Инфекции на кожата и меките тъкани

В структурата на хирургичните заболявания 35-45% се дължат на хирургична инфекция - посттравматични и следоперативни рани, остри и хронични гнойни заболявания, развитие на болнична (нозокомиална) инфекция на кожата и меките тъкани.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за инфекции на кожата и меките тъкани

Установяват се следните причини:

• хирургична инфекция (аеробна, анаеробна) на меки тъкани,
• увреждане на меките тъкани, усложнено от гнойна инфекция,
• синдром на смачкване на меки тъкани,
• болнично-придобита инфекция на меките тъкани.

Интензивна терапия е показана при обширни лезии на меките тъкани с инфекция, което е типично за синдрома на смачкване и развитието на анаеробна неклостридиална инфекция на меките тъкани.

Дългосрочните интензивни грижи са свързани с висок риск от развитие на болнична инфекция.

Болнична (нозокомиална) инфекция - развитие на кожна инфекция след диагностични и терапевтични мерки. Болничната инфекция може да бъде свързана с лапароскопия, бронхоскопия, продължителна изкуствена вентилация и трахеостомия, следоперативни гнойни усложнения, включително тези, свързани с използването на алопластични материали (ендопротези), дрениране на коремната или гръдната кухина и други причини. Инфекцията на кожата и меките тъкани може да бъде свързана и с нарушения на асептичните правила по време на терапевтични мерки (постинъчечни абсцеси и флегмони, нагнояване на меки тъкани по време на катетеризация на централни вени).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Инфекция, свързана с централен венозен катетър

Инфекцията, свързана с централна венозна катетеризация, е едно от усложненията (болнична инфекция), свързани с интензивното лечение. Тунелната инфекция е развитието на инфекция на меките тъкани на разстояние 2 см или повече от мястото на пункция и поставянето на катетъра в централната вена.

Клиничните симптоми в областта на имплантиране на катетъра са хиперемия, инфилтрация и нагнояване или некроза на меките тъкани, болка при палпация. Усложненията, свързани с катетъра, са свързани с нарушения на асептичните правила и образуване на инфектиран биофилм. Биофилмът се образува от отлагания на протеини от кръвната плазма върху повърхността на катетъра. Повечето микроорганизми, особено S. aureus и Candida albicans, имат неспецифичен адхезионен механизъм, който води до образуване на микробен биофилм.

Клинични характеристики на инфекции на кожата и меките тъкани

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Състояние на меките тъкани (възпаление, инфилтрация, жизнеспособност)

Обширните (повече от 200 см² ⁾ гнойни рани на меките тъкани са един от често срещаните варианти за развитие на хирургична инфекция след обширни наранявания и следоперативни усложнения.

Определяне на площта на раната. Формула за измерване:

S = (L - 4) x K - C,

Където S е площта на раната, L е периметърът на раната (cm), измерен с курвиметър, K е коефициентът на регресия (за рани с форма, приближаваща се до квадрат = 1,013, за рани с неправилни контури = 0,62), C е константа (за рани с форма, приближаваща се до квадрат = 1,29, за рани с неправилни контури = 1,016). Площта на човешката кожа е около 17 хиляди ^cm2.

Увреждане на анатомични структури

Участието на анатомичните структури в процеса зависи от причините за инфекцията (травма, следоперативни усложнения, синдром на смачкване и др.) и вида на патогенната микрофлора. Аеробната микрофлора засяга кожата и подкожната тъкан (код по МКБ 10 - L 08 8).

Развитието на анаеробна неклостридиална инфекция е съпроводено с увреждане на дълбоки анатомични структури - подкожна тъкан, фасции и сухожилия, мускулна тъкан. Кожата не участва съществено в инфекциозния процес.

Синдромът на смачкване е честа причина за остра исхемия и микроциркулаторна недостатъчност, водещи до тежко увреждане на меките тъкани, обикновено поради анаеробна неклостридиална инфекция.

Неклостридиална флегмона

Оптимални условия за развитие на неклостридиална флегмона са затворени фасциални обвивки с мускули, липса на контакт с външната среда и липса на аерация и оксигенация. Като правило, кожата над засегнатата област е слабо променена.

Клиничните характеристики на инфекциозна лезия на меките тъкани зависят от локализацията на инфекцията:

• Целулитът (код по МКБ 10 - L08 8) е лезия на подкожната мастна тъкан, причинена от анаеробна неклостридиална инфекция.
• Фасциитът (код по МКБ 10 - M72 5) е инфекциозно увреждане (некроза) на фасцията.
• Миозитът (код по МКБ 10 - M63 0) е инфекциозно заболяване на мускулната тъкан.

