Инсулинокоматозна терапия

Инсулиновата терапия е общо наименование за терапии на базата на инсулин; в психиатрията - метод за лечение на психично болни използват големи дози инсулин, които причиняват кома или subkomatoznoe състояние, наречено insulinoshokovoy или инсулин шокова терапия (IT).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показания за съвместно лечение с инсулин

В съвременните условия на типичните и най-честите индикации за нея - остър пристъп на шизофрения с преобладаване на халюцинаторни-параноична симптоми и кратка продължителност на процеса. Колкото по-близо до началото на болестта, толкова по-голям е шансът за успех. Ако болестта има дълъг хроничен характер, тогава рядко се използва ИТ, главно в пароксизма на процеса. Как интензивна инсулинова шокова терапия се използва за лечение на шизофрения с повтарящи психопатологични синдроми (особено синдром Кандински Clérambault) и шизоафективни психози със значителна резистентност. Подкомпонентни и хипогликемични дози инсулин могат да бъдат предписани за неволни психози, продължителни реактивни състояния, MDP. Специален случай, когато практически няма алтернатива на ИТ, е острата шизофренична психоза с пълна непоносимост към психофармакотерапия. Показанията за принудителна ИТ не се различават от указанията за стандартни ИТ. Инсулино-коматозната терапия увеличава продължителността на ремисия и подобрява тяхното качество.

Подготовка на

Провеждането на медиирана от инсулин терапия изисква задължителна регистрация на информираното съгласие на пациента (с изключение на спешни случаи). При недееспособни или непълнолетни пациенти съгласието им се дава от техния законен представител. Преди курса на ИТ в медицинската история се прави заключението на клиничната и експертната комисия.

За да проведете ИТ, имате нужда от отделна стая, оборудвана с необходимите инструменти и набор от лекарства, медицинска сестра, обучена в тази техника, и парамедик. Инсулино-коматозната терапия е типична техника за психоренализиране. Най-доброто място за това е единицата на психо-реанимацията.

Преди изследването ИТ пациент трябва да се предприеме: общ анализ на кръв и урина, кръв химия, с задължително определяне на нивото на захар и изследване на "кривата на захар" рентгенов на белите дробове, електрокардиография. За разрешаване на проблема с достъпа до ИТ се назначава консултантски терапевт. Съгласно индивидуалните указания можете да зададете и други проучвания. След вечеря в навечерието на деня на ИТ, пациентът не трябва да яде нищо. Седмицата се провежда сутрин на празен стомах. За периода на сесията пациентът е фиксиран в легнало положение. Преди сесията пациентът се предлага да изпразни пикочния мехур. След това се съблечете (за достъп до вените, възможност за пълен физически преглед) и подслон. Краищата трябва да бъдат здраво фиксирани (в случай на хипогликемия).

Методи на терапия с инсулин-терапия

Има няколко метода за съвместно лечение с инсулин. Методът на Закъл е класически. Използва се до момента. През първите дни се избира доза от кома, която се прилага в следващите дни. При кома пациентите се държат от няколко минути до 1-2 часа. Инсулиновата кома се спира чрез интравенозно инжектиране на 20-40 ml 40% разтвор на глюкоза. Пациентът бързо възстановява съзнанието, започва да отговаря на въпроси. Процесът на лечение може да се състои от различен брой сесии: от 8 до 35 и повече. Броят на участниците в курса на лечение е индивидуален, в зависимост от поносимостта на терапията и динамиката на състоянието.

Съществуват и под-шок и безпроблемен метод, продължителни курсове и продължителни комбинирани методи, метод на повтарящи се удари и интравенозно приложение на инсулин. ИТ се използва за първи път като монотерапия и с появата на нови методи започва да се използва в комбинация с психотропни лекарства, електроконвулсивна терапия и други видове лечение.

Естественото развитие на теорията и практиката на ИТ стана етапът, предложен от Московския научен институт по психиатрия на Министерството на здравеопазването на RSFSR през 80-те години. Модерна модификация на ИТ - принудителна инсулин-коматозна терапия. Този метод е разработен въз основа на специални изследвания на традиционните ИТ и динамиката на развитието на кома. Московският регионален център за психо-реанимация, внимателно "изостри" методологията, включи темата за принудителна ИТ в обучителната програма на психо-ренаматолозите.

