Лечение на кървене от носа

Целта на лечението на кървене от носа

Спиране на кръвотеченията от носа.

Медикаментозно лечение на кървене от носа

Най-честата причина за кървене от носа при възрастни е артериалната хипертония. Кървенето от носа най-често се появява на фона на хипертонична криза, което налага назначаването на хипотензивна терапия.

Рецидивиращите кръвотечения от носа при хипертония се дължат на хроничен DIC синдром и относителен дефицит на плазмени коагулационни фактори, причинен от еритроцитоза - полицитемия (т.е. дефицит на коагулационни фактори на единица кръвни клетки), което води до образуване на рехави еритроцитни тромби, които лесно се отхвърлят при отстраняване на тампони от носната кухина. За коригиране на тези нарушения е необходимо интравенозно капково приложение на антитромбоцитни средства и хемодилуционни средства: актовегин (400 mg на 200 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 250 ml инфузионен разтвор), пентоксифилин {100 mg на 200 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид), реомакродекс (200 ml). В случай на персистиращи, рецидивиращи кръвотечения от носа може да се предпише трансфузия на прясна замразена плазма и фактор VIII на кръвосъсирването. Прилагането на 5% разтвор на аминокапронова киселина е противопоказано при тази група пациенти.

Основният метод за лечение на хемофилни кръвоизливи е заместителната терапия. Трябва да се отбележи, че фактор VIII е лабилен и практически не се запазва в консервирана кръв и нативна плазма. В тази връзка, само кръвни продукти, приготвени при условия, които осигуряват запазването на VIII, са подходящи за заместителна терапия.

Лекарството по избор за лечение на масивно кървене при пациенти с хемофилия е активираният ептаког алфа - рекомбинантен VIIa фактор на кръвосъсирването.

Това лекарство във фармакологични дози се свързва с голямо количество тъканен фактор, образувайки комплекс ептаког-тъканен фактор, който усилва първоначалното активиране на фактор X. Освен това, ептаког алфа в присъствието на калциеви йони и анионни фосфолипиди е способен да активира фактор X върху повърхността на активираните тромбоцити, действайки „заобикаляйки“ каскадната система на коагулацията, което го прави универсален хемостатичен агент. Ептаког алфа действа само на мястото на кървене и не предизвиква системно активиране на процеса на кръвосъсирване. Предлага се под формата на прах за приготвяне на инжекционен разтвор. След разреждане лекарството се прилага интравенозно в продължение на 2-5 минути като болусна инжекция. Дозата на лекарството е 3-6 KED/kg телесно тегло. Лекарството се прилага на всеки 2 часа до началото на клиничния ефект. Странични ефекти: втрисане, главоболие, гадене, повръщане, слабост, промени в кръвното налягане, зачервяване, сърбеж. Противопоказания: свръхчувствителност към протеини от крави, мишки и хамстери. По време на бременност, употреба по жизненоважни показания. Случаи на предозиране и лекарствени взаимодействия не са показани.

Лечението на тромбоцитопенията трябва да бъде строго патогенетично; сред придобитите тромбоцитопении най-често срещани са имунните лезии, изискващи глюкокортикоиди. Дневната доза преднизолон е 1 mg/kg телесно тегло: тя се разделя на 3 приема. След нормализиране на броя на тромбоцитите, дозата на глюкокортикоидите се намалява до пълно спиране на хормоните.

Заместителната терапия при тромбоцитопеничен хеморагичен синдром включва трансфузия на тромбоцитна маса. Показанията за трансфузия на тромбоцитна маса се определят от лекаря въз основа на динамиката на клиничната картина. При липса на спонтанно кървене и перспективи за планирани хирургични интервенции, ниско, дори критично ниво на тромбоцити (по-малко от 30x10 ⁹ /l) не е индикация за трансфузия на тромбоцитна маса. Ако кървенето от носа на фона на тромбоцитопения не може да бъде спряно в рамките на 1 час, е необходимо да се прелеят 15-20 дози тромбоцитна маса (I доза тромбоцитна маса съдържа 10 ⁸ тромбоцити), независимо от броя на тромбоцитите в анализа.

