Кандидозен вулвовагинит

Кандидозният вулвовагинит е една от най-често срещаните патологии при жени в репродуктивна възраст. Заболяването се характеризира с възпалителен процес, провокиран от различни видове гъбички от рода Candida. Лечението се провежда до елиминиране на патологичните симптоми.

Кандидозният вулвовагинит млечница ли е?

Кандидозният вулвовагинит или млечница е патология, която се развива в резултат на повишена активност на опортюнистичната гъбична флора Candida. Такава флора обикновено присъства върху лигавиците на човешкото тяло, но възпалителният процес и съответната патологична симптоматика възникват, когато балансът на вагиналната микрофлора е нарушен. [ 1 ] Благоприятства се от понижен имунитет, различни инфекциозни заболявания, други възпалителни процеси. Проблемът е съпроводен с неприятни усещания, появява се патологичен секрет, има неприятна миризма и др. Кандидозният вулвовагинит е причина за около една трета от случаите на вулвовагинит. [ 2 ].

Разликата е, че млечницата може да се прояви не само под формата на вулвовагинит. Кандидозата често засяга устната кухина и пикочно-половата система, включително при мъжете.

Само специалист може да определи вида на заболяването и да постави правилната диагноза след провеждане на съответните диагностични мерки.

Епидемиология

Кандидозният вулвовагинит в продължение на много години е лидер сред гинекологичните възпалителни заболявания при жените. Честотата на патологията е доста висока:

• Най-малко 75% от жените са имали кандидозен вулвовагинит поне веднъж в живота си;
• Най-малко 50% от жените са имали повтарящи се епизоди на заболяването;
• Около 8% имат честа, персистираща вулвовагинална кандидоза. [ 3 ]

В общата практика се смята, че кандидозният вулвовагинит причинява 15-30% от симптоматиката на възпалителните процеси на долните генитални пътища. Следователно, заболяването може да се отнесе към най-често срещаните сред всички гинекологични заболявания.

Към днешна дата са описани над 170 представители на биоразнообразието на дрождеподобната гъбна флора. Сред тях преобладаващият брой - над 85% - е Candida albicans.

Асимптоматично носителство на кандидозна флора се наблюдава при приблизително 18% от небременните пациентки в детеродна възраст.

Причини кандидозен вулвовагинит

Известно е, че гъбичната флора обикновено присъства в нормалния микробиом на устната кухина, влагалището и дебелото черво. Сред повече от сто и половина изолирани разновидности на Candida, само девет се считат за патогенни за човешкия организъм. Около 90% от всички щамове на гъбична инфекция с дрожди, открити във влагалището на пациенти с кандидозен вулвовагинит, са Candida albicans. Много по-рядко срещани, но все пак се срещат Candida glabrata, tropicalis, parapsilosis. Симптоматологията на тези лезии обикновено не се различава, въпреки че доказаният най-чести причинител на кандидозен вулвовагинит, Candida albicans, е по-рядко свързан с персистираща форма на заболяването. Въпреки това, Candida е част от нормалната флора при много жени и се открива при 10% от асимптоматичните жени. [ 4 ]

Кандидозният вулвовагинит най-често започва на фона на нисък имунитет. Патогенът започва активно да се размножава, появяват се първите симптоми, дискомфорт, секрет. [ 5 ]

Увеличаването на гъбичната инфекция най-често се свързва с:

• Със стрес;
• Обща дисбиоза, дисбаланс на диабет;
• Инфекциозно възпаление;
• С бременност, други хормонални промени;
• С употребата на имуносупресивни лекарства и антибиотици;
• С неправилно хранене, консумация на много сладкиши;
• С наличието на хронични заболявания, които отслабват имунната защита на организма;
• При недостатъчна интимна хигиена, честа употреба на синтетични превръзки и некачествено бельо.

