Кога са ниски нивата на белите кръвни клетки?

Левкопенията е намаляване на общия брой на белите кръвни клетки под референтната стойност на вашата лаборатория (обикновено <4,0 x 10⁹/L при възрастни). В клиничната практика абсолютният брой на неутрофилите (ANC) е от решаващо значение – той е основният антибактериален ресурс. Неутропенията се класифицира, както следва (при възрастни): лека 1,0-1,5 x 10⁹/L, умерена 0,5-1,0 x 10⁹/L, тежка <0,5 x 10⁹/L; терминът агранулоцитоза често се използва за ANC <0,2 x 10⁹/L (или <0,1 x 10⁹/L). Рискът от тежки бактериални инфекции се увеличава рязко с намаляването и продължаването на неутропенията. NCBI

Левкопенията може да бъде изолирана (засягаща само неутрофилите) или комбинирана с анемия/тромбоцитопения (в който случай е по-вероятно увреждане на костния мозък – аплазия, миелодиспластичен синдром, инфилтрация и др.). Важно е да се прецени дали анамнезата е остра (дни/седмици) поради лекарства/инфекция или хронична (≥3 месеца) – последното е по-често свързано с автоимунни и доброкачествени причини .

Съществува и „физиологично нисък“ брой неутрофили, асоцииран с Duffy-null (DANC), известен преди като „доброкачествена етническа неутропения“. Това е наследствено заболяване, характеризиращо се с липсата на Duffy рецептора върху червените кръвни клетки (вариант ACKR1); то е съпроводено с постоянно нисък ANC без повишен риск от инфекция. Настоящите публикации призовават да не се претестват такива лица и да се интерпретират правилно резултатите от тестовете/критериите за токсичност. PMC

Когато е спешно

Фебрилната неутропения е спешно състояние при онкологични пациенти и други: еднократно повишаване на температурата ≥38,3°C или ≥38,0°C за >1 час с ANC <0,5×10⁹/L (или очаквано понижение до <0,5×10⁹/L) → спешно започнете емпирична антибиотична терапия съгласно указанията на IDSA/ASCO, оценете риска (MASCC/CISNE) и обмислете хоспитализация. Забавената терапия увеличава смъртността. academic.oup.com

Агранулоцитозата (обикновено ANC <0.2×10⁹/L, често лекарствено индуцирана) също изисква спешна оценка, спиране на причинителя, начална антибактериална терапия и, ако е показано, G-CSF. Класическите причинители включват клозапин, тионамиди (антитироидни лекарства), ко-тримоксазол, метамизол/карбамазепин и други. NCBI

Защо белите кръвни клетки падат: основни механизми и причини

1. Намалено производство на костен мозък. Цитостатици/лъчева терапия, вирусни инфекции (включително парвовирус B19, хепатит, HIV), дефицит на B12/фолат/мед (медта е честа, но пренебрегвана причина; вижте също излишък на цинк), миелодисплазия/аплазия, инфилтрация на костен мозък. ПМЦ
2. Повишено разрушаване/имунен механизъм. Автоимунна неутропения (изолирана или при системен лупус еритематозус/ревматоиден артрит; някои са идиопатични), хиперспленизъм. При повечето възрастни автоимунната/идиопатичната хронична неутропения е доброкачествена и рядко изисква специфична терапия. ПМК
3. Преразпределение/маргинализация. Остри вируси, свръхчувствителност към лекарства, хиперспленизъм, хипотермия/сепсис могат да причинят преходно ниски стойности. Необходимо е да се оцени динамиката и контекстът на първичния метаболитен рак (ПМК).
4. Наследствени и специални състояния. Вродена неутропения (рядка при възрастни), Duffy-null (DANC) - „нисък“ ANC без клинични проблеми. Изясняването на DANC е полезно, за да се избегне прекъсване на необходимата терапия/клинични изпитвания поради „фалшива“ токсичност от степен 1-2. hematology.org

Таблица 1. Неутропения: градация и първи стъпки

Степен	Абсолютен брой на неутрофилите (×10⁹/л)	Тактики
Светлина	1.0-1.5	Повторете пълната кръвна картина, потърсете причината (лекарства, вируси, дефицити), наблюдавайте
Умерено	0,5-1,0	Разширена диагностика; план за действие при инфекция; консултация с хематолог, ако състоянието е постоянно
Тежък	<0,5	Превенция на инфекции, нисък праг за антибиотици при треска; G-CSF при показания
Фебрилна неутропения	Всяка при T ≥38,3 °C (или ≥38,0 °C >1 час) и ANC <0,5	Спешна емпирична антибиотична терапия съгласно IDSA/ASCO
Критерии за оценка/оценяване: StatPearls, Medscape, IDSA/ASCO. NCBI

Таблица 2. Чести причини за ↓ANC по механизми

Механизъм	Примери
↓ продукти	Химио/лъчетерапия; вируси; дефицит на B12/фолат/мед; аплазия/MDS; инфилтрация на костния мозък
Имунен	Изолирана/вторична автоимунна неутропения; хиперспленизъм
Преразпределение	Остри вируси, сепсис, хипотермия
Лекарства	Клозапин, тионамиди (метимазол/PTU/карбимазол), ко-тримоксазол, карбамазепин, ганцикловир/валганцикловир, метамизол и др.
Специално	Duffy-null (DANC) - ниско стабилен ANC без ↑инфекции
Подробности и примери са в текстовите връзки. PMC

