Избор на лекарство за лечение на остеоартрит

Фармакоекониката е наука, чиято цел е икономическата оценка на ефективността на разходите и резултатите, свързани с употребата на лекарства. В Западна Европа той се развива от 60-те до 70-те години на ХХ век.

Предметът на проучването на фармакоикономиката е:

1. резултатите от фармакотерапията, ако е възможно, сравнителен анализ на най-малко две различни схеми на лечение (технологии),
2. безопасността и ефикасността на новите лекарства,
3. икономическите разходи за фармакотерапия и диагностика,
4. фармакоепидемиологична статистика, която отразява връзката между експозицията на лекарството и неговия показател полза / риск по време на лечението на определена болест в конкретна популация след въвеждането на лекарството на пазара,
5. данни за рандомизирани клинични проучвания на лекарство в група пациенти (популации),
6. данни за фармацевтичното предлагане на пациенти, анализ на потреблението и прогнозиране на необходимостта от лекарствен продукт,
7. нуждата от наркотици (изчислена в абсолютни и относителни, както и в икономически показатели).

Обекти на изследване на фармакоикономиката са:

1. разходи (в параметрите на разходите) за ефективна фармакотерапия с различни технологии, една от технологиите, свързани с фармакотерапията, а другата може да включва допълнителни терапевтични мерки,
2. EF ефективност фармакотерапия, изразена в биологичните параметри за здравето (например промяна на нивата на кръвната захар при пациенти със захарен диабет, ниво хиперлипидемия, удължаване на живота)
3. ефективността на лечебните режими (установени с помощта на фармакоепидемиологични проучвания, когато се наблюдават, се отчитат както ефикасността на лекарството, така и всички наблюдавани странични ефекти в популацията).

Общата структура на икономическите разходи за болестта е разделена на преки, косвени и допълнителни.

1. Преките разходи включват:
   • Разходи за диагностициране на заболяването.
   • Цената на лекарствата, необходими за курса на лечение.
   • Разходите за лабораторни изследвания.
   • Разходи за елиминиране на страничните ефекти на лекарството.
   • Цената на легло-ден.
   • Заплата на медицинските работници.
   • Разходи за доставка на лекарство, храна за пациента.
   • Разходи за изплащане на помощ поради увреждане (от фондове за социално осигуряване).
2. Непреки или косвени медицински разходи - свързани с икономически щети от намаляването на времето на наемане на пациента, преждевременната му смърт. Това са разходите, свързани с невъзможността на гражданите в периода на заболяване да бъдат полезни за обществото, да участват в производствения процес. 
3. Допълнителните нематериални разходи, свързани с болестта, се дължат на психо-емоционалните преживявания на пациента и влошаването на качеството на живота му (поради тези причини е трудно да се определят количествено). 

Икономическите разходи за остеоартрит са от особен интерес поради високата социално-икономическа и икономическа тежест за обществото поради тази болест (заедно с ревматоиден артрит).

Изследване на разходите за заболявания на мускулно-скелетната система (артрит) в САЩ

Година	Разходи за пациенти с артрит
	Общо, милиарди долари	Директни% от общите разходи
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Забележка. * 59% от преките разходи са за социални грижи за пациенти и посещения на медицински сестри; 15,5% от преките разходи са разходи за медицинско лечение и повечето от тях се дължат на употребата на НСПВС.

През последните години се наблюдава бързо нарастване на Фармакоикономическа проучвания, поради няколко причини, които включват: на растежа на разходите за здравеопазване, необходимостта да се обърне внимание на лечението на редица заболявания (ХИВ, рак), появата на нови технологии, подобряване на качеството на живот и увеличаване на продължителността на живота, и спешната необходимост от анализ на съотношението разходи / ефективност.

Основните методи за фармакоикономика са следните методи на фармакоикономически анализ:

1. "Анализ на ефективността на разходите" (CEA) - оценява промените във всеки параметър, който променя патофизиологичното състояние, например: показатели за кръвното налягане, както и намаляване на финансовите разходи. 
2. Анализът на разходите и ползите е икономически анализ на разходите и ползите, при който ползите, получени от употребата на дадено лекарство, се изразяват в парични стойности чрез разходи, ако не са известни преки спестявания.
3. "Цена-полезност» (цена полезност анализ - CUA) - анализ, в които ефектите изразени по отношение на тяхната полезност за потребителите, и да се изчисли стойността на някои допълнително увеличение на продължителността на живот (например, цената на една допълнителна година пълноценен живот) или друг показател като стойност за пациента.
4. "Минимизиране на разходите" (минимизиране на разходите) - оценка на намаляването на финансовите разходи за лечение. 
5. Анализ на връзката между икономическите разходи за лечение и качеството на живот на пациента, което се оценява от показателя за допълнителни години стандартно качество на живот (QALY индекс - Качествени адаптирани години на живот).

