специално, цефтазидим, прилаган парентерално по 1-2 g на всеки 8-12 часа, е лекарството по избор при псевдомонадна инфекция. Цефалоспоринът от четвърто поколение цефепим, характеризиращ се с широк спектър на действие, може да се използва за лечение на пациенти с неутропения и отслабен имунитет. Цефалоспорините рядко се комбинират с други антибиотици, но са възможни комбинации с аминогликозиди и метронидазол.

Гликопептидите са практически единствената група антибиотици, които запазват висока активност срещу стафилококи и ентерококи, резистентни на други антибиотици. Ванкомицин е показан и в случаи на неефективност или непоносимост към пеницилини или цефалоспорини. Трябва да се отбележи, че ванкомицинът трябва да се класифицира като резервна група и да се използва само в ситуации, когато други антибиотици са неефективни.

Наред с различни видове микроорганизми, напоследък причина за тежки гнойно-възпалителни лезии на ухото и вътречерепни отогенни усложнения в някои случаи са различни гъбички (най-често се наблюдават аспергилоза, кандидоза, пеницилиноза и др.). Сред противогъбичните лекарства най-подходящо е използването на триазоли (кетоконазол, флуконазол, итраконазол). В някои случаи е възможно използването на амфотерицин Б.

Интракаротидното приложение на антибиотици се извършва чрез пункция на общата каротидна артерия или посредством стандартен съдов катетър, поставен в общата каротидна артерия. Най-удобният и безопасен начин е катетърът да се постави в каротидната артерия през повърхностната темпорална артерия. Дозата на антибиотика, прилаган в каротидната артерия, е 0,5-1,0 g, лекарството се предписва два пъти дневно. По време на катетеризация на общата каротидна артерия се извършва непрекъснато приложение на антибиотици с помощта на устройство за прилагане на лекарства, като дневната доза на лекарството може да достигне 2 g. Дневното количество инфузионен разтвор е 1-1,5 l/ден. Основата на инфузиите е разтвор на Рингер-Лок или 0,9% разтвор на натриев хлорид с добавяне на хепарин, инхибитори на разграждането на протеини и спазмолитици.

Ендолумбално приложение на антибиотици се извършва 1-2 пъти дневно. Лекарствата по избор за тези цели са цефалоспорини, аминогликозиди в доза 50-100 mg. Отстраняването на 10-15 ml цереброспинална течност по време на лумбални пункции също е важен елемент от санирането на цереброспиналната течност. Ускоряването на санирането на цереброспиналната течност се постига чрез извършване на сорбция на цереброспинална течност. При повечето случаи на менингит, причинен от грам-отрицателни бактерии, са необходими 10-14 дни лечение, след като културите от цереброспиналната течност станат стерилни. При стафилококов менингит продължителността на терапията обикновено е 14-21 дни.

Характеристики на антибиотичната терапия при лечение на мозъчни абсцеси

Изборът на антибиотици за лечение на бактериален абсцес зависи от много фактори, най-важният от които е видът на патогена. В тази връзка, преди предписване на антибактериални средства, е необходимо да се направи култивиране на съдържанието на абсцеса. Други фактори са способността на антибиотиците да проникват в кухината на абсцеса, техните бактерицидни или бактериостатични свойства и спектърът на действие. Преди изолиране на патогена, антибиотиците се предписват срещу най-вероятните инфекциозни агенти. Ако източникът е хроничен гноен отит, тогава трябва да се предположи смесена аеробна и анаеробна инфекция и режимът на лечение трябва да включва широкоспектърни антибиотици. В този случай е възможно да се предпише метронидазол (ще покрие анаеробните микроорганизми), който перфектно прониква в кухината на абсцеса, и бензилпеницилин, който да действа върху грам-положителните бактерии (въпреки че половината от изолираните в момента патогени са резистентни към него). В тази връзка се препоръчват бета-лактамаза-резистентни полусинтетични пеницилини или ванкомицин. При отслабени и лекувани преди това пациенти е необходимо да се предписват антибактериални средства, които действат върху грам-отрицателните бактерии.

Дългосрочната употреба на антибиотици в стадия на ограничен енцефалит позволява постигане на успех в лечението на заболяването. Добри резултати от лечението са постигнати при пациенти с малки абсцеси (среден диаметър 2,1 см), особено когато източникът на инфекцията е известен. При множествени абсцеси антибиотиците могат да се използват като единствен вид лечение за образувания с диаметър по-малък от 2,5 см, при условие че се получи култура на патогена от поне един абсцес.

