Изгаряне от сярна киселина

Изгарянето със сярна киселина е химическо увреждане на тъкан, причинено от силна неорганична киселина, най-често срещана в ежедневието като „киселина за батерии“ и в промишлени условия като химичен агент, която може да бъде изложена на риск чрез течове, пръски и грешки при боравене. Киселината бързо причинява коагулативна некроза: протеините коагулират, образувайки плътна струпея. При високи концентрации се получава дехидратация на тъканите и отделяне на топлина, което усилва увреждането. [1]

Първоначалното лечение започва веднага на място: обилно изплакване с течаща вода възможно най-скоро и за възможно най-дълъг период. Опитите за „неутрализиране“ на киселината със сода бикарбонат или други основи у дома са противопоказани: подобни реакции генерират топлина и могат да задълбочат изгарянето. За очите е необходимо незабавно промиване, докато pH на слъзния филм се върне към нормалното. [2]

Сярната киселина е опасна не само за кожата: увреждането на очите може да доведе до загуба на зрение, вдишването на мъглата може да раздразни дихателните пътища, а поглъщането може да причини изгаряния на устата, хранопровода и стомаха. В ежедневни ситуации обаче най-често се засяга кожата на крайниците и лицето. [3]

След окончателното обеззаразяване, по-нататъшното лечение е до голяма степен същото като при термични изгаряния: облекчаване на болката, подходящи превръзки, контрол на инфекцията без рутинни антибиотици, бърза операция при дълбоки лезии и профилактика на тетанус. [4]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

За кодиране на химически изгаряния на кожата, МКБ-10 използва категориите „изгаряния и корозия“, като уточнява местоположението и дълбочината; „корозия“ се отнася конкретно до химическо увреждане, за разлика от термично „изгаряне“. Освен това, кодовете се използват за описание на процента на засегнатата телесна повърхност. Съществуват отделни категории за лезии на очите и дихателните пътища. [5]

В МКБ-11 кожните лезии се кодират по местоположение, а контактът с корозивни вещества е класифициран като отделна категория: „остро кожно увреждане, дължащо се на контакт с корозивно вещество“. Това помага за по-точното идентифициране на химичния характер на увреждането, дори върху малка площ. [6]

Таблица 1. Съответстващи кодове (примери)

Ситуация	МКБ-10 (пример)	МКБ-11 (пример)
Кожна корозия на предмишницата (първоначално посещение), степен не е уточнена	T22.60XA / T22.7* по детайли	ND94 (изгаряне на рамото и ръката, с изключение на ръката) + ND99 „остро увреждане на кожата от корозия“
Корозия на кожата на пищяла	T24.6* (корозия на долния крайник)	ND96 (изгаряне на бедрото или пищяла) + ND99
Корозия на лицето (киселина)	T20.4* (корозия на главата, лицето и шията)	ND91 (изгаряне на лицето) + ND99
Химическо изгаряне на окото	Т26.*	Модулът за очите в раздела „Очни травми“ (MG2...), по темата за химическите травми
Класификация по район	T31-T32 (процент от телесната повърхност)	Допълнителни параметри в МКБ-11 (разширители) по област на увреждане

Епидемиология

В световен мащаб изгарянията остават значителен проблем за общественото здраве: Световната здравна организация изчислява, че смъртните случаи, свързани с изгаряния, са приблизително 180 000 годишно, много от които са предотвратими. Химическите изгаряния представляват по-малка част от всички наранявания от изгаряния, но често са по-тежки и по-често са свързани с работата. [7]

Според различни регионални проучвания, делът на химическите изгаряния сред хоспитализациите за изгаряния варира от приблизително 1-2% до 8-10%. Киселините преобладават в структурата на химическите наранявания; в една серия от наблюдения киселините са причина за приблизително 75% от химическите изгаряния. [8]

На работното място химическите изгаряния представляват значителен дял от нефаталните наранявания; докладите сочат, че техният принос може да бъде от порядъка на 18-20% от всички професионални изгаряния, което подчертава ролята на личните предпазни средства и обучението.[9]