Аминокапроновата киселина в относително малки дози (0,2 g/kg или 8-12 g на възрастен пациент на ден) намалява кървенето при много дезагрегационни тромбоцитопатии, усилва реакцията на освобождаване на интраплазмени фактори, намалява времето на капилярно кървене. Хемостатичният ефект на аминокапроновата киселина се обяснява не само с нейния стимулиращ ефект върху функцията на тромбоцитите и инхибиращ ефект върху фибринолизата, но и с други ефекти - нормализиращ ефект върху пропускливостта и резистентността на капилярите, инхибиране на фактора на Хагеман и каликреиновия мост между XII и VII фактори. Това, очевидно, обяснява факта, че аминокапроновата киселина намалява кървенето не само при качествени дефекти на тромбоцитите, но и при тромбоцитопения. Лечението с това лекарство не е показано при наличие на макрохемагюарне и DIC синдром. Лекарството се прилага интравенозно капково, 100 ml 5-6% разтвор.

Цикличните аминокиселини, аминометилбензоена киселина и транексамова киселина, имат фармакотерапевтични ефекти, подобни на тези на аминокапроновата киселина. Тези лекарства значително намаляват микроциркулаторното кървене (кървене от носа, маточно кървене). Транексамовата киселина е най-широко използваната. Предписва се перорално по 500-1000 mg 4 пъти дневно. В случай на масивно кървене, 1000-2000 mg от лекарството, разредено в 0,9% разтвор на натриев хлорид, се прилага интравенозно чрез струйна струя. Дозата и пътят на приложение се определят от клиничната ситуация и лабораторните параметри на процеса на кръвосъсирване.

При тромбоцитопатично и тромбоцитопенично кървене се използва зтамзилат. Лекарството практически няма ефект върху броя и функцията на тромбоцитите, но повишава резистентността на ендотелната клетъчна мембрана, като по този начин коригира вторичната вазопатия на фона на нарушения на тромбоцитната хемостаза. Обикновено зтамзилат се предписва перорално по 0,5 g 3-4 пъти дневно; при масивни кръвотечения от носа се предписва интравенозно струйно инжектиране на 12,5% разтвор от 2 ml 2 пъти дневно, като е допустимо и увеличаване на дозата до 4 ml (3-4 пъти дневно).

При кървене от носа, причинено от увреждане на черния дроб (включително алкохол), е необходимо да се компенсира липсата на витамин К. Дефицитът на К-витамин-зависими фактори изисква интензивна терапия поради бързото прогресиране на заболяването. Добър ефект се постига чрез преливане на донорска плазма или интравенозно приложение на концентрат от К-витамин-зависими фактори. Едновременно с това се предписва менадион натриев бисулфит в доза 1-3 mg. Лечението само с това лекарство не е достатъчно, тъй като ефектът му върху нивото на К-витамин-зависимите фактори започва след 10 часа, а забележимото им повишаване настъпва след 16-24 часа, а подобряването на показателите на протромбиновия тест - едва след 48-72 часа след началото на лечението. Следователно, продължаващото кървене винаги изисква трансфузионна терапия.

При масивно кървене, причинено от прием на индиректни антикоагуланти, се извършват плазмени трансфузии в големи количества (до 1,0-1,5 l на ден в 2-3 дози), дозата на менадион натриев бисулфит се увеличава до 20-30 mg на ден (в тежки случаи - до 60 mg). Ефектът на менадион натриев бисулфит се потенцира от преднизолон (до 40 mg на ден). Витамин P, аскорбиновата киселина и калциевите препарати не са ефективни в тези случаи.