За промиване на абсцесната кухина се използва 0,9% разтвор на натриев хлорид с включване на широкоспектърни антибиотици, които нямат епилептогенна активност, в количество от 0,5 g на 500 ml разтвор; протеолитични ензими: инхибитори на разграждането на протеини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечение на множество абсцеси

Спешна хирургична интервенция е необходима при множествени абсцеси с диаметър над 2,5 см или причиняващи забележим масов ефект. Ако всички абсцеси са с диаметър под 2,5 см и не причиняват масов ефект, съдържанието на най-големия абсцес се аспирира за микробиологично изследване. Приемът на антибиотици трябва да се спре, докато се получи материал за посявка. Използват се широкоспектърни антибиотици до получаване на резултатите от посявката, а след това антибактериални средства се прилагат според резултатите от идентифицирането на патогена в продължение на поне 6-8 седмици, а при отслабени пациенти - повече от 1 година.

По този начин, в момента съществува значителен брой различни антибактериални лекарства, чието отделно или комбинирано приложение позволява да се обхване целият спектър от възможни патогени при тежки инфекциозни лезии на УНГ органите. При предписване на терапия, лекарят трябва да вземе предвид тежестта на заболяването, характеристиките на предполагаемия патоген, възможността за съществуване и развитие на резистентност към използваното лекарство по време на лечението.

Етиотропната антибактериална терапия трябва да се комбинира с активно патогенетично и симптоматично лечение.

В случай на отогенни хирургични усложнения се провежда дехидратационна и детоксикираща терапия. Следните лекарства се прилагат интравенозно: манитол 30-60 g в 300 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид веднъж дневно, фуроземид 2-4 ml дневно; магнезиев сулфат 10 ml; декстроза 20 ml и натриев хлорид 15-30 ml; метенамин 3-5 ml; хидроксиметилхиноксилин диоксид - 300 mg; хемодез - 250-400 ml; аскорбинова киселина - 5-10 ml; глюкокортикоиди (преднизолон, хидрокортизон). Освен това, антихистамини и витамини от група В се прилагат подкожно и интрамускулно, а пентоксифилин 200-300 mg интравенозно.

Като симптоматична терапия се предписват сърдечни гликозиди, аналептици и аналгетици според показанията. При психомоторно възбуждане се прилага диазепам 2-4 ml интравенозно.

При тромбоза на сигмоидния синус и отогенен сепсис се предписват антикоагуланти, главно натриев хепарин (от 10 000 до 40 000-80 000 U на ден). Лечението с антикоагуланти се провежда под контрола на времето на кръвосъсирване или нивото на протромбина в кръвта. Антикоагулантната терапия насърчава отмиването на микроорганизмите от микроциркулаторните депа и осигурява проникването на антибиотици в най-отдалечените области на съдовото легло. Използват се и протеолитични ензими (интрамускулно).

Тъй като имунната система на тези пациенти изпитва значителен стрес и функционира в състояния, близки до критични, трябва да се обърне специално внимание на имунната терапия, както пасивна, така и активна (антистафилококова плазма, антистафилококов имуноглобулин, имунокоректори от органичен, неорганичен и растителен произход и др.).

В интензивното лечение на пациенти с отогенни вътречерепни усложнения е необходимо да се вземат предвид биохимичните показатели на хомеостазата и да се коригират.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение е водещ метод за лечение на отогенни вътречерепни усложнения. Целта на хирургичната интервенция е да се елиминира първичният гнойно-възпалителен фокус на средното или вътрешното ухо. Този резултат може да се постигне чрез широко оголване на твърдата мозъчна обвивка и, ако е необходимо, пункция на мозъка или малкия мозък, отваряне или дрениране на абсцеса. Операциите при отогенни вътречерепни усложнения са описани в отделна глава.

По-нататъшно управление

По-нататъшното лечение на пациенти, претърпели отогенни вътречерепни усложнения, се състои в динамично наблюдение от отоларинголог и невролог.

Поради високата честота на епилептичния синдром в острия период на заболяването и след хирургично лечение, на всички пациенти със субдурален емпием се предписват антиконвулсанти в продължение на една година след операцията.

Прогноза

Един от най-важните фактори, определящи резултата, е предоперативният неврологичен статус. Смъртността варира от 0 до 21% при пациенти в съзнание, до 60% при пациенти с признаци на дислокация и до 89% при пациенти в кома.

Всеки лекар в процеса на лечение на пациент с остър или хроничен гноен отит на средното ухо трябва да помни за възможността от вътречерепни усложнения и при съмнение за тях незабавно да насочи пациента към отоларингологична болница.

Благоприятният изход от отогенните вътречерепни усложнения зависи от навременната диагноза, хирургичната интервенция на засегнатото ухо, спешното елиминиране на вътречерепната лезия, използването на комплекс от антибиотици, чувствителни към тази флора, както и други лекарства в подходящи дози, и правилното лечение на пациента в следоперативния период.

При синусогенния сепсис прогнозата е благоприятна в по-голямата част от случаите. Смъртността е 2-4%. При изразено намаляване на резистентността и промяна в реактивността на организма могат да се наблюдават фулминантни форми на сепсис. Прогнозата за тях е неблагоприятна.

[ 5 ], [ 6 ]