Може да се използва Фармакоикономическа оценка, по-специално, за да вземе решение за конкретна технология (стандарти) на лечение, регистрация и закупуване на медикаменти за ценообразуване, в оценката на клиничните изпитвания и т.н. Така че, често пълен курс на лечение по-скъпи лекарства разходи за пациента е много по-евтино в сравнение с използването на наркотици на ниска цена, благодарение на бързото и постоянно проява на терапевтичния ефект и намаляване на продължителността на хоспитализация, тъй като разходите за лекарства е само 10-20% от общите разходи на болниците.

Провеждането на експертни оценки на наркотици включва оценка на следните параметри:

• Непосредствени клинични ефекти.
• Честотата на усложненията.
• Запазени години от живота.
• Честота на инвалидност, подадена от WTEC за неработоспособност.
• Промяна в качеството на живот.
• Запазени години от "качествен" живот.
• Удовлетворението на очакванията или предпочитанията на пациента (40% се счита за норма).
• Социално-демографски показатели.
• Бюджетни разходи.

Резултатите се интерпретират в изчисленията са в основата на развитието на списъка на основните лекарствени средства и национални насоки за лекари, свързани с употребата на наркотици, съставяне на протоколи за пациенти, които развиват наркотици formularies, лекарствения списъци компилация.

Пример за фармакоикономическо изследвания може да се проведе в икономическата оценка на мелоксикам UK сравнение с диклофенак, пироксикам и рофекоксиб, въз основа на която са моделирани терапевтични стратегии за лечение на остеоартрит. Анализ на разходи / ефективност на две традиционни и най-често предписваните НСПВС (diklofenaks с модифицирано освобождаване и пироксикам) и две нови СОХ-2 инхибитори (рофекоксиб и с мелоксикам), както и оценка на въздействието на тези лекарства върху националния бюджет за системата на здравеопазването в Обединеното кралство показва следното.

Основата за проучването е следните предпоставки:

• световният пазар на НСПВС за лечение на остеоартрит и ревматоиден артрит е 12,1 млрд. Долара;
• Ревматичните заболявания са една от най-честите причини за лечение на общопрактикуващите лекари и засягат един на всеки десет души в света;
• през 1998 г. Са издадени 33 милиона предписания за 254 милиона лири стерлинги за смущения в мускулно-скелетната система;
• през 1997 г. Общата цена на артрита (сумата на преките и косвените разходи) е 733 милиона лири стерлинги;
• остеоартрозата е най-важната причина за инвалидност, второ само на сърдечно-съдовите заболявания като причина за тежко увреждане;
• 250 000 души във Великобритания се диагностицират всяка година с 500-600 нови случая на остеоартрит;
• разпространението на остеоартрита се увеличава от 2% от жените - до 45 години до 30% на възраст 45-64 години и 68% - над 65 години;
• при мъжете тези цифри са съответно 3,25 и 58%;
• е установено, че около 50% от всички предписани НСПВС са предназначени за лечение на болка, дължаща се на остеоартрит, 15% за ревматоиден артрит;
• meloxicam навлиза на пазара в Обединеното кралство през 1996 г .;
• в in vitro проучвания и експериментални фармакологични изследвания е установено, че мелоксикам е селективен инхибитор на СОХ-2;
• мелоксикам причинява по-малко странични ефекти от храносмилателния тракт в сравнение с традиционните НСПВС, като диклофенак;
• ефикасността на мелоксикам и рофекоксиб е еквивалентна на тази при конвенционалните НСПВС;
• използване на НСПВС е свързано със странични ефекти, които варират от диспепсия до лека степен улцерогенен ефект и неговите усложнения като перфорация и кървене, както и усложнения от бъбреците, черния дроб и сърдечно-съдовата система при пациенти в риск.

Тъй като данните за четирите НСПВС не можаха да бъдат събрани в същия период от време, бяха изследвани 2 тестови периода от 4 седмици и 6 месеца.

