Корекция на зрението с лещи за очила

Основната задача на всяка корекция на аметропията в крайна сметка се свежда до създаване на условия за фокусиране на изображението на обектите върху ретината. В зависимост от принципа на действие, методите за коригиране на аметропията могат да бъдат разделени на две големи групи: методи, които не променят пречупването на основните пречупващи среди на окото - очила и контактни лещи, или така наречените традиционни средства за корекция; методи, които променят пречупването на основните пречупващи среди на окото - хирургични.

При миопия основната цел на корекцията е намаляване на рефракцията, при хиперопия - увеличаването ѝ, а при астигматизъм - неравномерно изменение на оптичната сила на основните меридиани.

В някои случаи, при избора на метод за коригиране на аметропия, е необходимо да се използва терминът „непоносимост“ към корекцията. Този термин е събирателен: той обединява комплекс от обективни и субективни симптоми, при наличието на които използването на определен метод за корекция е ограничено.

Необходимо е да се прави разлика между прякото влияние на корекцията върху зрителната острота и зрителните показатели - "тактическият" ефект на оптичната корекция, и влиянието върху динамиката на рефракцията и някои болезнени състояния на окото (астенопия, акомодационен спазъм, амблиопия, страбизъм) - стратегическият ефект. Вторият ефект се реализира до известна степен чрез първия.

Въпреки напредъка в контактната и хирургичната корекция на зрението, очилата остават най-разпространеният метод за коригиране на аметропията. Основните им предимства включват достъпност, практически липса на усложнения, възможност за моделиране и промяна на силата на корекцията и обратимост на ефекта. Основният недостатък на очилата се дължи на факта, че лещата на очилата е разположена на определено разстояние (около 12 мм) от върха на роговицата и по този начин не образува единна оптична система с окото. В тази връзка, лещите за очила (особено т.нар. високопречупващи) имат значително влияние върху величината на ретиналния, т.е. образувания върху ретината образ на обектите. Разсейващите (отрицателни) лещи, които отслабват пречупването, ги намаляват, докато усилващите, събиращи (положителни) лещи, напротив, ги увеличават. Освен това, лещите за очила с високо пречупване могат да променят зрителното поле.

В зависимост от оптичното действие се разграничават стигматични или сферични, астигматични или асферични и призматични лещи за очила. При астигматичните лещи (цилиндри) се разграничават ос и оптично активен участък, разположен перпендикулярно на оста. Пречупването на лъчите се случва само в равнината на активния участък. Според броя на оптичните зони, лещите за очила се разделят на монофокални и мултифокални (две или повече зони).

При преглед на пациент с цел предписване на очила е необходимо да се решат два тясно свързани проблема: да се определи статичната рефракция на всяко око; да се избере адекватна оптична корекция, която зависи от състоянието на статичната и динамичната рефракция, възрастта на пациента, монокулярната и бинокулярната толерантност на очилата, както и показанията за тяхното предписване.

Препоръчително е да се придържате към следния ред на изследване:

• определяне на зрителната острота на всяко око;
• изясняване на вида и степента на аметропия с помощта на субективен метод (може да се извърши предварителна автоматична рефрактометрия), базиран на определяне на максималната зрителна острота с корекция (значително повишаване на зрителната острота ще покаже преобладаващото влияние на рефракцията върху този показател);
• при деца в предучилищна възраст и пациенти с амблиопия, извършване на медикаментозно индуцирана циклоплегия и определяне на рефракцията с помощта на обективни и субективни методи при условия на изключена акомодация;
• уточняване на максималната зрителна острота с помощта на пробна контактна корекция или тест с диафрагма;
• избор на очила, като се вземат предвид общите правила за предписване на очила за различни видове аметропия и тяхната поносимост, дадени по-долу, като се вземат предвид резултатите от пробното носене на очила в продължение на 15-30 минути (четене, ходене, преместване на погледа от един обект към друг, движения на главата и очите); в този случай качеството на бинокулярната поносимост на очилата се взема предвид както за далечно, така и за близко зрение.

