Имуноелектрофореза на кръвни протеини

Парапротеините обикновено липсват в кръвния серум.

Имуноглобулинопатиите, или гамопатиите, обхващат голяма група патологични състояния, характеризиращи се с поликлонална или моноклонална хипергамаглобулинемия. Имуноглобулините се състоят от две тежки (H) вериги (молекулно тегло 50 000) и две леки (L) вериги (молекулно тегло 25 000). Веригите са свързани чрез дисулфидни мостове и се състоят от структури, наречени домени (H - 4, L - 2 домени). Под действието на протеолитични ензими, Ig се разделя на фрагменти: Fc фрагмент и Fab фрагмент. Тежките вериги на човешкия Ig са представени от пет структурни варианта, които са обозначени с буквите от гръцката азбука: γ, α, μ, δ, ε. Те съответстват на 5 класа Ig - G, A, M, D, E. Леките вериги са представени от два структурно различни варианта: κ (капа) и λ (ламбда), които съответстват на два типа Ig от всеки клас. Във всяка молекула на Ig, както тежките, така и двете леки вериги са идентични. Всички хора обикновено имат Ig от всички класове и от двата типа, но относителното им съдържание не е еднакво. Съотношението на κ и λ молекулите в рамките на различните класове Ig също не е еднакво. Откриването на нарушения в съотношенията на Ig или техните фрагменти играе ключова роля в диагностицирането на моноклонални имуноглобулинопатии.

Моноклоналната имуноглобулинопатия (парапротеинемия) е синдром, проявяващ се в натрупването на хомогенни по всички физикохимични и биологични параметри Ig или техни фрагменти в кръвния серум и/или урината на пациентите. Моноклоналните Ig (парапротеини, М-протеини) са продукт на секрецията на един клон от В-лимфоцити (плазмени клетки), следователно представляват пул от структурно хомогенни молекули с тежки вериги от един клас (подклас), леки вериги от един тип и вариабилни региони с еднаква структура. Моноклоналните имуноглобулинопатии обикновено се разделят на доброкачествени и злокачествени. При доброкачествените форми на моноклонални гамопатии пролиферацията на плазмените клетки се контролира (вероятно от имунната система) по такъв начин, че клиничните симптоми отсъстват. При злокачествените форми настъпва неконтролирана пролиферация на лимфоидни или плазмени клетки, което определя клиничната картина на заболяването.

Класификация на моноклоналните имуноглобулинопатии

Категория на оноклоналните гамопатии	Характер на патологията	Концентрация на патологични Ig в кръвния серум, g/l
Злокачествени заболявания на В-клетките	Множествен миелом, макроглобулинемия на Валденстром	Повече от 25
	Плазмоцитом (солитарен - костен и екстрамедуларен), лимфом, хронична лимфоцитна левкемия, болест на тежките вериги	Доста под 25
В-клетъчно доброкачествено	Моноклонални гамопатии с неизвестен генезис	Под 25
Имунодефицитни състояния с дисбаланс на Т- и В-звената на имунната система	Първични (синдроми на Уискот-Олдрич, Ди Джордж, Неселеф, тежки комбинирани имунодефицитни синдроми)	Под 25
	Вторични (свързани с възрастта, причинени от употребата на имуносупресори, свързани с нелимфоидни онкологични заболявания (например рак на дебелото черво, рак на гърдата, рак на простатата и др.)	Под 2,5
Имунодефицитни състояния с дисбаланс на Т- и В-звената на имунната система	Преструктуриране на имунната система след трансплантация на червен костен мозък	Под 25
	Антигенна стимулация в ранната онтогенеза (вътрематочна инфекция)	Под 25
Хомогенен имунен отговор	Бактериални инфекции	Под 25
	Автоимунни заболявания като криоглобулинемия, системен лупус еритематозус (СЛЕ), ревматоиден артрит и др.	Под 25

Имуноелектрофорезата на протеини от кръвен серум позволява откриването на моноклонални (патологични) IgA, IgM, IgG, H и L вериги, парапротеини. По време на конвенционална електрофореза, нормалните Ig, хетерогенни по свойства, се разполагат в γ зоната, образувайки плато или широка лента. Моноклоналните Ig, поради своята хомогенност, мигрират главно към γ зоната, понякога към β зоната и дори към α областта, където образуват висок пик или ясно очертана лента (М-градиент).

