Лечение на назално кървене

Целта на лечението на назално кървене

Спиране на кръвоносните съдове.

Лекарство за епистаксис

Най-честата причина за назално кървене при възрастни е артериалната хипертония. Кървене от носа най-често се случва на фона на хипертонична криза, която изисква назначаване на антихипертензивна терапия.

Повтарящите кръвотечение от носа есенциална хипертония възникнат поради наличието на хронична DIC и относителен дефицит на кръвната плазма коагулационни фактори поради еритро - полицитемия (т.е., липса на фактори на кръвосъсирването за единица на кръвни клетки), което води до образуването на съсиреци насипно еритроцитите. Лесно откъсване при отстраняване на тампоните от носната кухина. За коригиране на тези заболявания трябва интравенозна капкова антиагреганти и означава осигуряване хемодилуция: aktovegin (400 мг на 200 мл 0,9% разтвор на натриев хлорид и 250 мл инфузионен разтвор), {пентоксифилин 100 мг на 200 мл 0.9% натриев хлорид хлорид), реомакродекс (200 ml). Когато огнеупорни, повтарящи кръвотечение от носа може да възлага преливане на прясно замразена плазма и кръв коагулационен фактор VIII. Въвеждането на 5% разтвор на аминокапронова киселина в тази група пациенти е противопоказано.

Основният метод за лечение на хемофилни кръвоизливи е заместващата терапия. Трябва да се отбележи, че фактор VIII е лабилна и по същество не се съхранява в складирани родния кръв и плазма в тази връзка, подходяща за заместителна терапия само gemopreparaty изготвен в съответствие с условията, при които безопасността е осигурено VIII.

Средствата за избор при лечение на масивно кървене при пациенти с хемофилия са лекарственият фактор за съсирване на ектоког алфа активиран - рекомбинантен VIIa.

Това лекарство във фармакологични дози е свързано с голямо количество тъканен фактор, образувайки комплекс от фактор на епактор-тъкан, който подобрява първоначалното активиране на фактора X. Освен това, eptakog алфа в присъствието на калциеви йони и анионни фосфолипиди може да активира фактор X на активирана повърхност на тромбоцитите, в качеството "заобикаляйки" коагулация каскада система, която универсална хемостатичен агент прави. Eptakog alfa действа само в центъра на кървенето и не предизвиква системно активиране на процеса на кръвосъсирване. Предлага се под формата на прах за приготвяне на инжекционни разтвори. След разреждане лекарството се прилага интравенозно за 2-5 минути като болусна инжекция. Дозата на лекарството е 3-6 KED / kg телесно тегло. Лекарството се прилага на всеки 2 часа до началото на клиничния ефект. Нежелани реакции: студени тръпки, главоболие, гадене, повръщане, слабост, промени в кръвното налягане, зачервяване, сърбеж. Противопоказания Свръхчувствителност към протеини на крави, мишки, хамстери. При бременност, назначаване за цял живот. Случаите на предозиране и лекарствени взаимодействия не са показани.

Лечението на тромбоцитопенията трябва да бъде строго патогенен, сред придобитата тромбоцитопения най-често има имунни лезии, които изискват поставянето на глюкокортикоиди. Дневната доза на преднизолон е 1 mg / kg телесно тегло: тя се разделя на 3 разделени дози. След нормализиране на броя на тромбоцитите започва да се намалява дозата глюкокортикоиди до пълното премахване на хормоните.

Заместителната терапия на тромбоцитопения хеморагичен синдром предполага трансфузия на тромбоцитната маса. Индикациите за трансфузия на тромбоцитната маса се определят от лекаря въз основа на динамиката на клиничната картина. При липса на спонтанно кървене и хирургически перспектива планиране нисък, дори критично ниво на тромбоцити (по-малко 30h10 ⁹ / л) не служи като индикация за трансфузия на тромбоцити. Ако кървенето от носа в тромбоцитопения не може да бъде спрян за 1 час. Необходимо изсипва 15-20 дози от тромбоцити (I доза тромбоцитите съдържа 10 ⁸ тромбоцити), независимо от броя на тромбоцитите в анализа.

Аминокапронова киселина в относително малки дози (0.2 г / кг или 8.12 грама за възрастен пациент на ден) намалява кървене в много dizagregatsionnyh trombotsitopaty, увеличава реакцията на освобождаване интрацитоплазмени фактори намалява капилярната кървенето. Хемостатично ефект аминокапронитрил обясни не само неговото стимулиращ ефект върху функцията на тромбоцитите и инхибиторен ефект на фибринолиза, аудио и други ефекти - нормализиране ефект върху капилярната проницаемост и съпротивление, инхибиране на Hageman фактор и каликреин мост между XII и фактор VII. Това, очевидно, се обяснява с факта, че аминокапронова киселина намалява кървенето не само в качествени дефекти на тромбоцитите, но също така и за тромбоцитопения. Лечението с това лекарство не е показано в присъствието на макрогения и синдрома на DIC. Лекарството се прилага интравенозно капково в 100 ml от 5-6% разтвор.

