Лечение на гнойни заболявания

Клинична лечение на пациенти с гнойни възпалителни заболявания на органите на малкия таз, се определя до голяма степен от навременността и точността на процеса на диагностика, естеството, степента на неговото разпространение и оценка на развитието на септични усложнения реален риск за, така че е от решаващо значение за клиничната подход и крайната цел - своевременно и пълно премахване на този процес, както и също така предотвратяване на усложнения и рецидиви.

Ето защо е трудно да се надценява значението на правилната и най-важната, навременна диагноза при тези пациенти. Концепцията за диагностициране на гнойни лезии (клинично ясна и инструментално доказана дефиниция на етапите на локализиране на процеса и стадия на изтръпване) трябва да бъде основата за успешно лечение.

В това понятие основното нещо е:

1. Определяйки точното местоположение на лезията, важно е да се идентифицират не само главните "генитални", но и извънземните огнища. Необходимо е да се изясни дали има огнища на гнойно разрушаване на клетъчните пространства, съседни и отдалечени органи и каква е тяхната дълбочина и степен на разпространение.
2. Определяне на степента на увреждане на органи или органи (например, има гноен или piosalpinks салпингит, ендометрит гноен, гноен или endomyometritis panmetrit), т.е. Важни въпроси на обратимостта на процеса и, следователно, на определението за съответен обем на отделния човек и на оптималния метод на операцията (дренаж, лапароскопия или лапаротомия), както и прогнозирането на краткосрочните и дългосрочните перспективи (живот, здраве, възпроизвеждането) за всеки пациент.
3. Изясняване форма гнойни възпаление (остър, подостър, хронична) и фаза хроничен процес гноен (обостряне ремисия) да избере оптималното време на хирургия и определяне на обема и същността на консервативна терапия по време на предоперативната подготовка (включване на антибиотична терапия в комплекс препарат, или повреда на нейното прилагане , например при пациенти с хронично гнойно възпаление във фазата на ремисия на процеса).
4. Определяне на степента на интоксикация, тежест и общи разстройства от пациенти с гнойни генитални заболявания, процеса гноен като в друго място, а именно степента на токсичност е пряко свързана с естеството и тежестта на лезиите. Ето защо, само оценка на степента на интоксикация и на метаболитни нарушения, те могат да направят необходимата корекция (до методи за екстракорпорално детоксикация) и подготвяне на пациента за манипулиране и последващите интервенции.

По този начин лекуващият лекар трябва да отговори на основните въпроси: къде се намира лезията, какви органи и тъкани са включени и в каква степен са включени в нея, какъв е стадият на възпалителния процес и каква е степента на интоксикация.

Изборът на инструментални, лабораторни и други диагностични методи за изследване зависи, разбира се, от самия лекар - неговият опит, квалификация и познание. Но той трябва да направи всичко, за да гарантира, че отговорите на горните въпроси при тези пациенти са изчерпателни, защото резултатът от болестта в крайна сметка зависи от това.

В основата на успешното лечение са хирургически и медицински компоненти, и те винаги трябва да се разглежда само като цяло. Медицински компонент е пролог хирургично лечение (дори и при спешни интервенции при пациенти с гнойни възпаления изисква кратка, но енергичен корекция volemic и метаболитни заболявания), и, освен това, той винаги следва хирургичната компонент, осигуряване на студен и топъл рехабилитация.

Основното в хирургичния компонент на лечението е следното:

1. Пълно отстраняване на фокуса на гнойно разрушение. То може да бъде "блок" на органи, орган, част от него, влакна и т.н. Главното условие за хирургични операции реконструктивна organosberegajushchih е пълното отстраняване на гной, некротична тъкан разрушителни, гноен мембрана и т.н. Теза "запазване на репродуктивната функция на всяка цена" в редица пациенти с гнойни поражения на генитално неприемливо, още повече, че е опасно да им живот. Все пак съществуват и винаги ще съществуват ситуации и операции, които ние наричаме "ситуации и операции на съзнателен риск". Той е в основата на операция при млади пациенти, претърпели сложни и понякога септични форми на гнойна инфекция, когато всички канони на операцията е необходимо да извърши радикална хирургия, които без съмнение ще има опустошителен ефект върху бъдещата съдба на това момиче. Въпреки това, умишлено ограничаване на обхвата на работата и дава на пациента възможност за изпълнение на следващия менструален а вероятно и плодородие, а от друга страна, лекарят работи риска от прогресия или дори повсеместното процес гноен, т.е. Тежки и понякога фатални усложнения. Като поема цялата отговорност за съдбата на пациента, хирургът във всеки конкретен случай трябва да реши колко обоснован е рискът. Извършване на операции "поетия риск" може само специалист от много висока квалификация, като се използват оптимално хирургическата техника, отводняване провеждане на динамичен следоперативен наблюдение (при влошаване - навременно relaparotomy и провеждане на радикална хирургия) и интензивно лечение (включително най-новите резервни антибиотици). Трябва да се подчертае, че във всяка ситуация, дори и при извършване на радикална хирургия, е необходимо да се бори за запазване на хормонални функции на пациента, когато е възможно, т.е. Оставя поне част от овариалната тъкан (във всяка възраст, но менопауза), като хирургична кастрация дори с модерни средства за заместителна терапия е осакатяване смущения.
2. Адекватно дрениране на всички оперативни зони на унищожаване. Трябва да се помни, че терминът "адекватен" означава аспирация дренаж, постоянно евакуация не само навива секреция, но също хирургически субстрат - течни и кръвни съсиреци, останки от гной, некротичните маси. Ето защо евакуацията трябва да бъде постоянна и задължителна.
3. Снемане на местно (интра-оперативна) се използва при пациенти с гнойни лезии на тазовите органи различни местни сорбенти, хемостатични гъби, особено тампони и т.н., тъй като в тези случаи основно условие за успешен изход -. Free евакуация на рана - и са предпоставки за натрупването на микроби и токсини, т.е. Реална база за постоперативни усложнения, и по-специално абсцесиране.
4. Категорични отхвърляне на интраоперативно използване при такива пациенти electrocoagulators, коагулационни скалпели и други хирургични устройства за коагулация. Всеки, дори минимално, koagulyatsionnyi некроза в възпаление гноен води до неговото влошаване (идеална среда за анаеробни микроорганизми възможност на тежка коагулация на тъканно увреждане, дори когато се използва апаратура поради нарушение на тъкан трофизъм и промяна проводимост - повишена хидрофилност, тъканна инфилтрация, промяна на пространствено корелации) и усложнява вече сериозния ход на следоперативния период.

Тази концептуална рамка не е писано да бъдат изключени изцяло индивидуален хирургически подход във всеки отделен случай: в инженерните подход и да се подчертае сърцето на унищожаване, в техниката на неговото отстраняване и хемостаза функции и продължителност на дренаж и т.н.

Медицинският компонент всъщност представлява интензивно лечение на пациент с гнойни лезии на гениталиите. Обхватът и особеностите му, разбира се, винаги трябва да бъдат индивидуални, но е необходимо да се спазват следните принципи:

1. Адекватна аналгезия в постоперативния период (от ненаркотични аналгетици до продължителна епидурална анестезия). Този компонент е изключително важен, тъй като само в условията на анестезия курсът на репараторните процеси не се нарушава.
2. Антимикробна терапия, чието значение, нужда и значение не се нуждаят от обяснение.
3. Детоксикационна терапия. Подходът към този вид лечение, разбира се, е индивидуален, но е важно да се помни, че няма процес гноен без интоксикация, като последната се съхранява за дълго време след отстраняване на гной и гноен фокус, често зависи от степента и тежестта на съпътстващи екстрагениталните заболявания.

Разбира се, фармакологичното лечение на тези пациенти е значително по-широко във всеки случай е индивидуална и често включва използването на имуномодулатори, адаптогените, стероидни хормони, хепарин, симптоматични средства и т.н.

По този начин, по отношение на пациенти с гнойни полови болести важно активен подход общ принцип и основните регламенти концептуално съответствие, по-специално, без които биха могли да бъдат поставени под съмнение резултатите от този процес.

Понастоящем съществуващите различни възгледи за методите на лечение са свързани с липсата на единна класификация на гнойни заболявания на тазовите органи и една единствена терминология при лечението на форми на гнойно възпаление.

По отношение на съществуващите класификации е необходимо да се каже, че в чужбина се използва главно класификацията "Г.Мониф", която разделя острите възпалителни процеси на вътрешните генитални органи в:

1. остър ендометрит и салпингит без признаци на възпаление на тазовия перитонеум;
2. остър ендометрит и салпингит със признаци на възпаление на перитонеума;
3. остър салпинго-оофорит с оклузия на фалопиевите тръби и развитие на тубо-яйчникови образувания;
4. разрушаването на образуването на туморо-яйчниците.

