Как се лекува апластичната анемия?

Лечение на вродени форми на апластична анемия

Анемия на Фанкони

• Трансплантация на костен мозък.

Това е методът на избор при лечението на анемия на Фанкони.

Трансплантацията на костен мозък от HLA-идентичен брат/сестра се извършва чрез смекчено кондициониране - торакоабдоминално облъчване в доза 6 Gy и циклофосфамид в доза 20 mg/kg. Този подход позволява излекуване на около 70-75% от пациентите с анемия на Фанкони.

• При липса на донор за трансплантация на костен мозък се предписва консервативно лечение - андрогени (стероидни анаболи).

Стероидни анаболи, използвани при пациенти с анемия на Фанкони

Име на лекарството	Доза мг/кг/ден	Път на приложение	Честота на приложение
Метандростенолон (неробол, дианабол)	0,2-0,4	Ентерално	Ежедневно
Ретаболил (дека-дураболин; нандролон)	1-1.5	Интрамускулно	1 път на 7-14 дни
Феноболин (Дураболин; Нероболил)	0,25-0,4	Интрамускулно	1 път на 7-10 дни
Оксиметолон (дихидротестостерон)	0,5-2	Ентерално	Ежедневно
Тестостерон енантат	4	Интрамускулно	1 път на 7 дни
Тестостерон пропионат (Оретон)	1-2	Сублингвално	Ежедневно

Лечението с андрогени се провежда в продължение на 3-6 месеца, като през първите 1,5-2 месеца се дава пълната доза лекарства, а след това се преминава към поддържаща доза, която е 1/2 от пълната терапевтична доза. Подобряване на хематологичните показатели настъпва 6-8 седмици след началото на терапията - увеличава се броят на ретикулоцитите и хемоглобина, а след това и на левкоцитите. Броят на тромбоцитите не се увеличава дълго време.

Терапията обикновено започва с оксиметолон в доза от 0,5-2 mg/kg/ден перорално дневно. Отговорът на терапията се отбелязва 4-8 седмици след началото на лечението. Приблизително 50% от пациентите показват значително подобрение на хематологичните параметри. Отговорът на андрогенната терапия има прогностично значение: средната преживяемост на пациентите, които са се повлияли от андрогени, е около 9 години, а на тези, които не са се повлияли - 2,5 години.

• Заместителна хемотрансфузионна терапия.

Показанията за заместителна терапия се определят от хематологични параметри:

• ниво на хемоглобин < 80 g/l;
• абсолютен брой неутрофили < 1,0 x 109 ^/ l;
• брой на тромбоцитите < 20 x 109 ^/ l.

Преливането на червени кръвни клетки и суспензии от тромби се започва само когато показателите достигнат определеното ниво. За да се диагностицира евентуална хемосидероза, е необходимо да се определя нивото на феритин веднъж на всеки 6 месеца, за да се предпише навреме десфералова терапия.

• Хематопоетични растежни фактори.

Те могат да бъдат предписани като пробна терапия, когато конвенционалното лечение е неефективно и няма съвместим донор. Обсъжда се използването на растежни фактори като G-CSF и GM-CSF. Установено е, че употребата на еритропоетин и G-CSF при пациенти с анемия на Фанкони увеличава абсолютния брой на неутрофилите, тромбоцитите, еритроцитите и CD 34+ клетките.

• През последните години се съобщава за опити за генна терапия при пациенти с анемия на Фанкони.

Лечение на апластична анемия при вродена дискератоза

Използва се трансплантация на костен мозък (режимът на кондициониране е същият като при придобита апластична анемия), но късната смъртност след BMT в тази група е около 90%. Андрогенната терапия е ефективна при някои пациенти.

Лечение на апластична анемия при синдром на Швахман

Лечението на апластична анемия при синдром на Швахман не е разработено. За лечение на синдром на малабсорбция се предписва ензимно-заместителна терапия. Антибактериалната терапия е задължителна, ако се появят инфекциозни усложнения. При някои пациенти прилагането на малки дози преднизолон спомага за увеличаване на броя на неутрофилите.

