Избор на лекарство за лечение на остеоартрит

Фармакоикономиката е наука, чиято цел е икономическата оценка на ефективността на разходите и резултатите, свързани с употребата на лекарства. В западноевропейските страни тя се развива от 60-70-те години на 20-ти век.

Предмет на изследване във фармакоикономиката е:

1. резултати от фармакотерапията, ако е възможно, провеждане на сравнителен анализ на поне два различни режима (технологии) на лечение,
2. безопасността и ефикасността на новите лекарства,
3. икономически разходи за провеждане на фармакотерапия и диагностика,
4. фармакоепидемиологична статистика, която отразява връзката между експозицията на лекарство и неговия профил полза/риск по време на лечението на определено заболяване при специфична популация, след като лекарството е било пуснато на пазара,
5. данни от рандомизирани клинични изпитвания на лекарство в група пациенти (популация),
6. данни за фармацевтичното осигуряване на пациентите, анализ на потреблението и прогнозиране на нуждата от лекарствен продукт,
7. нуждата от лекарства (изчислена в абсолютни и относителни стойности, както и по икономически показатели).

Обектите на изучаване на фармакоикономиката са:

1. разходи (в стойностно изражение) за ефективна фармакотерапия, използваща различни технологии, като едната от технологиите е свързана с фармакотерапията, докато другата може да включва допълнителни терапевтични мерки,
2. ефективността на фармакотерапията, изразена в биологични здравни параметри (например, промени в нивата на гликемия при пациенти с диабет, нива на липидемия, удължаване на живота),
3. ефективността на режимите на лечение (определена с помощта на фармакоепидемиологични проучвания; по време на наблюдение се регистрират както показателите за ефективност на лекарството, така и всички наблюдавани странични ефекти в популацията).

Общата структура на икономическите разходи, свързани с болестите, се разделя на преки, косвени и допълнителни.

1. Преките разходи включват:
   • Разходи за диагностициране на заболяването.
   • Цената на лекарството, необходимо за курса на лечение.
   • Цена на лабораторните изследвания.
   • Разходи за елиминиране на страничните ефекти на лекарството.
   • Цена на легло-ден.
   • Заплати на медицинските работници.
   • Разходи за доставка на лекарства, хранене на пациентите.
   • Разходи за изплащане на обезщетения за инвалидност (от фондове за социално осигуряване).
2. Косвени или непряки медицински разходи - свързани с икономически щети от намаляване на времето на труд на пациента, преждевременната му смърт. Това са разходи, свързани с невъзможността на гражданин по време на болест да бъде полезен на обществото, да участва в производствения процес.
3. Допълнителните нематериални разходи, свързани със заболяването, са причинени от психоемоционалните преживявания на пациента и влошаването на качеството му на живот (поради тези причини те са трудни за количествено определяне).

Икономическите разходи, свързани с остеоартрита, са от особен интерес поради високата медицинска, социална и икономическа тежест върху обществото, причинена от това заболяване (заедно с ревматоидния артрит).

Проучване на разходите за мускулно-скелетни заболявания (артрит) в Съединените щати

Година	Разходи за пациенти с артрит
	Общо, милиарди долари	Директни, % от общите разходи
1992 г.	64.8	23
1995 г.	82.4	23.6

Забележка: *59% от преките разходи са за социални грижи за пациенти и посещения на медицински персонал; 15,5% от преките разходи са за лечение с наркотици, като по-голямата част от тях се дължат на употребата на НСПВС.

През последните години се наблюдава интензивен растеж на фармакоикономическите изследвания, което е свързано с редица причини, сред които: нарастващи разходи за здравеопазване, необходимостта от решаване на проблема с лечението на редица заболявания (ХИВ, рак), появата на нови технологии, подобряване на качеството на живот, увеличаване на продължителността на живота, както и спешната необходимост от анализ на съотношението цена/ефективност.

Следните методи за фармакоикономически анализ са фундаментални за фармакоикономиката:

1. „Анализ на разходите и ефективността“ (АРА) – оценява промените във всеки параметър, който се променя при патофизиологично състояние, например: показатели за кръвно налягане, както и намаляване на финансовите разходи.
2. „Анализът на разходите и ползите“ (АПП) е икономически анализ на съотношението разходи-ползи, при който ползата, получена от употребата на конкретно лекарство, се изразява в парично изражение чрез разходи, ако преките икономии на разходи не са очевидни.
3. Анализът на разходите и полезността (CUA) е анализ, при който ефектите се изразяват чрез тяхната полезност за потребителя и се оценяват разходите за някакво допълнително увеличение на продължителността на живота (например цената на допълнителна година пълен живот) или друг показател за стойност за пациента.
4. „Минимизиране на разходите“ е оценка на намаляването на финансовите разходи за лечение.
5. Анализ на връзката между икономическите разходи за лечение и качеството на живот на пациента, което се оценява чрез показателя за допълнителния брой години стандартно качество на живот (индекс QALY - Quality Adjusted Life Years).

