Как се лекува остра миелобластна левкемия?

Обща стратегия за лечение на остра миелогенна левкемия

В съвременната хематология терапия на левкемия, включително остра миелогенна, трябва да се извършва в специализирани клиники под строг програма. Програмата (протокол) включва списък на необходимите за диагностични изследвания и твърд график за тяхното поведение. След завършване на диагностичната фаза на пациент лечение приемащия предоставена от този протокол, с твърда спазване на условията и реда на терапия елементи. В момента в света има няколко водещи изследователски групи, анализиращи диагностика и лечение на остра миелоидна левкемия при деца в многоцентрови проучвания. Това ни изследователски групи CCG (Детски Рак Group) и POG (Педиатрична Oncology Group), английски банда MRC (Съвет за медицински изследвания) е, германската група BFM (Берлин-Франкфурт-Miinster), японски CCLG (детски рак и левкемия Study Group), френски LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), италиански AIEOP (Associazione Italiana Ematologia изд Oncologia Педиатрична) и т.н. Резултатите от техните изследвания. - основните източници на ток знания за диагностика, прогноза и лечение на остра миелоидна левкемия при деца.

Основната цел на лечението е ликвидирането на левкемичния клон с последващо възстановяване на нормалната хематопоеза.

Първият етап е индуцирането на ремисия. За прогнозиране е важно да се направи оценка на чувствителността към терапията след индуциращ курс. Окончателната оценка, според повечето протоколи, се провежда след два курса на лечение.

Последващата терапия трябва да се състои от най-малко три блока. Тя може да бъде само химиотерапия или химиотерапия, последвана от автоложна или алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Някои терапевтични режими включват поддържаща терапия. Важен елемент е превенцията и лечението на лезиите на ЦНС чрез интратекално приложение на цитотоксични лекарства, системна високодозова терапия и понякога черепно облъчване. Основното лекарство за интратекална терапия с остра миелобластна левкемия е цитозин арабинозид, при някои протоколи се използват допълнително преднизолон и метотрексат.

Съвременната терапия с остра миелогенна левкемия трябва да бъде диференцирана, т.е. Различна по интензивност (и следователно и по токсичност), в зависимост от рисковата група. Освен това лечението трябва да бъде възможно най-конкретно.

Индукционна терапия

Цитотоксичното лечение на остра миелобластна левкемия причинява преходна, но тежка миелосупресия с висок риск от инфекции и хеморагични усложнения. Спектърът на цитотоксичните лекарства, ефективни срещу остра миелобластна левкемия, е доста малък. Основните лекарства са цитозин-арабинозид, антрациклини (даунорубицин, митоксантрон, идарубицин), етопозид, тиогуанин.

Класически, индуцирането на ремисия на остра миелобластна левкемия се прилага чрез седемдневен курс. През всичките 7 дни, пациентът получава цитозин арабинозид в доза 100-200 мг / (m ² hsut), която в продължение на три дни в съчетание с даунорубицин в доза 45-60 мг / (m ² hsut). Повечето протоколи се основават на тази класическа схема "7 + 3", към която могат да се добавят тиогуанин, етопозид или други лекарства. При прилагането на такива терапевтични схеми, ремисия се постига при 90% от пациентите.

През 1989-1993 г. Групата на СКГ провежда проучване на 589 деца с остра миелобластна левкемия. Проучването показа предимството на индукцията в режим на интензивно синхронизиране. Същността на този режим е, че пациентите получават индукционна терапия, състояща се от две еднакви 4-дневни курсове с интервал от 6 дни. Всеки курс на лечение включва цитозин-арабинозид, даунорубицин, етопозид и тиогуанин. Необходимостта за стриктно повторение на лечението при определен интервал, независимо от параметрите на хемопоеза, поради факта, че leikemicheskie клетки, които бяха в първия курс е митотична фаза, ще влезе в него по време на втория курс и се подложи на цитотоксичните ефекти на хемотерапевтичните агенти. Предимството на интензивното синхронизиране при значително увеличение на EFSc е 27% при пациентите, получавали същата терапия в стандартния режим, до 42%. В момента CCG група публикува данни за пилотното проучване на интензивно индукция времето с идарубицин, показва предимствата на този наркотик в индукционна терапия при деца.