Анемия на Блекфан-Даймънд (BDA)

• Кортикостероидната терапия е основният метод за лечение на ABD; именно с кортикостероиди терапията започва в началото на заболяването. Преднизолон се предписва в доза от 2 mg/kg/ден в 3 приема в продължение на 4 седмици; след това дневната доза при пациенти с положителен отговор (повишаване на Hb до 100 g/l) трябва постепенно да се намалява, докато се достигне минималната поддържаща дневна доза (ежедневно или през ден за поддържане на стабилен отговор).

Отговорът на терапията с преднизолон най-често се появява в рамките на 2 седмици, но може да се забави. Понякога е необходимо да се увеличи началната доза. Лечението трябва да се прекрати както при неотговарящи на лечението, така и при пациенти с висок праг на отговор, когато е необходима доза над 0,5 mg/kg/ден за продължителен период от време, за да се поддържа стабилен отговор. При отговарящи на лечението деца с ABD, продължителността на употребата на преднизолон е ограничена от развитието на тежки усложнения на стероидната терапия. При всички пациенти трябва да се следи физическото развитие (растеж) и ако има забавяне, стероидната терапия трябва временно да се прекрати и да се извършват редовни кръвопреливания. Това може да възстанови растежа на детето. Трябва да се помни, че най-уязвимите периоди в това отношение са първата година от живота и пубертетът. Според литературни данни делът на пациентите с добър първичен отговор е около 70%, но някои пациенти стават рефрактерни по време на протичането на заболяването или спират лечението поради висок праг на отговор и/или тежки странични ефекти.

Показатели, характеризиращи отговора на лечението при деца с анемия на Blackfan-Diamond

Отговор на терапията	Повишен брой ретикулоцити	Независимост от трансфузията	Намалена нужда от кръвопреливания	Редовна нужда от кръвопреливания (веднъж на всеки 3-6 седмици)
Пълен	+	+	-	-
Частично	+	-	+	-
Лош частичен	+	-	-	+
Няма отговор	-	-	-	+

• Хемотрансфузионната терапия е заместителна терапия и е често срещана алтернатива при пациенти, резистентни на стероиди, или пациенти с висок праг за отговор на терапия с преднизолон.

Преливането на червени кръвни телца се извършва на всеки 4-5 седмици, при кърмачета на всеки 2-3 седмици, за да се поддържат нивата на хемоглобина, които осигуряват оптимален растеж на детето. Най-сериозните усложнения на кръвопреливащата терапия са развитието на хемосидероза и добавянето на вирусни заболявания.

• Трансплантация на костен мозък. Това е важна терапевтична алтернатива за пациенти с ABD, резистентни на стероиди, които се нуждаят от кръвопреливания, ако е наличен HLA-съвместим донор. Има съобщения за успешна трансплантация на клетки от пъпна кръв от HLA-съвместим брат/сестра, което вероятно показва целесъобразността на замразяването на пъпна кръв от братя и сестри на пациенти с ABD.
• Терапията с високи дози метилпреднизолон (HDMP) е друга алтернатива за пациенти с ABD.

Препоръчва се метилпреднизолон да се предписва в доза 100 mg/kg/ден интравенозно или по следния режим:

Дни 1-3 - 30 mg/kg/ден; Дни 4-7 - 20 mg/kg/ден; Дни 8-14 - 10 mg/kg/ден; Дни 15-21 - 5 mg/kg/ден; Дни 22-28 - 2 mg/kg/ден. Прилага се интравенозно, бавно, в 20 ml 0,9% разтвор на NaCl.

От 29-ия ден в доза от 1 mg/kg/ден в 3 приема ентерално в продължение на 3-6 месеца, докато хемоглобинът се повиши до повече от 100 g/l. Задължително е мониториране на терапията:

1. Стернална пункция - преди курса и на 30-ия ден.
2. Клиничен кръвен тест с ретикулоцити веднъж на всеки 5 дни.
3. Фетален хемоглобин - преди курса и на 30-ия ден.
4. Биохимия - (ALT, AST, FMPA, захар, електролити) веднъж на всеки 7 дни.
5. Анализ на урината 2 пъти седмично (контрол на глюкозурията).
6. ЕКГ - преди курса, след това веднъж на всеки 14 дни.
7. Кръвно налягане - ежедневно в продължение на 45 дни.