Клиничното протичане на заболяването и на базата на научни изследвания patomorfologichsskih нашата клиника счита, че е подходящо да се разграничат две клинични форми на гнойни възпалителни заболявания на половите органи: неусложнени и сложно, че в крайна сметка определя избора на тактика. Чрез неусложнена практически включва само остър гноен салпингит, до сложни форми - всички инцистирани тумор възпалително pridatkovye - гноен тубо-яйчниците образование.

Остър гноен салпинит се развива по правило в резултат на специфична инфекция - гонореята. При навременна диагностика и целенасочена терапия, процесът може да бъде ограничен до лезията на ендосалпин, последвана от регресия на възпалителните промени и възстановяване.

В случай на забавено или посредствено лечение на остър гноен салпингит сложно pelvioperitonitom частично разграничаване гноен ексудат в утробата-ректално вдлъбнатина (абсцес Дъглас джобове) или става хронични - piosalpinks или гноен тубо-яйчниците формация. В тези случаи, промени на всички слоеве на маточната тръба и яйчниците строма са необратими, както е видно от морфологични изследвания.

Ако сте по-рано и адекватно комплексно лечение на възможно пълно възстановяване гноен салпингит на пациенти и прилагането на репродуктивната функция, когато гноен маточните тръби, яйчниците формации перспектива за последващо раждане драстично намалени или проблеми и възстановяване на пациента може да дойде само след хирургично лечение. Когато закъсняла хирургическа намеса и по-нататъшното напредване на процеса се развиват тежки септични усложнения, които застрашават живота на пациента.

По-нататъшното развитие на процеса гноен е по пътя на развитие на усложнения: прости и сложни генитални фистули, микро перфорация на абсцес в коремната кухина за образуване interintestinal subdiaphragmatic и абсцеси, гноен-инфилтрационна omentita. Леталността в тези случаи, според литературата, достига 15%. Крайният резултат от тежките усложнения на гнойния процес е перитонит и сепсис.

Клиничните прояви на гнойния възпалителен процес на маточните придатъци са разнообразни. Те са причинени от редица фактори: естеството на микробни патогени, продължителност на заболяването, етап възпалително разрушителна дълбочина процес и естеството на лезия на органи и системи, както и особености на предходната медицинско лечение, дозата се използва и естеството на антибактериални лекарства.

Дори и да има възможност за използване на най-модерните методи на изследване основен метод за диагностициране на професионалната квалификация и нивото на клинична мислене е клинично. Според нашите данни, съвпадението на клиничното (и историята данните на обща и гинекологични изследвания) и интраоперативна диагностика е 87,2%. Всички гнойни заболявания имат специфични симптоми, отразени в субективни оплаквания или обективни данни от изследванията. Развитие на усложнения също минава на последователните етапи и ясно да се види при всички пациенти, при събирането на информация за историята на заболяването (разбира се, ако лекарят е наясно с характеристиките на заболяването и определя посоката на въпроса). Например, един епизод от историята на чести изпражнения със слуз или гной отделение чрез ректума и последвалото подобрение в състоянието на пациента с дълга история на процеса на гноен може индиректно да се посочи абсцес перфорация се състоя в ректума. Периодичното повтаряне на тези симптоми най-вероятно ще покаже, възможност за функциониране на гноен pridatkovo чревна фистула, за да се изясни същността на което е възможно с помощта на ултразвук и допълнителна разлика от ректума и invazivngh изследователски методи, по-специално или колоноскопия, CT фистулография.

Дори ако заболяването до известна степен имат подобна клинична картина (например, гнойни салпингит, септичен тубо-яйчниците формация в острата фаза), винаги клинични признаци (започване на заболяване, неговата продължителност, степента на интоксикация и др., Както и mikrosimptomatika) позволява да се усъвършенства първичен клиничен диагноза.

Всички последващи диагностични мерки трябва да бъдат насочени към определяне на дълбочината на гнойни деструктивни заболявания на матката и придатъци, тазова тъкан и прилежащите към тях тазовите органи (черва, уретери, пикочния мехур).

Продължителността на предоперативната подготовка и обема на предложената хирургична намеса трябва да бъдат изяснени още преди операцията.

Достатъчната информация позволява използването на неинвазивни и инвазивни диагностични методи.

В неусложнени форми:

• Етап 1 - клиничен преглед, включващ двугодишни, както и бактериологични и лабораторни изследвания;
• 2-ри етап - трансвагинална ехография на тазовите органи;
• Етап 3 - лапароскопия.

