Калканеална киста

Първата киста на калканеуса е описана от немския лекар Вирхов в края на 19 век. Преди това кистата е била дефинирана с множество понятия - синус калканеус, вътрекостен липом, хондрома, остеодистрофия на калканеуса. Все още има чести случаи, когато дори опитни лекари диагностицират киста на петата като бурсит, въпреки че това е неправилно в клиничен и патогенетичен смисъл.

Петната кост се счита за основна опора на стъпалото, тъй като калканеусът е най-голямата кост в цялостната структура на подбедрицата. Тя се свързва с талуса и кубоидните кости и носи основното опорно натоварване, когато тялото е изправено, както и при ходене.

Калканеусът се състои от тяло и туберкулоза; кистозен тумор най-често се локализира в тялото на калцисната кост, което се дължи на структурните особености на костната тъкан и способността ѝ да расте интензивно в определени възрастови периоди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на киста на петата

Основните клинични признаци на доброкачествено тумороподобно образувание в калканеуса:

• Разрушителният фокус има кръгла форма.
• Разрушаването на костната тъкан е ясно ограничено и отделено от здравата тъкан.
• Кистата има тенденция да се развива бавно в неактивна форма.
• Кортикалният слой е разширен и е забележимо неговото изтъняване.
• Няма периостална реакция.
• Туморът се определя като неагресивен, по-малък от 5-6 сантиметра.

Неактивната форма на калканеалната киста е асимптоматична и често изчезва спонтанно с доизграждането на скелета. По-агресивни са активните кисти, които се проявяват като болка при ходене и бягане, очевиден оток на петата в областта на развитие на тумора, преходна куцота и дискомфорт при носене на обувки. Доста често срещани са и микрофрактурите, които са неизбежни при продължително протичане на заболяването и постоянно натоварване на стъпалото.

Симптомите на патологична фрактура могат да останат незабелязани и за доста дълго време, особено ако пациентът е обезпокоен от други костни болки - в коляното, в тазобедрената става. Патологичната костна фрактура може да бъде съпроводена с подуване на стъпалото, петата, ограничения на двигателната активност с пълно запазване на обхвата на движение в глезена.

Костна киста на калканеуса

Остеодистрофичните процеси в калканеуса се срещат главно в детска възраст, много по-рядко костна киста на петата се диагностицира в млада възраст, това е възможно при наличие на постоянен травматичен фактор, например по време на професионален спорт. Според статистиката, ACC или SCC в костите на петата се определят само в 1-1,5% от общия брой открити костни кисти.

Костна киста на калканеуса, симптоми:

• Асимптоматично развитие на киста.
• Началото на клиничните прояви настъпва в юношеска възраст.
• Болка в петата при ходене, бягане.
• Болка в петата по време на спорт.
• Възможно е да има едностранно подуване на стъпалото на мястото на развитие на кистата.
• Патологична фрактура, която често рецидивира и ограничава движението.

В допълнение към външния преглед и палпацията на стъпалото, като диагностични методи са показани аксиално изобразяване, рентгенова снимка, ултразвуково изследване на ставата и за предпочитане томография за диференциране на остеодистрофични патологии.

Костната киста на петата рядко се подлага на пробиване; по-често се отстранява хирургично, като едновременно с това се запълва остърганата кухина със специален биоматериал, алографтни композити.

В случай на патологични фрактури, калканеалната киста изисква от хирурга да вземе важно решение относно избора на метод, техника и време на операцията:

1. Може да се наложи спешна, спешна операция, ако пациентът е диагностициран със следното състояние:
   • Отворена фрактура.
   • В случай на фрактура, нервните окончания и кръвоносните съдове са увредени и има ясни симптоми на вътрешен хематом – синдром на компартмента.
   • Раздробена фрактура и риск от натиск върху тъканите от фрагменти.
2. Планирана операция.

Отказ от хирургично лечение и избор на консервативни методи:

• Възрастта на пациента е под 2-3 години и над 60 години.
• Фрактурата не причинява изместване на ставата.
• Медицински противопоказания за операция (остри и тежки хронични патологии на сърдечно-съдовата система и други).

Киста на калканеума, усложнена от фрактура, може да се лекува консервативно по следния начин:

• Първият ден – студени компреси.
• Повдигнато положение на краката за една седмица.
• Предписване на деконгестанти и болкоуспокояващи.
• Поставяне на задна шина за 5-7 дни.
• Ограничаване на физическата активност за един месец.
• Използване на патерици и бастуни за намаляване на аксиалното натоварване на петата.
• Динамично наблюдение на състоянието на петната кост в продължение на месец и половина до два месеца с помощта на рентгенови лъчи.

