Хъркане

Ронхопатията (на гръцки ronchus - хъркане, хрипове) е хронично прогресиращо заболяване, проявяващо се с обструкция на горните дихателни пътища и хронична дихателна недостатъчност, водеща до синдромални промени в организма с компенсаторен и декомпенсаторен характер. Разграничават се първично хъркане (доброкачествено, просто, нормално), патологично хъркане (хронично, редовно, привично, необичайно), хъркане.

Епидемиология

Епидемиологични проучвания показват, че хъркането е широко разпространено сред населението на света. Хъркането засяга 20% от общото население и 60% от хората над 40-годишна възраст. Във Финландия обичайното хъркане се наблюдава при 30% от населението на възраст от 40 до 69 години, в Швеция - при 15,5% от населението на възраст от 30 до 69 години. Разпространението на хъркането сред корейците е 35,2%, сред френските мъже - 32%, сред сингапурците на възраст 30-60 години - 48%.

Мъжете са най-склонни към хъркане. Проучване, проведено сред европейското население, показа, че 50% от мъжете и 2-3% от жените хъркат редовно. В мащабно проучване, проведено в Уисконсин, 44% от мъжете и 28% от жените хъркат редовно. В Америка 31% от мъжете и 17% от жените хъркат; в Япония 16% от мъжете и 6,5% от жените.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини хъркане

Етиологичният фактор за хъркането е инфекцията - отбелязва се неадекватно увреждане от микробната флора на горните дихателни пътища. Неадекватно увреждане се проявява с патологично възпаление в структурите на лимфоепителния фарингеален пръстен, лигавиците на страничната стена на носа, фаринкса и устната кухина. Възпалението протича с хипертрофия, допринасяйки за увеличаване на обема на тъканните структури, участващи във формирането на стените на горните дихателни пътища, което води до стесняване на лумена в началния отдел на дихателните пътища. В този случай обструкцията в горните дихателни пътища е сложна и прогресираща: сложният характер се дължи на едновременно стесняване на дихателния лумен в носната кухина, фаринкса, устата; прогресиращият характер - постоянно увеличаване на тъканната хипертрофия.

Клиничният опит ни позволява да заключим, че при индивиди с хъркане, появата и хронифицирането на възпалението в кухините на горните дихателни пътища в отговор на микробна инвазия започва в детска възраст, предимно преди 12-годишна възраст. Мястото на развитие на фокално възпаление е лимфоидната тъкан, свързана с лигавицата на горните дихателни пътища - лимфоепителният фарингеален пръстен на Пирогов-Валдейер.

Осъществяването на патогенното действие на основния причинен фактор (инфекция) се улеснява от определени условия, които включват:

• хипертрофия на структурите на лимфоепителния фарингеален пръстен на Пирогов-Валдейер, език;
• вродено и придобито нарушение на нормалната анатомия на лицево-челюстния скелет;
• нарушение на тоничните и контрактилните механизми на мускулните структури на горните дихателни пътища;
• затлъстяване.

[ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

В условия на механично увреждане на структурите на стените на горните дихателни пътища, които образуват и осигуряват лумена, настъпва сложен набор от промени, които обуславят хроничната дихателна недостатъчност.

Поради промяната в геометричните характеристики на горните дихателни пътища, аеродинамиката в дихателната система се преустройва. Промяната в аеродинамичните показатели по време на будност обективизира факта на нарушение (намаляване) на вентилацията в горните дихателни пътища през деня.

Физиологичният отговор на намалената вентилация в дихателните пътища е промяна в дихателния модел и намаляване на оксигенацията на кръвта. Клиничната проява на промяна в дихателния модел при изследваните лица с хъркане е преходът от носно дишане към дишане през устата и промяна в ритъма на дишане. Като правило, при лица с хъркане през деня, докато са будни, се наблюдава забавяне и задълбочаване на компенсаторните и декомпенсаторните дихателни движения. Изследване на кислородния статус на артериалната кръв разкрива хипоксемия от хипоксемичен тип при 77% от пациентите с хъркане през деня, докато са будни, и при 90% от пациентите през нощта, докато спят. При 7% от изследваните през нощта, докато спят, хипоксемията се трансформира в ново патологично състояние - хипоксия.

Хипоксемията, хипоксията и промените в дихателните модели, открити на фона на хронична обструкция на горните дихателни пътища, ни позволяват да говорим за хронична дихателна недостатъчност при хора с хъркане.

