Инфекциозна токсикоза

Инфекциозната токсикоза е спешно състояние, което може да възникне при всяка остра бактериална или вирусна инфекция при деца от 3 месеца до 2 години. Пациентите с инфекциозна токсикоза съставляват 7-9% от всички пациенти, приети в интензивното отделение с инфекциозна патология.

Според някои данни, в 53% от наблюденията при деца с инфекциозна токсикоза е доказана инвазивната форма на остри чревни инфекции, а в 27% - вирусно-бактериални асоциации на патогенни бактерии с респираторни вируси.

Основната връзка в патогенезата на инфекциозната токсикоза е симпатоадреналната криза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на инфекциозна токсикоза

При повечето деца заболяването започва внезапно и бурно с повишаване на телесната температура до 39-40°C, повръщане, тревожност, разхлабени изпражнения 3-4 пъти на ден. Само в 11% от случаите родителите отбелязват, че в деня преди хоспитализацията детето е било капризно, хранело се е лошо и е потрепвало насън. В 53,4% от наблюденията децата развиват клинични тонични гърчове или конвулсивни потрепвания, като в 26,6% започват у дома.

Всички пациенти с незатворена голяма фонтанела се приемат с едно от три състояния: фонтанелата е пълна, изпъкнала или пулсира. Това е характерен признак, който ни позволява да разграничим инфекциозната токсикоза от чревната ексикоза, при която голямата фонтанела винаги потъва.

Всички деца се характеризират с хипертермия от 38,8 до 40,5 °C, тахикардия 180-230 в минута, хипертония, диспнея 60-100 в минута, които показват повишена симпатоадренална активност. Цветът на кожата варира от хиперемия до изразена бледност с цианоза на нокътните плочи. Наблюдава се пастозност на клепачите и пищялите, ЦВД е нормално или повишено. Постоянен признак на инфекциозна токсикоза е намалената диуреза, въпреки че се отбелязва и при други спешни състояния.

Всички пациенти развиват неврологични нарушения. В 58,6% от случаите се наблюдават негативизъм и силна тревожност, монотонен плач и хиперкинеза. Останалите пациенти се приемат в ступор. Всички деца имат повишени сухожилни рефлекси и повишен тонус на крайниците. При 43,1% се установява ригидност на тилната мускулатура, при 38% - конвергентен страбизъм със стеснени зеници. Пациентите развиват повишаване на систоличното и диастоличното кръвно налягане с 20-40 mm Hg. Клиничната картина на инфекциозната токсикоза е много разнообразна поради нарушения в много органи и системи. Дадени са само онези симптоми, които се развиват при почти всички пациенти.

Признаци на инфекциозна токсикоза при деца

Знаци	Стойности на атрибутите
Неврологични разстройства
Съзнание	Тревожност, ступор, кома
Мускулен тонус	Хиперкинеза, повишен мускулен тонус, ригидност на тилната мускулатура
Физическа активност
Крампи	Често - конвулсивни потрепвания, клонично-тонични гърчове, гърчове, които не спират
Сухожилни рефлекси	Хиперрефлексия
Тираж
АДА	Повишено 100/70-140/90 mm Hg
Програма за проверка на качеството (CVP)	Нормално или повишено
Пулсова честота	Тахикардия или пароксизмална тахикардия 180-230 удара в минута
Голяма фонтанела	Готово, изпъкнало, пулсиращо
Температура	Хипертермия 38 8-40,5°C
Признаци на ексикоза	Не е изразено
Пикочна система	Често уриниране, азотемия, протеинурия
Диспнея	Тахипнея - 60-100 в минута
КОС
PH	Метаболитна ацидоза 7.22-7.31
ВЕ	Базов дефицит -8 -17
RS02	Хипокапния 23,6-26,8 mm Hg
LII	2.9-14
Левкоцити	12,8-16x10 9 /л
ДИК синдром	I-II-III етапи

От тактическа гледна точка е препоръчително да се разграничат следните клинични варианти на инфекциозна токсикоза: енцефална форма, мозъчен оток и пароксизмална тахикардия. Идентифицирането на тези форми е необходимо за избор на патогенетична терапия. Ако интензивната терапия не се приложи своевременно, пароксизмалната тахикардия се усложнява от кардиогенен шок.