При сложни форми:

• Първият етап е клиничен преглед, включващ двуминутни и ректумагинални изследвания, бактериологична и лабораторна диагностика;
• 2-ри етап - трансабдоминална и трансвагинална ехография на тазовите органи, коремна кухина, бъбреци, черен дроб и далак; ехография с допълнително контрастиране на ректума, според показания - компютърна томография (наскоро се използва изключително рядко при ограничен брой пациенти поради високото информационно съдържание на съвременната ехография);
• Етап 3 - допълнителни инвазивни методи за изследване: цисто- и колоноскопия, фистулография, рентгеново изследване на червата и пикочната система.

Принципи на лечение

Тежестта на местните и общите промени при пациенти с гнойни образувания придатъци морфологично доказани необратими разрушителни промени, и най-накрая, изключителната опасност от различния характер и тежестта на усложнения позволяват на пръв поглед да разгледа всички съображения, че само хирургично лечение е за тези пациенти най-добрите и най-важното, единственият начин за възстановяване. Въпреки очевидността на тази истина, към днешна дата, някои гинеколози препоръчват тактика на консервативно лечение на тези пациенти, което е в две манипулации:

1. пункция и евакуация на гной;
2. въвеждане на антибиотици и други медицински вещества в центъра на вниманието.

През последните години, на вътрешния и външния преса успешните резултати от медицински отводняване на гнойни възпалителни образувания на матката и таза абсцеси контролирани трансвагинална ехография или компютърна томография.

Въпреки това, на консенсус относно индикации, противопоказания, усложнения процент в сравнение с отвори операция или лапароскопска операция от всяка местна или чуждестранна литература, не, има и единен поглед на терминологията.

Според A.N.Strizhakov (1996), "привържениците на този метод твърдят, че неговата безопасност, вярвайки, че евакуацията на гной и антибиотици директно в центъра на възпаление може да подобри резултатите от лечението и в много случаи да се избегне травматична операция."

Въпреки че Авторите смятат, че абсолютните противопоказания за използване на предложената метод не е, обаче, те вярват нецелесъобразно неговото прилагане "в присъствието на гнойни образувания с множество вътрешни кухини (тубо-овариален абсцес, кистозна вещество структура), както и с висок риск от червата нараняване бримки и основни плавателни съдове ".

В произведенията на чуждестранни автори съдържат противоречаща информация. Така че, V.Caspi et al. (1996) извадили тубу-яйчникови абсцеси под ултразвуков контрол в комбинация с въвеждането на антибиотик в абсцесната кухина при 10 пациенти. Средната продължителност на заболяването преди дренаж е била 9,5 седмици. Не са наблюдавани тежки усложнения в непосредствения следоперативен период. Обаче, по-късно при трима от десет пациенти (30%) се отбелязва повторение на гнойния процес.

Смята се, че под контрола на ултразвукографията може да се изпразни дори множество абсцеси. Авторите смятат, начина на отводняване под контрола на ултразвук, като метод на избор при лечение на маточните тръби, яйчниците абсцес, който в същото време, броят на пациентите, за да бъде само палиативни, предишна лапаротомия.

Има информация за усложненията на този метод и повторна поява на заболяването: например, Т. Perez-Medina и сътр. (1996) отбелязват рецидив на гнойния процес при 5% от пациентите 4 седмици след освобождаването от отговорност. Според G.Casola et al. (1992), след източване тубо-овариален абсцес в 6 от 16 пациенти (38%) са наблюдавани усложнения (три от тях разработен сепсис, и един пациент изисква радикал операция поради недостатъчно развитие дренаж и обширна целулит). Двама пациенти са имали рецидиви 3 и 4 месеца след дренаж. Sonnenberg et al. (1991) извършва трансвагинален тубо-яйчниците дренаж абсцес в 14 пациенти (половина с игла в другия - катетъра). Катетърът се отстранява средно след 6-7 дни. Двама пациенти (14%) впоследствие са работили заради развитието на екстензивен флегмон.

Ефективността на перкутанния дренаж на интраперитонеалните абсцеси е 95%, докато 5% умират от септичен шок.