Основни различия и предимства, подпомогнати от стандартните информационни технологии:

• въвеждането на инсулин интравенозно със строго определена скорост, което има свои особени особености на въздействие върху тялото, различни от подкожно или интравенозно приложение на течности;
• бързо постигане на com поради насилственото изчерпване на депото на гликоген, във връзка с което има значително намаляване на продължителността на курса;
• редовно намаляване на дозата инсулин по време на курса, вместо да се увеличава със стандартната ИТ;
• Терапевтичният ефект може да се прояви още преди развитието на кома;
• по-перфектен контрол на състоянието и управлението на пациента по време на сесията, като по този начин се намалява броят на усложненията.

Когато насилствената ИТ е важна за удовлетворяване на изискванията за качество и чистота на инсулина, поради повишената вероятност от развитие на флебит и алергии. За всеки тип инсулинова терапия е подходящ само инсулин с кратко действие и употребата на какъвто и да е продължителен инсулин е категорично неприемлива.

За първата сесия IT принуден метод е бил предложен от авторите емпирично определени скорост инсулин 1.5 IU / мин, при стандартна начална доза от 300 IU причинява продължителност на сесията и 3,5 часа. Според AI Nelson (2004), сесии се появяват малко по-мек, когато скоростта на инсулин приложение е 1.25 IU / мин и първоначална единична доза от 300 IU се прилага в рамките на 4 часа. Емпирично приет поддържа скоростта на въвеждане на инсулин, така че, за една минута в кръвта на пациент дойде 1 / 240 част от планираната доза за тази сесия. Това осигурява адекватна степен на намаляване на кръвната захар.

Целият курс на лечение може да бъде разделен на три етапа.

1. Степента на изчерпване на гликогена (обикновено 1-3-та сесия), през която дозата на инсулина е постоянна и е 300 IU и се увеличава дълбочината на хипогликемията преди стандартната сесия.
2. Стъпката на понижаване на дозите инсулин (обикновено 4-6-та сесия), когато се появява кома, преди въвеждането на пълната изчислена доза на лекарството.
3. Степента на "коматозно плато" (обикновено започваща от седмата сесия до края на курса), когато дозата на коматозата е стабилна или е възможно нейните леки флуктуации, средната доза на кома е 50 IU.

Справяне с хипогликемията

От първата сесия хипогликемията се спира напълно (дори и да няма признаци на хипогликемия по време на сесията) 200 ml 40% разтвор на глюкоза се капват интравенозно с възможно най-бърз темп. Веднага след възстановяването на съзнанието, се дават перорално 200 ml топъл захарен сироп (на базата на 100 g захар на 200 ml вода). Ако първата сесия не извършва пълноценно поставяне на чаша, тогава може да има повторена хипогликемична кома. Коригирането на хипогликемията трябва да започне след 3 минути от престоя на пациента в кома. По-дългите състояния на кома, препоръчани по-рано, допринасят за развитието на продължително кома и не подобряват ефективността на лечението.

Сесия insulinokomatoznoy терапия трябва да се провежда ежедневно без почивки за уикенда. Организацията на работата осигурява постоянна наличност на квалифициран персонал и всички други условия за провеждане на ежедневни сесии.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Продължителност на курса на инсулинотерапията

Приблизителният брой коматозни сесии е 20, но са възможни индивидуални колебания в продължителността на курса на лечение (5-30). Основата за завършване на курса е постоянното елиминиране на психопатологичните симптоми. По време на лечението е необходима квалифицирана оценка на психическото състояние на пациента.

По време на ИТ и повишен риск от инфекциозни заболявания, поради необходимостта от лечение на сухо топло помещение своевременно да се промени мокри дрехи дневно пациент да проверява за наличието на възпалителни заболявания, най-малко два пъти на ден за поддържане на термометъра.

Преди курса на ИТ е необходимо да се получи мнението на клиничната и експертната комисия и информираното съгласие на пациента. Важна мярка е внимателната документация за всяка сесия, която повишава безопасността на пациента и предпазва служителите от обвинения в погрешни действия.