Енцефалната форма се среща по-често от другите (82-83%), мозъчният оток - до 7%, а пароксизмалната тахикардия е около 10%. В последния случай проблемът се решава с помощта на ЕКГ или мониторинг.

При пароксизмална тахикардия при деца, пулсовата честота надвишава 200 в минута, P вълната се наслагва върху T вълната поради чести контракции. ST интервалът е под изоелектричната линия.

Церебралният оток при пациенти се характеризира с кома, конвергентен страбизъм и неконтролируеми гърчове, което служи като основен диференциален признак. Високо налягане се отбелязва по време на спинална пункция, а клиничният анализ на цереброспиналната течност не разкрива признаци, характерни за менингит или енцефалит.

Следователно, няма строго специфични признаци за инфекциозна токсикоза. Но комбинацията от лабораторни и функционални данни и описаните клинични симптоми с преобладаване на неврологични нарушения и признаци на повишена активност на симпатоадреналната система позволява диагностицирането на това спешно състояние без особени затруднения.

Лечение на инфекциозна токсикоза

Интензивната патогенетична терапия на инфекциозната токсикоза включва:

• спиране на конвулсиите и възстановяване на адекватното дишане,
• блокада на симпатоадреналната активност, възстановяване на адекватна централна хемодинамика и сърдечен ритъм,
• превенция и лечение на възможни усложнения (мозъчен оток, остра дихателна недостатъчност и бъбречна дисфункция).

Конвулсиите се спират чрез обща инхалация или интравенозна анестезия.

Едновременно с това се прилага преднизолон със скорост 3-5 mg/kg или дексаметазон (дексазон) в еквивалентна доза за стабилизиране на клетъчните мембрани.

В случай на повтарящи се конвулсии е показана диагностична спинална пункция. Липсата на патологична цитоза (до 16-20x10 ⁶ /l) и протеин (до 0,033 g/l) в цереброспиналната течност изключва невроинфекцията при деца и потвърждава инфекциозна токсикоза.

Основният метод за лечение на хемодинамични нарушения с неусложнени форми на инфекциозна токсикоза при малки деца е ганглиозната блокада.

Пентамин се използва в доза от 5 мг/кг или друго лекарство с подобен ефект, което се прилага интравенозно (20 капки в минута) в 50 мл 5% разтвор на глюкоза.

Пристъп на пароксизмална тахикардия може да бъде спрян от неселективен бета-блокер или бавни калциеви канални блокери: пропранолол се прилага чрез титриране на 0,1 mg/kg на 10 ml глюкоза, верапамил 0,25 mg/kg. Лекарствата блокират ефекта на катехоламините върху адренергичните рецептори. Клинично това се проявява с намаляване на диспнеята и тахикардията, понижаване на телесната температура, нормализиране на кръвното налягане, повишаване на диурезата и подобряване на цвета на кожата.

Инфузионната терапия на този етап се провежда с разтвори, които не съдържат натриеви соли, средният обем на инфузиите е 80-90 мл/кг. Общият обем на течностите за пациента през първия ден не надвишава 170-180 мл/кг.

При деца с мозъчен оток, освен горепосочените мерки, се извършва изкуствена вентилация чрез назотрахеална тръба с поддържане на pCO2 _на 33-34 mm Hg. Средната продължителност на изкуствената вентилация е 32 часа. Важно е детето да се прехвърли на изкуствена вентилация своевременно и бързо да се спре мозъчният оток. В този случай по-голямата част от пациентите могат да очакват пълно възстановяване на мозъчната функция.

Показанията за спиране на механичната вентилация включват адекватно самостоятелно дишане през ендотрахеалната тръба, липса на конвулсии и възстановяване на съзнанието и рефлексите.

По време на рехабилитационния период децата, страдали от мозъчен оток, получават терапия и физиотерапевтични процедури под наблюдението на невролог.

Навременната и адекватна интензивна терапия на други форми на инфекциозна токсикоза е ефективна, а периодът на възстановяване, като правило, не надвишава 3-4 дни.