FWShuler и CNNewman (1996) оценяват ефикасността на перкутанния дренаж на абсцеси в 67% от случаите. Една трета от пациентите (33%), необходими оперативно лечение поради неадекватна дренаж (22% поради клинично влошаване след дренаж и 11% поради усложнения - перфорация и абсцес образуването на гнойни чревна фистула). Имаше технически проблеми, включително движението или загубата на дренаж в 16,6% от случаите и препятствието му при 11,1% от пациентите. В резултат на това, авторите заключават, че метод неподходящ отводняване в една трета от случаите, и предложи незабавно да се разпределят на група пациенти, чиито дренажна е малко вероятно да бъдат успешни.

O.Goletti и PVLippolis (1993) използват перкутанно дрениране при 200 пациенти с единични и множествени интраабдоминални абсцеси. Делът на успешните опити е 88.5% (94.7% за "обикновени" абсцеси и 69% за "сложни" абсцеси). Същевременно в 5% от случаите е отбелязан смъртоносен резултат (1,3% за прости и 16% за сложни абсцеси). Следователно, тъй като авторите вярват, може да бъде процедурата по първоначална дренаж при пациенти с "прости" коремни абсцеси, а с няколко абсцес дренаж е рискова манипулация.

TRMcLean и K.Simmons (1993), като алтернатива на хирургическия метод, използваха перкутанно дренаж на следоперативни интраабдоминални абсцеси. Само 33% от опитите са били успешни. Авторите заключават, че методът е полезен само в някои редки ситуации, докато мнозинството показва абдоминален разрез.

По този начин средно всеки трети пациент развива рецидиви или тежки усложнения след отводняване на абсцеси и в 5% от случаите пациентите умират от генерализиране на гнойния процес.

Методът на пробиване е възможен при някои пациенти с определени показания като предоперативен препарат. Това лечение е противопоказан при пациенти със сложни форми на възпаление, образуване на гной като характеризират с наличието на матката, обикновено множество гнойни кухини - от микроскопични до много голям. В тази връзка е невъзможно да се говори за пълна евакуация на гной в тези случаи. Освен това, тъй като гнойното съдържание се отстранява от основната кухина, тя намалява и се образуват няколко други камери, от които е невъзможно напълно да се отстрани гной. И накрая, необратимите разрушителни процеси не само в кухината на абсцеса, но и в околните тъкани създават предпоставките за развитието на друг рецидив. Повторното прилагане на метода на пробиване може да допринесе за образуването на adnexa-вагинална фистула. Подобна информация води R.Feld (1994), който описва усложнения Дренажни в 22% от пациентите, най-често от които е образуването pridatkovo-вагинални фистули.

Специално внимание трябва да се обърне на препоръките на редица местни и чуждестранни автори да въведат различни антибиотици в гнойната кухина.

Трябва да се заличава от арсенал от локални антибиотици в процес гноен (въвеждане на антибактериални средства във формата за пробиване гноен в канализацията в коремната кухина и т.н.), като се има предвид факта, че местна употреба препарати резистентност към него се развива бързо, отколкото всяка друга начина на приложение. Тази стабилност остава в генетичния апарат на клетката. В резултат на това коефициентът на предаване на резистентност към антибиотици резистентни клетки се размножават бързо в микробната популация и представляват по-голямата част, което води до неефективност на последващо третиране.

Локалното приложение на антибиотици води до рязко увеличаване на мултирезисността на щамовете. До 5-ия ден на такова лечение практически изчезват патогени, чувствителни към това лекарство, и остават само устойчивите форми, което е резултат от непосредственото непрекъснато излагане на антибиотици на микробната флора.

С оглед на тежестта на общите и местни промени при пациенти с гнойни заболявания на органите на малкия таз и екстремен риск от обобщение на процеса е важна, по наше мнение, са следните принципи: лечение може да се интегрира само с всяка форма на гнойно възпаление, консервативна операция, състояща се от:

• патогенетично насочена преоперативна подготовка;
• своевременен и адекватен обем хирургическа интервенция, насочена към премахване на фокуса на унищожаването;
• рационално управление, включително интензивно лечение, следоперативен период (колкото по-рано е била извършена хирургическата хигиена на фокуса, толкова по-добър е изходът от заболяването).

I. Тактика на лечението на пациенти с неконтролирани форми на гнойно възпаление.

За лечение на пациентите трябва да се подхожда диференциално, като се има предвид формата на гнойно възпаление. Както беше посочено по-горе, ние наричаме гноен салпинит до неусложнени форми на гнойно възпаление.

Предоперативната получаване на пациенти с гнойни салпингит следва да бъде насочена към спиране на остри прояви на възпаление и инхибиране на агресия микробен патоген, така лекарствена терапия за гноен салпингит е основните терапевтични мерки, "златен стандарт", е правилният избор на антибиотик.