Рискови фактори

Съществуват редица фактори, които допринасят за развитието на вулвовагинит, но не действат като преки причини за патологичния процес. Такива фактори включват:

• Лошо спазване на правилата за интимна хигиена, преждевременна подмяна на бельо и абсорбиращи подложки;
• Безразборни сексуални връзки;
• Появата на обрив от пелени в гънките на външните гениталии (напр. при затлъстяване);
• Дерматологични заболявания (екзема, псориазис);
• Пролапс на матката, вагинален пролапс;
• Анални фисури, ректовагинални патологии, хемороиди;
• Абсцеси, карбункули и фурункули, разположени в непосредствена близост до гениталиите;
• Периоди на интензивни хормонални колебания, включително бременност;
• Химиотерапия, антибиотична терапия, хормонална терапия;
• Лъчетерапия;
• Различни хронични заболявания на репродуктивните органи;
• Рязък спад на имунитета, продължителни инфекциозни патологии, туморни процеси, хирургични операции.

Пациентки с рецидивиращ кандидозен вулвовагинит, дефиниран като 4 или повече епизода на потвърден чрез култура кандидозен вулвовагинит, имат предразполагащи генетични фактори, които ги правят податливи на рецидивиращи гъбични инфекции. Тези фактори могат също да причинят предразположеност към реакции на свръхчувствителност към Candida. [ 6 ]

Патогенеза

Кандидозният вулвовагинит е инфекциозно заболяване, засягащо вулвата и влагалището. Процесът се провокира от дрождеподобни гъбички, принадлежащи към рода Candida. Засяга както жени в активна детеродна възраст, така и момичета или жени в менопауза.

Патогенезата на развитието на кандидозен вулвовагинит е доста сложна и не е напълно изяснена. Щамовете Candida, които се откриват при пациенти с това заболяване или при носители на гъбична инфекция, имат едни и същи биохимични параметри. Следователно може да се заключи, че значението на общото състояние на организма за развитието на инфекциозния процес не е незначително.

Разработката протича на етапи:

1. Адхезия на гъбичките към лигавичната тъкан.
2. Разпространение на патогена през лигавичната тъкан.
3. Проникване на гъбички в епителния слой чрез преодоляване на мембраната на лигавичния епител, по-нататъшно проникване в структурата на съединителната тъкан.
4. Проникване на инфекцията в съдовата мрежа, разпространението ѝ в други органи и системи.

Лекото протичане на заболяването може да спре на всеки един от тези етапи.

В повечето случаи са засегнати само повърхностните слоеве на вагиналния епител, но този процес може да продължи години наред. Промяната в баланса на микробиома може да провокира обостряне на заболяването, да доведе до ремисия или възстановяване. [ 7 ]

Симптоми кандидозен вулвовагинит

Независимо от провокиращите фактори, симптоматиката на кандидозния вулвовагинит е почти винаги еднаква и зависи само от стадия на гъбичния процес.

Острият ход на заболяването се характеризира с ярки прояви на интензивна възпалителна реакция. Първите признаци обикновено са представени от сърбеж и болезнени усещания, като се засилват при уриниране или полов контакт, двигателна активност.

По време на предварителния преглед може да се забележи подуване на срамните устни, зачервяване на вулвата и вътрешната страна на бедрата или перинеума. Възможно е образуване на ерозии в областта на външните гениталии. Може да се появи невротична симптоматика, безсъние.

Секрециите при кандидозен вулвовагинит могат да бъдат както обилни, така и умерени, често от типа „извара“, по-рядко – воднисти, мътно-зеленикави, с неприятна миризма.

Пренебрегнатите стадии на кандидозните лезии могат да бъдат съпроводени с възходяща инфекция: при пациенти се откриват оофорит, ендометрит, салпингит, а рецидивите се появяват под влияние дори на най-малката хипотермия или диетични грешки (консумация на сладкиши, пикантни подправки и др.).

Кандидозен вулвовагинит при деца

Кандидозният вулвовагинит при момичета под 18-годишна възраст също се причинява от дрождеподобни гъби от рода Candida. Основната причина за инфекция при новородени е инфекцията по време на раждане от майка носител. По време на преминаването на бебето през родовия канал, представители на гъбичната флора се задържат върху кожата и лигавиците, които впоследствие започват активно да се размножават и развиват. Освен това, инфекцията е възможна, ако бебето се къпе във вана, в която предварително се е измил член на семейството с кандидоза.

В юношеска възраст кандидозен вулвовагинит може да възникне на фона на интензивни хормонални промени.

