Медицински експерт на статията
Нови публикации
Лечение на отогенни интракраниални усложнения и отогенен сепсис
Последно прегледани: 23.04.2024
Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.
Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
Основният патогенетичен принцип на лечение на вътречерепните отогенни усложнения е елиминирането на гноен фокус в ухото.
Целта на лечението на отогенни интракраниални усложнения е да се подобри общото състояние на пациента, изчезването на съществуващите неврологични симптоми. За да се постигнат тези цели, независимо от тежестта на състоянието на пациента, е необходимо да се изтече инфекциозният фокус и да се проведе подходяща интензивна антибиотична терапия.
Показания за хоспитализация
Индикации за хоспитализация са история на остри или хронични заболявания на ушите, на външния вид на фона на остра или обостряне на хронични гнойни отити, конвулсии, психични разстройства, оплаквания от главоболие, гадене, повръщане, треска, идентификация на симптомите на менингит. Пациенти със съмнение за вътречерепен усложнения изискват незабавна хоспитализация в специализирано лечебно заведение, и в потвърждение на диагнозата, да бъде спешно оперативно лечение.
Нелекарствено лечение
През последните години в лечението на отогенни вътречерепни усложнения са използвани следните видове лечение без лекарства:
- свръхкорпорално облъчване на кръв, стимулиране на специфичен и неспецифичен имунитет;
- хипербарната оксигенация в постоперативния период, за да се активира тъканния метаболизъм при условия на повишено парциално кислородно налягане. След сеансите на хипербарната оксигенация се наблюдава намаляване на вътречерепната хипертония. Ефект на хипербарна кислород се отразява в по-бързо намаляване на телесната температура, положителната динамика на репарационните процеси в оперативната рана, което е свързано с по-бърз лизис на процесите некротични тъкани и активиране regeneregenerativnyh;
- плазмафереза:
- hemosorption;
- кръвопреливане;
- трансфузия на прясна замразена плазма.
Лечебно лечение на отогенни вътречерепни усложнения и отогенен сепсис
Един от важните аспекти на следоперативното лечение на пациенти с отогенни интракраниални усложнения е комплексната интензивна медикаменти. Лечебното лечение на отогенни интракраниални усложнения включва, на първо място, използването на антибиотици. Антибиотична терапия трябва да започне с голяма доза антибиотици и се провежда като се използват всички основни начини на приложение лекарства (интравенозно - с цел създаване на максималната концентрация на антибиотика в кръвта; интрамускулно - за поддържане на антибактериален ефект). Най-ефективното регионално приложение на антибиотици в цереброспиналната течност или в артериалната система на мозъка.
Пациентите с гнойни възпалителни лезии на мозъка обикновено получават спешна помощ и преди започване на антибиотичната терапия е невъзможно да се идентифицират специфични патогени на инфекцията. Ето защо изборът на емпирична антибиотична терапия трябва да се основава на познаване на най-вероятните патогени и данни за резистентността към антибиотици в региона
При определяне антибиотична терапия на пациент с интракраниално усложнение otogennyh характер трябва да се счита за активността на лекарството срещу предполагаемите патогени (особено резистентност към бета-лактамаза), и неговата способност да проникват през кръвно-мозъчната бариера.
Бактериалната сеитба и тестът за чувствителност към антибиотици трябва да се извършат възможно най-скоро. Преди да бъдат получени резултатите от бактериологичните изследвания обаче, трябва да се предпише емпирична терапия, включително едновременно прилагане на две или три антибиотици. Високо ефективен режим на лечение, включващ две антибиотици, единият от които може да бъде полусинтетичен пеницилин или цефалоспорин от второ поколение, вторият е антибиотикът на аминогликозидната група. Антибиотиците се прилагат при максимални терапевтични концентрации. След получаване на резултатите от бактериологичното изследване на цереброспиналната течност и идентификация на патогена, може да се предпише целева терапия. Когато се използва бензилпеницилин като основен антибиотик, неговата натриева сол се използва в доза 30-50 милиона единици на ден с равномерно разпределение при 6-8 приема. Трябва да се отбележи, че пеницилинът не е загубил терапевтичното си значение за много инфекции досега. Трябва да вземем предвид факта, че това е един от най-евтините антибиотици. В зависимост от ефекта, тази терапия продължава 3-5 дни, като последвалото преминаване към поддържащи дози - 12-18 милиона единици на ден.
Сред полусинтетичните пеницилини с широк спектър на действие, устойчиви на бета-лактамази. Най-известните комбинации са амоксицилин + клавуланова киселина и ампицилин + сулбактам, които също имат антианеробична активност.
Ако сред патогените се идентифицират или се очакват анаероби, в комбинация с антистафилококов пеницилин (оксацилин) метронидазолът се прилага интравенозно. Тази комбинация се използва широко и многократно потвърждава нейната висока ефективност при предоставяне на спешна помощ на най-сериозните пациенти с гнойни септични усложнения на мозъка. Напълно задоволителен клиничен ефект, потвърден от бактериологични проучвания, също се постига при пациенти с тежки интракраниални усложнения, като се използват цефалоспорини от III-IV поколение.
