Лечение и профилактика на остър постстрептококов гломерулонефрит

Лечението на остър постстрептококов гломерулонефрит се състои от следното:

• Въздействие върху етиологичния фактор - стрептококова инфекция (пациенти и техни близки).
• Нормализиране на кръвното налягане, намаляване на отока.
• Поддържане на водно-електролитния баланс.
• Лечение на усложнения (енцефалопатия, хиперкалиемия, белодробен оток, остра бъбречна недостатъчност).
• Имуносупресивна терапия - при нефротичен синдром и продължителен курс.

Като се има предвид връзката между острия нефрит и стрептококовата инфекция, лечението на остър постстрептококов гломерулонефрит изисква прилагането на антибиотик от пеницилиновата група в първите дни на заболяването (например феноксиметилпеницилин - 125 mg на всеки 6 часа в продължение на 7-10 дни) и, в случай на алергия към тях, еритромицин (250 mg на всеки 6 часа в продължение на 7-10 дни). Такава терапия е показана предимно, ако заболяването се появи след фарингит, тонзилит, кожни лезии, особено при положителни резултати от кожни и фаринални култури, както и при високи титри на антистрептококови антитела в кръвта. Дългосрочното антибактериално лечение на остър постстрептококов гломерулонефрит е необходимо при развитието на остър нефрит на фона на сепсис, включително септичен ендокардит.

Остър постстрептококов гломерулонефрит - режим и диета

През първите 3-4 седмици от заболяването, при голям оток, макрохематурия, висока хипертония и сърдечна недостатъчност, е необходимо стриктно спазване на режим на легло.

В острата фаза на заболяването, особено при изразени признаци на нефрит (бързо начало с отоци, олигурия и артериална хипертония), е необходимо рязко ограничаване на приема на натрий (до 1-2 г/ден) и вода. През първите 24 часа се препоръчва напълно да се спре приемът на течности, което само по себе си може да доведе до намаляване на отока. Впоследствие приемът на течности не трябва да надвишава тяхното отделяне. Ограничаването на натрий и вода намалява обема на извънклетъчната течност, което спомага за лечението на артериална хипертония. При значително намаляване на CF, олигурия, е препоръчително да се ограничи приемът на протеини [до 0,5 г/кг/ден)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на оток при остър постстрептококов гломерулонефрит

Поради първичната задръжка на течности, която допринася за развитието на оток при остър постстрептококов гломерулонефрит, лечението на острия постстрептококов гломерулонефрит включва ограничаване на приема на натрий и вода:

• хипотиазид 50-100 mg/ден (неефективен при значително намаляване на CF);
• фуроземид 80-120 mg/ден (ефективен дори при намалена CF);
• Спиронолактоните и триамтеренът не се използват поради риск от развитие на хиперкалиемия.

Белодробният оток, който усложнява протичането на острия нефритен синдром, обикновено е следствие от хиперволемия, причинена от задържане на натрий и вода, а не от сърдечна недостатъчност. В този случай дигиталисът е неефективен и може да причини интоксикация.

Лечението на остър постстрептококов гломерулонефрит включва ограничаване на приема на натрий и вода, мощни бримкови диуретици, морфин и кислород.

Лечение на артериална хипертония при остър постстрептококов гломерулонефрит

• Диета с ограничен прием на натрий и вода, почивка на легло и употребата на диуретици (фуроземид) обикновено контролират умерена хипертония (диастолично кръвно налягане <100 mm Hg). Диуретиците като компонент на антихипертензивната терапия намаляват нуждата от други антихипертензивни лекарства.
• Вазодилататори - блокери на калциевите канали (нифедипин 10 mg многократно през деня) са за предпочитане при по-тежка и персистираща хипертония.
• АСЕ инхибиторите се използват с повишено внимание поради риска от хиперкалиемия.
• Фуроземид във големи дози, интравенозен хидралазин, натриев нитропрусид, диазоксид са необходими като спешни мерки при хипертонична енцефалопатия (неукротимо главоболие, гадене, повръщане), дължаща се на мозъчен оток.
• Диазепам (за разлика от други антиконвулсанти, той се метаболизира в черния дроб и не се екскретира през бъбреците) парентерално, интубация, ако е необходимо - ако се развие конвулсивен синдром.

Остра бъбречна недостатъчност и остър постстрептококов гломерулонефрит

Дългосрочната олигурия при остър постстрептококов полимерулонефрит се среща при 5-10% от пациентите.

Лечението на остър постстрептококов гломерулонефрит в тези случаи включва рязко ограничаване на натрий и вода, калий и протеини в диетата. При нарастваща азотемия и особено хиперкалиемия е показана хемодиализа.

Често се наблюдава умерена хиперкалиемия при остър постстрептококов хипермерулонефрит; в случай на тежка хиперкалиемия, трябва да се вземат спешни мерки:

• фуроземид във високи дози за стимулиране на калиурезата;
• интравенозен инсулин, глюкоза, калций и натриев бикарбонат;
• спешна хемодиализа в случай на развитие на животозастрашаваща хиперкалиемия.

[ 7 ], [ 8 ]

Имуносупресивна терапия и остър постстрептококов гломерулонефрит

• При пациенти със съпътстващ и дългосрочен нефротичен синдром (повече от 2 седмици), повишение на нивата на креатинина, което не показва тенденция към по-нататъшно повишаване, но и не се връща към нормалното, и ако не може да се извърши бъбречна биопсия, е показан преднизолон [1 mg/kg/ден].
• Пациенти с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност се нуждаят от бъбречна биопсия. Ако се открият полумесеци, се препоръчва кратък курс на пулсова терапия с метилпреднизолон (500-1000 mg интравенозно дневно в продължение на 3-5 дни).

Превенция на остър постстрептококов гломерулонефрит

Особен проблем представлява диагностицирането на стрептококов фарингит при пациенти без нефрит, които се оплакват от болки в гърлото. Тъй като само 10-15% от всички инфекциозни заболявания на фаринкса при възрастни са причинени от стрептококи, а при изолиране на стрептококова култура от фаринкса се получават 10% от фалшиво отрицателните и 30-50% от фалшиво положителните резултати (особено при стрептококови носители), може да се използва следният клиничен подход за вземане на решение относно назначаването на антибиотици.

Треска, уголемени сливици и шийни лимфни възли са по-чести при стрептококови инфекции, а липсата на тези три симптома прави стрептококовата инфекция малко вероятна. Поради високия процент на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати от бактериологично изолиране на стрептококова култура от гърлото, антибиотици трябва да се предписват на всички пациенти с клиничната триада - треска, уголемени сливици и шийни лимфни възли. При липса на всички тези симптоми, антибиотична терапия не е показана, независимо от резултатите от бактериологичното изследване. При наличие на отделни симптоми, антибиотици се предписват, ако се получат положителни резултати от бактериологичното изследване.

Тъй като роднините на пациенти с остър постстрептококов гломерулонефрит в повечето случаи показват данни за стрептококова инфекция в рамките на 2-3 седмици и повече от 1/3 развиват нефрит, превантивното лечение на остър постстрептококов гломерулонефрит с антибиотици за роднини и други хора, изложени на риск от инфекция, е оправдано по време на епидемии.