Подобно на фармакотерапевтичните ефекти на аминокапроновата киселина има циклични аминокиселини: аминометилбензоена киселина, транзексамова киселина. Тези лекарства значително намаляват кървенето на микроциркулационния тип (назално, маточно кървене). Най-честата е tranexamic киселина. Предписва се през устата 500-1000 mg 4 пъти на ден. В случай на масово кървене се инжектира 1000-2000 mg от лекарството, разреден в 0,9% разтвор на натриев хлорид, интравенозно. В бъдеще дозата и начинът на прилагане на лекарството се определят от клиничната ситуация и лабораторните параметри на процеса на кръвосъсирването.

При тромбоцитопатично и тромбоцитопенично кървене се използва tamamzilate. Лекарството е практически не оказва влияние върху броя на тромбоцитите и функция, но повишава устойчивостта на мембраната на ендотелиални клетки, като по този начин коригира вторични vazopatiyu нарушения на фона на тромбоцитите хемостаза. Обикновено ztatzilat назначава или номинира в рамките на 0.5 g 3-4 пъти на ден; с масивно назално кървене, се предписва интравенозно инжектиране на 12,5% разтвор на 2 ml 2 пъти дневно и се допуска увеличаване на дозата до 4 ml (3-4 пъти дневно).

Ако кръвотечение от носа, причинени от заболяване на черния дроб (включително алкохол) е необходимо да се компенсира липсата на витамин К. Недостигът на K-фактор vitaminozavisimyh изисква интензивна грижа поради бързото развитие на заболяването. Добро въздействие се постига чрез трансфузия на донорната плазма или чрез интравенозно приложение на К-витамин-зависим концентрат. Едновременно с това се предписва натриев бисулфит от менадион в доза 1-3 мг. Лечението с това лекарство само недостатъчно, защото на неговия ефект върху нивото на K-фактори vitaminozavisimyh започва след 10 часа и им значително нарастване се появява след 16-24 часа и подобряване на протромбиновото тест -. Само 48-72 часа след началото на лечението. Ето защо, продължаващото кървене винаги изисква трансфузионна терапия.

Когато масивно кървене, причинено от прием на непреки антикоагуланти, плазма преливане продукти в големи количества (до 1,0-1,5 л и ден 2-3 часа д.), Повишаване на дозата менадион натриев бисулфит, за да 20-30 мг на ден ( тежки случаи - до 60 mg). Действието на менадион натриев бисулфит се потенцира от преднизолон (до 40 mg на ден). Витамин Р, аскорбинова киселина и калциеви препарати в тези случаи не са ефективни.

В случай на кървене, причинено от предозиране на натриев хепарин, е необходимо да се намали дозата на последния или да се прескочат 1-2 инжекции и след това да се отмени, като постепенно се намали дозата. Наред с това може да се предписва 1% разтвор на протамин сулфат интравенозно в доза от 0,5-1 mg на всеки 100 IU натриев хепарин.

При лечение на стрептокиназа или урокиназа, кръвотечение от носа може да се появи при бързо понижаване на фибриногена в кръвта под 0,5-1,0 g / l. В тези случаи с анулирането на стрептокиназата е необходимо да се приложи натриев хепарин и инфузия с цел замяна на прясно замразена плазма, която съдържа значително количество плазминоген и антитромбин III. Такова лечение изисква ежедневно проследяване на нивото на антитромбин III в кръвта.

За подобряване на хемостазата също се използват калциеви препарати, тъй като наличието на Ca2 ^{+ йони е} необходимо за превръщането на протромбин в тромбин, за полимеризация на фибрин и за агрегиране и адхезия на тромбоцитите. Въпреки това, калция в кръвта се съдържа в количества, достатъчни за кръвосъсирването. Дори при хипокалцемични конвулсии, кръвосъсирването и агрегацията на тромбоцитите не се нарушават. Във връзка с това въвеждането на калциеви соли не повлиява коагулационните свойства на кръвта, но намалява пропускливостта на съдовата стена.