Фармакоикономическите оценки могат да се използват, по-специално, за вземане на решения относно специфични технологии (стандарти) на лечение, регистрация и закупуване на лекарство, ценообразуване, при оценка на резултатите от клинични изпитвания и др. По този начин, често пълният курс на лечение с по-скъпо лекарство струва на пациента значително по-малко, отколкото при използване на евтино лекарство, поради бързото и трайно проявление на терапевтичния ефект и намаляването на продължителността на хоспитализацията, тъй като цената на лекарствата е само 10-20% от общите болнични разходи.

Извършването на експертни оценки на лекарства включва оценка на следните параметри:

• Незабавни клинични ефекти.
• Честота на усложненията.
• Години спасен живот.
• Честота на инвалидността според отчетите на VTEK за неработоспособност.
• Промяна в качеството на живот.
• Спестени години „качествен“ живот.
• Удовлетворяване на очакванията или предпочитанията на пациента (40% се счита за нормално).
• Социално-демографски показатели.
• Бюджетни разходи.

Получените резултати се интерпретират в изчисления, които служат като основа за разработване на списък с жизненоважни лекарства и национални насоки за лекарите относно употребата на лекарства, изготвяне на протоколи за управление на пациенти, разработване на лекарствени формуляри и съставяне на списъци с лекарства.

Пример за фармакоикономическо проучване е икономическата оценка на мелоксикам спрямо диклофенак, пироксикам и рофекоксиб, проведена в Обединеното кралство, въз основа на която са моделирани терапевтични стратегии при лечението на остеоартрит. Анализът на съотношението цена/ефективност на две традиционни и най-често предписвани НСПВС (диклофенак с модифицирано освобождаване и пироксикам) и два нови COX-2 инхибитора (мелоксикам и рофекоксиб), както и оценката на въздействието на тези лекарства върху бюджета на националната здравна система на Обединеното кралство, показва следното.

Следните предпоставки послужиха като основа за провеждане на изследването:

• Глобалният пазар на НСПВС за лечение на остеоартрит и ревматоиден артрит е 12,1 милиарда долара;
• Ревматичните заболявания са една от най-честите причини за посещение при общопрактикуващи лекари и засягат един на всеки десет души по света;
• През 1998 г. са изписани 33 милиона рецепти за мускулно-скелетни заболявания на стойност 254 милиона британски лири;
• През 1997 г. общата цена на артрита (сумата от преките и косвените разходи) е била 733 милиона британски лири;
• Остеоартритът е най-важната причина за инвалидност, нареждайки се на второ място след сърдечно-съдовите заболявания като причина за тежка инвалидност;
• Всяка година в Обединеното кралство се диагностицират 500-600 нови случая на остеоартрит на всеки 250 000 души;
• разпространението на остеоартрит се увеличава от 2% при жени под 45-годишна възраст до 30% на възраст 45-64 години и до 68% над 65-годишна възраст;
• за мъжете тези цифри са съответно 3,25 и 58%;
• Установено е, че около 50% от всички предписани НСПВС са предназначени за лечение на болка, причинена от остеоартрит, 15% - за ревматоиден артрит;
• Мелоксикам е пуснат на пазара в Обединеното кралство през 1996 г.;
• In vitro и експериментални фармакологични проучвания показват, че мелоксикамът е селективен COX-2 инхибитор;
• Мелоксикамът причинява по-малко стомашно-чревни странични ефекти, отколкото традиционните НСПВС, като диклофенак;
• ефикасността на мелоксикам и рофекоксиб е еквивалентна на тази на традиционните НСПВС;
• Употребата на НСПВС е свързана със странични ефекти, вариращи от лека диспепсия до улцерогенни ефекти и техните усложнения под формата на перфорация и кървене, както и усложнения от страна на бъбреците, черния дроб и сърдечно-съдовата система при пациенти в риск.