При консервативно лечение през първите 2-3 дни е необходимо да се евакуира гноен ексудат (хирургически компонент на лечението).

Метод на "малък" хирургическа намеса може да се променя, и неговата селекция зависи от няколко фактора: силата на пациента, наличие на усложнения гноен процес и техническото оборудване на болницата. Най-прост и лесен метод за отстраняване на гнойни секрети се пункция утробата-ректалната кухина през задната вагинално свод, чиято цел е да се намали степента на интоксикация, в резултат на разпада на продуктите от гноен и процес предотвратяване обобщение (перитонит и други усложнения на таза абсцес). Пункцията има по-голям ефект, ако се извършва през първите три дни.

Използването на аспирационен дренаж увеличава ефективността на лечението. NJWorthen et al. Съобщава за перкутанно дрениране на 35 тазови абсцеса с гнойни салпинити. Делът на успешните опити при нормално отводняване е бил 77%, докато при аспириране дренажът е нараснал до 94%.

Въпреки това, най-ефективният метод за хирургично лечение на гноен салпингит на този етап трябва да се разглеждат като лапароскопия, която е показана на всички пациенти с гнойни салпингит и някои форми на сложно възпаление (piosalpinks, piovar и гноен тубо-яйчниците формация) без ограничение на болестта повече от 2-3 седмици, когато няма груби комисурална - инфилтрационен процес в малкия таз.

При навременна диагностика на гноен салпинит и навременна хоспитализация пациентката лапароскопия се препоръчва да се извърши в рамките на следващите 3-7 дни с облекчение на остри признаци на възпаление. По време на лапароскопия извършва тазовата рехабилитация, икономически отстранява (ако се образуват с маточните тръби, яйчниците образование) болната тъкан, малък басейн се източва чрез трансвагинална kolpotomnuyu рана. Въвеждането на канализацията през контура на коремната стена е по-малко ефективно. Най-добрите резултати се постигат с помощта на активно аспириране на гноен ексудат. Употребата на лапароскопия е задължителна при млади, особено нелепални пациенти.

Когато гноен салпингит достатъчно количество смущения са adhesiolysis, изчеткване и трансвагинален (kolpotomnoe проходен отвор) източване на таза. В случаите, гноен salpingoophoritis и pelvioperitonita да образуват инцистирани абсцес в лицева страна-матката торбичка счита подходящ инструмент мобилизация на матката, съгласно отстраняване указания фалопиевите тръби, изпразването абсцес, изчеткване и активното засмукване през kolpotomnoe дренажната дупка. Ако е необходимо да се отстранят образуваните piosalpinks фалопиевата тръба или тръба. Когато piovare малък размер (до 6-8 см в диаметър) и запазването на интактен яйчниците тъкан целесъобразно да формация лющене гной. Ако има абсцес на яйчника, той се отстранява. Показанията за отстраняване на матката е наличието в тях на необратими некротични промени. В следоперативния период в продължение на 2-3 дни след операцията е препоръчително да се проведе аспирация измиване дренаж с помощта на ОП-1 устройство.

В постоперативния период (до 7 дни) продължава антибактериална, инфузионна терапия, резорбционна терапия с последваща рехабилитация в продължение на 6 месеца.

Рехабилитацията на репродуктивната функция се улеснява от контролната лапароскопия, за да се постигне адхезия след 3-6 месеца.

II. Управлението на пациентите със сложни форми на гнойни заболявания също се състои от три основни компонента, обаче, в присъствието на гнойно гнойно образуване на маточните придатъци, основният компонент, определящ резултата от заболяването, е хирургично лечение.

Най-често, всички абсцесирани абсцеси на малък таз са усложнения на остър гноен процес и всъщност представляват форма на хронично гнойно-продуктивно възпаление.

За разлика от пациенти с остър гноен възпаление (гноен салпингит, pelvioperitonit), използването на антибиотици при пациенти с язви инцистирани предоперативно в отсъствието на остър възпалителен отговор е неподходящо поради следните причини:

• поради тежко нарушение или липса на кръвообращение в гнойни некротични тъкани, се създава недостатъчна концентрация на лекарства;
• при пациенти със сложни форми на възпаление, в продължение на много месеци продължителността на процеса, се получава резистентност към много лекарства, тъй като на различни етапи по време на лечението те получават най-малко 2-3 курса антибиотична терапия;
• повечето инфекциозни агенти са имунизирани срещу антибактериални лекарства без екзацербация, докато извършването на същата "провокация" при такива пациенти е абсолютно противопоказано;
• използването на резервни антибиотици, действащи върху бета-лактамазните щамове в "студения" период, изключва възможността за тяхното използване в интра-и следоперативни периоди, когато това е наистина жизненоважно.