Множественият миелом (болест на Рустицки-Калер) е най-често срещаната парапротеинемична хемобластоза; открива се не по-рядко от хроничната миело- и лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатозата и острата левкемия. Класът и видът на патологичния Ig, секретиран от миелома, определят имунохимичния вариант на заболяването. Честотата на класовете и видовете патологични Ig при миелома обикновено корелира със съотношението на класовете и видовете нормални Ig при здрави хора.

Наред с повишаването на съдържанието на патологични Ig в серума на пациенти с множествен миелом, нормалните Ig се определят в намалена концентрация. Съдържанието на общ протеин е рязко повишено - до 100 g/l. Активността на процеса при G-миелом се оценява по броя на плазмените клетки в стерналната пункция, концентрацията на креатинин и калций в кръвния серум (повишаването на калция показва прогресия на заболяването). Концентрацията на М-протеин (в урината се нарича протеин на Bence-Jones) служи като критерий за оценка на прогресията на заболяването при A-миелом. Концентрацията на парапротеини в серума и урината варира в хода на заболяването под влияние на терапията.

За да се постави диагноза множествен миелом, трябва да бъдат изпълнени следните критерии.

Големитекритерии

1. Плазмоцитом въз основа на резултати от биопсия.
2. Плазмоцитоза в червения костен мозък (повече от 30% от клетките).
3. Моноклонални (патологични) Ig пикове при електрофореза на серумни протеини: повече от 35 g/L за IgG пик или повече от 20 g/L за IgA пик. Екскреция на κ и λ вериги в количества от 1 g/ден или повече, открити чрез електрофореза на урината при пациент без амилоидоза.

Малъккритерии

1. Плазмоцитоза в червения костен мозък 10-30% от клетките.
2. Пикът на PIg в серума е по-малък от посоченото по-горе количество.
3. Литични костни лезии.
4. Концентрацията на нормалния IgM е под 0,5 g/L, IgA е под 1 g/L или IgG е под 0,6 g/L.

За диагностициране на множествен миелом са необходими поне 1 основен и 1 второстепенен критерий или 3 второстепенни критерия със задължителното наличие на критериите, изброени в точки 1 и 2.

За определяне на стадия на миелома се използва системата за стандартизация на Durie-Salmon, която отразява обема на туморното увреждане.

Всички групи миеломи са разделени на подкласове в зависимост от състоянието на бъбречната функция: A - концентрация на серумен креатинин под 2 mg% (176,8 μmol/l), B - повече от 2 mg%. При миеломно заболяване, висока концентрация на β2 _- микроглобулин в кръвния серум (повече от 6000 ng/ml) предполага неблагоприятна прогноза, както и висока LDH активност (над 300 IU/l, реакция, установена при 30 °C), анемия, бъбречна недостатъчност, хиперкалцемия, хипоалбуминемия и голям обем на тумора.

Болестите на леките вериги (миелом на Бенс-Джоунс) представляват приблизително 20% от случаите на миелом. При миелома на Бенс-Джоунс се образуват само свободни леки вериги, които се откриват в урината (протеин на Бенс-Джоунс), при липса на патологичен серумен Ig (М-градиент).

Етапи на множествен миелом

Етап	Критерии	Туморна маса (брой клетки), x1012 / m2
Аз	Малък миелом, ако са изпълнени следните критерии: Концентрацията на хемоглобин в кръвта е по-висока от 100 g/l; Концентрацията на общ калций в кръвния серум е нормална (<3 mmol/l); Няма костни промени на рентгенография или самостоятелен плазмоцитом на костта; Ниска концентрация на парапротеини в кръвния серум (IgG под 50 g/l, IgA под 30 g/l); L-вериги (протеин на Бенс-Джоунс) в урината по-малко от 4 g/24 h	<0,6
II	Междинен миелом (критериите са между стадий I и III)	0,6-1,2
III	Голям миелом с един или повече от следните критерии: Концентрацията на хемоглобин в кръвта е под 85 g/l; Общата серумна концентрация на калций е над 12 mg% (3 mmol/L); Обширни скелетни увреждания или големи фрактури; Висока концентрация на парапротеини в кръвния серум (IgG повече от 70 g/l, IgA повече от 50 g/l); L-вериги (протеин на Бенс-Джоунс) в урината повече от 12 g/24 h.	>1,2

Редките имунохимични варианти на миеломната болест включват несекреторния миелом, при който парапротеините могат да бъдат открити само в цитоплазмата на миеломните клетки, както и диклоналните миеломи и М-миелома.