Тъй като данните за четирите НСПВС не можаха да бъдат събрани за един и същ период от време, бяха разгледани два пробни периода: 4 седмици и 6 месеца.

4-седмичен период на проучването. Данните за мелоксикам, диклофенак и пироксикам (честота на нежеланите реакции и продължителност на хоспитализацията за 4-седмичен период) се основават на резултатите от 2 големи, двойно-слепи, рандомизирани, паралелно-групови клинични проучвания MELISSA и SELECT (мелоксикам 7,5 mg е сравнен с неселективните НСПВС диклофенак MR - 100 mg и пироксикам - 20 mg). И двете проучвания отразяват анализа на предписването на НСПВС. В проучването MELISSA 4635 пациенти са получавали мелоксикам, а 4688 пациенти са получавали диклофенак, а в проучването SELECT 4320 пациенти са получавали мелоксикам, а 4336 пациенти са получавали пироксикам. Пациентите, включени в проучванията, са били над 18-годишна възраст и са били диагностицирани с остеоартрит, засягащ предимно тазобедрената става, коляното, горните крайници и гръбначния стълб в острата фаза.

6-месечен период на проучването. Сравними данни за рофекоксиб са събрани за 6-месечен период. Данните за рофекоксиб и диклофенак са получени от Медицинския консултативен доклад на FDA (Проучване 069, n=2812). 6-месечните данни за мелоксикам са базирани на резултатите от две двойно-слепи проучвания, използващи лекарството в доза от 7,5 mg (n=169) и в доза от 15 mg (n=306). Трябва да се отбележи, че докладът на FDA включва данни само за стомашно-чревни нежелани реакции, докато двете клинични проучвания за мелоксикам включват данни за всички нежелани реакции.

Сравнителни данни за честотата на развитие на нежелани реакции (НР) от храносмилателния тракт при прием на НСПВС силни съставки >мелоксикам и диклофенак - (според проучването MELISSA)

Индикатор	Мелоксикам 7,5 мг	Диклофенак 100 мг
Брой пациенти, приемащи НСПВС	35	4688
Брой хоспитализации поради нежелани събития	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Среден болничен престой поради нежелани събития	1,7 дни	11,3 дни
Общ брой дни в болница поради нежелани събития	5	121
Общ брой дни, прекарани в интензивното отделение поради ПЕ	0	31

За моделиране на разходите за лечение с всяко НСПВС е използван модел, наричан още „дърво на решенията“, като са взети предвид следните фактори:

1. Рисковите фактори за развитие на стомашно-чревни нежелани реакции включват възраст, анамнеза за пептична язва, едновременна употреба на кортикостероиди и антикоагуланти.
2. Приблизително 25% от хората, приемащи НСПВС, имат ендоскопски потвърдени язви.
3. Въпреки че сериозните странични ефекти (язва, кървене, перфорация) са сравнително редки, те могат да причинят смърт.
4. Всяка година в Съединените щати, гастропатията, предизвикана от НСПВС, е причина за повече от 70 000 хоспитализации и повече от 7000 смъртни случая.

Въпреки че честотата на кървене, улцерация и перфорация е ниска, свързаните с това разходи могат да бъдат значителни (лапароскопия £848-£1200, ендоскопия £139-£200, прием в интензивно отделение £910-£2500).

Цена на различни НСПВС за 28-дневен курс на лечение

Подготовка	Цена на НСПВС за курс на лечение (£)
Диклофенак MR 100 мг	9.36
Пироксикам 20 мг	3.95
Мелоксикам 7,5 мг	9.33
Рофекоксиб	21.58

Цена на лечение с различни НСПВС на пациент

Подготовка	Цена на пациент (GBP)
Диклофенак MR 100 мг	51
Пироксикам 20 мг	35
Мелоксикам 7,5 мг	30

Забележка: Цената е изчислена по цени от 1998 г.

Резултатите от 6-месечно проучване показват, че мелоксикамът е по-евтин за лечение (146 паунда) от рофекоксиб (166 паунда), което води до икономия от 3,33 паунда на пациент на месец. Като се вземе предвид годишното потребление (брой изписани рецепти) на мелоксикам, диклофенак и пироксикам, общата икономия на разходи с мелоксикам е повече от 25 милиона паунда годишно.