В много случаи се наблюдава повишено размножаване на гъбична флора:

• При продължителна и хаотична антибиотична терапия;
• С рязък спад на имунитета, чести настинки;
• При захарен диабет, метаболитни нарушения, алергии, бронхиална астма;
• При чести храносмилателни проблеми;
• При недоносени бебета;
• В сухи, горещи условия;
• Живот в неблагоприятни санитарно-хигиенни условия.

Диагнозата на детето се поставя от педиатър въз основа на прегледа и резултатите от лабораторната и инструменталната диагностика.

Кандидозен вулвовагинит по време на бременност

Интензивният растеж на гъбична инфекция по време на бременност е доста често срещано явление. Най-често проблемът се открива в края на втория триместър или в началото на третия триместър. Важно е заболяването да се идентифицира навреме и да се елиминира преди началото на раждането, което ще помогне да се изключи развитието на усложнения, инфекция на бебето.

Рисковете от развитие на кандидозен вулвовагинит са значително по-високи при бъдещи майки, които са имали кандидоза поне веднъж преди бременността.

Почти веднага от момента на зачеването женското тяло претърпява значителни промени, които драстично влияят върху работата на всички системи и органи. Хормоналният статус се променя, производството на женски полови хормони се увеличава, имунната система се потиска, което по-специално трябва да контролира активността и съотношението на опортюнистичните микроорганизми. Освен това, силните хормонални скокове променят баланса на микрофлората във влагалището, което значително увеличава податливостта на жените към всякакви инфекции.

Ако бременна жена с кандидозен вулвовагинит се лекува своевременно и компетентно, няма рискове за нея или бъдещото дете. Ако заболяването прогресира и пациентката откаже лечение, страхувайки се да не навреди на плода, последствията могат да бъдат доста неблагоприятни. Важно е да се осъзнае, че съвременната фармацевтика разполага с голям брой лекарства, които са безопасни за употреба по време на бременност. Такива лекарства успешно се справят с кандидозната инфекция и не представляват заплаха за бъдещото дете.

Форми

Според вариантите на протичане на хроничен кандидозен вулвовагинит (продължава повече от три месеца), остър (по-малко от един месец) и подостър вулвовагинит (протича от един до три месеца).

По естеството на протичането се разграничават персистиращ (с постоянен ход) и рецидивиращ кандидозен вулвовагинит (протича с чести обостряния и ремисии).

В зависимост от етиологията, вулвовагинитът бива не само кандидозен, но и бактериален, иритативен, алергичен, специфичен. Сред специфичните най-често срещани са туберкулозен, гонореен, сифилитичен, трихомонадален и по-рядко вирусен вулвовагинит.

Също така отделно се разграничава кандидозата, която е типична за липсата на симптоми и откриването на дрождеподобни гъби в малки количества по време на микробиологична диагностика.

Усложнения и последствия

В началото кандидозният вулвовагинит може да има неясна, слабо изразена симптоматика, която е особено забележима по време на менструално кървене на фона на промени във вагиналната среда. Ако проблемът не се лекува, заболяването ще прогресира. Рискът от развитие на всякакви усложнения се увеличава, като например:

• Хиперемия на лигавиците в гениталната област;
• Образуването на микрофрактури, язви;
• Чести повтарящи се обостряния на кандидозен вулвовагинит;
• Разпространение на инфекцията в близките тъкани и органи;
• Чести възпалителни процеси на репродуктивните и пикочните органи;
• Имунна слабост;
• Безплодие.

Неблагоприятни последици настъпват, ако жената пренебрегне лечението на това заболяване по време на бременност. Рядко се наблюдават случаи, когато гъбична инфекция прониква през плацентарната мембрана, което води до вътрематочна инфекция на плода. Най-често обаче бебетата се заразяват с кандидоза по време на раждане, по време на преминаването им през засегнатия родов канал.

Усложнените форми на кандидозен вулвовагинит са опасни не само за бъдещото бебе, но и за самата жена. Масовата гъбична флора влияе негативно върху състоянието на вагиналните тъкани, намалява показателите за тяхната здравина и еластичност. Следователно, по време на раждане при пациентки с кандидозен вулвовагинит значително се увеличава рискът от тъканна травма, загуба на кръв и т.н.

Освен това, заболяването допринася за началото и прогресията на ерозивни вагинални и маточни процеси. Ерозиите могат впоследствие да причинят развитието на други патологии, включително тумори.