Ако кистата на петата се лекува хирургично, периодът на възстановяване може да продължи от година до година и половина. Това се дължи на сложната структура на стъпалото, изобилието от кръвоносни съдове в тази област, риска от тромбоза и различни остеопатии. Също така, процесът на имплантиране на материала, използван като пълнеж за резекционния дефект, може да се превърне в усложнение. Единственият начин да се предотвратят множество рискове от хирургическа интервенция е навременната диагноза; малка костна киста е много по-лесна за лечение с помощта на пункция и възстановяване на опорната функция на петата и стъпалото за 4-6 месеца.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Солитарна киста на калканеуса

Стъпалото се счита за доста сложна анатомична част от човешката опорно-двигателна система, тъй като се състои от 26 кости, от които калканеусът е най-голямата. Именно калканеусът осигурява твърда опора по време на движение и помага за поддържане на теглото на човешкото тяло. Статистиката твърди, че натоварването върху петите се увеличава 1,5 пъти по време на обикновено ходене и почти 3 пъти по време на бягане. Това прави калканеуса по принцип уязвим, въпреки здравината му, при вродени аномалии на образуване на костна тъкан той може да бъде подложен на бавно разрушаване и деформация.

Единична киста може да се развие в петната кост от ранна възраст и този процес понякога продължава до достигане на пубертета на детето, когато настъпват значителни промени в цялото тяло, включително в хормоналната сфера и в опорно-двигателния апарат. Също така, единична киста в петната кост се диагностицира при деца на възраст 5-7 години, по-често при момчета, поради бързия растеж на скелетната система. Факторите, които провокират развитието на киста на петата, все още не са изяснени, очевидно е, че процесът се основава на дегенеративно-дистрофични промени с доброкачествен характер, които нямат признаци на възпаление или бластоматозни патологични промени. Опорно-двигателният апарат е способен постепенно да се възстановява, след лакунарна резорбция костната тъкан се възстановява с течение на времето поради метаплазия и новообразуване на костно вещество. Тумороподобните образувания в петната кост се диагностицират сравнително рядко, тъй като петната кост е къса гъбеста кост, докато единичните костни кисти обикновено се локализират в дълги тръбни кости. Плоскоклетъчен карцином на петната кост е асимптоматичен, често само фрактурата му може да се превърне в явна клинична проява и причина за консултация с лекар. Поради факта, че този вид киста, въпреки многото публикувани трудове, все още е слабо проучен, диагнозата на солитарна киста на петата често е погрешна. Плоскоклетъчен карцином (ПКК) често се определя като бурсит, хондрома или остеобластокластом. Трудността при диагностицирането се дължи и на доста редките случаи на ПКК в петата, липсата на ясни критерии, които помагат за определяне на костна киста в тази локализация.

Една проста солитарна киста на калканеуса, неусложнена от фрактури, може да премине сама. Периодичната болка може да бъде причинена от физическа активност, като бягане или спорт. Вялите симптоми продължават дълго време, докато стъпалото завърши процеса на формиране и растеж. Сложните ситуации, когато плоскоклетъчната киста е в активна фаза и е съпроводена с фрактура, изискват хирургично лечение и сравнително дълъг период на възстановяване. Кистата се отстранява, а областта, където е извършена резекцията, се запълва с костни присадки. В повечето случаи солитарната киста, локализирана в калканеуса, се лекува успешно и не е склонна към рецидив, за разлика от аневризмалния тип неоплазма, който може да бъде многокамерен и доста труден за лечение.

Киста на левия калканеус

Тарзалната калканеус (Os calcis, calcaneus) е най-голямата част от стъпалото, която е част от тарзалните кости. Калканеусът е отговорен за формирането на стъпалото и изпълнява опорни и пружинни функции. Периодичната болка в областта на петата се свързва не само от самите пациенти, но и, за съжаление, от лекарите с петни шипове, бурсит. Това се дължи на сложната структура на стъпалото, както и на факта, че костните кисти в тази област са доста редки и слабо проучени.