• В случай на стероидна резистентност могат да се предпишат андрогени, 6-меркаптопурин, циклофосфамид, циклоспорин А, ATG/ALG.

Лечение на придобита апластична анемия

• Трансплантация на костен мозък (КММ)

Трансплантацията на костен мозък от напълно хистосъвместим донор се счита за лечение на избор при новодиагностицирана тежка апластична анемия и трябва да се извърши незабавно, тъй като този вид лечение е най-ефективен при деца.

Дългосрочната преживяемост при деца, претърпели трансплантация на костен мозък в ранни стадии на заболяването от напълно HLA-съвместим донор, е 65-90%, според литературата. Най-често срещаният вид трансплантация на костен мозък е алогенната, при която се използва костен мозък от братя и сестри, т.е. от пълноправни братя или сестри, които имат най-голяма антигенна близост с реципиента. Ако е невъзможно да се получи костен мозък от братя и сестри, се опитват да използват костен мозък от други роднини или HLA-съвместими несвързани донори. За съжаление, подходящ донор може да се намери само за 20-30% от пациентите. Трансплантация на непълно съвместими стволови клетки от кръв от пъпна връв на донор е възможна.

Извършването на трансплантация на костен мозък изисква внимателна подготовка за ефективна имуносупресия. Подготовката („кондициониране“) преди трансплантация на костен мозък включва прилагане на високи дози циклофосфамид (200 mg/kg) със или без антитимоцитен глобулин (ATG), фракционно облъчване на цялото тяло. Възможно усложнение на алогенната трансплантация на костен мозък е появата на реакция „присадка срещу гостоприемник“, чиято честота е 25% при използване на костен мозък от роднини и 50% при трансплантация на костен мозък от несвързани донори.

• Алтернативни лечения

Те включват прилагането на имуносупресивна терапия (анти-IgG/анти-IgG, циклоспорин А, високи дози метилпреднизолон) и хематопоетични растежни фактори.

• Имуносупресивна терапия

1. Антилимфоцитен (антитимоцитен) глобулин (ALG).

Използва се при лечението на пациенти с апластична анемия при липса на HLA-съвместим донор. Използват се ALG, изолиран от лимфоцити на гръдния канал, и ATG, изолиран от човешки тимусни клетки. В нашата страна най-разпространеният медикамент е „Антилимфолин“, получен чрез имунизиране на зайци или кози с човешки лимфоцити.

ALG се прилага интравенозно през централен катетър като инфузия в продължение на 12 часа и се използва в доза от 15 mg/kg/ден в продължение на 10 дни или 40 mg/kg/ден в продължение на 4 дни. Последният режим е по-лесен за приложение и причинява по-лека серумна болест. Умерени дози кортикостероиди се прилагат с ALG за намаляване на алергичните реакции.

При тези, които са отговорили на лечението, броят на гранулоцитите се увеличава в рамките на 1-2 месеца, а трансфузионната зависимост изчезва след 2-3 месеца. Недостатъчната ефективност на един курс ALG терапия е показание за повторни курсове, но лекарството се предписва в по-висока доза.

2. Циклоспорин А (сандимун).

Цикличен полипептид, състоящ се от 11 аминокиселини; синтезиран от два щама гъби.