Битовите ситуации обикновено включват автомобилни акумулатори, почистващи препарати и ремонти. Децата и младите мъже са по-склонни да получат наранявания на ръцете и лицето; химическите наранявания на очите са по-чести при мъжете, а основите са причина за повече наранявания, но сярната киселина остава типичен „битов“ агент. [10]

Причини

Основният причинител е воден разтвор на H₂SO₄ с различна концентрация, от „батерийна киселина“ до индустриален концентрат. При контакт с лигавици или кожа настъпва бърза коагулативна некроза, образуваща плътна струпея; при високи концентрации се добавя термичен компонент поради екзотермична реакция с водата в тъканите. [11]

Битовите източници включват автомобилни акумулатори, реактиви за почистване на канали и някои комплекти за галванизиране. Промишлените източници включват химически, металургични и батерийни цехове, лаборатории и зони за ецване на метали. [12]

В допълнение към директните разливи върху кожата, пръски върху лицето и очите, киселинните аерозоли при работа с мъгли, както и неправилното изливане на концентрата, са опасни. Вдишването на аерозола причинява силно дразнене на дихателните пътища. [13]

Поглъщането е отделен проблем: дори малки количества причиняват тежка корозия на орофаринкса, хранопровода и стомаха, което изисква незабавна медицинска помощ и оценка в специализирана болница. [14]

Рискови фактори

Основните рискове са свързани с липсата или неправилното използване на предпазни средства: предпазни очила, щитове, ръкавици и престилки, както и с лоша вентилация и остарели процедури за изливане. [15]

Рискът от нараняване се увеличава при бързане, умора, липса на обучение, съхранение на киселина в неоторизирани контейнери, присъствие на деца в близост до източници на киселина и работа самостоятелно. [16]

За очите допълнителните рискове включват липсата на станции за аварийно промиване и непознаването на алгоритъма „проверка на pH – промиване до нормално – повторна проверка след 5 минути“. [17]

В ежедневието грешките при оказване на първа помощ са често срещани: опит за „неутрализиране“ със сода, използване на масла, мехлеми, „измиване“ с алкохол, което забавя отстраняването на киселината и може да увеличи щетите. [18]

Патогенеза

Сярната киселина причинява коагулативна некроза: денатурацията на протеините и микроциркулаторната тромбоза образуват плътна, суха струпея, която може да ограничи по-нататъшното проникване, но на практика е възможна дълбока некроза. Сярната киселина има и изразен дехидратиращ и термичен ефект. [19]

Киселините се различават от основите: основите причиняват „втечняване“ на тъканите с по-дълбоко проникване, докато киселините по-често образуват черна или кафява струпея. Флуороводородната киселина е изключение, но това е различна история и различен протокол. [20]

При очни лезии киселините увреждат епитела и стромалните структури на роговицата; прогнозата се определя от степента на загуба на лимбални стволови клетки и лимбална исхемия, както е отразено в скалите на Roper-Hall и Dua. [21]

Системният отговор е от значение за обширни лезии: възпалението, хиперметаболизмът и рискът от изгарящ шок изискват същата бдителност, както при големи термични изгаряния. [22]

Симптоми

Кожните прояви включват бързо нарастваща болка и парене, еритем, мехури и характерна тъмна или кафява струпея в по-късните етапи. Често не всички граници на лезията са видими в началото; дълбочината може да се „разкрие“ след 24-48 часа. [23]

За очите - сълзене, блефароспазъм, остра болка, фотофобия и замъглено зрение; при тежки наранявания роговицата се помътнява, а лимбът побледнява поради исхемия. [24]

За дихателните пътища - кашлица, болки в гърлото, бронхоспазъм и задух при вдишване на мъглата; високите концентрации са опасни поради подуване на дихателните пътища. [25]

При поглъщане - болка от парене, повръщане, кървави примеси, слюноотделяне; винаги е причина незабавно да се потърси спешна помощ. [26]