При състояния на хронична дихателна недостатъчност, съпроводена с хъркане, настъпват редица естествени промени в различни части на тялото, сред които са:

• нарушения в проводната система на сърцето и контрактилитета на миокарда;
• промени в кръвоносната система, проявяващи се с повишаване на налягането в общото кръвообращение и в белодробната артериална система, образуване на хипертрофия на десните части на сърцето;
• промени в кръвоносната система, проявяващи се с еритроцитоза, повишаване на съдържанието и концентрацията на кислород в еритроцитите, повишаване на потенциалния капацитет на кислородния носител в кръвта, повишаване на хематокрита и др.;
• нарушения във функционирането на долните дихателни пътища, проявяващи се с развитието на необратима белодробна обструкция;
• хронично метаболитно разстройство, характеризиращо се с прекомерно развитие на мастна тъкан, прогресиращо с влошаване на заболяването.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми хъркане

Клиничната картина на хъркането се състои от специфични признаци, които могат да бъдат обединени в групи.

Първата група признаци характеризира патологични процеси, които образуват стесняване на лумена на началния участък на дихателните пътища.

• Деформации на носната преграда:
  • прости кривини (отклонения);
  • дифузни удебелявания;
  • частично удебеляване на носната преграда (гребени, шипове);
  • частични удебелявания по лемежа.
• Хроничен ринит:
  • хроничен обикновен ринит;
  • хипертрофичен ринит (фиброзна форма);
  • хипертрофичен ринит (кавернозна форма);
  • хипертрофичен ринит с вазомоторно-алергичен компонент: полипозна форма.
• Придобити сраствания (синехии) в носната кухина.
• Вдишващи прибирания на крилата на косата,
• Заболявания на параназалните синуси:
  • париетален хиперпластичен синузит;
  • киста на максиларния синус;
  • хронично възпаление на етмоидния лабиринт.
• Хроничен тонзилит.
• Хипертрофия на палатинните сливици.
• Хипертрофия на мекото небце:
  • начална форма на хипертрофия;
  • очевидна хипертрофия;
  • хипертрофия при хора с наднормено тегло.
• Меко небце, променено от белези.
• Хроничен гранулиран фарингит.
• Хроничен латерален фарингит.
• Сгъната хипертрофия на фарингеалната лигавица.
• Хроничен аденоидит, аденоидни вегетации.
• Хипертрофия на езика.
• Инфилтрация на мастната тъкан на стените на фаринкса, езика и перифарингеалното пространство.

Втората група характеризира нарушението на дихателната функция и е представена от клинични и лабораторни признаци на недостатъчност на външната дихателна система.

• Хъркане в съня:
  • доброкачествено с интензитет на звука 40-45 dB, появява се периодично при лежане по гръб;
  • патологичен с ниво на звука от 60-95 dB в честотния диапазон от 1000-3000 Hz се появява в продължение на 5 нощи в седмицата;
  • Всяка нощ се появява силен патологичен шум със звукова мощност 90-100 dB.
• Затруднено дишане през носа.
• Задух (промяна в честотата на дишане).
• Апнея (спиране на дишането по време на сън),
• Чувство на задух през нощта.
• Събуждайки се с чувство за липса на въздух,
• Артериална хипоксемия от хипоксемичен тип.
• Намаляване на парциалното налягане на кислорода в капилярите,
• Намалена кислородна сатурация на кръвта.
• Промени в кривата на дисоциация на оксихемоглобина.

Третата група признаци характеризира функционални нарушения на органи и системи при условия на хронична дихателна недостатъчност.

• Липса на свежест сутрин, чувство на сънливост; главоболие.
• Дневна сънливост, пристъпи на императивна сънливост.
• Артериална хипертония.
• Затлъстяване.
• Сърдечно-съдови нарушения.
• Промени в хемичните фактори:
  • еритроцитоза;
  • повишаване на концентрацията на хемоглобин в червените кръвни клетки.

Форми

Хъркането се разделя на степени на тежест, всяка от които се характеризира със свои собствени характеристики на развитието на основните клинични симптоми.