Така че, в повечето случаи пациентите със сложни форми на гнойно възпаление (хронично гнойно-продуциращ процес) антибиотична терапия не са показани. Има обаче клинични ситуации, които са изключение от това правило, а именно:

• наличие на очевидни клинични и лабораторни признаци на активиране на инфекция, включително наличие на клинични, лабораторни и инструментални симптоми на преперфорация на абсцеси или генерализиране на инфекция;
• всички генерализирани форми на инфекция (перитонит, сепсис).

В тези случаи, емпиричната антибиотична терапия се предписва незабавно, продължава интраоперативно (предотвратяване на бактериален шок и следоперативни усложнения) и в следоперативния период.

По този начин, детоксификацията и детоксификационната терапия (подробно описана в Глава 4 на тази монография) е от първостепенно значение при провеждането на предоперативна подготовка.

Ефектът от детоксификацията и подготовката на пациентите за операция се увеличава значително, когато евакуира гнойни ексудат.

Дренажни, включително лапароскопски, като независим метод за лечение може да бъде безопасно и успешно само в случай на гноен салпингит и pelvioperitonita абсцес образуване rectouterine вдлъбнатина, тъй като в тези случаи не е образуването капсула и отстраняване на ексудат, произведена от коремната кухина, поради анатомични предпоставки за добре източване при всяко положение на пациента.

В други случаи дренажът трябва да се разглежда като елемент на сложна преоперативна подготовка, която позволява извършването на операцията при условия на ремисия на възпалителния процес.

Индикации за провеждане на дрениращи палиативни операции (пункция или колпотомия) при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление са:

• - опасност от перфорация на абсцеса в коремната кухина или кухия орган (за предотвратяване на перитонит или образуване на фистула);
• наличието на остър певиоперитонит, срещу който хирургичното лечение е най-неблагоприятно;
• тежка степен на интоксикация. Условията за извършване на пункцията са:
• достъпност на долния полюс на абсцеса през задния вагинален форникс (долният полюс се омекотява, подува или лесно се открива по време на изследването);
• При проучване и допълнителни проучвания абсцесът, вместо множественото абсцесиране (в придатъци и екстрагентали на центровете) се разкрива.

Препоръчително е да се извърши колпотомия само в случаите, когато се очаква последващото оттичане от аспирацията. В пасивни изтичане източване гной бързо счупени, всяко въвеждане на асептична течността за измиване абсцес не гарантира пълно отстраняване на нейното разпространение и насърчава микробна флора. Не е допустимо да се извършва пробиване и оттичане през страничните и предните трезори на влагалището, както и предната коремна стена. Извършване повтаря пункция на задната форникс и vaginotomy един пациент е също така неподходящо, защото спомага за образуването на тежка патология - pridatkovo-вагинални фистули.

Продължителността на предоперативната подготовка се определя индивидуално. Оптимално за операцията е етапът на опрощаване на гнойния процес.

При наличие на абсцес на таза в интензивното консервативно лечение трябва да продължи не по-дълъг от 10 дни, както и развитието на перфорацията на заплаха - не повече от 12-24 часа (ако не може да побере палиативен намеса, за да го оправя).

В случай на възникване на аварийни индикации за работа в рамките на 1,5-2 часа се провежда пре-оперативна подготовка. Тя включва катетеризация подключична вена провеждане преливане терапия под контрола на CVP в минимален обем от 1200 мл течности (колоиди, кристалоиди и протеини в съотношение 1: 1: 1).

Показания за спешна намеса са:

• перфорация на абсцеса в коремната кухина с развитието на дифузен гноен перитонит;
• перфорация на абсцеса в пикочния мехур или неговата заплаха;
• септичен шок.

При развитието на септичен шок антибиотичната терапия трябва да започне само след стабилизиране на хемодинамичните параметри, в други случаи - веднага след поставянето на диагнозата.

В неусложнени форми характерът на хирургическия компонент също се различава. В тези случаи е показана само лапаротомия.