Кистата на лявата петна кост не се различава по патогенеза от кистозните неоплазми в дясната пета. Най-често кистата на петната кост е асимптоматична, докато не се прояви като патологична фрактура. Често срещаните фрактури на петната кост са травма, която в 90% от случаите възниква в резултат на падане от много голяма височина. За разлика от тях, стрес фрактурите са рядкост; според статистиката те не надвишават 10% от всички тарзални травми. Неслучайно патологичната фрактура на петната кост на стъпалото се нарича „маршова фрактура“, тъй като най-често се среща при спортисти или хора, изпълняващи военна служба. Постепенно развиваща се киста, локализирана главно в областта между израстъка на талуса и триъгълната кост, както и в зоната Sesamum - сезамоидните малки кости, причинява болка при продължително ходене, а след това и нарушение на целостта на петната кост.

Само задълбочена и всеобхватна диагноза може да помогне да се определи дали има киста на лявата калканеална кост, тъй като в топографско-анатомичен смисъл петата и стъпалото като цяло не са отделени от глезенната става, то също трябва да бъде изследвано. Диагностични методи, които помагат за изясняване на наличието или отсъствието на костна киста:

• Рентгенова снимка на талуса, калканеуса и глезенната става.
• Рентгенова снимка на калканеуса в различни проекции, въпреки болковия симптом - задължително в аксиална проекция.
• Рентгенова снимка на предната и средната зона на стъпалото в коса, странична и плантарна проекции – с директно увеличение на изображението.
• Компютърна томография на стъпалото, включително глезенната става.

Лечението на костна киста, усложнена от фрактура на калканеуса, винаги е много трудно. Хирургът трябва да избира между множество методи и да определи степента на риск от усложнения. Ако компютърната томография покаже фрактура на горната част на калканеалния бугор, минаваща по линията на горната стена на кистата, се извършва екскохлеация на тумора и паралелно запълване на кухината с остеоматериал. Може да се използва и остеосинтеза със специална калканеална плака, затворена репозиция с фиксиране на калканеалния бугор.

Продължителността на лечението и периодът на възстановяване зависи от размера, вида на кистата и тежестта на фрактурата и отнема от три месеца до една година.

Диагностика на киста на петата

Практикуващите хирурзи отбелязват, че в 75% от случаите активна калканеална киста се диагностицира при деца под 10-годишна възраст, след което интензивността на резорбцията намалява, кистата често се колабира, затваря, което хронологично съвпада с края на процеса на формиране на опорно-двигателния апарат на детето.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на киста на петата

Костната киста в тази област най-често се развива без очевидни клинични признаци, така че човек просто не я усеща и следователно не я лекува. Лечението на киста на петата започва, когато се появи периодична болка при ходене, патологични фрактури главно в областта на субталарната става.

Основният метод за лечение на киста на петата се счита за хирургическа интервенция, която включва кюретаж на кухината и последващото ѝ запълване със специален пластмасов материал. Много рядко, сложна киста изисква субтотална резекция или перфорация на костта в областта на кистата, последвано от измиване на кухината и запълването ѝ с алографтен материал.

Показания за хирургична интервенция при диагноза калканеална киста:

• Постоянно прогресиране на симптомите и растеж на кистата.
• Явни рентгенографски признаци, показващи агресивен ход на заболяването.
• Рентгеново потвърден риск от патологична фрактура.
• Голяма киста на петата, която ограничава мобилността.

Съвременните биокомпозитни материали позволяват не само облекчаване на болковите симптоми, но и почти напълно възстановяване на остеогенезата и мускулно-скелетната функция на целия долен крайник.

Неусложнените кисти на петата при деца се лекуват с консервативни методи, когато на детето се предписва обездвижване на крака и почивка на легло. Кистата се пунктира, ако продължи да расте след месец лечение, туморът се отстранява хирургично. Извършва се екзохлеация на туморната кухина с паралелно запълване на дефекта с костен трансплантат (алострам).

Проста фрактура също се лекува консервативно, като стъпалото се обездвижва с гипсова превръзка, като превръзката се поставя от коляното до върховете на пръстите. Кракът е в превръзка поне 4 седмици, понякога и по-дълго. След определен период превръзката се сваля и се прави контролна рентгенова снимка на стъпалото. Обикновено фрактурата спомага за намаляване на кухината на кистата, тя изчезва и костната тъкан постепенно се възстановява. ЛФК, масажът и физиотерапевтичните процедури помагат за пълно възстановяване на нормалната опорна функция на стъпалото, възстановяването отнема до шест месеца. Ако фрактурата е съпроводена с изместване, което доста често се диагностицира при травми в тази област, дори с намаляване на размера на кистата, се извършва операция за възстановяване на остеосинтезата с помощта на апарата на Илизаров и други вътрекостни структури. Такива методи са доста травматични и носят риск от усложнения, но се считат за най-ефективни при лечението на сложни раздробени фрактури. Трябва да се отбележи, че фрактурите с изместване не са типични за кистозна костна дистрофия, но често се диагностицират в областта на стъпалото, това се обяснява със сложната му структура, наличието на много малки, уязвими кости и агресивното развитие на кистата, което провокира разрушаване на тъканите.