4-седмичен тестов период. Данните за мелоксикам, пироксикам и диклофенак (честота на странични ефекти и продължителност на хоспитализация за период от 4 седмици) въз основа на резултатите от две рандомизирани, двойно-сляпо голям мащаб, включващ паралелни групи клинични проучвания MELISSA и SELECT (в сравнение мелоксикам 7.5 мг до неселективни НСПВС диклофенак MR - 100 mg и пироксикам - 20 mg). И двата теста отразяват анализа на наименованието на НСПВС. В проучване на 4635 пациенти са получили MELISSA мелоксикам и диклофенак-4688, а 4320 проучване получил SELECT мелоксикам и 4336 - пироксикам. Включени в съдебния процес, пациентите са били на възраст 18 години или по-възрастни са били диагностицирани с остеоартрит, която засяга предимно бедрото, коленните стави, ставите на горните крайници и гръбначния стълб в острата фаза.

6-месечен период на тестване. Сравнителни данни за рофекоксиб са събрани за 6-месечен период. Данни за рофекоксиб и диклофенак са получени от доклада на медицинските консултанти на FDA (тест 069, n = 2812). Данните в продължение на 6 месеца за мелоксикам се основават на резултатите от 2 двойно-слепи проучвания, използващи лекарство при доза от 7,5 mg (n = 169) и доза от 15 mg (n = 306). Трябва да се има предвид, че докладът на FDA съдържа само данни за страничните ефекти от храносмилателния тракт, докато две клинични проучвания върху мелоксикам - данни за всички нежелани странични ефекти.

Сравнителни данни за честотата на нежеланите реакции (РЕ) от храносмилателния тракт по време на приема на силни> мелоксикам и диклофенак - (според теста MELISSA)

Индикатор	Мелоксикам 7,5 мг	Диклофенак 100 mg
Брой на пациентите, приемащи НСПВС	35	4688
Броят на хоспитализациите поради странични ефекти	3 (0.06%)	11 (0.23%)
Средна хоспитализация поради странични ефекти	1,7 дни	11.3 дни
Общ брой дни на хоспитализация поради странични ефекти	5	121
Общият брой дни, прекарани в отдела за реанимация, дължащ се на PE	0	31

За да се моделират разходите за лечение за всяко НСПВС, беше използван модел, наричан още дърво за решения, като се вземат предвид следните фактори:

1. Рисковите фактори за странични ефекти от храносмилателния тракт включват възраст, наличие на пептична язва в анамнеза, съпътстваща употреба на GCS и антикоагуланти.
2. Около 25% от хората, приемащи НСПВС, имат ендоскопски потвърдени язви.
3. Въпреки че сериозните странични ефекти (язва, кървене, перфорация) са относително редки, те могат да бъдат причина за смърт.
4. Всяка година в Съединените щати гастропатиите, предизвикани от НСПВС, са причина за повече от 70 000 хоспитализации и причиняват повече от 7 000 смъртни случая.

Въпреки че честотата на кървене, язва и перфорация е ниска, поради тяхната стойност може да бъде значително (лапароскопия - 848-1200 паунда, ендоскопия - 139-200 паунда, хоспитализация в интензивно отделение - 910 £ 2,500).

Разходите за различни НСПВС за курс на лечение с продължителност 28 дни

Наркотикът	Цената на НСПВС за лечение (лири стерлинги)
Диклофенак MR 100 mg	9.36
Пироксикам 20 mg	3.95
Мелоксикам 7,5 мг	9.33
Rofekoksiʙ	21.58

Разходите за лечение с различни НСПВС на един пациент

Наркотикът	Цена на пациент (лири стерлинги)
Диклофенак MR 100 mg	51
Пироксикам 20 mg	35
Мелоксикам 7,5 мг	30

Забележка. Разходите са изчислени в цени от 1998 г.

Резултатите от проучванията на 6-месечни показват, че разходите за лечение с мелоксикам долу (146 паунда), в сравнение с рофекоксиб (166 паунда), което води до спестяване на 3.33 паунда на пациент на месец. Като се има предвид годишната консумация (брой предписания), мелоксикам, диклофенак и пироксикам спестявания obshaya при използване на мелоксикам е повече от 25 милиона паунда на година.

Годишен прием на различни НСПВС (изчислен въз основа на броя писмени предписания)

Наркотикът	Броят на предписаните предписания за НСПВС за ОА	Делът на пазара на НСПВС в зависимост от броя на рецепти,%
Мелоксикам	303900	7.46
Piroksikam	109 800	2.70
Диклофенак	1184900	29.09

От голям интерес са обобщените данни на швейцарския сравнителен фармакоикономически анализ на разходите за лечение с генерични и маркови НСПВС.