Понастоящем широко се използват лекарства като цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим. Свързани с третото поколение цефалоспорини. По-специално, цефтазидим, използван парентерално за 1-2 g на всеки 8-12 часа, е лекарството, което е избор за инфекция с Pseudomonas aeruginosa. Цифепимът за генериране на цефалоспорин IV, характеризиращ се с широк спектър от ефекти, може да се използва за лечение на пациенти с неутропения и нарушен имунитет. Чефалоспорините рядко се комбинират с други антибиотици, но са възможни комбинации с аминогликозиди, метронидазол.
Гликопептидите представляват почти единствената група антибиотици, които запазват висока активност срещу резистентност към други антибиотици на стафилококи и ентерококи. Ванкомицин също е показан, ако пеницилините или цефалоспорините са неефективни или нетолерантни. Трябва да се отбележи, че ванкомицинът трябва да бъде включен в резервната група и да се използва само в ситуации, при които други антибиотици са неефективни.
Заедно с различни видове микроорганизми в последните причина за тежки хронични лезии възпаление на ухото и интракраниални усложнения otogennyh в някои случаи са различни гъби (по-често при аспергилоза, кандидоза, penitsillinoz и др.). Сред противогъбични лекарства, най-подходящо използване на триазоли (кетоконазол, флуконазол, итраконазол). В някои случаи употребата на амфотерицин В.
Интракарботичното въвеждане на антибиотици се извършва чрез пробиване на общата каротидна артерия или чрез стандартния съдов катетър, вмъкнат в общата каротидна артерия. Най-удобният и безопасен е да държите катетъра в каротидната артерия през повърхностната темпорална артерия. Дозата на антибиотик, приложен в каротидната артерия, е 0,5-1,0 g, лекарството се предписва два пъти на ден. Когато артерия катетеризация общата каротидна извършва непрекъснато добавяне на антибиотик от устройството за прилагане на лекарството, дневната доза може да бъде до 2 грама дневно количество разтвор инфузия е 1-1.5 л / ден. Основата на инфузиите е Ringer-Locke разтвор или 0.9% разтвор на натриев хлорид с добавяне на хепарин, протеиназни инхибитори, антиспазматични средства.
Ендолумболното приложение на антибиотици се извършва 1-2 пъти дневно. Избраните лекарства за тези цели са цефалоспорини, аминогликозиди в доза 50-100 mg. Изхвърлянето на 10-15 ml цереброспинална течност по време на лумбалната пункция също е важен елемент за възстановяване на цереброспиналните флуиди. Ускоряването на санирането на цереброспиналната течност се постига чрез провеждане на течността. За повечето случаи на менингит, причинени от Грам-отрицателни бактерии, се изисква 10-14-дневно лечение след като цереброспиналната течност стане стерилна. При стафилококов менингит продължителността на лечението е обикновено 14-21 дни.
Характеристики на антибиотичната терапия при лечението на мозъчни абсцеси
Изборът на антибиотици за лечение на бактериален абсцес зависи от голям брой фактори, най-важният от които е типът патоген. В тази връзка, дори преди назначаването на антибактериални средства, е необходимо да се постави съдържанието на абсцеса. Други фактори са способността на антибиотиците да проникнат в абсцесната кухина, нейните бактерицидни или бактериостатични свойства и спектър на действие. Преди изолиране на патогена, антибиотици се предписват срещу най-вероятните инфекциозни агенти. Ако източникът е хронично гноен отит на средното ухо, трябва да се приеме смесен аеробни и анаеробни инфекция, и режима на лечение трябва да включва широкоспектърни антибиотици. В този случай, задачата е възможно метронидазол (припокрива анаеробни микроорганизми), която прониква в отлично абсцес кухина и бензилпеницилин за действие върху грам-положителни бактерии (въпреки че половината от понастоящем разпределени патогени, резистентни към него). В тази връзка, препоръчва се за бета-лактамаза-резистентни полусинтетични пеницилини или ванкомицин. Отслабени и предварително лекувани пациенти се нуждаят от назначаване на антибактериални средства, които засягат грам-отрицателни бактерии.
Продължителното използване на антибиотици в стадия на ограничен енцефалит позволява да се постигне успех в лечението на заболяването. Добрите резултати от лечението се постигат при пациенти с малки абсцеси (среден диаметър 2,1 cm), особено когато е известен източникът на инфекция. С множество абцеси, антибиотиците могат да се използват като единствен вид лечение за лезии с диаметър по-малък от 2,5 cm, при условие че културата на патогена се получава от поне един абсцес.
За измиване на абсцесната кухина се използва 0,9% разтвор на натриев хлорид, включително широкоспектърни антибиотици, които нямат епилептогенна активност от 0,5 g на 500 ml разтвор; протеолитични ензими: инхибитори на протеиново разпадане.