Страничните ефекти, които могат да възникнат при противогъбично лечение, включват коремна болка, гадене и повръщане, диария, газове, главоболие, нарушения на централната нервна система, мускулно-скелетни нарушения, обрив, алергични реакции, менструални нарушения и алопеция. [ 8 ]

Диагностика кандидозен вулвовагинит

Диагнозата на кандидозен вулвовагинит е доста сложен въпрос, тъй като дрождеподобната гъбична флора обикновено обитава тялото, а откриването на Candida на фона на липсата на симптоми не е индикация за прилагането на терапевтични мерки.

Важно е да се свърже цялостна диагностична схема, като се вземат предвид някои съображения:

• Наличието на симптоми на кандидозни лезии на кожата и лигавиците;
• Микроскопско изследване с оцветяване по Грам, откриване на масивен псевдомицел и гъбично пъпкуване;
• Посяване на секрети върху хранителни среди, преброяване на колониообразуващи единици (при кандидозен вулвовагинит CFU е повече от 10³/ml);
• Оценка на модела на колониите и вариациите в растежа на гъбичките;
• Откриване на кандида патогена върху тъканите, върху които той обикновено не би трябвало да се намира - например в белите дробове, урината, алкохола;
• Откриване на положителни хуморални и клетъчни имунореакции, положителни кожни тестове;
• Откриване на гъбична инфекция чрез биопсия според специфична тъканна реакция.

Като цяло, диагнозата кандидозен вулвовагинит се поставя чрез разглеждане на комбинираната клинична и лабораторна информация. Лабораторната диагноза обикновено включва следните изследвания:

• Директни методи за откриване на Candida (микроскопия на нативна или оцветена натривка, култивиране върху подходяща среда, полимеразна верижна реакция с откриване на ДНК на патологичния агент); [ 9 ]
• Косвени методи за откриване на Candida (серологични техники IgG, IgM).

„Златният стандарт“ се счита за културалния метод на диагностика. Той позволява както да се открие гъбична инфекция, така и да се определи нейният брой и чувствителност към противогъбични лекарства. Важно е да се има предвид, че в този случай за положителен резултат е необходимо да се спазват всички преданалитични препоръки. [ 10 ]

Инструменталната диагностика се извършва най-често:

• Традиционен преглед в кабинета на лекаря, вагиноскопия (в педиатрията), цервикоскопия;
• Колпоскопия;
• Ултразвук на таза.

Диференциална диагноза

В хода на диференциалната диагноза лекарят уточнява естеството на заболяването (гъбично, микробно, вирусно, алергично, специфичен вулвовагинит и др.).

За да се изключат различни възпалителни процеси, засягащи матката и придатъците, се извършва ултразвукова диагностика на тазовите органи.

При хроничен рецидивиращ вулвовагинит може да се наложи консултация със специалисти с тесен профил, като алерголог, ендокринолог, дерматовенеролог, уролог, хирург, фтизиатър и др.

В днешно време все по-често се използват експресни диагностични методи, които позволяват точното определяне на гъбичния щам в най-кратки срокове. За тази цел се използват готови тестови системи, които имат благоприятна среда за растеж на гъбичната флора. Използването на експресни методи се счита за доста обещаваща насока, която не изисква голям период от време. Въпреки това, резултатите от такава диагностика не дават представа за свързаните видове микроорганизми.

Ако говорим за тежък рецидивиращ кандидозен вулвовагинит, протичащ на фона на изразени имунни нарушения, понякога се практикува оценка на титъра на антитела срещу Candida патогени в серума. Въпреки че тази техника не е достатъчно точна, резултатите (както положителни, така и отрицателни) често са неверни.

Проблемът се усложнява от факта, че в повече от 80% от случаите причинителят на рецидивираща патология е смесена гъбична (кандида) флора, устойчива на най-често срещаните противогъбични лекарства.

Лечение кандидозен вулвовагинит

Острият кандидозен вулвовагинит се лекува с противогъбични средства. Тъй като повечето случаи на кандидозен вулвовагинит са вторични на видовете C. albicans и C. albicans не показва резистентност към азолови противогъбични средства, тези лекарства са лекарствата по избор. [ 11 ]

Комплексно въздействие - това е основната задача за лекаря. Стандартно се предписват противогъбични средства под формата на супозитории, таблетки, вагинални мехлеми.