Класификация, форми и етапи

В клиничната практика дълбочината се оценява като повърхностна, повърхностна дермална, дълбока дермална и пълна дебелина; химическото увреждане добавя риска от „задълбочаване“ в рамките на няколко дни, така че е необходима динамична оценка. [27]

Площта се определя въз основа на процента на телесната повърхност; за химически изгаряния се прилагат същите прагове на тежест и индикации за прехвърляне в център за изгаряния, както при термични изгаряния. [28]

За очите се използват скалите на Roper-Hall и Dua, които отчитат непрозрачността на роговицата, исхемията и часовете на засягане на лимбите, както и процента на увреждане на конюнктивата. [29]

Инхалаторните и езофагеално-стомашните инфекции се лекуват отделно - това са специални форми с различна тактика и по-висока смъртност; те се лекуват в специализирани болници. [30]

Таблица 2. Дълбочина на кожната лезия (накратко)

Ниво	Клиника	Коментари
Повърхност	Еритема, болезненост, без или с малки мехури	Заздравява за 3-7 дни
Повърхностен дермален	Мехурчета, мокра розова повърхност	Често епителизира в рамките на 7-14 дни
Дълбоко дермално	Бледа или тъмна суха повърхност, намалена чувствителност към болка	Висок риск от образуване на белези, често изискващ операция.
Пълен слой	Черна/кафява струпея, дървесна кожа, намалена чувствителност	Изисква некректомия и присаждане на кожа

Усложнения и последствия

Локалните усложнения включват инфекция, забавено заздравяване, хипертрофични и келоидни белези и контрактури, особено в областта на ставите и по ръцете. Дълбоките химични лезии са с по-висока честота на кожна присадка. [31]

В случай на увреждане на очите - персистиращи епителни дефекти, неоваскуларизация на роговицата, синдром на сухото око, вторична глаукома и помътняване, до загуба на зрението. [32]

Системни рискове при обширни лезии са дехидратация, шок от изгаряне, хиперметаболизъм; при вдишване – бронхоспазъм и оток на дихателните пътища. [33]

Психологическите последици, включително посттравматично стресово разстройство и депресия, са по-чести при видими дефекти на лицето и ръцете и изискват ранна рехабилитация и подкрепа. (Общо заключение, основано на данни за изгаряния като цяло.) [34]

Кога да посетите лекар

Незабавно - при всяко химическо изгаряне на окото, болка в гърдите или корема след случайно поглъщане, признаци на вдишване или химическо увреждане на която и да е локализация при деца. [35]

Трябва да се свържете с център за изгаряния, ако са засегнати лицето, ръцете, гениталиите, перинеума, краката или големите стави; ако има съмнение за дълбоки лезии; ако площта е повече от 10% при възрастни или ако има силна болка. [36]

Дори леки химически изгаряния, които изглеждат „несериозни“, често се задълбочават в рамките на 24-48 часа - по-добре е да се обърнете към лекар за динамично наблюдение. [37]

Ако не сте сигурни относно дадено вещество или протокол, винаги е уместно да се консултирате с център за контрол на отравянията и да потърсите спешна медицинска помощ.[38]

Таблица 3. Показания за спешна консултация/транспортиране в център за изгаряния (включително химически изгаряния)

Критерий	База
Подозрение за дълбоко изгаряне на която и да е област	Риск от некроза и необходимост от операция
Засегнатата област е повече от 10% при възрастен	Праг за системни усложнения
Лице, ръце, крака, гениталии, перинеум, големи стави	Функционално важни зони
Всяко химическо изгаряне на окото или предполагаемо вдишване	Риск от необратимо зрително/дихателно увреждане
Свързани наранявания, коморбидност, неконтролирана болка	Изискват стационарно лечение и интердисциплинарни грижи

Диагностика

Безопасността е на първо място. Свалете замърсените дрехи и бижута, като избягвате кръстосано замърсяване, и изплакнете кожата с обилно количество вода. При прахообразни химикали, внимателно отърсете всяко сухо вещество преди изплакване. Не губете време в „търсене на противоотрова“. [39]

