Клинични и метаболитни характеристики на пациенти с рак

Онкологичните заболявания, особено ракът, се характеризират с интоксикация и нарушаване на всички метаболитни връзки. Степента на изразяване на нарушенията зависи от локализацията, разпространението и характеристиките на туморния процес. Катаболните процеси са най-силно изразени при пациенти с рак на храносмилателните органи и при развитие на усложнения на туморния растеж (туморен разпад, кървене, обструкция на всяко ниво на стомашно-чревния тракт, добавяне на гнойно-септични усложнения).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Метаболитно разстройство

Основна статия: Метаболитно разстройство

При онкоболните, в резултат на системния ефект на тумора върху организма, се нарушават всички видове метаболизъм (протеинов, въглехидратен, липиден, енергиен, витаминен и минерален).

Глюкозният хиперметаболизъм е специфична и постоянна проява на нарушение на въглехидратния метаболизъм при онкологични пациенти. Наблюдава се ускоряване на процесите на глюконеогенеза, насочени към поддържане на съдържанието на глюкоза в кръвната плазма, което води до изчерпване на протеиновите и мастните депа.

Повишеният катаболизъм на телесните протеини е типичен и за онкологично болните и е съпроводен с повишено отделяне на азот в урината и отрицателен азотен баланс. Оценката на азотния баланс се счита за един от най-надеждните критерии за протеиновия метаболизъм, позволяващ навременна диагностика на катаболитния стадий на патологичния процес, избор на оптимална диета и оценка на динамиката. По време на катаболизма структурните протеини в мускулите, жизненоважните органи и регулаторните системи (ензими, хормони, медиатори) се разпадат, което води до нарушаване на техните функции и неврохуморалната регулация на метаболизма.

По време на процеса на растеж, туморът използва и мастни киселини. При пациенти с нормално естествено хранене, необходимото ниво на есенциални мастни киселини в кръвната плазма се поддържа чрез мобилизирането им от ендогенни резерви на мастната тъкан. Най-дълбоките нарушения на липидния метаболизъм се установяват при пациенти с рак на стомашно-чревния тракт; те се характеризират с хиперлипидемия, повишаване на съдържанието на свободни мастни киселини в плазмата поради заместими такива и прогресивна загуба на мастна тъкан на тялото, което води до интензивно разпадане на структурните липиди в кръвната плазма и клетъчните мембрани. Установява се дефицит на есенциални мастни киселини; тежестта на тези нарушения е свързана в по-голяма степен с храносмилателна недостатъчност.

Характерна особеност на метаболизма на онкоболните е нарушението на витаминния метаболизъм под формата на дефицит както на водоразтворими витамини от група C, B, така и на мастноразтворими (A, E). Дефицитът на антиоксидантни витамини е свързан с намаляване на силата на антиоксидантната система за клетъчна защита. Промените в окислително-редукционните процеси в клетките се характеризират с прехода на тъканното дишане към анаеробния път и образуването на "кислороден дълг". Кръвта на пациентите има повишено съдържание на млечна и пировинова киселина.

Метаболитните нарушения са един от факторите за активиране на хемостазната система, особено на нейния тромбоцитен компонент, и потискане на имунната система. Промените в хемостазата при онкоболни се проявяват под формата на хронична компенсирана ДИК, без клинични прояви. Лабораторните изследвания разкриват хиперфибриногенемия, повишени свойства на агрегация на тромбоцитите (степен на агрегация, тромбоцитен фактор IV), повишени нива на разтворими фибриномонерни комплекси и циркулиращи продукти от разграждането на фибриногена. Признаци на ДИК синдром се наблюдават най-често при рак на белия дроб, бъбреците, матката, панкреаса и простатата.

Нарушение на имунната система

По-голямата част от онкоболните развиват вторичен имунодефицит с различна тежест с намаляване на всички звена на противоинфекциозния имунитет. Нарушенията на имунната система засягат почти всички нейни звена. Абсолютният брой на Т-клетките е намален, броят на Т-супресорите е повишен, тяхната активност е значително повишена, броят на Т-хелперите и тяхната функционална активност са намалени, пролиферацията на стволовите клетки е потисната, процесите на диференциация на стволовите клетки в Т- и В-лимфоцити са забавени. Наблюдава се намаляване на показателите за естествен и придобит хуморален имунитет, фагоцитна активност на неутрофилите.