[1], [2]

Методи за спиране на назалното кървене

На първо място е необходимо да се успокои пациента и го освободи от всички затягане врата му и торса обекти (вратовръзка, колан, за обвързване), тя даде половината от седнало положение. След това, поставете го в задната част на балона нос с лед или студена вода и отопление тампон крака. С малки кръвотечение от носа на предните части на носната преграда на носа на една от половините се въвежда в нея памучен тампон с разтвор на 3% водороден пероксид и компресирани пръстите ноздрите няколко минути. Ако локализацията е разположен точно кървене съд (в точка пулсиращ "фонтан"), след анестезия приложение dikaina 3-5% разтвор в смес с няколко капки епинефрин (1: 1000), този съд срязване (обгаряне) lyapisnoy така наречените "бижу" електрически каutery или YAG-niodim лазер; възможно е също така да се използва методът на криоразрушаването. Направи "перли", както следва: върха на алуминиеви проводници са получаване на сребърен нитрат кристали и се затопля леко им алкохол-лампа пламък да се стопи и образуването на заоблен ръб, който е плътно priplavlyaetsya края на алуминиев проводник. Обгаряне се извършва само от страната на кораба кървене, но ако е необходимо, тази процедура и, от друга страна, да се предотврати образуването на перфорацията носната преграда се извършва не по-рано, отколкото след първите 5-8 дни след обгаряне. След обгаряне пациент не трябва да напрегнат, духате носа, както и да осигурят своето механично напрежение на земната кора, образуван от стената на носа. След обгаряне в носната кухина 2-3 пъти на ден, придържаме памучни тампони, напоени в течен парафин, или karotolin облепиха масло.

Ако кривината на преградата на носа или нейния гребен е пречка за спиране на носното кървене, тогава е възможна предварителна резекция на нейната деформирана част. Често, заради радикалното спиране на назалното кървене се прибягва до отделяне на лигавицата от мехурчетата с перихондрия и разрязването на съдовете на преградата на носа. Ако се установи наличието на кървящ полип на преградата, той се отстранява заедно с основния хрущял.

За да се спре носното кървене често се прибягва до предната, задната или комбинираната тампонада на носа.

Пред тампонада на носа се използва в случаите, когато локализиране на източника на кървене е очевидно (предна носната преграда) и да се спре кървене от носа прости методи неефективно.

Има няколко начина за предна тапонада на носа. За прилагането му изисква импрегнирани с вазелин масло и широкоспектърен антибиотик марля 1-2 см с различна дължина (от 20 cm до 1 М), назални огледала с различни дължини, назални или ушни форцепс, разтвор на кокаин (10%) или тетракаин (5 %) в смес с няколко капки адреналин хлорид (1: 1000) за прилагане анестезия.

Метод на Микулич

Тампон с дължина 70-80 см в посока на хоната се вкарва в носната кухина и гъсто се полага под формата на бримки. Предният край на тампона се навива върху памучна вата, образуваща "котва". Направете по-горе лента, подобна на прашка. Когато превръзките се напояват с кръв, те се сменят, без да се премахва тампонът. Недостатъкът на този вид тампонада е, че в задния край на тампона може да проникне в гърлото и да причини мога да понасям рефлекс, и ако то влезе ларинкса - признаци за неговото запушване.

Пътят на Лорънс - Ликачов

Това е подобрен метод на Микулич. Към вътрешния край на тампона е свързана нишка, която остава извън заедно с предния край на тампона и е прикрепена към котвата, като по този начин предотвратяване на приплъзване на задния край на тампона в фаринкса. A.G.Lihachev подобрен начин за Лорънс, който предлага да се затегне задния край на тампона в задната част на носа, и по този начин не само да не падне в носоглътката, но и да се запечата тампонада на носа в задната част на гръбнака му.

Метод В. Воячек

В една от половините на носа в пълната си дълбочина се поставя тампон с цикъл, чиито краища остават навън. В получения цикъл, къси (вмъкнати) тампони се вмъкват последователно в цялата дълбочина на носната кухина, без да се събират в гънки. По този начин, няколко вложки тампони се поставят в кухината, простиращ се тампон и упражняващ натиск върху тъканите на вътрешния нос. Този метод може да се отнася до най-ограничителни от последващо отстраняване на въведения тампонът не е свързан с тяхната "разделяне" от носната тъкан, както се случва в среда други тампони. Преди отстраняване линия тампон нейната вътрешна повърхност се напръсква упойка и 3% разтвор на водороден пероксид, при което след определен експозиция се отделя лесно за страничен край сцепление.

С предната тампонада на носа, тампоните се съхраняват в продължение на 2-3 дни, след което се отстраняват, ако е необходимо, тампонадата се повтаря. Възможно е също частично да се отстрани тампонът (или тампоните по метода на Воячек), за да се облекчат и по-безболезнено последващо отстраняване.

Начинът, по който Сейферт. R.Zeyffert (R.Seiffert), и по-късно от други автори препоръчва по-лек начин за пред тампонада носа, се състои в това, че половината от кървене надут гумен торба (например пръст от хирургически ръкавици, че е свързан с метал или каучук тръбата със заключващо устройство), което запълва всички носни канали и изстиска кръвоносните съдове. След 1-2 дни въздухът е освободен от балона и ако кървенето не се възобнови, то е премахнато.

Ако предната тампонада на носа е неефективна, се извършва задната тампонада на носа.