В случай на кървене, причинено от предозиране на натриев хепарин, е необходимо да се намали дозата на последния или да се пропуснат 1-2 инжекции, след което да се отмени, като постепенно се намалява дозата. Наред с това е възможно да се предпише интравенозно приложение на 1% разтвор на протамин сулфат в доза 0,5-1 mg на всеки 100 IU натриев хепарин.

По време на лечение със стрептокиназа или урокиназа може да се появи кървене от носа при бързо спадане на нивата на фибриноген в кръвта под 0,5-1,0 g/l. В тези случаи, когато стрептокиназата се прекрати, трябва да се предпише натриев хепарин и да се влива прясна замразена плазма, която съдържа значително количество плазминоген и антитромбин III, за заместителни цели. Такава терапия изисква ежедневно наблюдение на нивата на антитромбин III в кръвта.

Калциевите препарати се използват и за подобряване на хемостазата, тъй като наличието на Ca2 ⁺ йони е необходимо за превръщането на протромбина в тромбин, полимеризацията на фибрина, както и агрегацията и адхезията на тромбоцитите. Калцият обаче се съдържа в кръвта в количества, достатъчни за кръвосъсирването. Дори при хипокалцемични гърчове, кръвосъсирването и тромбоцитната агрегация не се нарушават. В тази връзка, въвеждането на калциеви соли не влияе върху коагулационните свойства на кръвта, но намалява пропускливостта на съдовата стена.

[ 1 ], [ 2 ]

Техники за спиране на кървене от носа

Преди всичко е необходимо пациентът да се успокои и да се освободи от всички предмети, които стягат врата и тялото му (вратовръзка, колан, тесни дрехи), да се приведе в полуседнало положение. След това се поставя компрес с лед или студена вода върху носа, а в краката - нагревателна подложка. При леки кръвотечения от предните отдели на носната преграда на едната половина на носа, в него се поставя памучен тампон с 3% разтвор на водороден прекис и се стискат крилата на носа с пръсти за няколко минути. Ако локализацията на кървящия съд е точно установена (чрез точково пулсиращ "фонтан"), след прилагане на анестезия с 3-5% разтвор на дикаин, смесен с няколко капки адреналин (1:1000), този съд се каутеризира (обгаря) с така наречената лапис "перла", електрокаутеризация или YAG-неодимов лазер; може да се използва и криодеструкция. „Перлата“ се изработва по следния начин: кристали сребърен нитрат се събират на върха на алуминиева тел и внимателно се нагряват над пламъка на спиртна лампа, докато се разтопят и образуват кръгло мънисто, което е плътно слято с края на алуминиевата тел. Каутеризацията се извършва само от страната на кървящия съд, но ако тази процедура е необходима и от друга страна, за да се предотврати образуването на перфорация на носната преграда, тя се извършва не по-рано от 5-8 дни след първата каутеризация. След каутеризацията пациентът не трябва да се напряга, да си духа носа или самостоятелно да упражнява механично въздействие върху образувалите се корички върху носната преграда. След каутеризацията в носната кухина се поставят памучни тампони, напоени с вазелиново масло, каротолин или масло от морски зърнастец, 2-3 пъти на ден.

Ако изкривяването на носната преграда или нейният ръб е пречка за спиране на кървенето от носа, тогава е възможна предварителна резекция на деформираната ѝ част. Често, за радикално спиране на кървенето от носа, се прибягва до ексфолиация на лигавицата с перихондрия и прерязване на съдовете на носната преграда. Ако се установи наличието на кървящ полип на носната преграда, тогава той се отстранява заедно с подлежащия участък на хрущяла.

За спиране на кървене от носа често се използва предна, задна или комбинирана носна тампонада.

Предната носна тампонада се използва в случаите, когато локализацията на източника на кървене е очевидна (предните части на носната преграда) и спирането на кървенето от носа с прости методи е неефективно.

Съществуват няколко метода за предна носна тампонада. За извършването ѝ са необходими марлени тампони с ширина 1-2 см и различна дължина (от 20 см до 1 м), напоени с вазелиново масло и широкоспектърен антибиотик, назални огледала с различна дължина, назални или ушни форцепси, разтвор на кокаин (10%) или дикаин (5%), смесен с няколко капки адреналинов хлорид (1:1000) за апликационна анестезия.

