Какво причинява хроничния тубулоинтерстициален нефрит?

Основните причини за хроничен тубулоинтерстициален нефрит са:

• Лекарства:
  • НСПВС и ненаркотични аналгетици;
  • 5-аминосалицилова киселина;
  • литиеви препарати;
  • имуносупресори (циклоспорин, такролимус);
  • цитостатици (цисплатин);
  • диуретици (фуроземид, етакринова киселина, тиазиди);
  • традиционна медицина (китайски билки).
• Фактори на околната среда:
  • литий;
  • олово;
  • кадмий.
• Метаболитни нарушения:
  • нарушения на метаболизма на пикочната киселина;
  • хиперкалцемия;
  • хипокалиемия;
  • хипероксалурия.
• Системни заболявания:
  • саркоидоза;
  • Болест и синдром на Сьогрен.
• Друго:
  • Балканска ендемична нефропатия.

Хроничният тубулоинтерстициален нефрит (лекарствен вариант), за разлика от много други варианти на хронична нефропатия, е потенциално предотвратим. Повечето случаи са свързани с продължителна употреба на НСПВС и ненаркотични аналгетици; за тяхното описание се използва терминът аналгетична нефропатия.

Развитието на аналгетична нефропатия се причинява от хронично блокиране на синтеза на бъбречни простагландини под действието на НСПВС и ненаркотични аналгетици, съпроводено със значително влошаване на бъбречната хемодинамика с исхемия предимно на тубулоинтерстициални структури. Прогресивното тубулоинтерстициално възпаление и фиброза водят до необратимо влошаване на бъбречната функция. Освен това, характерна черта на аналгетична нефропатия е калцификацията на бъбречните папили. Изразено канцерогенно действие се приписва на N-хидроксилираните метаболити на фенацетин.

Рискът от аналгетична нефропатия се увеличава при продължителна употреба на лекарства във високи дози. Повечето НСПВС и ненаркотични аналгетици се продават без рецепта, което предразполага пациентите към неконтролираната им употреба. Комбинацията от НСПВС и ненаркотични аналгетици с кофеин и кодеин причинява развитие на психологическа зависимост. Освен това, пациенти с хронични болкови синдроми (остеоартрит, синдром на болка в долната част на гърба, мигрена) често приемат лекарства с профилактична цел, което води до значително увеличаване на дозите им.

Анамнеза за бъбречно увреждане с пеницилинови антибиотици е относително противопоказание за употребата на цефалоспорини поради известна общност в тяхната антигенна структура. При пациенти, които са прекарали остър тубулоинтерстициален нефрит, причинен от НСПВС, тези лекарства могат да бъдат предписани в бъдеще, но дозите и продължителността на употребата им трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

Дългосрочната неконтролирана употреба на тиазидоподобни и бримкови диуретици, особено във големи дози (например от жени за намаляване на телесното тегло), води до развитие на хиперкалиемия, придружена от калий-пенична нефропатия. Хроничният калий-пеничен тубулоинтерстициален нефрит се характеризира с намаляване на бъбречния кръвоток и бъбречната пулсация; при продължително протичане се образуват кисти.

Развитието на хроничен лекарствено-индуциран тубулоинтерстициален нефрит е възможно и при прилагане на аминосалицилова киселина и нейните производни, използвани за лечение на хронични възпалителни заболявания на червата, включително болестта на Крон. Мъжете са по-често засегнати.

Хроничен лекарствено-индуциран тубулоинтерстициален нефрит възниква при прием на цитостатици (платинови лекарства), циклоспорин и такролимус.

При употреба на някои китайски билки се развива тубулоинтерстициално увреждане. Протеиновият пул, отделян с урината, се състои както от албумин, така и от нискомолекулни протеини, нормално реабсорбирани от тубуларните епителни клетки; развива се глюкозурия. Аристолоховата киселина, съдържаща се в тези билки, предразполага към развитие на злокачествени тумори на пикочните пътища.

