Ихтиозиформена еритродермия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Водещият симптом на еритродермията е изразен в една или друга степен, на фона на който се наблюдава пилинг от типа ихтиоза. Подобни хистологични промени (с изключение на булозна ихтиозиформна еритродермия) съответстват на тази клинична картина: под формата на хиперкератоза, акантоза, изразена в различна степен, и възпалителни промени в дермата.

Ихтиозиформната еритродермия включва голяма група вродени заболявания: вродена булозна ихтиозиформна еритродермия, небулозна вродена еритродермия (ихтиоза феталис, ламеларна ихтиоза, небулозна вродена ихтиозиформна еритродермия, ацикуларна ихтиоза).

Хистологичните различия в кожата при повечето от изброените по-горе заболявания са незначителни и понякога недостатъчни за поставяне на диагноза. Дори електронно-микроскопското изследване често не дава ясни резултати. В тази връзка, авторадиографията и определянето на съдържанието на определени вещества в роговия слой (сяра, холестерол, n-алкани и др.) също се използват за диагностициране на редица заболявания от тази група. Въпреки това, биохимични маркери за повечето заболявания от тази група все още не са открити.

Вродената булозна ихтиозиформна еритродермия (син.: епидермолитична хиперкератоза, булозна ихтиоза) се унаследява по автозомно доминантен начин. Открити са мутации в кератиновите гени K1 до K10, разположени съответно в 12q и 17q. Водещият клиничен признак е еритродермията, която обикновено съществува от раждането под формата на разпространена еритема с образуване на големи, отпуснати мехури на фона ѝ, зарастващи без белези. С възрастта мехурите не се появяват, а хиперкератозата става по-изразена, което прави тази форма сходна по клинична картина с други ихтиозиформни еритродермии. Описана е „мека“ форма на булозна еритродермия без мехури. Хиперкератозата е особено значима в областта на кожните гънки, често има вид на рогови хребети. Характерно е концентричното разположение на хребети по екстензорната повърхност на ставите. Кожните лезии могат да включват палмоплантарна кератодермия. Промените по лицето са незначителни, разположени главно в долната част. Растежът на косата и ноктите е ускорен.

Патоморфология. Характерни признаци на епидермолитична хиперкератоза, акантоза, компактна ламеларна хиперкератоза, удебеляване на гранулирания слой с увеличаване на броя на кератохиалиновите гранули, вакуолизация на цитоплазмата на клетките на гранулирания и спинозния слой, което може да доведе до образуване на мехури. Носовият слой, като правило, е непроменен. Митотичната активност на епидермиса е рязко повишена, времето за преминаване на епителните клетки е съкратено до 4 дни. Хиперкератозата има пролиферативен характер, за разлика от хиперкератозата при обикновена и Х-свързана ихтиоза, при които се открива ретенционна хиперкератоза. В горните части на дермата - умерен възпалителен инфилтрат с преобладаване на лимфоцити. Трябва да се отбележи, че епидермолитичната хиперкератоза е характерен, но не специфичен само за булозна еритродермия признак. Така, той се среща при палмоплантарна кератодермия на Вернер, епидермални и пиларни кисти, епидермални невуси, себорейни и брадавичести кератози, левкоплакия и левкокератоза, по периферията на огнища на плоскоклетъчен и базалноклетъчен рак.

Електронно-микроскопското изследване разкрива удебеляване на тонофибрилите в базалния слой и образуването им на бучки в спинозния слой на епидермиса. Освен това се наблюдава перинуклеарен оток в клетките на гранулирания и спинозния слой, в зоната на които липсват органели. В периферните отдели на епителните клетки има много рибозоми, митохондрии, тонофибрили и кератохиалинови гранули. В клетките на гранулирания слой размерът на кератохиалиновите фанули е рязко увеличен, а в междуклетъчните пространства - броят на ламеларните гранули. Дезмозомите изглеждат нормални, но връзката им с тонофиламентите е нарушена, което води до акантолиза и образуване на мехури.