Задна тампонада на носа

Често задната тампонада на носа се извършва при спешно лечение на пациента с тежко кървене от устата и двете половини на носа, така че процедурата изисква лекарят определени умения. Методът, разработен Zh.Bellok (J.Bcllock 1732-1870.) - голям френски хирурга, който предложен за гърба на носа тампонада специално извита тръба, която се намира вътре дълго гъвкав сонда с бутон в края. Тръбата с дорника се инжектира през носа към коан и мандрона се вкарва в устата. След това, за да се свържат мандроните, нишките на тампона се прикрепят и тръбата, заедно с дорника, се изважда от носа заедно с нишките; когато изтегляте нишките, тампонът се вкарва в назофаринкса. Вместо тръбата на Белок се използва невронни неврални катетри. Този метод е променен до наши дни.

За задната част на носа тампонада изисква каучук катетър Nelatona № 16 и специално назофарингеален тампон от плътно опаковани марля под формата на паралелепипед изравни напречни две силни дебелина копринен конец дължина 60 см, образувайки след производството на тампона 4 чрез. Средните размери на тампон за мъжете е 2x3,7x4,4 см за жените и тийнейджърите 1,7x3x3,6 виждат. Индивидуални размери на тампона отговаря на две сгънати заедно аз дистална фаланга на пръстите. Назофарингеален тампон, импрегниран с течен парафин, и след изстискване на последното си допълнително импрегниран с антибиотик разтвор.

След приложението на анестезията на лигавицата на съответната половина на носната кухина, катетърът се задвижва в нея, докато нейният край в областта на фаринкса се прояви поради мекото небце. Краят на клещите на катетъра е изтеглен на устната кухина и да се придържа здраво към него две направления на тампона, които, когато катетър се изхвърля навън през носа. С лек глътка се поставя тампон в устата. С помощта на втория пръст на лявата ръка, тампонът се задейства от мекото небе и едновременно се издърпва от дясната ръка от нишките към коня. По този начин е необходимо да се внимава, че при въвеждане на тампон заедно с него или него мекото небце не е опаковано в назофаринкс, иначе може да дойде некроза. След насофаренгеално тампон стабилно фиксиране на дупките Хоан, асистент държи преждата под напрежение, и лекарят държи предния тампонада на носа, но V.I.Voyacheku. Въпреки това, предната тампонада на носа не може да бъде извършена. В този случай нишките се фиксират с три възела върху марля, здраво закрепени към ноздрите. Другите две нишки, излизащи от устата (или една, ако втората е отрязана), са фиксирани в неподходяща позиция с помощта на лента за областта на скулата. Тези нишки по-късно служат за отстраняване на тампона, който обикновено се извършва след 1-3 дни. Ако е необходимо, тампонът може да се съхранява в назофаринкса за още 2-3 дни под "покритието" на антибиотици, но в този случай се увеличава рискът от усложнения от тръбата и средното ухо.

Отстраняването на тампона се извършва по следния начин. Първо, извадете котвата чрез отрязване на фиксиращите нишки. След това отстранете тампоните за вкарване от носната кухина, напоявайки ги с 3% разтвор на водороден прекис. След отстраняването им, тампонът отвътре се насища с водороден пероксид и се държи известно време, за да се накисне и да се разхлаби връзката от носната лигавица. След това изсушете сухата марля, изсушете кухината на тампона за вмъкване и го накажете с 5% разтвор на дикаин и няколко капки от разтвора на адреналин хидрохлорид (1: 1000). След 5 минути, докато продължавате да почиствате тампона с водороден прекис, внимателно го отстранете. Убедени, че кървенето не е възобновявано (с незначително кървене се спира с водороден прекис, адреналинов разтвор и т.н.), като се продължава отстраняването на назофарингеалния тампон. В никакъв случай не може да бъде силно изтеглено от нишките, излизащи от устната кухина, тъй като е възможно да се нарани мекото небце. Необходимо е здраво да хванете конеца, висящ от назофаринкса, под контрола на зрението, да го издърпате надолу с намаляващо движение, да издърпате тампона в фаринкса и бързо да го махнете.

Заболявания на кръвта в различни етиология носа запушване и обгаряне на корабите кървене често са неефективни. В тези случаи, някои автори препоръчват импрегнирани тампони кон или дифтерия серум, вкарва в носната кухина с марля торби хемостатично гъба или фибрин филм във връзка с излъчване на рентгенови лъчи на носа и далака, веднъж на всеки три дни, само три пъти. Когато описаните по-горе техники неефективност прибягват до външно лигиране на каротидната артерия и в крайни случаи, по здравословни причини - да се вътрешно, лигиране на каротидната артерия, с тежки неврологични усложнения (хемиплегия) и дори смърт на операционната маса.

Перспектива

Прогнозата обикновено е благоприятна.

[3]