Показания за предписване на очила при далекогледство са астенопични оплаквания или намалена зрителна острота в поне едното око. В такива случаи, като правило, се предписва постоянна оптична корекция в зависимост от субективната поносимост с тенденция към максимална корекция на аметропията. Ако такава корекция не осигури подобрение на астенопията, тогава се предписват по-силни лещи (с 1,0-2,0 диоптъра) за зрителна работа на близко разстояние. При ниска далекогледност и нормална зрителна острота е възможно да се ограничи предписването до очила само за работа на близко разстояние.

За малки деца (2-4 години) с хиперопия над 3,5 диоптъра е препоръчително да се предписват очила за постоянно носене с 1,0 диоптъра по-слаби от степента на аметропия. В такива случаи смисълът на оптичната корекция е да се елиминират условията за възникване на акомодативен страбизъм. Ако до 6-7-годишна възраст детето запази стабилно бинокулярно зрение и висока зрителна острота без корекция, очилата се отменят.

При лека до умерена миопия обикновено се препоръчва „субмаксимална“ корекция за зрение на далечно разстояние (коригирана зрителна острота в рамките на 0,7-0,8). В някои случаи, като се вземе предвид професионалната дейност, е възможна пълна корекция. Правилата за оптична корекция за зрение наблизо се определят от състоянието на акомодацията. Ако тя е отслабена (намален резерв на относителна акомодация, патологични видове ергографски изкривявания, зрителен дискомфорт при четене с очила), се предписва втори чифт очила за работа на близко разстояние или бифокални очила за постоянно носене. Горната половина на лещите в такива очила се използва за зрение на далечно разстояние и напълно или почти напълно коригира миопията, долната половина на лещите, предназначена за работа на близко разстояние, е по-слаба от горната с 1,0; 2,0 или 3,0 D в зависимост от субективните усещания на пациента и степента на миопия: колкото по-висока е тя, толкова по-голяма е разликата в силата на лещите, предназначени за зрение на далечно и близко разстояние. Това е така нареченият пасивен метод за оптична корекция на миопията.

При висока миопия се предписва постоянна корекция. Силата на лещите за далеч и близо се определя в зависимост от субективната поносимост на корекцията. При нейната непоносимост е възможно да се вземе решение за контактна или хирургична корекция на миопията.

За да се увеличи акомодативният капацитет на миопичното око, се изпълняват специални упражнения за цилиарния мускул. Ако е възможно да се постигне стабилна нормализация на този капацитет, се предписва пълна или почти пълна оптична корекция за работа на близко разстояние (активен метод за корекция на миопията). В тези случаи очилата ще насърчат акомодацията към активна дейност.

При астигматизъм от всякакъв вид е показано постоянно носене на очила. Астигматичният компонент на корекцията се предписва в зависимост от субективната толерантност с тенденция към пълна корекция на астигматизма, сферичният - в съответствие с общите правила за предписване на очила за далекогледство и късогледство.

При анизометропия се предписва постоянна оптична корекция, като се отчита субективно поносимата разлика между силата на коригиращите лещи за дясното и лявото око. Възможностите за корекция на анизометропия чрез очила са ограничени поради факта, че размерът на изображението върху ретината зависи от оптичната сила на очилата. Двете изображения се различават значително по размер и не се сливат в едно изображение. Ако разликата в силата на лещите е повече от 3,0 D, се наблюдава анизейкония (от гръцки anisos - неравен, eikon - образ), която оказва значително влияние върху поносимостта на очилата. В тези случаи има медицински показания за използване на контактни лещи и рефрактивна хирургия.

Призматичните лещи имат свойството да отклоняват светлинните лъчи към основата на призмата. Основните показания за назначаването на такива лещи могат да бъдат обединени в три основни групи:

• хетерофория (дисбаланс на окомоторните мускули) с признаци на декомпенсация;
• двойно виждане (диплопия) на фона на пареза на окуломоторните мускули;
• някои форми на съпътстващ страбизъм (в комбинация с други методи на лечение).