Макроглобулинемията на Валденстрьом е хронична сублевкемична левкемия с В-клетъчен произход, морфологично представена от лимфоцити, плазматични клетки и всички преходни форми на клетки, синтезиращи PIgM (макроглобулин). Туморът е с ниска степен на злокачественост. В червения костен мозък се открива пролиферация на малки базофилни лимфоцити (плазмацитоидни лимфоцити), броят на мастоцитите е увеличен. Електрофореграма на протеините в кръвния серум разкрива М-градиент в β- или γ-глобулиновата зона, по-рядко парапротеинът не мигрира в електрическо поле, оставайки на мястото си. Имунохимично това е PIgM с един вид леки вериги. Концентрацията на PIgM в кръвния серум при макроглобулинемия на Валденстрьом варира от 30 до 79 g/l. Протеинът на Bence Jones се открива в урината при 55-80% от пациентите. Концентрацията на нормалния Ig в кръвта намалява. Бъбречната недостатъчност се развива рядко.

Лимфоми. IgM-секретиращите лимфоми са най-често регистрираните, второ място заемат парапротеинемичните лимфоми, секретиращи IgG, лимфомите с IgA парапротеинемия се откриват изключително рядко. При повечето пациенти се регистрира намаляване на концентрацията на нормален Ig (обикновено в малка степен) в лимфомите.

Болестите на тежките вериги са B-клетъчни лимфоми, които произвеждат моноклонални фрагменти от тежки вериги на Ig. Болестите на тежките вериги са много редки. Има 4 вида болест на тежките вериги: α, γ, μ, δ. Болест на тежките вериги γ обикновено се среща при мъже под 40-годишна възраст и се характеризира с уголемяване на черния дроб, далака, лимфните възли, подуване на мекото небце и езика, еритема и треска. Обикновено не се развива костна деструкция. Концентрацията на патологичен глобулин в кръвния серум е ниска, а СУЕ е нормална. В костния мозък се откриват лимфоидни клетки и плазмени клетки с различна степен на зрялост. Заболяването прогресира бързо и завършва със смърт в рамките на няколко месеца. Болестта на тежките вериги се открива главно при възрастни хора и най-често се проявява с хепатоспленомегалия. Туморният субстрат са лимфоидни елементи с различна зрялост. Описани са изолирани случаи на δ болест на тежките вериги, тя се среща като миелом. α болестта на тежките вериги е най-честата форма, развиваща се главно при деца и хора под 30 години, 85% от случаите са регистрирани в Средиземноморието. Имуноелектрофорезата на кръвен серум и урина е единственият метод за диагностициране на заболяването, тъй като класическият М-градиент върху електроферограмата на серумните протеини често липсва.

Реактивните парапротеинемии възникват при наличие на генетична предразположеност в отговор на бактериални и вирусни инфекции (хепатит, CMV инфекция) или паразитни инвазии (лайшманиоза, токсоплазмоза, шистосомоза). Тази форма на моноклонална имуноглобулинопатия е регистрирана при трансплантация на органи, лечение с цитостатици, наследствени или придобити имунодефицити. Преходните парапротеинемии се характеризират с ниски серумни концентрации на PIg, отсъствие или следи от Bence-Jones протеин в урината.

Асоциираната парапротеинемия съпътства редица заболявания, в патогенезата на които имунните механизми играят роля: автоимунни заболявания, тумори, хронични инфекции. Такива заболявания включват AL амилоидоза и криоглобулинемия.

Идиопатичните парапротеинемии се срещат при възрастни хора и могат да представляват премиеломни състояния. В такива случаи е необходимо обстойно изследване за установяване на началния стадий на заболяването и дългосрочно динамично наблюдение.

Признаците на доброкачествена парапротеинемия включват: липса на протеин на Bence-Jones, промени в концентрацията на нормалния Ig, брой на плазмените клетки в аспирата на костния мозък по-малък от 15%, лимфоцити по-малък от 20%, концентрация на серумен парапротеин под 30 g/L.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]