Диагностика: какво да се прави и в какъв ред

Стъпка 1. Потвърдете и уточнете. Повторете пълна кръвна картина с диференциална кръвна картина + кръвна натривка (за да се изключат артефакти, да се оценят бласти/атипични клетки, дисгранулопоеза). Изчислете абсолютния брой на неутрофилите (ANC): ANC = WBC × (% неутрофили + % ленти)/100. PMC

Стъпка 2. Основен скрининг за подлежащи причини. Прегледайте лекарствата/хранителни добавки в продължение на 4-8 седмици (особено клозапин, антитиреоидни лекарства, ко-тримоксазол и др.), проверете нивата на B12/фолат/мед, нивата на HIV/хепатит, както е посочено, и нивата на цинк (излишък → дефицит на мед → неутропения). Проверете за инфекции/ваксинации и скорошни вирусни епизоди. PMC

Стъпка 3. Хронична/персистираща неутропения. Ако ANC остане нисък за >3 месеца, помислете за автоимунна неутропения (± автоантитела, но техните тестове не винаги са надеждни), LGL левкемия в комбинация с лимфоцитоза/цитопения/артрит (флоуцитометрия), DANC (Duffy-null - клиничен и лабораторен доклад или генетичен анализ, ако е необходимо). PMC

Стъпка 4. Когато е необходим костен мозък. При тежка или постепенно нарастваща неутропения, при панцитопения, при съмнение за МДС/аплазия/инфилтрация, при неясна неутропения, необяснена от стъпки 1-3. onlinelibrary.wiley.com

Таблица 3. Лекарства с риск от тежка неутропения/агранулоцитоза (частичен списък)

Клас/лекарство	Коментар
Клозапин	Рискът от агранулоцитоза продължава дълго време → задължително кръвно наблюдение (REMS/национални регистри)
Антитироиден (метимазол/PTU/карбимазол)	Рядко - внезапна агранулоцитоза; ако се появи висока температура/болки в гърлото - незабавно направете пълна кръвна картина/отменете
Ко-тримоксазол, ганцикловир/валганцикловир, линезолид	Дозозависимо потискане на костния мозък
Антитироидни, антиконвулсанти, метамизол, тиклопидин/клопидогрел (рядко)	Имунните/идосинкратичните механизми са описани в обзори
Детайли: Съвременни прегледи и мета-анализи. PMC

Лечение и наблюдение: какво наистина помага

Леката до умерена хронична неутропения без тежки инфекции обикновено изисква наблюдение и коригиране на основната причина (спиране/смяна на лекарството, прием на добавки с B12/фолат/мед, лечение на инфекции, коригиране на автоимунни състояния). Не са необходими специални „диети/стерилни режими“; хигиена на ръцете, грижа за устната кухина и грижа за кожата/ноктите са достатъчни. PMC

Тежката/рецидивираща неутропения, свързана с инфекция, е причина да се обмисли прилагането на G-CSF (особено при тежка хронична неутропения, вродени форми и рецидивиращи бактериални инфекции). При онкотерапията въпросът за първична/вторична G-CSF профилактика се решава въз основа на риска от режима; при фебрилна неутропения антибиотиците се прилагат незабавно. PMC

DANC (Duffy-null) не изисква лечение; важно е това състояние да се документира точно, за да се избегне прекъсване на полезна терапия и налагане на ненужни ограничения (например, клиничните проучвания вече предполагат преосмисляне на праговете на токсичност за DANC). hematology.org

Алгоритъм за „какво да направи пациент/лекар“, ако тестът покаже ↓левкоцити

1. Направете отново пълна кръвна картина с формула + намазка, изчислете ANC (абсолютен брой неутрофили) и PMC (основен брой на кръвните клетки).
2. Ако температурата и абсолютният брой на неутрофилите (ANC) са <0,5×10⁹/L → спешно потърсете спешна помощ (фебрилна неутропения според IDSA/ASCO). academic.oup.com
3. Ако няма тежка неутропения: преглед на лекарствата/хранителни добавки, проверка на B12/фолат/мед, ако е показано - HIV/хепатит, оценка на вирусните симптоми през последната седмица. PMC
4. В случай на персистиращо ↓ANC за >3 месеца или комбинирани цитопении - консултирайте се с хематолог, помислете за автоимунни причини, LGL, DANC; ако е показано - стернална пункция/трепаногенеза. PMC

Често задавани въпроси

• „Имах „ниски неутрофили“ през целия си живот, но нямам никакви инфекции – това опасно ли е?“

Често това е DANC (Duffy-null): хронично нисък ANC без значителен риск от инфекция. Важно е това да се документира в картата и да се избягват ненужни тестове/ограничения .

• „Какви витамини трябва да приемам?“

Ако неутропенията е необяснима, е разумно да се проверят нивата на B12, фолат и мед (и приемът на цинк). Дефицитът на мед причинява анемия и неутропения и често се „маскира“ като дефицит на B12 .

• „Кои лекарства са най-често виновни?“

Най-известните са клозапин, антитиреоидни лекарства, ко-тримоксазол, някои антивирусни/антибиотици и антиконвулсанти; ако се появи треска/болки в гърлото с тях, незабавно направете пълна кръвна картина и се свържете с Вашия лекар. PMC