Хистогенеза. Според някои автори, развитието на заболяването се основава на анормално образуване на тонофибрили в резултат на нарушаване на взаимодействието на тонофиламентите и интерфиламентното вещество. Поради дефекта в структурата на тонофибрилите се нарушават междуклетъчните връзки, което води до епидермолиза с образуване на пукнатини и лакуни. Увеличаването на броя на ламеларните гранули в горните слоеве на епидермиса може да доведе до повишена адхезия на рогови люспи. Промените в тонофибрилите са характерни за това заболяване и този признак може да се използва в пренаталната диагностика. Наличието на тонофиламентни бучки и липсата на тонофибрилно-кератохиалинови гранулни комплекси в клетките на гранулирания слой отличават кожата на пациентите от кожата на здравите плодове. В околоплодната течност се откриват епителни клетки с пикнотични ядра, съдържащи агрегати на тонофиламенти, което осигурява ранна (14-16 седмици) диагностика на това заболяване при плодовете.

Вродена небулозна ихтиозиформена еритродермия. Дълго време термините „ламеларна ихтиоза“ и „вродена небулозна ихтиозиформена еритродермия“ се считаха за синоними. Морфологичните и биохимичните изследвания обаче показват, че това са различни състояния.

Ихтиозата на плода (син. harlequin fetus) е най-тежката форма на тази група дерматози, обикновено несъвместима с живота. Унаследява се по автозомно-рецесивен начин. Децата без лечение с ретиноиди обикновено умират в първите дни от живота си.

При оцелелите пациенти клиничната картина придобива характеристики на ламеларна ихтиоза, въпреки че е описано и развитие на суха ихтиозиформна еритродермия. От раждането цялата кожа е червена, покрита с дебели, големи, сухи, жълтеникаво-кафяви полигонални люспи, пронизани от дълбоки пукнатини. Наблюдава се ектропион, устата не се затваря, често срещани са деформации на носа и ушите, чиито външни отвори са затворени от рогови маси.

Патоморфология. Изразена хиперкератоза с образуване на рогови тапи в устията на космените фоликули. Броят на редовете рогови люспи достига 30 (нормално 2-3), те съдържат много липиди. Зърнестият слой е удебелен, броят на кератохиалиновите гранули е увеличен. Електронно-микроскопското изследване показва, че структурата на кератохиалиновите гранули е непроменена. Клетъчните мембрани са удебелени (преждевременно удебеляване), междуклетъчните пространства съдържат множество ламеларни гранули.

Небулозната вродена ихтиозиформна еритродермия е рядко, тежко заболяване, наследено по автозомно-рецесивен начин. Заболяването започва при раждането като еритродермия или "колодиен плод". Засяга се цялата кожа, въпреки че са описани и частични форми с лезии на флексорните повърхности на крайниците и лющене в определени области. На фона на еритема се наблюдава обилно лющене със сребристи малки люспи, с изключение на кожата на пищялите, където те са по-големи. Рядко се развива ектропион, по-често - подчертана линия на напрежение между долния клепач и горната устна, понякога се наблюдава плешивост. До пубертета се отбелязва намаляване на клиничните симптоми.

Патоморфология. Значителна акантоза, фоликуларна хиперкератоза, неравномерно удебеляване на stratum corneum, фокална паракератоза. Stratum lucidum е запазен. Зърнестият слой се състои от 2-3 реда клетки, кератохиалиновите гранули са груби и едри. Дискератозни клетки се намират в устията на космените фоликули. Клетките на базалния слой съдържат голямо количество пигмент. В дермата се наблюдава вазодилатация, периваскуларни и перифоликуларни възпалителни инфилтрати. Космените фоликули и мастните жлези са атрофични, броят им е намален, потните жлези са почти непроменени.

Хистогенеза. Основният биохимичен дефект при това заболяване е повишаване на нивото на n-алкани - наситени въглеводороди с права верига, които не съдържат реактивни групи; n-алканите са хидрофобни и е посочено евентуалното им влияние върху митотичната активност на епидермиса. Например, един от алканите (хексадекан - C16-алкан), приложен локално в експеримент с животни, е причинил псориазиформна хиперплазия на епидермиса. Предполага се, че n-алканите са отговорни за втвърдяването на междуклетъчното вещество на роговия слой и увеличаването на съдържанието им води до чупливост и прекомерна твърдост на роговия слой.