Секциите от списъка на терапиите с инсулин-кожи:

• фамилно име, име и патроним на пациента, телесно тегло, възраст, звено в болницата, лекуващ лекар;
• мониторинг на сесиите - всеки половин час отбелязва хемодинамиката, състоянието на съзнанието, соматичните признаци на хипогликемия, както и усложненията и продължаващите медицински мерки;
• предписаната и приложена доза инсулин, скоростта на приложение;
• метод за спиране на хипогликемията с посочване на дозите въглехидрати;
• премедикация;
• кръвна захар и други показатели;
• подписа на лекаря и медицинската сестра.

Докторът в края на всяка сесия определя "доза инсулин" за следващата сесия в "листа IT" и въвежда допълнителни инструкции за запазване на сесията. В края на курса "Информационният лист" е поставен в медицинската история.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Фактори, влияещи върху ефективността

В някои случаи ИТ дава най-доброто качество и много по-устойчив ефект от лечението с психотропни лекарства. Известно е, че ефектът от ИТ е много по-висок от честотата на спонтанните ремисии. В случаи с продължителност на заболяването до шест месеца ефективността на ИТ е 4 пъти по-висока от честотата на спонтанните ремисии, с рецепта от 0,5-1 година - 2 пъти. В по-късните етапи на лечението разликите са по-малко значими. Ефектът на ИТ в шизофренията зависи до голяма степен от синдрома, който се образува в началото на лечението. Най-добрите резултати от инсулиновата терапия се постигат с халюцинаторно-параноидни и параноидни (но не параноидни) синдроми. Ефективността на ИТ намалява с присъствието в клиничната картина на феномените на деперсонализацията, психичните автоматизации и псевдо-халюцинациите, апатобуличните и хебефренни синдроми. В началото на синдрома на Кандински-Клирабо, вероятността от продължителна ремисия след ИТ е висока, но колкото по-дълго този комплекс на симптомите продължава, толкова по-лошо е терапевтичната прогноза. При определяне на индикациите за ИТ се обръща внимание и на вида на шизофрения. Стойността на вида на потока е особено голяма с рецепта за повече от година. Най-големият ефект се постига с пароксизмалния поток и рецидивиращата шизофрения. Колкото по-бързо в хода на ИТ се установи преминаването към по-добро, толкова по-благоприятна е прогнозата.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Алтернативни терапии

С появата на психотропни лекарства psychopharmacotherapy практически заменя инсулин шокова терапия. От кома алтернативно лечение на електроконвулсивна терапия са ИТ и atropinokomatoznaya терапия. През последните години, широко използвани не-фармакологични методи, използвани във връзка с кома за лечение на пациенти с резистентна на лечение с психотропни лекарства. Тези методи включват hemosorption, плазмафереза, UV и лазерно облъчване на кръв, магнитна терапия, акупунктура, хипербарна кислород и адаптиране на периодично хипоксия, калории ограничение, и др. Алтернативни терапии включват също транскраниалната електромагнитна стимулация, биологична обратна връзка, лишаване от сън, фототерапия, психотерапия. Диференцирано използване на тези методи дава възможност за успешно лечение и за постигане на добри резултати при пациенти с ендогенни психози, резистентни към фармакотерапията.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Противопоказания

Има временни и постоянни противопоказания. Последните са разделени на относителни и абсолютни. Тя трябва да включва временно противопоказания-възпалителни и остри инфекциозни заболявания, влошаване на хронични инфекции и хронични възпалителни процеси, както и лекарствен интоксикация. Чрез постоянна абсолютни контраиндикации включват тежки заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи, язва, хепатит, холецистит с чести обостряния, nefrozonefritah с бъбречна дисфункция, рак, всички ендокринопатии, бременност. К постоянни относителни противопоказания отнася пороци митрална компенсация хипертония приемане I-II степен компенсира белодробна туберкулоза, бъбречно заболяване в ремисия. Противопоказания за развитието на информационните технологии е лошо повърхностни вени, която затруднява инсулин хипогликемия и вендузи.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Възможни усложнения

По време на ИТ период са възможни следните усложнения:

• психомоторна възбуда;
• повтаряща се хипогликемия;
• продължителна кома;
• конвулсивно потрепване и епилептиформни припадъци;
• вегетативни разстройства;
• флебит.