Успоредно с това се извършва първична оценка на дишането и кръвообращението; в случай на увреждане на очите, незабавно промиване с наличен нетоксичен разтвор, след това за предпочитане с физиологичен разтвор, с контрол на pH до 7,0-7,2 и повторна проверка след 5 минути. [40]

След деконтаминация, дълбочината и площта се оценяват, използвайки „правилото на дланта“ и анатомичните зони, правят се снимки за динамично наблюдение, прилага се обезболяващо лечение и се взема решение за превръзка или трансфер. При обширни лезии се извършват основни кръвни изследвания, електролити и анализ на кръвните газове; в случай на вдишване се извършват пулсова оксиметрия и други тестове, както е показано. [41]

За очите - пълен преглед на очната повърхност след нормализиране на pH, флуоресцеинов тест, оценка на лимбуса и прозрачността на роговицата, класификация по Roper-Hall или Dua и план за лечение с офталмолог. [42]

Таблица 4. Мини-диагностичен алгоритъм

Стъпка	Какво да направите	Защо това е важно?
1	Съблечете дрехите и започнете да изплаквате с вода.	Намалете концентрацията и времето за контакт
2	За окото - изплакнете, докато pH достигне 7,0-7,2, проверете отново	pH е обективна цел на напояването
3	Оценете дълбочината и площта, документирайте	Определя превръзките и индикациите за трансфер
4	Тестове за обширни лезии/вдишване	Риск от метаболитни промени
5	Предпишете облекчаване на болката и подходящи превръзки	Намалява болката и ускорява заздравяването

Диференциална диагноза

Химическите изгаряния, причинени от киселини, се различават от тези, причинени от алкални изгаряния: при киселини често бързо се образува суха, тъмна струпея, докато при основи се развива влажен, „корозивен“ дефект с по-дълбока некроза. Това влияе върху прогнозата и тактиките за наблюдение. [43]

Важно е да се запомнят специалните агенти. Фенолът се отмива по-трудно от вода и изисква специални подходи (полиетиленгликол или душове с високо налягане), докато флуороводородната киселина причинява системна хипокалцемия и изисква калций. Тези протоколи не се отнасят за сярна киселина, но тя трябва да се изключи въз основа на историята на пациента. [44]

Термични и електрически изгаряния, травми от триене и иритативен контактен дерматит понякога имитират химически изгаряния. Уликите включват анамнеза за експозиция, миризма, петна по дрехите, местоположение и бързо развитие на симптомите. [45]

В случай на увреждане на очите, чужди частици под клепачите и комбинирани наранявания (например, алкали плюс киселинен неутрализатор) трябва да се изключат, тъй като те променят тактиката на измиване и лечение. [46]

Таблица 5. Киселинни спрямо алкални изгаряния на кожата

Знак	Киселина (напр. сярна)	Алкали
Вид некроза	Коагулираща, плътна струпея	Ликвация, „втечняване“ на тъканите
Дълбочина	Често е ограничено от краста, но може да се задълбочи	Склонност към дълбоко проникване
Външен вид	Тъмна/кафява краста	Влажен, бледосив дефект
Първа помощ	Вода, дълга и много	Вода, дори по-дълго, контрол на pH
Чести източници	Батерии, реактиви	Сода каустик, почистващи препарати

Лечение

Преди всичко, незабавното обеззаразяване е от съществено значение. Свалете замърсените дрехи и бижута и започнете продължително изплакване с хладка вода под чешмата или под душ. За течни киселини водата е предпочитаният разтвор; не се опитвайте да ги „неутрализирате“ у дома. Екзотермичният ефект от разреждането на концентрирана сярна киселина не отменя необходимостта от изплакване: оставянето на киселината върху кожата е по-опасно. [47]

След изплакване, почистете внимателно областта, отстранете всички нежизнеспособни мехури, ако е необходимо, и поставете незалепваща превръзка. Избягвайте използването на мазни мехлеми и масла веднага след химическо изгаряне, тъй като те възпрепятстват оттичането на остатъчния реагент. Дръжте пациента топъл; охлаждайте само раната. [48]