Механизъм на действие и основни странични ефекти на лекарства, използвани при пациенти с апластична анемия

Група лекарства	Механизъм на действие	Основни странични ефекти
Антилимфоцитен глобулин	Лимфоцитотоксичен ефект върху активирани Т-супресори. Имуностимулиращ ефект върху гранулоцитопоезата (повишено производство на GM-CSF и IL-3) Ефект върху стволовите клетки	Химичен флебит при приложение в периферна вена. Алергични реакции: анафилаксия (през първите 1-3 дни), серумна болест (на 7-10-ия ден след първата доза) ЦНС: треска, конвулсии CVS: хипертония, сърдечна недостатъчност, белодробен оток Инфекциозни (бактериални) усложнения Хематологични усложнения: хемолиза, DIC синдром, влошаваща се неутропения, тромбоцитопения
Кортикостероиди (преднизолон, метилпреднизолон)	Имуносупресивен ефект (намаляване на съдържанието на Т- и В-лимфоцити, намаляване на титъра на серумните имуноглобулини и титъра на специфични антитела). Намален брой стволови клетки, ангажирани с еритропоезата и гранулоцитопоезата. Инхибиране на миграцията на стволови клетки от костния мозък в кръвния поток. Хемостатичен ефект	Ендокринна система: синдром на Иценко-Кушинг Метаболизъм: нарушение на въглехидратния метаболизъм, наддаване на тегло, остеопороза. Стомашно-чревен тракт: стомашни и чревни язви ЦНС: психични разстройства, повишено вътреочно налягане CCC: хипертония Синдром на имунна недостатъчност
Анаболни стероиди (андрогени)	Повишено производство на еритропоетин от бъбреците. Влияние върху стволови клетки във фаза G o - G 1 и стимулиране на навлизането им в митотичната фаза, чувствителни към еритропоетин. Стимулиране на гранулоцитопоезата чрез засилване на производството на колонии-стимулиращ фактор от макрофагите на костния мозък	Ендокринна система: вирилизация, преждевременно затваряне на костните растежни пластини, наддаване на тегло. Стомашно-чревен тракт: хепатотоксичност с възможно развитие на чернодробни тумори, холестаза
Циклоспорин А (сандимун)	Потиска развитието на клетъчни реакции и образуването на антитела, зависими от Т-лимфоцитите. На клетъчно ниво, той блокира G0 и G1 лимфоцитите от клетъчния цикъл, потиска секрецията и производството на лимфокини (интерлевкини 1, 2, бета и γ-интерферон) от активирани Т-лимфоцити.	Нарушена бъбречна функция (повишени серумни концентрации на урея и креатинин). Стомашно-чревни: хепатотоксичност, загуба на апетит, гадене, повръщане, диария, панкреатит. CCC: хипертония. ЦНС: главоболие, парестезия, конвулсии. Ендокринна система: обратима дисменорея и аменорея, хирзутизъм. Алергични реакции: анафилактични и анафилактоидни реакции, обриви, сърбеж. Хипертрофия на венците. Инфекциозни усложнения

Лекарството се предлага в две форми: ампули за интравенозно приложение и за перорално приложение. Лекарства за перорално приложение:

• Неорал перорален разтвор - разтвор, 100 мг/мл
• Капсули Неорал или Сандимун № 10, 25, 50 и 100 мг в капсули

Разтворът може да се смеси с мляко или портокалов сок на стайна температура.

Циклоспорин се предписва в доза от 5 mg/kg/ден дневно през целия курс на лечение или в доза от 8 mg/kg/ден в дните от 1-ви до 14-ти от лечението, след което дозата се увеличава до 15 mg/kg/ден (в 2 дози) при деца и 12 mg/kg/ден (в 2 дози) при възрастни. Нивото на терапевтичната доза в кръвта е 200-400 ng/ml. Задължително е мониториране на терапията: кръвно налягане ежедневно, биохимия (ALT, AST, FMPA, билирубин, захар, урея, креатинин, холестерол, електролити) веднъж на всеки 7 дни. Нивото на циклоспорин в кръвния серум се определя чрез радиоимунен метод веднъж седмично през първите две седмици от лечението, след това веднъж на всеки 2 седмици.

Важно е да се следи плазменият креатинин: повишаване на креатинина с повече от 30% от нормата изисква намаляване на дозата циклоспорин с 2 mg/kg/ден всяка седмица, докато нивото на креатинина се нормализира. Ако нивото на циклоспорин е > 500 ng/ml, терапията се спира. След като нивото намалее до 200 ng/ml или по-малко, терапията се възобновява с доза, с 20% по-ниска от началната.