Психомоторното възбуждане в принудителния ИТ възниква много по-рядко и е много по-слабо изразено, отколкото при традиционните ИТ. По-често възбудата възниква на фона на сопора. Това обикновено е краткотрайно и не изисква специални процедури.

Повтарящата се хипогликемия при принудителна ИТ е по-рядко срещана, отколкото при традиционните ИТ. Обикновено те се появяват през втората половина на деня. За поставяне в купчинка се прилага глюкоза.

Едно от най-опасните усложнения е продължителната кома, която е изключително рядка с принудителна ИТ. Кой е спрян от прилагането на глюкоза * под контрола на кръвната захар. В някои случаи е необходима специална реанимация. Допълнителното лечение с инсулин трябва да бъде преустановено.

При хипогликемичното състояние могат да възникнат конвулсивни потрепвания на определени мускулни групи, които не изискват специално лечение. При генерализиране на гърчове, предписвайте допълнителна симптоматична терапия и намалете дозата на коматозата с инсулин. Може да възникнат епилептични пристъпи. Еднократното поставяне няма да доведе до противопоказание за инсулиновата терапия, но изисква симптоматично лечение. Серия от конфискации или развитието на ЕК представлява сериозно противопоставяне на ИТ.

Автономните нарушения, произтичащи от хипогликемия проявяват повишено потене, слюноотделяне, повишена сърдечна честота, повишаване или понижаване на кръвното налягане и др. Тези нарушения не дават основание за прекратяване Ако състоянието на пациента се влошава, в допълнение към прилагането на показанията на глюкозата определя допълнителна лекарствена терапия.

Флебитът е сравнително рядък и не служи като противопоказание за ИТ. За лечение на това усложнение се препоръчва противовъзпалителна терапия.

Исторически контекст

Използването на шокови методи започна с откриването на виенския психиатър Манфред Сакел. Още през 1930 г. Той забелязва, че морфиновите наркомани имат синдром на въздържане от въздържание, ако хипогликемията се причинява от прилагането на инсулин и глад. През 1933 г. Ученът изследва ефекта на тежките състояния в безсъзнание, които се появяват след прилагането на инсулин на празен стомах. По-късно Сакел прилага инсулинова ко-терапия за лечение на шизофрения.

През 1935 г. Е публикувана неговата монография, обобщаваща първите експерименти.

Оттогава започна триумфалната процесия на инсулин-съ-терапия в психиатричните болници по целия свят. В нашата страна този метод е използван за първи път през 1936 година. AE Kronfeld и E.Ya. Стърнберг, който през 1939 г. Публикува Инструкцията за инсулинова шокова терапия, колекция от "Методи и техники за активно лечение на психични заболявания", издадена от V.A. Gilyarovsky and P.B. Posvyanskogo и много други работи по тази тема. Бързото разпознаване и успех на инсулиновите шокове е свързано с неговата ефективност.

Сложността на този метод е очевидна и сега. В ранните години на ИТ, когато техниката все още не беше изработена, смъртността достигна 7% (според Сакел, 3%). Методът обаче беше изпълнен със съчувствие и бързо разпространение. Атмосферата на тридесетте години допринесе за това. Нелечимите смъртни случаи на шизофрения станаха основният проблем на психиатрията. Активен метод на лечение беше нетърпеливо очакван. Хипогликемичният шок не е вдъхновил страха от неговата жестокост, защото методите за борба с него са били известни.

AE Licko (1962, 1970). Автор на първия и най-добрата монография на тази тема в Съветския съюз, въз основа на собствените си наблюдения, описан клиничните прояви на инсулин-индуцираната хипогликемия при синдромите принцип изследва механизма на действие на инсулин върху централната нервна система и даде практически препоръки за това как да insulinoshokovogo лечение на психози.

Механизмът на терапевтичното действие на инсулиновите шокове при шизофрения и други психози стана много ясен. Инсулиновите шокове са все още емпирично средство за лечение, въпреки големия брой теории, предложени през последните десетилетия. Всички хипотези могат да бъдат разделени на две групи: едната базирана на клиничните наблюдения на динамиката на психопатологичния модел по време на лечението, други върху физиологичните, биохимичните и имунологичните изменения, открити от инсулиновите шокове.