Управлението на болката се основава на многоетапен подход: перорални аналгетици и, ако е необходимо, кратки курсове опиоиди в болницата. Локалните анестетици не трябва да се прилагат в окото без лекарско предписание, освен за употреба по време на преглед. Офталмологичното лечение включва циклоплегици, противовъзпалителни средства и антибиотични капки, както е показано, след като промивката е завършена и pH е нормализирано. [49]

Превръзките се избират въз основа на дълбочината. За повърхностни и повърхностно-дермални лезии са ефективни съвременните неадхезивни превръзки, хидроколоиди, силиконови мрежички и краткотрайни нанокристални сребърни превръзки с признаци на бионатоварване. Рутинното приложение на крем със сребърен сулфадиазин все по-често се обезкуражава поради способността му да забавя епителизацията. [50]

Антибиотиците не се предписват профилактично при неусложнени изгаряния. Изключенията са периоперативната профилактика и доказана инфекция. Ранната профилактична антибиотична терапия не намалява риска от инфекция и увеличава риска от резистентност. [51]

Профилактиката на тетанус е задължителна съгласно принципите за грижа за контаминирани рани: оценка на ваксинационната история, прилагане на токсоид при липса на бустер и имуноглобулин за „мръсни“ рани и неизвестен статус. Антибиотици не се използват за профилактика на тетанус. [52]

Хирургичните тактики включват отложена некректомия и кожна присадка при дълбоки и пълноразмерни лезии, особено във функционално значими области. Центровете, където са налични, обмислят съвременни методи за подготовка на раневото легло и ускоряване на заздравяването, включително отрицателно налягане и ензимни агенти при внимателно подбрани пациенти. [53]

При химически изгаряния на окото, след промиване и нормализиране на pH, офталмологът може да предпише локални антибиотици, краткосрочни стероиди, системен и локален витамин С, епителна защита, амниотични мембрани или интервенции за регенерация на лимбални стволови клетки в тежки случаи. Ранното и агресивно лечение намалява образуването на белези и неоваскуларизацията. [54]

Алтернативни разтвори за напояване. Някои индустриални протоколи използват амфотерни хипертонични разтвори (напр. Дифотерин) като добавка към водата; проучванията показват противоречиви резултати, така че ако няма наличен специален разтвор, използвайте вода незабавно. За флуороводородна киселина има специални разтвори (хексафлуорин), а калциевите добавки са задължителни; това се отнася за HF, а не за сярна киселина. [55]

Рехабилитацията започва рано: грижа за белези, хидратация, компресионни бельо, силиконови гелове и пластини, лечебна терапия и ранно възстановяване на функцията. Ако епителизацията се забави с повече от 14 дни и има признаци на задълбочаване на изгарянето, се обмисля преглед на плана за лечение и евентуална операция. [56]

Таблица 6. Какво да правите и какво да не правите в случай на изгаряне със сярна киселина

Действие	Не съвсем	Защо
Изплакнете незабавно с течаща вода в продължение на дълго време	Да	Намалява концентрацията и времето за контакт
Свалете замърсените дрехи и бижута	Да	Елиминира източника на постоянен контакт
Неутрализирайте със сода или алкали	Не	Екзотермия, риск от задълбочаване на изгарянето
Използвайте мастни мехлеми веднага след нараняване	Не	Те задържат реагента в тъканта
Спрете промиването на окото, докато pH се нормализира.	Не	Контролът на pH е целта на първата помощ

Превенция

В производството - затворени системи и локална вентилация, редовно обучение, писмени инструкции за преливане и аварийни разливи, станции за промиване на очите и душове, подходящи ЛПС (щит за лице, предпазни очила, ръкавици, престилка, обувки). [57]

В ежедневието, съхранявайте батериите и реактивите на място, недостъпно за деца, в оригиналните им опаковки с четливи етикети; не ги наливайте „по домашен начин“ и не смесвайте непознати вещества. Когато работите с батерии, предпазвайте очите и ръцете си. [58]