1. Лека степен. Доброкачественото хъркане започва да се трансформира в патологично. Силно, постоянно хъркане се появява, когато пациентът лежи по гръб и спира след промяна на позицията на тялото си. Качеството на живот не се променя.
2. Умерено тежко. Патологичното хъркане е постоянно във всички положения на тялото, смущава съседите в леглото. Може да се наблюдава апнея. Признаци на нарушено качество на живот се появяват поради дихателни нарушения по време на сън. Неспокоен сън, с пробуждания. Сутрин няма усещане за свежест, има тежест в главата; отнема известно време, за да се „раздвижи“, да се активизира. През деня - сънливост.
3. Тежка степен. Силното патологично хъркане принуждава роднини и съквартиранти да спят в други стаи. Характеризира се със синдром на сънна апнея, чести събуждания по време на сън поради липса на въздух, чувство на задушаване, принудително положение на тялото по време на сън (полуседнало, седнало, с наклонена надолу глава).

Наблюдават се значителни нарушения в качеството на живот поради нарушения на дишането по време на сън и развитие на усложнения с хипоксемичен генезис. Общата умерена сънливост се редува с пристъпи на императивна дневна сънливост: пациентът заспива по време на шофиране, хранене, разговор, гледане на телевизия, по време на работа, активната производствена дейност намалява, възникват трудности при изпълнение на професионални задължения, при посещение на обществени места поради заспиване с хъркащо дишане. Появяват се усложнения с хипоксемичен генезис, като общо затлъстяване, полицитемия, артериална хипертония, хипертония в белодробното кръвообращение, сърдечни нарушения. Не са рядкост случаите на фатален изход с апнея.

[ 13 ], [ 14 ]

Диагностика хъркане

Хъркането се диагностицира на предболничния етап. То се основава на идентифициране на характерни клинични признаци, които включват хъркане, сънна апнея, промени в качеството на живот и откриване на заболявания, водещи до обструкция на горните дихателни пътища. Хъркането и промените в качеството на живот са социално значими признаци: те преминават през етапи на прогресия, което позволява да се определи стадият (фазата) на заболяването. Заболяванията на горните дихателни пътища при хора с хъркане обикновено са представени от група хронични заболявания, чието елиминиране определя формирането на ефективна програма за лечение. Диагностиката се основава на въпросници, отоларингологичен преглед, изследване на биологични маркери, консултации с терапевт и пулмолог.

Въпросникът, който включва редица въпроси към пациента, неговите роднини и съквартиранти, позволява да се оцени състоянието на дишането през деня, докато е буден, и през нощта, докато спи, както и еволюцията на хъркането, качеството на съня, здравословното състояние сутрин след събуждане, тежестта на общата и императивна сънливост, докато е будно. Въпросникът позволява да се идентифицират клинични признаци на усложнения на хъркането, като затлъстяване, високо кръвно налягане, нарушения на сърдечния ритъм и др. Важен компонент на въпросника е идентифицирането на признаци на прогресия на заболяването.

Лабораторни изследвания

Биологичните маркери на хъркането са количествено определени биологични параметри като парциално налягане на кислорода, въглероден диоксид, pH в артериалната кръв, общ хемоглобин, еритроцити.

Маркерите позволяват откриване на хронична хипоксемична хипоксемия - признак на нарушена газообменна функция на белите дробове: компенсация на хипоксемията от хемични фактори.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Инструментални изследвания

Оториноларингологичното изследване, включващо ендоскопия на УНГ органи, активна риноманометрия, антропометрично изследване на фаринкса и мекото небце, ни позволява да открием заболявания, съпроводени с назална и фарингеална обструкция, да характеризираме обструкцията и промените в аеродинамичните параметри в горните дихателни пътища.

Показания за консултация с други специалисти

Провеждат се консултации с терапевт и пулмолог за оценка на състоянието на дисталните дихателни пътища, сърдечната функция, профила на кръвното налягане и състоянието на метаболизма, което се проявява с прекомерно развитие на мастна тъкан.

Диференциална диагноза

Хъркането трябва да се диференцира от хроничен обструктивен бронхит, който при някои пациенти може да се прояви като синдром на обструктивна сънна апнея. Провеждането на рентгенови и бронхологични изследвания ни позволява да изключим хроничен обструктивен бронхит.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение хъркане

Обхватът и посоката на лечение на хъркането се определят от съществуващата концепция за патогенезата на заболяването. Въз основа на факта, че хъркането е комбинирана и прогресираща обструкция на горните дихателни пътища, основната му терапия е разширяване на дихателния лумен в проксималните части на дихателните пътища и създаване на условия за физиологично дишане в носната кухина и фаринкса. Нормализирането на проходимостта на дихателните пътища при условия на хипертрофия и анормално развитие на структурите, които формират стените им, е възможно само чрез радикален хирургичен метод, следователно основното е постигането на крайната цел - възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища и избавяне от хъркането.