Група MRC AML-9 изследване (1986) показва ползата от продължително индукционно лечение (5-ден индуцирането с даунорубицин и цитозин арабинозид тиогуанин в сравнение с 10-дневно). Въпреки високото ниво на смъртност токсичност (21 спрямо 16%), нивото на освобождаване е по-висока в продължително лечение. Следващото проучване на тази група - AML-10 - включва 341 деца. Индукция терапия в AML-10 се основава на стандартна доза цитозин арабинозид и даунорубицин формулировка с добавянето на Treg - етопозид или тиогуанин, в зависимост от рандомизацията група. Индукция на AML-12 (в проучването са включени 529 деца) се състои от ADE верига (цитозин арабинозид, даунорубицин + + етопозид) в друга група рандомизацията - схема на АМЕ (+ цитозин арабинозид, митоксантрон, етопозид +). Ремисия в двете проучвания е 92%, и индуцирането на смърт в устойчиви остра миелогенна левкемия - 4%. Скорост на освобождаване в двата клона AML-12 протокол (ADE и АМЕ) беше почти идентичен - 90 и 92%. В началото на 1990, когато DFS остра миелоидна левкемия е увеличил от 30 до 50%; От 1995 г. (протокол AML-12) стойността на този показател е 66%.

Индукция протокол проучвателната група се състои от стандартна доза LAME цитозин арабинозид и митоксантрон (обща доза от 60 мг / м ² ), ремисия се постига в 90% от пациентите.

В Русия най-известните протоколи са групата BFM. До 1993 г. Индукционната терапия се състои от курса ADE (цитозин-арабинозид + даунорубицин + етопозид). Според протокола AML-BFM-93 (проучване 471 включва дете), индукционна терапия в група има същото рандомизация - ADE, в друга група - състояща се от цитозин арабинозид, идарубицин и етопозид. Степента на постигане на ремисия сред всички пациенти е била 82,2%. Доказано е, че прилагането на идарубицин увеличава значително намаляване на звука от пациентите на 15-ия ден от началото на индукционната терапия, но не оказва влияние върху честотата на ремисия dosgizheniya и DFS, което в тези групи е подобен.

Постиндукционная терапия

Повечето протоколи в качеството на терапията след лечението включват две или повече цитостатици. По правило поне един курс на полихемотерапия се основава на високи дози цитозин-арабинозид (1-3 g / m ² на еднократно приложение). Допълнителните лекарства са етопозид и / или антрациклини (идарубицин или митоксантрон).

Най-успешните протоколи са три пострезивни блока за химиотерапия, някои от които се извършват с интензивно синхронизиране и / или с високи дози цитозин-арабинозид.

Трансплантация на хематопоетични стволови клетки

Съвременната терапия за остра миелобластна левкемия осигурява трансплантация на хематопоетични стволови клетки (TSCC) за определени категории пациенти. Има два фундаментално различни типа трансплантации - алогенни и автоложни.

Алогенната трансплантация на хематопоетични стволови клетки е ефективен, но силно токсичен метод на антилевкемично лечение. Antileikemichesky ефект на ало-кондициониране TTSK снабдена с аблация химиотерапия и имунологичен ефект на "присадка срещу левкемия" - обратната страна на "присадка срещу гостоприемник заболяване" синдром. От 1990 г. Беше отбелязано, подобряване на резултатите от терапията при деца дадени стандартната предизвикване на ремисия, базирани на използването на цитозин арабинозид и антрациклини, и укрепване на лечение, в присъствието на свързано HLA-идентични донор алогенна ТХСК. Алогенната трансплантация на хематопоетични стволови клетки - най-ефективният метод за предотвратяване на рецидив, но в първата ремисия остра миелоидна левкемия, е показано само при пациенти с висок риск.