Годишна консумация на различни НСПВС (изчислена въз основа на броя на отпуснатите рецепти)

Подготовка	Брой рецепти за НСПВС, изписани за остеоартрит	Пазарен дял на НСПВС по обем на предписаните лекарства, %
Мелоксикам	303 900	7.46
Пироксикам	109 800	2.70
Диклофенак	1 184 900	29.09

Голям интерес представляват обобщените данни от сравнителен фармакоикономически анализ на разходите за лечение с генерични и маркови НСПВС, проведен в Швейцария.

Друго проучване анализира фармакоикономическите показатели на 6-месечно лечение с целекоксиб при пациенти с остеоартрит и ревматоиден артрит в сравнение с други схеми на лечение: референтен НСПВС, НСПВС + блокер на протонната помпа, НСПВС + H2 _- рецепторен антагонист, НСПВС + мизопростол, диклофенак/мизопростол. За тази цел е разработен аналитичен модел - Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), който позволява да се оцени относителното въздействие на редица показатели (риск от усложнения от страна на храносмилателния тракт, ефектът от дозата върху цената на лечението с целекоксиб на ден, цената на лечението на усложнения, относителният риск от странични ефекти от лечението с целекоксиб в сравнение с други НСПВС) върху очакваните разходи за лечение с целекоксиб.

Средни дози на отделните НСПВС и общи дневни разходи за лечение с НСПВС

Подготовка	Средна доза (mg/ден)	Средна цена (швейцарски франкове) на ден
Генерични НСПВС
Диклофенак	116	1.53
Ибупрофен	1206	1.34
Флурбипрофен	193	1.60
Всички генерични НСПВС		1.49
Маркирани НСПВС
Волтарен (диклофенак)	111	2.12
Бруфен (ибупрофен)	1124	1.55
Тилур (ацеметацин)	143	2.03
Аулин (нимезулид)	198	1.24
Фелден (пироксикам)	24.2	1.65
Низулид (нимезулид)	222	1.3
Мобикокс (мелоксикам)	9.71	2.04
Лодин (Етодолак)	636	2.81
Апранакс (напроксен)	996	2.85
Индоцид (индометацин)	116	0,93
Тилкотил (теноксикам)	13.3	1.68
Проксен (напроксен)	760	2.53
Всички маркови НСПВС		1.87

Очаквани разходи за 6 месеца лечение с целекоксиб и други схеми

Модел за печене	Очаквани разходи (швейцарски франкове)
	Абсолютен	Разлика с целекоксиб
Целекоксиб	435.06
НСПВС	509.94	74.88
Диклофенак/мизопростол	521,95	86,89
НСПВС + мизопростол	1033.63	598.57
НСПВС+H2 - ревматоиден артрит	1201.09	766.03
НСПВС+БПН	1414.72	979.66

Забележка: H2 _- RA- H2-рецепторни антагонисти, BPN-блокери на протонната помпа.

Анализът на очакваните разходи в зависимост от риска от развитие на странични ефекти от стомашно-чревния тракт показа, че лечението с целекоксиб се характеризира с най-ниски разходи; максималните очаквани разходи са установени при използване на комбинации от НСПВС + мизопростол, НСПВС + H2 _- R и НСПВС + BPN.

Следователно, в сравнение с други лечебни режими, използвани в това проучване, терапията с целекоксиб демонстрира оптимално съотношение цена/ефективност.

От 1992 до 1995 г. общите разходи (преки и допълнителни) са се увеличили с 27,1%. От 1988 до 1995 г. общите разходи са се увеличили със 70,6%.

По този начин, представените данни за фармакоикономиката, използващи остеоартроза като пример, показват необходимостта от прилагане на тази практика в Украйна. Предварителният анализ на отношението на ревматолозите към този проблем показва недостатъчна оценка на значението на фармакоикономиката в практическата им дейност. Според резултатите от анкета, проведена по време на занятия в училището за ревматолози, 34% от лекарите чуват доклад за фармакоикономиката за първи път, 97% от анкетираните използват фармакоикономическия подход при избора на лекарство спрямо финансовите възможности на пациента и считат за необходимо да внедрят познатия в световната практика опит в Украйна. 53% обаче смятат, че фармакоикономиката не трябва да се взема предвид в практическата дейност на ревматолога. По-нататъшното формиране на светогледа на лекаря по въпросите на рационалното използване на лекарство трябва да има системен подход, който включва както административни, така и образователни дейности, започвайки с институции на Министерството на здравеопазването и Академията на медицинските науки на Украйна и завършвайки с практикуващи лекари. Разбира се, такава работа трябва да се извършва, като се вземат предвид интересите на пациентите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]