Максималният ефект на циклоспорин се наблюдава 3-6 месеца след началото на лечението.

3. Кортикостероидна терапия - високи дози метилпреднизолон (HDMP).

Метилпреднизолон се прилага интравенозно в доза 20 mg/kg/ден в продължение на 3 дни, последвано от постепенно намаляване на дозата в продължение на 1 месец.

Лекарствени взаимодействия с циклоспорин

Фармакокинетика

Намалява серумните нива на циклоспорин	Повишава серумните нива на циклоспорин
Карбамазепин	Еритромицин
Фенобарбитал	Флуконазол
Рифампин	Кетоконазол
Триметотриен (интравенозно)	Нифедипин
Метоклопрамид (Раглан)	Имипенем-целастин
Фенитоин	Метилпреднизолон
	Преднизолон

Фармакологични взаимодействия

• Аминогликозиди, амфотерицин B, НСПВС, триметоприм - повишават нефротоксичността
• Метилпреднизолон - гърчове
• Азатиоприн, кортикостероиди, циклофосфамид - повишават имуносупресията, увеличават риска от инфекция и риска от злокачествени заболявания.

Метилпреднизолон може да се прилага ентерално или интравенозно съгласно следния режим: Дни 1-9: 1 мкг/кг/ден Дни 10-11: 0,66 мг/кг/ден Дни 12-13: 0,5 мг/кг/ден Дни 14-16: 0,33 мг/кг/ден Дни 17-18: 0,16 мг/кг/ден Ден 19: 0,04 мг/кг/ден Ден 20: 0,33 мг/кг/ден Ден 21: не се прилага Ден 22: 0,16 мг/кг/ден Ден 23: не се прилага Ден 24: 0,08 мг/кг/ден Ден 25: прекратяване (курсът е завършен).

В допълнение към метилпреднизолон, особено в дните на приложение на ATG, се предписват трансфузии на тромбоцитен концентрат, за да се гарантира, че броят на тромбоцитите е по-голям от 20 x 109 ^/ L.

Високи дози циклофосфамид.

Предписва се на пациенти с тежка анемия, които нямат хистосъвместим донор. Най-често срещаната схема е следната:

Дни 1-3 - 45 mg/kg/ден интравенозно; Дни 4-9 - 5 mg/kg/ден интравенозно; Дни 10-20 - 3,75 mg/kg/ден интравенозно; Дни 21-27 - 2,5 mg/kg/ден интравенозно; Дни 28-31 - 1,5 mg/kg/ден интравенозно; Ден 32 - 5 mg/kg/ден перорално; Дни 33-56 - 10 mg/kg/ден перорално; Дни 57-100 - 7,5 mg/kg/ден перорално.

• Хематопоетични растежни фактори

Рекомбинантните човешки хематопоетични растежни фактори се използват само в комплексното лечение на пациенти с апластична анемия, тъй като причиняват само преходно увеличение на броя на левкоцитите и не влияят на естествения ход на заболяването, но намаляват риска от инфекциозни усложнения.

1. Гранулоцитно-макрофагов колонистимулиращ фактор (GM-CSF).

При употреба на GM-CSF се повишава нивото на неутрофили, моноцити, еозинофили и се увеличава клетъчността на костния мозък. Значителен ефект от лечението се проявява след 2 седмици, обикновено лечението е по-продължително. Ефектът е по-добър при пациенти с първоначално високо ниво на неутрофили. Предписва се в доза от 5 mcg/kg/ден от първия ден на имуносупресивната терапия.

2. Гранулоцит-колониостимулиращ фактор (G-CSF).

При употреба броят на неутрофилите се увеличава, ефектът от лечението е забележим след 2 седмици. Децата с първоначално ниски нива на неутрофили реагират по-зле на лечението. Дозата е 5 мкг/кг/ден.

3. Интерлевкин 3 (IL-3).