В сравнение с алогенните, ролята на автоложната трансплантация в превенцията на рецидив не е толкова очевидна.

Терапия на остра промиелоцитна левкемия

Вариант М, според EAB - специален тип остра миелогенна левкемия. Той е регистриран във всички региони на света, но в някои от тях той преобладава значително. Сред всички случаи на остра миелоидна левкемия в Съединените щати и Европа за невроендокринен левкемия сметки за 10-15%, а в Китай - около една трета, и сред латино населението - до 46%. Основната връзка патогенезата и диагностика функцията на остра промиелоцитна левкемия - транслокация T (15; 17) (q22; ql2) за образуване на химерен ген PML-RARA. Клиничната картина води коагулопатия (еднакво вероятно и hyperfibrinolysis ICE), който може да се влоши по време на химиотерапия, създаване на високо ниво на смъртност от хеморагичен синдром при началото на лечението (20%). Нежеланите прогностични фактори във връзка - първоначална левкоцитоза (левкоцити броят голяма от 10x10 ⁹ / L) и CD56 експресия върху левкемични промиелоцити.

През последните 20 години прогнозата за пациенти с остра промиелоцитна левкемия се е променила от "фатално с голяма вероятност" до "възстановяване с голяма вероятност". Най-голям принос за тези промени има при въвеждането на терапията на транс-ретиноева киселина (ATRA). ATRA - патогномонична поотделно за агент, който инхибира транскрипцията на PML-RARA, пътека терминатор leikemogeneza и започване на съзряване анормални промиелоцити до гранулоцити ин виво и ин витро. Използването на ATRA индукция позволява постигане на ремисия при 80-90% от пациентите с de novo остра промиелоцитна левкемия. ATRA елиминира симптомите и причините за коагулопатия аплазия на хематопоезата, което намалява вероятността от кървене и сепсис в началото на периода на лечение. Стандартната доза ATRA е 45 mg / (m ² xut). Представена е възможност за намаляване на дозата на лекарството без промяна на ефикасността.

За повечето пациенти, за да се постигне ремисия, е достатъчно да се използва ATRA като монотерапия, но без допълнителна терапия болестта почти винаги се появява отново през първата половина на годината. Най-добрата стратегия е да се комбинира ATRA с индукционна химиотерапия. Показано е, че индукцията на използване на всички транс-ретинолова киселина в комбинация с антрациклини няколко курса на базата на консолидирането на антрациклин и поддържаща терапия с ниска доза, с или без ATRA осигурява 75-85% EFS на 5 години при възрастни. Употребата на ATRA индукция заедно с химиотерапия дава по-висока степен на преживяемост без заболяване, отколкото последователната употреба на лекарства. Използването на поддържаща терапия също така намалява вероятността от рецидив и увеличаване на дозата антрациклин терапия при индукция и консолидация на ATRA може да подобри резултати при пациенти в риск.

Резултатите от проучванията върху ефикасността на лечението на остра промиелоцитна левкемия при деца досега не са публикувани, но естеството на заболяването и принципите на терапията са еднакви във всички възрастови групи.

Каква прогноза има острата миелобластна левкемия?

Съвременните изглед на прогнозата на остра миелоидна левкемия, са както следва: в група "добра прогноза" вероятност за преживяемост 5 години е 70% или повече, вероятността от повторение е по-малко от 25%; в групата "междинна прогноза", степента на преживяемост е 40-50%, при 50% от пациентите се наблюдава рецидив; категорията "лоша прогноза" се характеризира с висока вероятност за рецидив (повече от 70%) и малка вероятност за 5-годишна честота на преживяване - по-малко от 25%.