За съжаление, лечението на калканеални кисти при възрастни пациенти в повечето случаи не може да се осъществи без хирургическа намеса, която е изпълнена с усложнения под формата на плоскостъпие, костна деформация (издатини) от посттравматичен характер. Дългосрочната и адекватна терапия, включително хирургическа намеса, помага за възстановяване на поддържащата функция на петата и стъпалото като цяло, при условие че се консултирате с лекар своевременно, когато се появят първите болезнени симптоми в долния крайник.

Хирургия за киста на петата

Хирургичното лечение на киста на петата е показано в повечето случаи, тъй като туморът в тази област се характеризира с агресивен ход, нарушавайки нормалното кръвоснабдяване на стъпалото, причинявайки разрушаване на костната тъкан и често обездвижвайки човек. Методът на хирургично лечение се определя от възможността за достъп до увредената област; операцията на киста на петата се извършва както под местна анестезия, така и под обща анестезия, ако е настъпила патологична фрактура или ако кистата е с гигантски размери. Преди да извърши операцията, хирургът трябва внимателно да проучи и вземе предвид следните клинични симптоми:

• Периодът от време, в който е настъпила проявата на симптомите, е детска възраст до 10-годишна възраст, пубертет, възраст над 45 или 55 години.
• Продължителност на заболяването.
• Характерът на консервативното лечение, предшестващо операцията, ако има такова.
• Обемът на съседните меки тъкани (в областта на предложената резекция).
• Тежест на двигателното увреждане и рискове от следоперативно обездвижване.
• Състояние на кожата на стъпалото, състояние на съдовата система.
• Ниво на съсирване на кръвта, риск от тромбоза.

Показания за операция на киста на петата:

• Липса на положителна динамика при консервативна терапия в продължение на месец и половина.
• Прогресивно развитие, уголемяване на кистата.
• Патологична фрактура на калканеуса с изместване.
• Фрактура, причиняваща неконгруентност на ставата.
• Кистата е голяма – повече от 4-5 сантиметра.

Критериите за избор на метод на хирургично лечение не са стандартизирани; хирургът трябва да вземе решение въз основа на резултатите от прегледа и собствения си практически опит. Най-често се използват следните видове лечение:

• Екзохлеация, кюретаж, последвано от запълване на дефекта с пълнежен алопластичен материал, който насърчава възстановяването на костната тъкан. Междинната резекция на кистата без запълване на дефекта е съпроводена с чести рецидиви, според статистиката те съставляват около 45-50%.
• Малката киста не може да се лекува хирургично; тя подлежи на динамично наблюдение, евентуално с многократна аспирация.
• Най-разпространеният метод за лечение на фрактури е затворената костна репозиция с помощта на устройство, което фиксира костите на стъпалото (в случай на патологична фрактура с изместване).

Изборът на метод за хирургичен достъп също е трудна задача за хирурга, тъй като самата операция е сложна и може да причини сериозни усложнения. Достъпите могат да бъдат следните:

• Външен подход, при който тъканите се дисектират до периоста. Тази опция изисква виртуозно умение от лекаря, тъй като съществува риск от увреждане на перфориращите артерии, суралния нерв и перонеалните сухожилия.
• Вътрешният достъп рядко се използва при диагностицирането на раздробена патологична фрактура.

Операциите при кисти на калканеума се считат за сложни, като всеки вид операция има своите плюсове и минуси. Сегментна или маргинална резекция, екскохлеация - това са радикални методи на лечение, които са невъзможни без използването на трансплантати. Остеопластиката, заместваща костния дефект, от своя страна носи риск от отхвърляне на тъканите или нагнояване. Ето защо, след операцията е много важно стриктно да се спазва режимът на обездвижване на стъпалото. Препоръчва се следният следоперативен план:

• Кракът остава в повдигнато положение в продължение на 3-5 дни.
• Ставите трябва да се развият възможно най-рано, на 3-тия ден след операцията.
• Конците се отстраняват след 10-14 дни.
• В продължение на месец и половина на пациента се препоръчва да ходи с помощта на патерици.
• Необходимо е динамично наблюдение на състоянието на костите и кистите с помощта на рентгенови лъчи в продължение на 2-3 месеца.
• Носенето на тежести е разрешено само 2 месеца след операцията.