Методът на Микулич

В носната кухина се вкарва тампон с дължина 70-80 см по посока на хоаната и се притиска плътно под формата на бримки. Предният край на тампона се увива около пачуърк, образувайки "котва". Отгоре се поставя превръзка, подобна на прашка. Когато превръзката се напои с кръв, тя се поставя обратно, без тампонът да се изважда. Недостатъкът на този вид тампонада е, че задният край на тампона може да проникне през фаринкса и да предизвика повръщащ рефлекс, а ако попадне в ларинкса, се появяват признаци на неговото запушване.

Метод на Лорънс-Лихачов

Това е подобрена версия на метода на Микулич. Към вътрешния край на тампона се завързва конец, който остава отвън заедно с предния край на тампона и е прикрепен към котвата, като по този начин предотвратява подхлъзване на задния край на тампона във фаринкса. А. Г. Лихачов усъвършенства метода на Лорънс, като предлага задният край на тампона да се издърпа в задните отдели на носа и по този начин не само да се предотврати попадането му в назофаринкса, но и да се уплътни носната тампонада в задните ѝ отдели.

Методът на В. И. Воячек

В едната от половините на носа се вкарва тампон тип „бримка“ до пълната му дълбочина, като краищата му остават отвън. В получената бримка последователно се вкарват къси (вставни) тампони до пълната дълбочина на носната кухина, без да се събират на гънки. По този начин в кухината се поставят няколко вставни тампона, като се разтяга тампонът тип „бримка“ и се оказва натиск върху тъканите на вътрешния нос. Този метод може да се счита за най-щадящ, тъй като последващото отстраняване на вставните тампони не е свързано с тяхното „откъсване“ от тъканите на носа, а се случва в средата на други тампони. Преди да се извади тампонът тип „бримка“, вътрешната му повърхност се напоява с анестетик и 3% разтвор на водороден пероксид, в резултат на което след известно излагане той лесно се отстранява чрез тракция на страничния край.

При предна носна тампонада тампоните се държат 2-3 дни, след което се отстраняват и тампонадата се повтаря, ако е необходимо. Възможно е и частично отстраняване на тампона (или тампони по метода на Воячек), за да се разхлаби последващото му отстраняване и да се направи по-безболезнено.

Метод на Зайферт. Р. Зайферт, а по-късно и други автори, предлагат по-щадящ метод за предна носна тампонада, който се състои в надуване на гумен балон в кървящата половина (например пръст от хирургическа ръкавица, завързан за метална или гумена тръба със заключващо устройство), който запълва всички носни проходи и компресира кървящите съдове. След 1-2 дни въздухът се освобождава от балона и ако кървенето не се възобнови, той се отстранява.

Ако предната носна тампонада е неефективна, се извършва задна носна тампонада.

Задна носна тампонада

Задната носна тампонада често се извършва в спешни ситуации, когато пациентът кърви обилно от устата и двете половини на носа, така че процедурата изисква определени умения от лекаря. Методът е разработен от Ж. Белок (1732-1870), виден френски хирург, който предлага специална извита тръба за задна носна тампонада, вътре в която има дълъг гъвкав мандрел с копче на края. Тръбата с мандрел се вкарва през носа към хоаните, а мандрелът се избутва в устата. След това нишките на тампона се завързват за копчето на мандрел и тръбата заедно с мандрел се изваждат от носа заедно с нишките; когато нишките се издърпат, тампонът се вкарва в назофаринкса. В момента вместо тръбата на Белок се използва гумен урологичен катетър на Нелатон. Този метод е оцелял и до днес в модифициран вид.