От 1990 г. насам има съобщения за ефективността на IL-3 при пациенти с апластична анемия. Като се има предвид, че IL-3 засяга плурипотентните клетки, при предписването на лекарството се очакваше би- или трилинеен ефект от употребата му. Хематологичният ефект обаче беше ограничен до миелоидния компонент и IL-3 беше по-малко ефективен при коригиране на неутропенията, отколкото GM-CSF и G-CSF. Лекарството има изразена токсичност, като най-честите странични ефекти са треска, кървене и главоболие. Понастоящем е направено заключение за ниската терапевтична стойност на IL-3.

4. Други хематопоетични растежни фактори.

В литературата има съобщения за употребата на интерлевкин 1 (IL-1), но е доказана висока токсичност на лекарството и недостатъчен хематологичен ефект. Еритропоетинът обикновено се прилага в комбинация с G-CSF, като отговорът на лечението се отбелязва след 10 или повече дни. Клиничните изпитвания на тромбопоетин (мегакариоцитен растежен фактор) са в много ранен етап и не включват пациенти с апластична анемия.

Комбинираната употреба на имуносупресивна терапия и растежни фактори предотвратява ранната смъртност от инфекции при агранулоцитоза. Повишаването на нивото на неутрофилите още в началото на курса на терапия с растежни фактори позволява да се удължи преживяемостта на пациентите достатъчно дълго до възстановяване на костния мозък с помощта на имуносупресивни лекарства (или до костна маса).

Понастоящем най-добри резултати са получени при комбинираното приложение на ATG, циклоспорин А и G-CSF. Непосредствените резултати от комбинираната имуносупресивна терапия не се различават от резултатите от трансплантация на костен мозък, но е отбелязано, че след успешна имуносупресия, както рискът от рецидив на аплазия, така и рискът от развитие (до 32%) на късни клонални аномалии - миелодиспластичен синдром и остра миелоидна левкемия - са високи.

Хематопоетични растежни фактори

Име на фактора	Механизъм на действие	Формуляр за освобождаване	Производител	Основни странични ефекти
Граноцит (ленограстим)	G-CSF	Флакон от 33,6 милиона IU (263 мкг)	Рона-Пуленк, Рорер, Франция	Стомашно-чревна анафилаксия: анорексия, гадене, повръщане, диария.
Неупоген (филграстим)	G-CSF	Флакон или спринцовка-тубичка от 30 милиона IU (300 mcg) и 48 милиона VD (480 mcg)	Хофман Ларош, Швейцария	ССС: артериална хипотония, сърдечна аритмия, сърдечна недостатъчност, перикардит. ЦНС: треска, мозъчно-съдов инцидент, объркване, гърчове, повишено вътречерепно налягане.
Левкомакс (молграмосгим)	G-CSF	Флакон със 150, 300, 400 мкг активно вещество	Шеринг-Плау, САЩ	Реакции на мястото на инжектиране (при подкожно приложение). Уголемяване на паренхиматозни органи, оток (при употреба на GM-CSF във високи дози)

• Андрогени

Те не се използват самостоятелно, но са частично ефективни, когато се използват заедно с ALG.

• Симптоматична терапия

Включва предписването на хемокомпонентна (заместителна) терапия, антибактериална терапия, симптоматична хемостатична терапия и десферал при пациенти с апластична анемия.

• Хемокомпонентна терапия

Използва се за лечение на анемични и хеморагични синдроми. Използват се промити (EMOLT) или размразени еритроцити, тромбоконцентрат и прясно замразена плазма.

В момента хемотерапията при пациенти с апластична анемия се основава на следните принципи:

• отказ от използване на консервирана кръв;
• строго диференцирани показания за употреба на кръвни съставки;
• използване на ефективни дози кръвни съставки;
• максимално спазване на имунологичната съвместимост на кръвта на донора и реципиента;
• използването на компоненти, получени предимно от донори, които са роднини на пациента;
• спазване на разпоредбата „един донор – един реципиент“.