В друго проучване фармакоикономическо параметри анализирани 6 месечно лечение с пациенти целекоксиб с остеоартрит и ревматоиден артрит, в сравнение с други схеми терапия: референтните НСПВС, инхибитори НСПВС + протонната помпа, НСПВС антагонистични + H ₂ рецепторни антагонисти, НСПВС + мизопростол, диклофенак / мизопростол. За тази цел, разработен аналитичен модел - на целекоксиб Резултат Измерване инструмент за оценка ( комета), ни позволи да се оцени относителното въздействие на редица показатели (риск от развитие на усложнения от храносмилателния тракт, ефектът от доза на цената на лечението с целекоксиб на ден, разходите за лечение на усложнения, относителния риск от страна ефектите на лечението с целекоксиб в сравнение с други НСПВС) на очакваната стойност на лечението с целекоксиб.

Средните дози от отделните НСПВС и общите дневни разходи за лечение на НСПВС

Наркотикът	Средната доза (mg / ден)	Средни разходи (швейцарски франкове) на ден
Общи NSAIDs
Диклофенак	116	1.53
Ибупрофен	1206	1.34
Флурбипрофен	193	1.60
Всички НСПВС са общи		1.49
Маркирани НСПВС
Волтарен (диклофенак)	111	2.12
Brufen (ибупрофен)	1124	1.55
Тилур (ацеметацин)	143	2.03
Aulin (нимезулид)	198	1.24
Фелдън (пироксикам)	24.2	1.65
Азот (ларитулид)	222	1.3
Мобикокс (мелоксикам)	9.71	2.04
Лодин (этодолак)	636	2.81
Apranaks (напроксен)	996	2.85
Индоцид (индометацин)	116	0.93
Тилкотил (теноксикам)	13.3	1.68
Проксен(напроксен)	760	2.53
Всички маркови НСПВС		1.87

Очаквани разходи за 6-месечно лечение с целекоксиб и други схеми

Схемата за печене	Очаквани разходи (швейцарски франкове)
	Абсолютен	Разликата с целекоксиб
Целекоксиб	435,06
НПВП	509,94	74.88
Диклофенак / мизопростол	521,95	86.89
НСПВС + мизопростол	1033.63	598,57
НСПВС + Н 2 -ра	1201.09	766,03
НПВП+БПН	1414.72	979,66

Забележка. H ₂ -RA- Н2 рецепторни антагонисти, BPN протонната помпа блокери.

Анализът на очакваните разходи в зависимост от риска от странични ефекти от храносмилателния тракт показва, че лечението с целекоксиб е най-малко скъпо; максимални очакваните разходи се откриват, използвайки комбинация от NSAIDS + мизопростол, NSAID + H ₂ -Р + NSAID и BPN.

По този начин, в сравнение с другите режими на лечение, използвани в това проучване, бе отбелязано оптималното съотношение разходи / ефективност при лечението с целекоксиб.

От 1992 г. До 1995 г. Общите разходи (преки и допълнителни) се увеличиха с 27,1%. От 1988 г. До 1995 г. Общите разходи са се увеличили със 70.6%.

По този начин представените данни за фармакоикономиката с примера на остеоартрита свидетелстват за необходимостта от въвеждането на тази практика в Украйна. Предварителният анализ на отношението на ревматолозите към този проблем показва недостатъчна оценка на значението на фармакоикономиката в практическите им дейности. Според проучване, проведено в училище ревматолози в класната стая, 34% от лекарите първо изслушва доклад на pharmacoeconomics, 97% от анкетираните използват фармакоикономическа подход при избора lekartsva във връзка с финансовите възможности на пациента и да се прецени необходимостта от въвеждане в Украйна, известен в света на опит. Въпреки това, 53% вярват, че фармакоикономиката не трябва да се взема предвид в практиката на ревматолог. Освен това образуването на лекар философия на рационалното използване на лекарството трябва да има системен подход, който включва и административни и образователни мерки, като се започне от Министерството на здравеопазването и медицинските науки на Украйна институции и завършва с практикуващи здравеопазването. Несъмнено подобна работа трябва да се извършва, като се вземат предвид интересите на пациентите.

[1], [2], [3], [4]