В офисите и работилниците трябва да има аптечка с голям запас от превръзки и достъп до течаща вода или самостоятелен душ, с ясен план за действие „отстранете - пуснете водата - обадете се“. [59]

Обучението по първа помощ подобрява подготвеността и намалява тежестта на последствията; при химически изгаряния ключовият фактор е скоростта на започване на промивката.[60]

Прогноза

Прогнозата зависи от концентрацията и количеството киселина, времето преди промиване, дълбочината и местоположението. Бързото започване и продължително промиване значително подобряват резултатите и намаляват обема на операцията. [61]

Повърхностните и някои повърхностни дермални лезии заздравяват спонтанно в рамките на 1-2 седмици с минимални белези при подходящи превръзки и грижи. Дълбоките изгаряния често изискват операция и оставят функционални и козметични дефекти без рехабилитация. [62]

За очите, минутите преди началото на иригацията и степента на засягане на лимбите са определящи; при високи степени според Дуа или Ропер-Хол, рискът от трайна загуба на зрението е висок дори при активно лечение. [63]

Обширните лезии увеличават риска от системни усложнения, но ако се спазват протоколите и се постигне навременно прехвърляне в център за изгаряния, смъртността и инвалидността могат да бъдат значително намалени. [64]

Таблица 7. Фактори за благоприятна и неблагоприятна прогноза

Фактор	Влияние
Започнете да изплаквате още в първите минути	Подобрява всички резултати
Нормализиране на pH на очите до 7,0-7,2	Защитава роговицата
Дълбочина и локализация (лице, ръце, стави)	Влошава се, увеличава риска от операция
Използване на „неутрализация“	Влошено от жегата
Достъп до центъра за изгаряния	Подобрява функционалните резултати

ЧЗВ

Какво е най-добро за изплакване: вода, физиологичен разтвор или специални разтвори?
Ключът е да започнете незабавно и да продължите изплакването с всякаква налична чиста вода. Специалните разтвори са приемливи като допълнение, но доказателствата са противоречиви. Не чакайте да се появят; използвайте вода. [65]

Може ли киселината да се неутрализира със сода бикарбонат?
Не. Такива реакции генерират топлина и могат да задълбочат изгарянето. Изключенията за домакинските „антидоти“ не се отнасят за сярната киселина. [66]

Колко дълго трябва да изплаквате кожата и очите си?
Кожа: от 20-30 минути до 1-2 часа, в зависимост от химикала и клиниката. Очи: докато pH се върне към нормалното (7,0-7,2), като проверявате отново след 5 минути. [67]

Необходими ли са антибиотици „за всеки случай“?
Не, профилактичните антибиотици не са показани при неусложнени изгаряния. Изключенията са хирургическа намеса и потвърдена инфекция. [68]

Необходима ли е ваксина срещу тетанус?
Да, проверете ваксинационния си график. При „мръсни“ рани и неизвестен статус, анатоксин и имуноглобулин се прилагат съгласно предписания график. [69]

Какво да правите при поглъщане или вдишване на пари?
Незабавно потърсете спешна медицинска помощ. Не предизвиквайте повръщане и не приемайте „неутрализиращи средства“. Медицинските специалисти ще оценят нараняването и ще предоставят специализирано лечение. [70]

Таблица 8. Превръзки и локални средства (кога да изберете какво)

Продукт/превръзка	Кога да се използва	Коментари
Незалепваща мрежа, силиконови покрития	Повърхностен/повърхностно-дермален	Удобни, сменяйте по-рядко
Хидроколоиди	Повърхностни и средни	Поддържа влажността, но не по време на инфекция
Нанокристално сребро	Накратко за признаците на биологично натоварване	Не отлагайте курса
Крем със сребърен сулфадиазин	Все по-рядко и по-рядко	Може да забави епителизацията
Превръзки с отрицателно налягане	Дълбока/постнекректомия	Според показанията, в болницата