За лечение на анемичен синдром се използват измити или размразени червени кръвни клетки. Те се характеризират с ниско съдържание на левкоцити, плазмени протеинови антигени, антитела, натриев цитрат и тромбоцити, което значително намалява риска от посттрансфузионни усложнения. Честотата на прилагането им зависи от състоянието на пациента и тежестта на анемията. За облекчаване на тежкия анемичен синдром (хемоглобин под 60 g/l, червени кръвни клетки по-малко от 2,0 x 1012 ^/ l), измити или размразени червени кръвни клетки се преливат със скорост 10 ml/kg телесно тегло дневно. Впоследствие, с подобряване на броя на червените кръвни клетки, трансфузиите се извършват два пъти седмично, за да се поддържа нивото на хемоглобина в кръвта поне 90 g/l, което е достатъчно за елиминиране на тъканната хипоксия.

Трансфузиите на тромбоцитен концентрат са показани за:

• брой на тромбоцитите < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, независимо от наличието или отсъствието на кръвоизлив;
• брой на тромбоцитите 5-10 x 109 ^/ l дори при минимални кръвоизливи и/или хипертермия от 38 ^° C или повече;
• брой на тромбоцитите 20 x ¹⁰⁹, l със спонтанно кървене;
• брой на тромбоцитите < 30 x 10 ⁹ /l с изразени признаци на кървене (кървене от лигавиците на устата, носа, гениталиите; локални висцерални - стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система и мозъчни кръвоизливи);
• брой на тромбоцитите 20-50 x 10 ⁹ /l или по-малко при деца преди пункции (стернални, лумбални и други), катетеризация на големи венозни стволове и други травматични процедури;
• рязко намаляване на броя на тромбоцитите с повече от 50 x 109 ^/ l за 24 часа или 2,5 x ¹⁰⁹ /l за 1 час, независимо от наличието или отсъствието на кървене.

За трансфузии се използва 1 доза тромбоцитен концентрат 0,5-0,7 x 10 ⁹ клетки, получен от 500 ml консервирана кръв, за всеки 10 kg телесно тегло или 4 дози на 1 m ² от телесната повърхност на детето.

При преливане на тромбоцитни концентрати е важно да се следи терапевтичната ефективност: облекчаване на хеморагичния синдром, определяне на броя на тромбоцитите в периферната кръв.

Основните показания за преливане на прясна замразена плазма при пациенти с апластична анемия са хеморагични усложнения, причинени от дефицит на фактори на кръвосъсирването, наблюдавани при случаи на DIC синдром и чернодробна дисфункция.

• Антибактериална терапия

Предписва се за облекчаване на възникващи инфекциозни усложнения. Рискът от инфекция се увеличава значително при брой на неутрофилите под 0,5 x 10 ⁹ /l и зависи пряко от продължителността на неутропенията. При тежка неутропения признаците на инфекция може да са неясни, така че на такива пациенти могат да се предписват профилактични антибиотици. Абсолютни показания за антибактериална терапия при пациент с апластична анемия и неутропения от 0,5 x 10 ⁹ /l са развитието на треска до 38 ^o C, което трябва да се разглежда като проява на инфекция. По време на физикален преглед е необходимо да се опита да се установи източникът на инфекцията, като се обърне специално внимание на мястото на поставяне на венозния катетър, параназалните синуси, устната кухина и аноректалната област. Преди започване на лечението са задължителни кръвни култури от периферна вена (от две различни места), урина, изпражнения, храчки, тампон от гърлото и носа, както и култури на материал от възможни огнища на инфекция; извършва се рентгенография на гръдния кош. Емпиричното антибиотично лечение започва веднага след събиране на материала за култура. Ако източникът на инфекцията не може да бъде установен, се предписват широкоспектърни антибиотици, ефективни срещу грам-отрицателни пръчици и грам-положителни коки. Предписва се комбинирана терапия с аминогликозиди от трето поколение: амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин и цефалоспорини от трето поколение цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефтазидим (фортаз, тазидим, тазицеф), цефтизоксим (цефизокс, епоцилин) и др. или уреидопенициламин: азлоцилин, мезлоцилин, пиперацилин, възможна е монотерапия с цефалоспорини от трето поколение или карбапенеми: тиенам, имипенем, меропинем. След получаване на резултатите от културата или ако лечението е неефективно, може да се наложи промяна на режима на антибиотичната терапия. Ако треската продължи повече от 72 часа, се предписват противогъбични лекарства (амфотрецин B 0,5-1 mg/kg/ден). След спиране на инфекцията, антибиотичното лечение продължава, докато броят на неутрофилите надвиши 0,5x10 ⁹ /l.

