Лечение на остеоартрит: използване на глюкокортикостероиди

Системната употреба на кортикостероиди при остеоартрит не е показана, но интраартикуларните и периартикуларните инжекции на удължени (депо) форми на кортикостероиди осигуряват значителен, макар и временен, симптоматичен ефект.

Разнообразието от НСПВС на съвременния фармацевтичен пазар и изобилието от често противоречива информация за тяхната фармакодинамика, ефикасност и безопасност затрудняват избора на лекарство. Не винаги е възможно да се екстраполират резултатите от многоцентрово контролирано проучване за ефикасност към конкретен пациент. Както бе отбелязано по-горе, основната характеристика, по която НСПВС се различават едно от друго, е тяхната поносимост.

Няма доказателства за превъзходството на някои НСПВС над други по отношение на аналгетичните и противовъзпалителните свойства. Освен това, в светлината на последните открития на по-сложни механизми на участие на COX-1 и COX-2 в патологични и физиологични процеси, става очевидно, че селективните и дори специфични (коксиби) COX-2 инхибитори не са „идеални“ НСПВС. За да се осигури ефективно и безопасно лечение, на първо място е необходим щателен преглед на пациента, за да се изключат рискови фактори за развитие на странични ефекти. Ако се установи риск от гастропатия, е рационално да се предписват селективни или специфични COX-2 инхибитори. Ако неселективно НСПВС покаже значителна ефикасност при конкретен пациент, то може да се предпише в комбинация с мизопростол, инхибитори на протонната помпа или H2 _- рецепторни антагонисти.

При наличие на признаци на бъбречна недостатъчност е неподходящо да се предписват НСПВС, но ако назначаването им е необходимо, трябва да се даде предимство на специфични COX-2 инхибитори и лечението трябва да се провежда под внимателно наблюдение на нивото на креатинина в кръвния серум. Пациентите с риск от тромбоза по време на лечение с COX-2 инхибитори трябва да продължат да приемат ацетилсалицилова киселина в ниски дози и внимателно да следят състоянието на стомашно-чревния тракт.

При избора на НСПВС от неселективната група за пациент в напреднала възраст, трябва да се даде предимство на производни на пропионова киселина, които са краткотрайни НСПВС (бързо се абсорбират и елиминират), които не се натрупват при нарушаване на метаболитните процеси. Ако пациентът не принадлежи към рисковата група за развитие на странични ефекти, лечението може да започне или с неселективен, или със селективен или специфичен COX-2 инхибитор. Ако лекарството е неефективно или недостатъчно ефективно, то трябва да се смени.

Основни лекарства от депо форми на кортикостероиди

Подготовка	Съдържание на активното вещество в 1 ml суспензия
Кеналог 40	40 mg триамцинолон ацентонид
Дипроспан	2 mg бетаметазон динатриев фосфат и 5 mg бетаметазон дипропионат
Депо-медрол	40 mg метилпреднизолон ацетат

Характерна черта на кортикостероидните препарати, използвани за вътреставно приложение, е продължителният противовъзпалителен и аналгетичен ефект. Като се има предвид продължителността на ефекта, депо кортикостероидите могат да бъдат подредени в следния ред:

1. хидрокортизон ацетат - предлага се под формата на микрокристална суспензия във флакони от 5 ml (125 mg от лекарството); когато се прилага вътреставно, практически не се абсорбира от кухината, ефектът трае от 3 до 7 дни; поради относително слабия и кратък ефект, напоследък се използва изключително рядко;
2. триамцинолон ацетонид - предлага се под формата на водна кристална суспензия, в ампули от 1 и 5 ml (40 mg/ml); противовъзпалителният и аналгетичният ефект се проявява 1-2 дни след инжектирането и продължава 2-3 (по-рядко 4) седмици; основният недостатък е честото развитие на атрофия на кожата и подкожната мазнина, некроза на сухожилия, връзки или мускули на мястото на инжектиране;
3. метилпреднизолон ацетат - предлага се под формата на водна суспензия, в ампули от 1, 2 и 5 ml (40 mg/ml); по отношение на продължителността и тежестта на ефекта, той почти не се различава от лекарството триамцинолон ацетонид; когато се използва в препоръчителните дози, рискът от развитие на атрофия и некроза на меките тъкани на мястото на инжектиране е минимален; практически няма минералкортикоидна активност;
4. комбинирано лекарство (търговски наименования, регистрирани в Украйна - Diprospan, Flosteron), съдържащо 2 mg бетаметазон динатриев фосфат (силно разтворим, бързо абсорбиращ се естер, осигурява бърз ефект) и 5 mg бетаметазон дипропионат (слабо разтворим, бавно абсорбиращ се депо фракция, има удължен ефект), предлага се в ампули от 1 ml, съставът на лекарството определя бърз (вече 2-3 часа след вътреставно приложение) и удължен (3-4 седмици) ефект; микронизираната структура на суспензионните кристали осигурява безболезнени инжекции.