Най-често срещаните лекарства за кандидозен вулвовагинит:

• Пимафуцин е най-новото лекарство, одобрено за употреба по време на бременност и кърмене.
• Ливарол - вагинални супозитории, противопоказани в ранните етапи на бременността.
• Микозон е противогъбично средство под формата на вагинални супозитории, вагинален крем.
• Гино-Певарил е лекарство на базата на еконазол, което има способността да прониква дълбоко в тъканите, като потиска развитието на гъбична инфекция. Сред възможните странични ефекти на вагиналните супозитории са: дразнене на лигавицата, парене.
• Залаин - свещта се използва еднократно, поставя се дълбоко във влагалището преди лягане. Допуска се повторно приложение на Залаин след 1 седмица.
• Клотримазол е често срещано лекарство с изразена антибактериална, противогъбична и противовъзпалителна активност. Клотримазол не се предписва през първия триместър на бременността.
• Дифлукан, Флуконазол, Фуцис, Флукостат - приемайте веднъж дневно в количество от 150 мг. При рецидиви е възможно периодично повтарящ се месечен прием от 150 мг. Общата продължителност на терапията варира в рамките на 4-12 месеца. Възможни са странични ефекти под формата на замаяност, гадене, главоболие.

Противогъбичните средства могат да се прилагат по няколко метода, включително еднократна перорална доза флуконазол 150 mg или терконазол, приложен интравагинално веднъж, или като многократни дозировъчни режими за 3 до 7 дни, които се предлагат без рецепта. Тези варианти са еднакво ефективни при пациенти с неусложнено заболяване (напр. имунокомпетентен статус или нерецидивиращ кандидозен вулвовагинит). По този начин решенията за лечение могат да се основават на цена, предпочитания на пациента и лекарствени взаимодействия. При пациенти, които не реагират на лечение, може да се наложи култивиране, за да се търсят други видове Candida, често резистентни на стандартна терапия. [ 12 ]

При усложнен кандидозен вулвовагинит, включително при пациенти с имуносупресия или рецидивираща инфекция, се прилагат продължителни терапевтични режими, като интравагинална азолова терапия в продължение на поне 1 седмица или перорално лечение с флуконазол в доза от 150 mg (коригиран за бъбреците CrCl <50 mL/min) веднъж на всеки 3 дни в продължение на 3 дози. Пациентки с рецидивиращ кандидозен вулвовагинит могат да се повлияят потискащо от супресивна терапия с перорален флуконазол седмично в продължение на 6 месеца. Въпреки това, пероралните противогъбични средства не трябва да се прилагат на бременни жени. При такива пациенти се препоръчва 7-дневен курс на интравагинално лечение. Флуконазол се счита за безопасен за кърмещи жени. [ 13 ] Нефармакологичната терапия (напр. интравагинална или перорална терапия с кисело мляко, интравагинално приложение на чесън или напръскване) не е била ефективна.

Междувременно, лекарството по избор при лечението на кандидозен вулвовагинит е итраконазол, високоактивно противогъбично лекарство, което действа, включително върху щамове, които не показват чувствителност към флуконазол. Под въздействието на итраконазол, гъбичната клетка умира, настъпва възстановяване. Лекарството е представено от активния метаболит хидроксиитраконазол, удължаващ терапевтичната активност дори след приключване на приема на лекарството. Активните вещества се концентрират в тъканите на гениталните органи 4 пъти повече, отколкото в кръвта.

Итраконазол се предписва за остър кандидозен вулвовагинит:

• 200 мг два пъти дневно (курс - 1 ден);
• 200 мг веднъж дневно (курс - 3 дни).

Итраконазол се използва при рецидив на хроничен кандидозен вулвовагинит:

• 200 mg дневно в продължение на една седмица на фона на локални методи на лечение, както и 200 mg на първия ден от месечния цикъл в продължение на няколко месеца (до шест месеца);
• Сексуалният партньор също се лекува едновременно.