Наличието на злокачествен тумор при пациенти само по себе си е независим рисков фактор за развитие на инфекция; инфекциозните усложнения при онкоболни се срещат 3 пъти по-често и са по-тежки, отколкото при пациенти с други патологии.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Анемия и рак

Анемията е често срещано усложнение на злокачествените тумори или тяхното лечение. Според ECAS (Европейско проучване за анемия при рак), по време на първоначалната диагноза на злокачествено новообразувание, анемия се наблюдава при 35% от пациентите. Причините включват общи (дефицит на желязо и витамини, бъбречна недостатъчност и др.) и специфични за онкоболните:

• кървене от тумор,
• туморна лезия на костния мозък,
• анемия, причинена от туморни заболявания, и токсичност на противотуморното лечение.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Характеристики на предоперативния преглед

Предоперативният преглед и терапия са насочени към откриване на нарушения в жизненоважни органи за интензивна терапия, която максимално възстановява функциите на органите. Повечето пациенти, подложени на операция (60-80%), имат разнообразни съпътстващи патологии на сърдечно-съдовата, дихателната и ендокринната системи (хипертония, хронични неспецифични белодробни заболявания, захарен диабет, бъбречна патология). До 50% от пациентите, подложени на операция, са пациенти в напреднала възраст (над 60 години), от които около 10% са в старческа възраст (над 70 години).

Онкоболните имат ограничени дихателни резерви, а дихателна недостатъчност с различна тежест се наблюдава при почти всички пациенти с рак на белия дроб, трахеални, медиастинални и стомашно-чревни тумори. Дори при нормална функция на външното дишане, следоперативни белодробни усложнения се развиват в 50% от случаите на рак на белия дроб, рак на стомаха и рак на хранопровода. Намаляването на жизнения капацитет и дихателните резерви под 60% с висока степен на вероятност предопределя тежък ход на ранния следоперативен период и продължителна механична вентилация. Около една трета от пациентите имат дихателна недостатъчност от I-II степен, като по правило това са обструктивни нарушения на ниво малки и средни бронхи и рестриктивни нарушения. При пациенти с тежка обструкция трябва да се обърне специално внимание на форсирания витален капацитет (FVC), форсирания експираторен обем през първата секунда (FEV1) и пиковия поток (PF). Съотношението FEV1/FVC помага за разграничаване на рестриктивните и обструктивните заболявания, то е в нормалните граници за рестриктивните заболявания, тъй като и двата показателя намаляват, а при обструктивна патология обикновено е намалено поради намаляване на FEV1. Следоперативната смъртност на пациенти с MVV се увеличава в зависимост от възрастта, обема на хирургичната интервенция и се увеличава 5-6 пъти в сравнение със смъртността на пациенти без респираторна патология.

При оценка на дихателната система на пациента преди операцията е необходим обстоен преглед.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Аускултация на белите дробове

Бронхоскопията с посявка на храчки, когато туморът е локализиран в белия дроб, хранопровода, сърдечната част на стомаха, позволява да се оцени състоянието на лигавицата, степента на колонизация на трахеобронхиалното дърво и естеството на микробната флора, която може да стане причинител на инфекция в следоперативния период.

При 50-70% от пациентите се откриват сериозни сърдечно-съдови заболявания, които намаляват функционалните резерви на кръвоносната система и увеличават риска от усложнения:

• ИБС,
• анамнеза за миокарден инфаркт,
• нарушения на ритъма и проводимостта,
• хипертония

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Обем на изследване на пациенти

• 12-канална ЕКГ.
• Велосипедна ергометрия.
• Ехокардиография (за пациенти над 60 години).
• Пълна кръвна картина с определяне на броя на белите кръвни клетки (умерена левкоцитоза и изместване на кръвната лента при липса на клинични прояви на каквато и да е инфекция не са показания за предписване на антибиотици преди операция).
• Култури на храчки и урина (ако в храчките или урината се открият гъбички Candida albicans, противогъбичното лечение е задължително в продължение на 3-4 дни).
• Скринингова оценка на бъбречната функция (нива на урея в кръвта и серумен креатинин, анализ на урината по Нечипоренко). При откриване на инфекция задължително се предписват уросептици.
• В случай на бъбречна недостатъчност, трябва да се извърши бъбречна сцинтиграфия и да се определи креатининовият клирънс.
• Имунологичните изследвания помагат за идентифициране на вторичен имунодефицит с различна степен на тежест с намаляване на всички звена на антиинфекциозния имунитет.
• Интра- и постоперативно наблюдение на централната хемодинамика при тежки клапни дефекти и намаляване на ФИ под 50%.