Локалното вътреставно инжектиране на триампинолон хексацетонид причинява краткотрайно намаляване на болката в коленните стави, засегнати от остеоартроза; резултатите от лечението са по-добри в случаи на предварителна аспирация на ексудат от ставната кухина преди инжектиране. RA Dieppe et al. (1980) демонстрират, че локалното вътреставно инжектиране на кортикостероиди води до по-изразено намаляване на болката, отколкото плацебо.

Основните показания за употребата на кортикостероиди при остеоартроза са персистиращ синовит въпреки консервативното лечение, както и персистиращо възпаление на периартикуларните тъкани (тендовагинит, бурсит и др.). При планиране на вътреставно приложение на продължителни глюкокортикостероиди е необходимо да се помни, че лекарствата от тази група са противопоказани при инфекциозен артрит с различна етиология, инфекция на кожата и подкожната мастна тъкан или мускулите в областта на инжектиране, сепсис, хемартроза (хемофилия, травма и др.), вътреставни фрактури. В случай на персистиращ болков синдром и липса на синовит, който не се облекчава от консервативна терапия, глюкокортикостероидите не трябва да се инжектират в ставата, а трябва да се прилагат периартикуларно. В стадии III-IV според Келгрен и Лорънс, вътреставните инжекции на глюкокортикостероиди трябва да се използват с изключително внимание, само ако консервативните мерки са неефективни.

Важно изискване при извършване на вътреставни инжекции е спазването на асептичните правила:

• ръцете на лекаря трябва да са чисти, за предпочитане с хирургически ръкавици,
• Използват се само спринцовки за еднократна употреба,
• след изтегляне на лекарството в спринцовката, непосредствено преди приложение, иглата се сменя със стерилна,
• евакуацията на вътреставната течност и прилагането на лекарството трябва да се извършва с различни спринцовки,
• зоната на инжектиране се третира с 5% алкохолен разтвор на йод, след това със 70% алкохол,
• След приложение, мястото на инжектиране се притиска с памучен тампон, напоен със 70% алкохол, и се фиксира с пластир или превръзка за поне 2 часа,
• По време на процедурата персоналът и пациентът не трябва да разговарят.

След поставяне на иглата в ставната кухина е необходимо да се аспирира максималното количество синовиална течност, което вече допринася за известен аналгетичен ефект (вътреставното налягане намалява, механичните и биохимичните индуктори на възпаление се отстраняват от кухината със синовиалната течност), а също така освобождава място за последващо приложение на лекарството.

Според HJ Kreder et al. (1994), негативният ефект от интраартикуларните глюкокортикостероидни инжекции при зайци се потенцира от тяхната двигателна активност. След интраартикуларно приложение на депо форми на глюкокортикостероиди е препоръчително да не се натоварва ставата известно време, тъй като спазването на период на почивка след инжектирането допринася за по-изразен и продължителен ефект.

Тъй като проучвания върху животни са доказали способността на глюкокортикостероидите да увреждат ставния хрущял, а честите вътреставни инжекции на депо форми на глюкокортикостероиди са свързани с разрушаване на вътреставните тъкани, не се препоръчва инжекциите да се прилагат по-често от 3-4 пъти годишно. Въпреки това, HW Balch et al. (1977), които ретроспективно оценяват рентгенографиите на ставите след многократни инжекции в продължение на 4-15 години, твърдят, че рационалното използване на многократни инжекции с тези лекарства не води до ускоряване на прогресията на заболяването според рентгенографските данни.

Усложненията от локалната глюкокортикостероидна терапия могат да бъдат разделени на вътреставни и екстраставни:

Вътреставно:

• Неефективността на вътреставната GCS терапия поради резистентност на ставните тъкани към глюкокортикостероиди се наблюдава при 1-10% от пациентите. Смята се, че механизмът на този процес се основава на дефицит на GK рецептори във възпалената синовиална тъкан,
• повишена болка и подуване на ставата се наблюдава при 2-3% от пациентите, което е свързано с развитието на фагоцитоза на хидрокортизонови кристали от левкоцити на синовиалната течност;
• остеопороза и остеохондрална деструкция. JL Hollander, анализирайки резултатите от дългосрочно лечение на 200 пациенти, наред с добър клиничен ефект, наблюдава бърза прогресия на остеопорозата при 16% от пациентите, ерозия на ставния хрущял при 4% и увеличаване на костното разрушаване на ставните повърхности при 3% от пациентите,
• хемартроза; Г. П. Матвеенков и съавтори (1989) наблюдават два случая на хемартроза по време на 19 000 ставни пункции;
• инфекция на ставната кухина с последващо развитие на гноен артрит; най-често инфекцията се случва в колянната става, като правило признаци на възпаление се появяват 3 дни след инжектирането.

Екстраартикуларно:

• Атрофия на кожата на мястото на инжектиране възниква, когато лекарството навлезе в екстраартикуларните тъкани и се наблюдава главно след инжекции на глюкокортикостероиди в малки стави: челюстни, интерфалангеални, метакарпофалангеални; описана е атрофия на кожата след инжекции в колянната става;
• линейна хипопигментация, простираща се проксимално от ставата;
• периартикуларно калцифициране - може да бъде придружено от атрофия на кожата над ставите,
• тъканни грануломатозни реакции,
• разкъсвания на връзки и сухожилия, патологични костни фрактури.