Най-честите са две теории, които описват механизма на хипогликемията. Според "чернодробната" теория, инсулинът, действащ върху хепатоцитите, повишава образуването на гликоген в него от глюкозата, което намалява освобождаването на глюкозата от черния дроб в кръвта. Според "мускулната" теория, причината за хипогликемията е, че под влияние на инсулин, мускулните клетки интензивно консумират глюкоза от кръвта. Има мнение, че и двата механизма играят роля в развитието на хипогликемията.

За разлика от "периферните" теории са били изтъкнати теорията на действието на инсулина върху централната нервна система, въз основа на които се появяват изследвания условен рефлекс характер на инсулин-индуцираната хипогликемия. В първата хипотеза описва действието на инсулина в кома на CNS механизъм развитие, припадъци и други неврологични явления като последица от диабет е оценена гладно нервните клетки. Но тази позиция противоречи на много факти. Предполага се, че инсулинът в големи дози упражнява токсичен ефект върху нервните клетки, който се основава на развитието на тъканна хипоксия на мозъка. Хипоксичните и токсични теории не осигуряват достатъчно разбиране на механизма на инсулиновата кома. Изследване на ефекта на хидратация и дехидратация на външния вид на инсулина припадъци и кома, наличието на вътреклетъчен оток на мозъчните клетки и други органи на е довело до хидратацията-хипогликемична инсулин хипотеза някой, който отговори на редица въпроси.

Теориите да обясни механизма на терапевтичното действие на инсулин шокова терапия за психоза, все още не съществува. Терапевтичният ефект на IT свързано с ефекта на емоционална сфера, показатели съответствие с по-висока нервна активност и автономната система на пациента, благоприятна комбинация от защитен инхибиране и автономна мобилизация, увеличават имунната реактивност на организма, и др. Имаше тълкуването на терапевтичен ефект от гледна точка на учението на З. Selye на стрес и адаптивно синдром , Бяха хипотези за обяснение на терапевтичния ефект е действието на шок и химични промени в периода на мозъка posleshokovom. Много автори подкрепят хипотезата "хипогликемичен невроналната измиване." Обикновено се използва натриев kalnevogo помпа клетка поддържа постоянен градиент на натриеви и калиеви концентрации от двете страни на мембраната. Когато хипогликемия изчезва енергиен източник (глюкоза) на действието на натриев калиев помпа и престава да работи. Тази хипотеза поражда редица въпроси и не напълно разкрива механизма на терапевтично действие. Днес се смята, че инсулин шокова терапия, както и друго лечение, шок, има недиференцирани глобалната антипсихотичен ефект.

Инсулино-коматозната терапия на шизофрения и други психози е получила почти универсално признание. Показания за метода на инсулин-шок са всички случаи на шизофрения, които все още не се лекуват с инсулин. IT препоръчва за лечение на психози, причинени от органичен (postentsefalicheskim) CNS, инфекциозни продължителни психози с халюцинации-параноичен синдром. Инсулин шокова терапия се демонстрира чрез инволюция и алкохолна параноя, хронична алкохолна халюцинации, тежки случаи на оттегляне морфин, халюцинации-параноичен форма на прогресивна парализа, и др. Трябва опит на ИТ приложение при шизофрения при деца.

Въпреки очевидния успех ИТ имаше активни противници, които считаха този метод за неефективен и дори вредни. В Западна Европа през 50-те. Инсулино-коматозната терапия е предадена на забвение след неправилно проведени научни трудове, доказващи нейната "неефективност". В нашата страна ИТ продължава да се използва и се счита за един от най-ефективните методи за активна биологична терапия на психози.

С появата и разпространението на психотропни лекарства състоянието на ИТ психозите се промени. През последните десетилетия този метод е използван много по-рядко. С размера на натрупаните знания и опит в областта на ИТ приложението, Русия има голямо предимство пред други страни. Днес IT се използва рядко поради високата цена на инсулина, сложността на курса на лечение и продължителността на лечението.