Призматичният ефект може да се постигне с помощта на конвенционални стъклени призми, т. нар. френелови лещи (които се фиксират към задната повърхност на конвенционална леща за очила чрез натискане), бифокални сферопризматични стъкла (BSPO) и чрез изместване на центъра на лещите в рамката.

Очила с призма, изработени от стъкло с оптична сила над 10,0 призмени диоптъра, не се произвеждат поради големите им размери и тегло. Френелови приставки към очила - тънки пластини, изработени от мека пластмаса - са леки и лесни за употреба. Изместването на центъра на очилата с 1,0 см осигурява призматичен ефект от 1,0 призмени диоптър за всеки диоптър оптична сила на конвенционална очила. При положителна леща основата на призмата е насочена към централното изместване, а при отрицателна леща - в обратна посока. Предложената от Е.В. и Ю. А. Утехин БСПО може да се използва за облекчаване на акомодацията и конвергенцията. В долната част на очилата "минус" за далечно виждане е залепен елемент за близко виждане, състоящ се от комбинация от "плюсова" сфера от 2,25 диоптъра и призма със сила 6,75 призмени диоптъра, чиято основа е обърната към носа.

Корекцията на пресбиопията се основава на използването на позитивни (събирателни) лещи при работа на близко разстояние. Според различни източници, възрастта, на която възниква необходимостта от избор на „пресбиопични“ очила, варира от 38 до 48 години и зависи от вида и степента на съпътстваща аметропия, вида трудова дейност и др. В крайна сметка въпросът за целесъобразността на пресбиопичните очила се решава индивидуално, като се вземат предвид оплакванията на пациента. Като правило, първите симптоми на пресбиопия са необходимостта от отдалечаване на предмет от окото (в резултат на което степента на акомодационно напрежение намалява) и появата на оплаквания от астенопия към края на работния ден.

Предложени са различни методи за определяне на диоптричната сила на очилата, предназначени за корекция на пресбиопия (включително такива, които включват изучаване на обема на акомодация). В клиничната практика обаче най-разпространеният метод се основава на така наречените възрастови норми: първите очила - +1,0 D се предписват на възраст 40-43 години, впоследствие диоптричната сила на очилата се увеличава с приблизително 0,5-0,75 D на всеки 5-6 години. Крайната стойност на корекцията на пресбиопията до 60-годишна възраст е +3,0 D, което осигурява възможност за извършване на зрителна работа на разстояние 33 см.

Когато пресбиопията се комбинира с аметропия, се прави корекция в изчисляването на диоптричната сила на лещата - добавя се диоптричната сила на сферичната леща (със съответния знак), която коригира аметропията. Цилиндричният компонент на корекцията, като правило, остава непроменен. Така, при хиперопия и пресбиопия, сферичният компонент на очилата за далечно виждане се увеличава с количеството на пресбиопичната корекция, а при миопия, напротив, се намалява.

В крайна сметка, при предписването на очила за коригиране на пресбиопия, решаващо значение има субективен тест за толерантност - четене на текст с пробни лещи за определен период от време.

За да се избегне използването на няколко чифта очила при пресбиопия, комбинирана с аметропия, е препоръчително да се предписват бифокални и дори мултифокални очила, чиято горна част е предназначена за зрение на далеч, а долната за зрение наблизо. Съществува и метод, който позволява, в рамките на субективно поносимата разлика в силата на лещата, едното око да се коригира за зрение на далеч, а другото за зрение наблизо.

Когато пресбиопията е комбинирана с недостатъчност на конвергенцията, е препоръчително да се използват сферопризматични лещи. Призма, чиято основа е обърната към носа поради отклонението на лъчите към носа, спомага за намаляване на степента на конвергенция. Малък призматичен ефект може да се постигне чрез умишлено намаляване на разстоянието между центровете на позитивните лещи за очила в сравнение с междузеничното разстояние.

[ 1 ]