Нелекарствено лечение на хъркане

Консервативната терапия, която освен комплексната терапия, може да повлияе на хода на заболяването, да подобри общото състояние на пациента и да намали тежестта на хъркането, включва:

• загуба на тегло до 5 кг годишно;
• отказване от тютюнопушене;
• избягване на консумацията на алкохол, хапчета за сън и други лекарства, които влияят на дейността на дихателния център преди лягане;
• гимнастически упражнения за повишаване на тонуса на мускулите на мекото небце, езика и фаринкса;
• прием на хомеопатични лекарства под формата на таблетки, капки за нос;
• спане настрани, по корем, създаване на условия за неудобно спане по гръб;
• използването на устройства под формата на ортези за брадичката, шийни яки, устройства за задържане на горната и долната челюст в затворено положение, за да се предотврати падането на езика назад, и носни дихателни пътища;
• CPAP терапия (непрекъсната, положителна, дихателни пътища, налягане).

Хирургично лечение на хъркането

Следните видове хирургични интервенции се считат за методи за хирургично лечение на пациенти с ронхопатия:

• увулопалатофарингопластика;
• субмукозна резекция на носната преграда;
• долна конхотомия (едностранна или двустранна);
• двустранна тонзилектомия;
• дисекция на сраствания в носната кухина;
• ендоназална дисекция на клетките на етмоидния лабиринт и полипотомия на носа от двете страни;
• премахване на аденоидни вегетации.

Задължително условие за увулопалатофарингопластика, водещо до трайни резултати, е тонзилектомията, която е необходима за укрепване на страничните стени на фаринкса чрез зашиване на основата на палатинните дъги с подлежащите тъкани на междуребрената област.

Използването на щадящи методи за премахване на хъркането под формата на индивидуални интервенции в амбулаторни условия, като криодеструкция, използване на лазер, радиочестотни разрези на мекото небце, както и отстраняване на излишната лигавица на мекото небце, не осигуряват желания ефект, а в някои случаи влошават фарингостенозата.

Периодът на хоспитализация за пълна хирургична интервенция е 5-7 дни.

По-нататъшно управление

Препоръките в следоперативния период включват отказване от тютюнопушене, здравословен начин на живот с достатъчна физическа активност и годишна загуба на тегло от 5 кг.

Предотвратяване

Превенцията на хъркането включва медицински и общи хигиенни мерки. Медицинските мерки са насочени към предотвратяване и своевременно отстраняване на обструктивното състояние в горните дихателни пътища. Комплексът от медицински превантивни мерки за хъркане включва:

• аденотомия (препоръчителна на възраст 3-5 години);
• тонзилотомия и тонзилектомия (на възраст 8-12 години);
• пластична хирургия на носната преграда (на възраст 17-20 години);
• ранно саниране на огнища на хронична инфекция в УНГ органите и устната кухина;
• навременна хирургична корекция на вродена и придобита деформация на външния нос;
• техника за придвижване на горната и долната челюст напред, за да се елиминира ретро- и микрогнатията на долната челюст.

Общата хигиенна превенция на хъркането е насочена към намаляване (елиминиране) на рисковите фактори за дихателни нарушения по време на сън и включва мерки като:

• контрол и намаляване на телесното тегло;
• отказване от тютюнопушене;
• въздържане от пиене на алкохол преди лягане;
• изключване на употребата на мускулни релаксанти, бенедиазепини, барбитурати, антидепресанти;
• създаване на условия за неудобно спане по гръб чрез поставяне на топка или тенис топка в джоб, зашит на гърба на пижамата;
• спане в легло с повдигнат край на главата;
• спортен начин на живот.

Прогноза

Периодът на обща инвалидност на пациента е 14-21 дни. Прогнозата за хъркане се определя от продължителното действие на основните фактори - прогресивно намаляване на лумена на дихателните пътища в горните дихателни пътища и увеличаване на дихателната недостатъчност. Хипоксемията допринася за хематологични нарушения, хипертония, сърдечна аритмия и може да доведе до внезапна смърт по време на сън. Навременното адекватно хирургично лечение може да избави пациента от хъркане в продължение на много години.