Лечение на множество абцеси
Спешната хирургична интервенция трябва да се извърши с многобройни абсцеси, надвишаващи 2,5 см в диаметър, или да причинят видим масов ефект. Ако всички абсцеси са с диаметър по-малък от 2,5 cm и не причиняват масов ефект, се извършва аспирация на съдържанието на най-големия абсцес за микробиологично изследване. От използването на антибиотици трябва да се въздържат, докато материалът за отглеждане се получи. Преди получаване резултати сеялки използват широкоспектърни антибиотици, и след това се използва антибиотици в съответствие с резултатите за идентификация на причинител за най-малко 6-8 седмици, и изтощени пациенти за повече от 1 година.
Понастоящем има значително количество от различни антибактериални лекарства, чието отделно или комбинирано използване позволява да се покрие целият спектър от възможни патогени при тежки инфекциозни лезии на органите на ENT. Когато се предписва терапия, лекарят е длъжен да вземе предвид тежестта на заболяването, характеристиките на предлагания патоген, възможността за съществуване и развитие на резистентност към употребяваното лекарство
Провеждането на етиотропна антибактериална терапия трябва да се комбинира с активно патогенетично и симптоматично лечение.
При дегенеративни хирургични усложнения се извършва дехидратиране и детоксификация. Интравенозно инжектирайте следните лекарства: манитол 30-60 g в 300 ml 0.9% разтвор на натриев хлорид 1 път на ден, фуроземид 2-4 ml на ден: магнезиев сулфат 10 ml; Декстроза 20 ml и натриев хлорид 15-30 ml; метенамин 3-5 ml; хидроксиметил-хиноксилиндиоксид - 300 mg; хемадес - 250-400 ml; аскорбинова киселина - 5-10 ml; глюкокортикоиди (преднизолон, хидрокортизон). Освен това подкожно и мускулно инжектираха антихистамини и витамини В, интравенозно - пентоксифилин 200-300 mg.
Като симптоматична терапия за показания се предписват сърдечни гликозиди, аналептични и аналгетични средства. При психомоторна възбуда интравенозно влиза диазепам 2-4 ml.
При тромбоза на сигмоиден синус и отогенозен сепсис се назначават антикоагуланти, главно натриев хепарин (от 10 000 до 40 000- 80 000 единици на ден). Лечението с антикоагуланти се извършва под контрола на времето на кръвосъсирването или нивото на протромбин в кръвта. Антикоагулиращата терапия насърчава измиването на микроциркулационните депа от микроорганизми и осигурява проникването на антибиотици в най-отдалечените части на съдовото легло. Също така използвайте протеолитични ензими (интрамускулно).
Тъй като тези пациенти имунната система е подложена на значителни натоварвания и работи в условия, близки до критичната, специално внимание трябва да се обърне на имунната терапия двете пасивни и активни (antistaphylococcal плазма antistaphylococcal имуноглобулин immunokorrektory органични, неорганични и растителен произход, и т.н.).
При интензивно лечение на пациенти с отогенни интракраниални усложнения е необходимо да се вземат предвид биохимичните параметри на хомеостазата и да се коригират.
Хирургично лечение
Хирургичното лечение е водещ метод за лечение на отогенни интракраниални усложнения. Целта на хирургическата интервенция е да се елиминира първичният гноен възпалителен център на средното или вътрешното ухо. Този резултат може да се постигне чрез широко излагане на твърда материя и, ако е необходимо, пробиване на мозъка или церебелеца, отваряне или източване на абсцеса. Операции с отогенни интракраниални усложнения са описани в отделна глава.
По-нататъшно управление
Допълнително лечение на пациенти, страдащи от тежки интракраниални усложнения, е динамичното наблюдение на оториноларинголог и невролог.
Поради високата честота на епилептичен синдром в острия период на заболяването и след хирургично лечение, всички пациенти със субдурален емпием са предписвани антиконвулсанти в рамките на една година след операцията.
Перспектива
Един от най-важните фактори, определящи резултата, е предоперативният неврологичен статус. Смъртността варира от 0 до 21% при пациенти с ясно съзнание, до 60% при пациенти с признаци на дислокация и до 89% при пациенти в кома.
Всеки лекар в процеса на лечение на пациент с остър или хроничен гноен отитис носител трябва да помни възможността от вътречерепни усложнения и, ако се подозира, незабавно да изпрати пациента в отоларингологичната болница.
Благоприятен изход otogennyh интракраниални усложнения зависи от навременна диагноза, операция на засегнатото ухо незабавно отстраняване на вътречерепно огнище, прилагането на този комплекс чувствителни флора антибиотици и други лекарства в подходящи дози и от пациента от правилното п постоперативно.
При синусогенен сепсис прогнозата е благоприятна в повечето случаи. Леталността е 2-4%. При значително намаляване на резистентността и промени в реактивността на тялото, могат да се наблюдават фулминантни форми на сепсис. Прогнозата е неблагоприятна.