За да се предотврати инфекция при пациенти с апластична анемия с неутропения, е необходимо пациентът да се постави в отделна стая, да се кварцира стаята, да се сменя ежедневно спалното бельо, да се изплаква гърлото и да се извършва селективна деконтаминация на червата.

• Симптоматична хемостатична терапия

Включва прилагането на адроксон, дицинон, епсилон-аминокапронова киселина в дози, подходящи за възрастта; използването на локални хемостатични средства (хемостатична гъба, тромбин).

• Хелатотерапия

Предписва се за намаляване на проявите на хемосидероза, развиваща се при пациенти с апластична анемия. Десферал (дефероксамин) се свързва и отстранява тривалентното желязо от тъканите с урината. Лекарството отделя желязото от феритин, хемосидерин, трансферин и не го екстрахира от хемови съединения. Показания за предписване на десферал са повишени нива на феритин > 1000 ng/ml и положителни резултати от десфералния тест (повишено отделяне на желязо с урината). Десферал се предписва в доза от 20 mg/kg/ден интравенозно, капково, ежедневно в продължение на 30 дни. След четириседмична почивка, курсовете на лечение се повтарят.

• Спленектомия

Преди това често се е прилагала като „терапия на отчаяние“, в момента няма самостоятелна стойност, а е спомагателен метод на лечение. Практически не се използва при наследствена апластична анемия. Показания за спленектомия при пациенти с придобита апластична анемия могат да бъдат дълбока рефракторна тромбоцитопения, тежък хеморагичен синдром и необходимостта от чести трансфузии на тромбоцити, хиперспленизъм.

За да се оценят резултатите от лечението на пациенти с апластична анемия, се използват следните критерии за характеризиране на наличието на ремисия.

1. Пълна клинична и хематологична ремисия.
   • Липса на клинични симптоми на заболяването и прояви на хеморагичен синдром.
   • Съдържанието на хемоглобин в кръвта е повече от 110 g/l.
   • Съдържанието на гранулоцити е повече от 2 x ¹⁰⁹ /l.
   • Броят на тромбоцитите е повече от 100 x ¹⁰⁹ /l.
   • Хематокритът е над 0,35.
   • Няма риск от инфекциозни усложнения.
2. Частична клинична и хематологична ремисия.
   • Липса на клинични симптоми на заболяването и прояви на хеморагичен синдром.
   • Съдържанието на хемоглобин в кръвта е повече от 80 g/l.
   • Съдържанието на гранулоцити е повече от 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • Броят на тромбоцитите е повече от 20 x 109 ^/ l.
   • Липса на инфекциозни усложнения.
   • Пациентите не зависят от преливане на кръвни съставки.
3. Клинично и хематологично подобрение.
   • Параметрите на периферната кръв позволяват амбулаторно лечение на пациентите.
   • Липса на изразени хеморагични прояви.
   • Съдържанието на гранулоцити е повече от 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • Броят на тромбоцитите е повече от 20 x 109 ^/ l.
   • Необходимостта от хемокомпонентна терапия остава.
4. Няма ефект.

Прогресия на клиничните и хематологични симптоми, увеличаване на хеморагичните прояви, поява на инфекциозни усложнения.

Амбулаторно наблюдение

Амбулаторното наблюдение на пациенти с апластична анемия в стадий на ремисия се извършва от хематолог.

• Клиничен кръвен тест веднъж на всеки 10 дни.
• Постоянно медицинско освобождаване от ваксинации.
• Освобождаване от часовете по физическо възпитание.
• Училищните занятия са разрешени, но в зависимост от състоянието са възможни индивидуални занятия и домашни занимания.
• Следните лекарства са противопоказани: хлорамфеникол, салицилати и други нестероидни противовъзпалителни средства, антитромбоцитни средства (курантил и др.); FTL е противопоказан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]