Обемът на хирургическата интервенция при пациенти с гнойни тазови органи е индивидуален и зависи от следните основни точки: естеството на процеса, съпътстващата патология на половите органи и възрастта на пациентите.

Представите за обхвата на операцията трябва да бъдат разработени преди това, след получаване на данните от изследването и определяне на степента на участие на матката, придатъци, откриване на усложнения и извънземни огнища.

Индикациите за реконструктивна хирургия с опазване на матката са предимно: не гноен или panmetrita endomyometritis, множествена екстрагенитална септичен огнища в таза и корема, както и други едновременно тежка генитален патология (аденомиоза, фиброиди). При наличие на двустранно гноен тубо-овариален абсцес, усложнена от генитални фистули изразена широка гноен разрушителен процес в таза с множество абсцеси и инфилтрира в таза и параметриалната тъкан, потвърждение или гноен endomyometritis panmetrita следва да се извършва хистеректомия със запазване на възможността за поне някои от непроменен яйчника.

С широки процеси гнойни в таза, така сложно и без усложнения образуване на фистули, но не е практично да произвежда supravaginal матката аблация, тъй като развитието на възпаление в шийката на матката пъна създава процес на рецидив гноен реална заплаха след операция и формиране него абсцес с развитието на своята недостатъчност, и образуване на фистули , по-специално в случаите на използване на реактивен шев материал като коприна и найлон. В допълнение, при извършване на supravaginal хистеректомия трудно да се създадат условия за трансвагиналната дренаж.

За да се предотврати бактериален токсичен шок на всички пациенти по време на операцията, се показва едноетапно приложение на антибиотици с продължаване на антибактериалната терапия в постоперативния период.

Основният принцип на дренаж е създаването на канализации в главните места на миграция на течности в коремната кухина и малък таз, т.е. Основната част на дренажа трябва да бъде в страничните канали и в предното пространство, което осигурява пълното отстраняване на патологичния субстрат. Използваме следните начини за въвеждане на дренажни тръби:

• трансвагинален през отворен купол на влагалището след екстирпиране на матката (дренаж с диаметър 11 mm);
• чрез задната колпотомия със запазената матка (препоръчително е да се използва единичен дренаж с диаметър 11 mm или два канала с диаметър 8 mm);
• в допълнение към трансвагинален канализацията трансабдоминален приложение чрез counteropening в мезо- или надкоремна област в присъствието на обструктивни или interintestinal абсцеси (диаметър канали 8 mm). Оптималният режим на разтоварване в апарата за източване на коремната кухина е 30-40 см вода. Средната продължителност на дренажа при пациенти с перитонит е 3 дни. Критерии за прекратяване на дренаж се подобрява състоянието на пациента, възстановяването на функцията на червата, лечение на възпаление в перитонеалната кухина, тенденцията за нормализиране на клинично кръв и телесната температура. Отводняването може да бъде спряно, когато водата за измиване стане напълно чиста, лека и няма утайка.

Принципи на интензивна терапия, насочени към коригиране множество нарушения на органи (антибиотици, използването на подходяща анестезия, инфузионна терапия, стимулиране на червата, използването на протеазни инхибитори, хепарин, глюкокортикоидна терапия, целта на нестероидни противовъзпалителни средства, наркотици, ускоряване на възстановителните процеси, прилагането на екстракорпорално методи детоксикация) са описани подробно в в глава 4 на тази монография.

В заключение на тази глава, ние искаме да се подчертае, че гнойна гинекологията - специална дисциплина, значително се различава от гнойна хирургия, защото на функции, налични в етиологията, патогенезата и развитието на процесите и резултатите от тях. В допълнение към обща хирургия и гинекология за резултатите, като перитонит, сепсис, множествена органна недостатъчност, летална, на последните характерни и специфични аномалии в женското тяло, по-специално репродуктивен. Колкото по-дълъг е курсът на гнойния процес, толкова по-малък е шансът да се запази възможността за възпроизвеждане. Ето защо ние се противопоставяме на продължително консервативно лечение на болни и с неусложнени и усложнени форми на гнойно възпаление, и ние вярваме, че лечението може да бъде само консервативната хирургия, осигурява по-окуражаващи резултати.

Изборът на метод на достъп и обем от хирургическа намеса винаги е индивидуална, но в никакъв случай основната му принцип - радикалното премахване на огнища от унищожение, колкото е възможно неинвазивен намеса, адекватна канализация и отводняване на коремната кухина и тазовата кухина, правото вид на интензивно лечение и последваща рехабилитация.