Хроничен тубулоинтерстициален нефрит, дължащ се на фактори на околната среда

Факторите на околната среда, включително тежките метали, причиняват развитието на хроничен тубулоинтерстициален нефрит; литиевата и оловната нефропатия са най-честите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Литиева нефропатия

Развитието на литиева интоксикация се случва, когато соли на това вещество се натрупват в околната среда, но повечето случаи на увреждане на бъбреците са свързани с продължителна употреба на литий-съдържащи лекарства при лечение на маниакално-депресивна психоза.

Повече от 50% от пациентите, приемащи литий-съдържащи лекарства, развиват дистална бъбречна тубулна ацидоза поради нарушена протонна секреция в дисталните тубули под влияние на литий. Литият директно намалява образуването на цикличен АМФ в епителните клетки на дисталните тубули, което води до значително намаляване на чувствителността на тези клетки към стимулация от антидиуретичен хормон. Литият има директен токсичен ефект върху тубулните клетки, насърчавайки тяхната дехидратация. Допълнителен фактор, допринасящ за тубулоинтерстициално увреждане при пациенти, приемащи литиеви лекарства, е хиперкалцемията.

Оловна нефропатия

Развитието на тубулоинтерстициална нефропатия е характерно за хроничната оловна интоксикация. В момента опасни са предимно битовите източници на олово (вижте „Начин на живот и хронични бъбречни заболявания“). Увреждането на бъбречния тубулоинтерстициум се причинява от излагане както на олово, така и на урати. Рискът от оловна интоксикация се увеличава при наличие на предразполагащи фактори, главно метаболитни:

• хипофосфатемия;
• състояния на железен дефицит;
• излишък на витамин D;
• инсолация.

Кадмиева нефропатия

Прекомерният прием на кадмий води до хроничен тубулоинтерстициален нефрит. Повишена честота на бъбречно увреждане, предизвикано от кадмий, се наблюдава, когато прекомерни количества от този елемент попаднат в околната среда: най-големите огнища са наблюдавани в Белгия и Япония. Понастоящем случаите на хроничен тубулоинтерстициален нефрит, свързан с интоксикация с кадмий, са редки.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Радиационна нефропатия

Йонизиращото лъчение в дози над 2000 rad причинява развитие на радиационен тубулоинтерстициален нефрит. Наблюдава се при пациенти, страдащи от злокачествени тумори и получаващи лъчетерапия, както и при реципиенти на трансплантация на костен мозък. При последните нефротоксичните ефекти на йонизиращото лъчение се развиват при по-ниски дози (1000-1400 rad).

Йонизиращото лъчение засяга предимно ендотелните клетки на бъбречните гломерули. Смъртта на ендотелните клетки в комбинация с интракапилярна тромбоза води до тежка исхемия на структурите на бъбречните тубулоинтерстициуми, придружена от тяхната атрофия. Възпалителните инфилтрати често липсват, затова се препоръчва използването на термина „нефропатия“, а не „нефрит“, за да се опише радиационното увреждане на бъбречния тубулоинтерстициум. Като правило се развива тубулоинтерстициална фиброза.

Развитието на лъчева нефропатия се предразполага от комбинацията от излагане на йонизиращо лъчение с други фактори, способни да причинят увреждане на бъбречната тъкан (някои цитостатици, вторична хиперурикемия при пациенти със злокачествени тумори). Намаляването на продължителността на сеансите на лъчетерапия и увеличаването на продължителността на почивките между тях намалява риска от увреждане на бъбреците.

Хроничен тубулоинтерстициален нефрит при системни заболявания

Хроничният тубулоинтерстициален нефрит често се развива при системни заболявания (особено при саркоидоза). Допълнителен фактор, предразполагащ към развитие на увреждане на бъбречния тубулоинтерстициум при саркоидоза, е патологията на калциевия метаболизъм, причинена от нарушена трансформация на витамин D в активна форма, поради факта, че макрофагите на саркоидните грануломи съдържат ензима la-хидроксилаза, а не 24-хидроксилаза. В резултат на това се развиват хиперкалциурия и хиперкалцемия.

[ 10 ]