За задна носна тампонада се използва гумен катетър Nelaton #16 и специален назофарингеален тампон, изработен от плътно набита марля с форма на паралелепипед, завързана напречно с две здрави дебели копринени нишки с дължина 60 см, които образуват 4 края след направата на тампона. Средният размер на тампона за мъже е 2x3,7x4,4 см, за жени и юноши 1,7x3x3,6 см. Индивидуалният размер на тампона съответства на две дистални фаланги на първите пръсти, сгънати заедно. Назофарингеалният тампон се накисва във вазелиново масло, а след изстискване на последното, допълнително се накисва в антибиотичен разтвор.

След апликационна анестезия на лигавицата на съответната половина на носната кухина, катетърът се вкарва в нея, докато краят му се появи във фаринкса зад мекото небце. Краят на катетъра се издърпва от устната кухина с форцепс и към него се завързват здраво две нишки от тампона, които се извеждат през носа с помощта на катетъра. Тампонът се вкарва в устната кухина чрез леко издърпване на нишките. С втория пръст на лявата ръка тампонът се вкарва зад мекото небце, като едновременно с това с дясната ръка се издърпва за нишките към хоаните. Необходимо е да се внимава при вкарването на тампона мекото небце да не се извие в назофаринкса заедно с него, в противен случай може да възникне неговата некроза. След като назофарингеалният тампон е плътно фиксиран към отворите на хоаните, асистентът държи нишките в опънато положение и лекарят извършва предна носна тампонада по В. И. Воячек. Предна носна тампонада обаче може да не се извърши. В този случай нишките се фиксират с три възела върху марлена котва, плътно закрепена към ноздрите. Други две нишки, излизащи от устната кухина (или една, ако втората е отрязана), в отпуснато положение, се фиксират с лепенка към зигоматичната област. Тези нишки по-късно ще послужат за отстраняване на тампона, което обикновено се прави след 1-3 дни. При необходимост тампонът може да се държи в назофаринкса още 2-3 дни под „прикритието“ на антибиотици, но в този случай рискът от усложнения от храчкоотделителната тръба и средното ухо се увеличава.

Тампонът се отстранява по следния начин. Първо, котвата се отстранява чрез прерязване на нишките, които я държат на място. След това, поставящите се тампони се изваждат от носната кухина чрез напояване с 3% разтвор на водороден пероксид. След отстраняването им, тампонът с примка се напоява обилно отвътре с водороден пероксид и се държи известно време, за да се накисне и да се разхлаби връзката с носната лигавица. След това, кухината на поставящия се тампон се подсушава със сух тънък марлен тампон и се напоява с 5% разтвор на дикаин и няколко капки разтвор на адреналин хидрохлорид (1:1000). След 5 минути, продължавайки да накисвате тампона с водороден пероксид, той внимателно се отстранява. След като се уверите, че кървенето не се е възобновило (ако кървенето е незначително, то се спира с водороден пероксид, разтвор на адреналин и др.), се пристъпва към отстраняване на назофарингеалния тампон. В никакъв случай не трябва да дърпате силно нишките, излизащи от устната кухина, тъй като това може да нарани мекото небце. Необходимо е, под визуален контрол, здраво да хванете конеца, висящ от назофаринкса, и да го издърпате надолу, да издърпате тампона в гърлото и бързо да го извадите.

При хемопатии с различна етиология, носната тампонада и каутеризацията на кървящите съдове често са неефективни. В тези случаи някои автори препоръчват накисване на тампони в конски или противодифтериен серум, поставяне на марлени торбички с хемостатична гъба или фибринов филм в носната кухина в комбинация с рентгеново облъчване на носа и далака, веднъж на всеки три дни, общо 3 пъти. Ако описаните по-горе техники са неефективни, се прибягва до лигиране на външната каротидна артерия и в крайни случаи, по жизненоважни показания, до лигиране на вътрешната каротидна артерия, което е изпълнено със сериозни неврологични усложнения (хемиплегия) и дори смърт на операционната маса.

Прогноза

Прогнозата е като цяло благоприятна.

[ 3 ]