Физиотерапевтично лечение

Следните методи на физиотерапия могат да се използват при лечение на персистиращ кандидозен вулвовагинит:

• Лазерна терапия - има противовъзпалително и обезболяващо действие, укрепва локалния имунитет, подобрява кръвообращението в тъканите и тазовите органи.
• Магнитотерапия - елиминира болковия синдром, помага за премахване на инфекциозни и възпалителни процеси в репродуктивната система, ускорява възстановяването на болни и увредени тъкани.
• Ултрафонофореза - увеличава тъканната пропускливост, подобрява проникването на лекарствата до фокуса на възпалението.
• Ултразвукова терапия - елиминира болката, блокира развитието на възпалителна реакция, подобрява локалното кръвообращение.

Физиотерапевтичните процедури са безопасни, не са съпроводени със странични ефекти, добре допълват основното лечение.

Билколечение

Народните методи за лечение се използват често, както при кандидоза, така и при други видове вулвовагинит. Използват се главно отвари и настойки от различни лечебни растения. Сред най-популярните рецепти са следните:

• Отвари за перорален прием (дъбова кора, листа от коприва, ергот, лечебен невен и др.). Системната употреба на такива отвари спомага за укрепване на защитните сили на организма, подобряване на защитните свойства на лигавиците.
• Запарки от лайка, невен и градински чай за подмладяване и пръскане. Тези растения имат противовъзпалителен и противогъбичен ефект.

Ако говорим за пренебрегван вулвовагинит, както и за атрофични промени в лигавиците, тогава употребата на билки не се препоръчва, защото такова лечение няма да е достатъчно. Важно е своевременно да се консултирате с лекари и да се подложите на пълноценна антикандидозна и тонизираща терапия.

Предотвратяване

Превантивните мерки включват стриктно спазване на препоръките за интимна хигиена (особено при наличие на затлъстяване, при високи температури в помещението), навременна смяна на бельо и дамски превръзки, носене на бельо от естествени материи. Важно е да се има предвид, че синтетичните материи не осигуряват нормално „дишане“ на кожата, допринасят за повишена концентрация на пот, което създава благоприятни условия за растежа на патогенна флора.

Желателно е да се изключат безразборни сексуални връзки, да не се практикува незащитен секс (особено със случайни партньори).

Важно е да се храните здравословно и качествено и да контролирате телесното си тегло. Диетата трябва да бъде обогатена със зеленчукови продукти (зеленчуци, зеленчуци, горски плодове и плодове), ферментирали млечни продукти, зърнени храни. Не консумирайте големи количества печени изделия, сладкиши, животински мазнини и пикантни подправки.

Всяко лекарство (включително хормонална контрацепция) не трябва да се приема без предварителна консултация с лекар. Ако сте предразположени към гъбични инфекции, трябва да информирате Вашия лекар.

В никакъв случай не трябва да се злоупотребява със спрейове, да се „предписват“ сами на себе си. Честите и хаотични пръскания водят до отмиване на полезни микроорганизми от вагиналната лигавица, както и до нарушаване на здравословния бактериален баланс.

Препоръчително е редовно да посещавате гинеколог за профилактични прегледи.

Прогноза

При навременна диагноза и лечение, прогнозата на заболяването може да се счита за благоприятна. Въпреки подходящото лечение, рецидивите са сравнително чести и се оценяват на между 14% и 28% при здрави индивиди. [ 14 ] Най-често рецидивът на заболяването се дължи на персистиращи вагинални микроорганизми или ендогенна повторна инфекция с идентичен щам Candida. По-рядко заболяването може да бъде причинено от нов щам Candida. Рецидивът може да бъде предизвикан от употреба на антибиотици, сексуална активност или хранителни фактори. Генетичната предразположеност също може да повлияе на риска от рецидив.

Работата върху нови терапии, използващи вече известни противогъбични средства с достатъчен спектър на действие, оценяването на възможностите за едновременно въздействие върху инфекциозните агенти и всички вероятни огнища на инфекцията за предотвратяване на рецидиви е важна задача на медицината.

Квалифицираното лечение обикновено е ефективно. След лабораторно и инструментално изследване лекарят предписва подходящи лекарства, дава препоръки относно хигиената и начина на живот. Кандидозният вулвовагинит се лекува по-добре в началните етапи на развитие, така че е по-добре да се потърси медицинска помощ при първите симптоми. Това ще избегне сериозни усложнения, ще предотврати прехода към хроничен ход на процеса.