Преобладават комбинираните лезии на микрофлората на меките тъкани, разпространяващи се далеч отвъд първичния фокус („пълзяща“ инфекция). Сравнително малките промени в кожата не отразяват степента и обема на увреждането на меките тъкани от инфекциозния процес.

Клиничните симптоми включват кожен оток, хипертермия (38-39°C), левкоцитоза, анемия, тежка интоксикация, множествена склероза и нарушено съзнание.

Състав на микрофлората (основни патогени)

Видовите характеристики и честотата на идентифициране на микрофлората зависят от причините за развитието на инфекцията.

• Ангиогенни, включително катетър-асоциирани, инфекции с коагулаза-отрицателни стафилококи - 38,7%,
  • S. aureus - 11,5%,
  • Ентерококи -11,3%,
  • Кандида албиканс - 6,1% и др.
• Следоперативни гнойни усложнения
  • коагулазо-отрицателни стафилококи - 11,7%,
  • Ентерококи -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • Е. коли - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% и др.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Анаеробна неклостридиална инфекция на меките тъкани

Неклостридиалните анаероби са представители на нормалната човешка микрофлора и се считат за опортюнистични патогени. Въпреки това, при подходящи клинични условия (тежка травма, тъканна исхемия, развитие на инфекция на меките тъкани в следоперативния период и др.), анаеробната неклостридиална инфекция причинява тежка и обширна тъканна инфекция.

Микробният профил включва асоциация от неклостридиални анаероби, аеробни и факултативно анаеробни микроорганизми.

Основните патогени на анаеробни неклостридиални инфекции са следните видове:

• грам-отрицателни пръчици - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• грам-положителни коки - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• грам-положителни неспорообразуващи пръчици - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• грам-отрицателни коки - Veillonella spp.

Причинителите на анаеробни неклостридиални инфекции могат да бъдат грам-положителни коки - 72% и бактерии от рода Bacteroides - 53%, по-рядко грам-положителни неспорообразуващи пръчици - 19%.

Аеробната микрофлора, свързана с анаеробна неклостридиална инфекция, е представена от грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Етапи на инфекция на раната

• 1-ва фаза - гнойна рана. Преобладава възпалителната реакция на тъканите към увреждащи фактори (хиперемия, оток, болка), характерно е гнойно отделяне, свързано с развитието на съответната микрофлора в меките тъкани на раната.
• 2-ра фаза - фаза на регенерация. Микробната инвазия намалява (по-малко от 10³ ^{микроба} в 1 g тъкан), броят на младите клетки на съединителната тъкан се увеличава. Репаративните процеси в раната се ускоряват.

Следоперативни усложнения

Честотата на следоперативните инфекциозни усложнения зависи от областта и условията на хирургичната интервенция:

• Планирани операции на сърцето, аортата, артериите и вените (без признаци на възпаление), пластични операции на меките тъкани, смяна на стави (инфекциозни усложнения) - 5%.
• Операции (асептични условия) на стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система, белите дробове, гинекологични операции - 7-10% инфекциозни усложнения.
• Операции (възпалителни и инфекциозни състояния) на стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система и гинекологични операции - 12-20% от гнойните усложнения.
• Операции в условия на протичащ инфекциозен процес върху органите на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система, опорно-двигателния апарат, меките тъкани - повече от 20% усложнения.

Диагностика на инфекции на кожата и меките тъкани

Ултразвук - определяне на състоянието на меките тъкани (инфилтрация) и разпространението на инфекциозния процес (изтичане).

КТ и ЯМР - определяне на патологично променени, инфектирани тъкани. Цитологично и хистологично изследване на тъканите на раневите повърхности. Позволява да се определи фазата на раневия процес и показания за пластично затваряне на раневите повърхности.

Бактериологично изследване - бактериоскопия, посявка на ранева микрофлора. Изследванията се провеждат динамично, което позволява да се определи видът на патогенната микрофлора, чувствителността към антибактериални лекарства, показанията за повторни хирургични интервенции и пластични операции.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение на инфекции на кожата и меките тъкани

Интензивната терапия на пациенти с обширни инфекциозни лезии на меките тъкани се провежда на фона на радикално хирургично лечение.

Хирургичната тактика при инфекция на меките тъкани включва радикално изрязване на всички нежизнеспособни тъкани с ревизия на съседните меки тъкани. Меките тъкани при анаеробни инфекции са наситени със серозен мътен секрет. Хирургичната интервенция води до образуване на обширна следоперативна ранева повърхност и необходимост от ежедневни травматични превръзки под анестезия с наблюдение на състоянието на меките тъкани.

Инфекцията на голяма мекотъканна маса (няколко анатомични структури) е съпроводена с общи прояви на SIRS, в резултат на попадане на биологично активни вещества в кръвта от увредените тъкани и развитие на сепсис. Клиничните симптоми включват кожен оток, хипертермия (38-39 °C), левкоцитоза, анемия, клинични симптоми на тежък сепсис (нарушена функция или недостатъчност на вътрешните органи, тежка интоксикация, нарушено съзнание).

Антибактериална терапия

Клиничната диагноза на анаеробна неклостридиална инфекция на меките тъкани включва асоциацията на аеробна и анаеробна микрофлора и изисква използването на широкоспектърни лекарства. Ранното започване на емпирична антибактериална терапия трябва да се проведе с лекарства от групата на карбапенемите (имипенем, меропенем 3 g/ден) или сулперазон 2-3 g/ден.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Корекция на антибактериалната терапия

Предписване на лекарства според чувствителността - извършва се след 3-5 дни въз основа на резултатите от бактериологичните култури на микрофлората. Под контрола на повторни бактериологични култури се предписват следните (аеробна микрофлора):

• амоксицилин/клавуланова киселина 1,2 g три пъти дневно, интравенозно,
• цефалоспорини III-IV поколение - цефепим 1-2 g два пъти дневно, интравенозно,
• цефоперазон 2 g два пъти дневно, интравенозно,
• амикацин 500 мг 2-3 пъти дневно

Като се вземе предвид динамиката на раневия процес, е възможно преминаване към флуорохинолони в комбинация с метронидазол (1,5 g) или клиндамицин (900-1200 mg) на ден.

Антибактериалната терапия се провежда в комбинация с противогъбични лекарства (кетоконазол или флуконазол). Посяването на гъбички от храчки, кръв е индикация за интравенозно вливане на флуконазол или амфотерицин Б.

Контрол на адекватността - многократни бактериологични култури, т.е. качествено и количествено определяне на микрофлората в инфектираните меки тъкани.

Инфузионна терапия [50-70 ml/(kg x ден)] е необходима за коригиране на загубите на вода и електролити в случай на обширна инфекция на меките тъкани и зависи и от площта на раневата повърхност. Предписват се колоидни, кристалоидни и електролитни разтвори.

Адекватен контрол - периферни хемодинамични параметри, ниво на централно венозно налягане, почасова и дневна диуреза.

Корекция на анемия, хипопротеинемия и нарушения на кръвосъсирването (според показанията) - еритроцитна маса, албумин, прясно замразена и супернатантна плазма.

Контрол - клинични и биохимични кръвни изследвания, коагулограма. Детоксикиращата терапия се провежда с помощта на GF, UV, плазмафереза (при показания).

Контрол на адекватността - качествено и количествено определяне на токсични метаболити чрез газо-течна хроматография и масспектрометрия, оценка на неврологичния статус (скала на Глазгоу).

Имунокорекция (вторичен имунодефицит) - заместителна терапия с имуноглобулини.

Контрол - определяне на динамиката на показателите на клетъчния и хуморалния имунитет.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ентерално и парентерално хранене

Корекцията на загубите на протеини и енергия е абсолютно необходим компонент на интензивното лечение в случай на обширна инфекция на меките тъкани. Показано е ранно започване на хранителна поддръжка.

Нивото на загубите на протеини-енергия и вода-електролити зависи не само от катаболната фаза на метаболизма, хипертермията, повишените загуби на азот през бъбреците, но и от продължителността на гнойната инфекция и площта на раневата повърхност.

Обширната ранева повърхност в първата фаза на процеса на заздравяване на раната води до допълнителни загуби на азот от 0,3 g, т.е. около 2 g протеин на 100 ^cm2.

Дългосрочното подценяване на загубите на протеини и енергия води до развитие на хранителни дефицити и атрофия на раните.

Развитие на хранителен дефицит при пациенти с хирургична инфекция

Продължителност на инфекцията, дни	Умерен хранителен дефицит (дефицит на телесна маса 15%)	Тежко недохранване (дефицит на телесно тегло повече от 20%)
По-малко от 30 дни (% от пациентите)	31%	6%
30-60 дни (% от пациентите)	67%	17%
Повече от 60 дни (% от пациентите)	30%	58%

Мониторинг на ефективността на терапевтичното хранене - ниво на азотен баланс, концентрация на общ протеин и албумин в плазмата, динамика на телесното тегло.

По този начин, обширните инфекции на кожата и меките тъкани, особено при развитието на анаеробна неклостридиална инфекция или нозокомиална (болнична) инфекция, изискват многокомпонентна и дългосрочна интензивна терапия.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]