Бодливата ихтиоза се унаследява по автозомно доминантен начин, е доста рядка и мястото ѝ сред другите видове ихтиоза не е окончателно определено. Съществуват няколко вида бодлива ихтиоза; от тях най-хистологично проучени са типът Олендорф-Курт-Маклийн (епидермолитичен) и типът Рейдт. Поради рядкостта на заболяването, клиничната му картина и патоморфология са малко проучени. Типът Олендорф-Курт-Маклийн е по-често срещан, характеризиращ се с еритема на лицето и торса, присъстваща от раждането, на фона на която се наблюдават линейни брадавичести обриви, както и палмарно-плантарна кератоза.

Патоморфология. При типа бодлива ихтиоза Ollendorff-Kurt-McLean се наблюдават изразена хиперкератоза, акантоза, папиломатоза, вакуолизация на спинозни епителни клетки и междуклетъчен оток. При епидермолитичния тип бодлива ихтиоза се наблюдават изразена вакуолизация на клетките на спинозния и гранулирания слой, пикноза на ядрата, дискератоза с нарушаване на връзката между отделните редове клетки на спинозния слой и отхвърляне на тази част от епидермиса заедно с роговия слой. Базалният слой не е променен. В електронно-микроскопско изследване L. Kanerva et al. (1984) откриват перинуклеарни вакуоли и периферно разположение на тонофибрили в клетките на гранулирания и спинозния слой. Тонофибрилите образуват ретикуларни полета или са разположени перпендикулярно на ядрената мембрана. O. Braun-Falco et al. (1985) откриват плътни, бучковидни маси от тонофиламенти в епителните клетки. При ихтиоза тип Рейдт, епителните клетки съдържат малък брой тънки, къси тонофиламенти без значително нарушение на тяхната ориентация.

Хистогенезата на това заболяване се основава на нарушаване на синтеза на тонофиламенти, а също и евентуално на неспособността на ламеларните гранули да излязат от епителните клетки.

Описани са синдроми, които включват ихтиозиформна еритродермия като един от симптомите: синдром на Сьогрен-Ларсон, синдром на Тау, KID синдром, синдром на неутрално натрупване на мазнини, синдром на Нетертън, CHILD синдром, синдром на Конради-Хюнерман и др.

Синдромът на Сьогрен-Ларсон се характеризира с комбинация от ихтиозиформна еритродермия с дентална дисплазия, пигментозен ретинит, умствена изостаналост, епилепсия, спастична парализа (ди- и тетраплегия) и се унаследява по автозомно-рецесивен начин. С възрастта възпалителният компонент става едва забележим, кожата е суха, грапава, шарката ѝ е подчертана, наподобяваща повърхността на тънка кадифена тъкан. При този синдром е установен дефект в ензима, участващ в окислението на мастни алкохоли, вследствие на мутация в гена за алдехид дехидрогеназа. Хистологичното изследване на кожата разкрива промени, подобни на вродена небулозна еритродермия, но (липсва фоликуларна хиперкератоза). Биохимичното изследване на роговия слой разкрива намаляване на съдържанието на линолова киселина, очевидно в резултат на блокиране на ензими, участващи в образуването на ненаситени мастни киселини от наситени.

Тау синдромът (трихотиодистрофия) включва аномалии на косата като трихошизис и нодуларен трихорексис, деменция, нисък ръст и кожни лезии като ихтиозиформна еритродермия. Някои пациенти имат повишена фоточувствителност. Унаследява се по автозомно-рецесивен начин. Наблюдава се намаление на съдържанието на сяра в косата, нокътните плочи и епидермиса, което показва дефект в метаболизма или транспорта на сярата.

KID синдром (атипична вродена ихтиозиформна еритродермия с глухота и кератит). Симетрични люспести плаки се образуват по кожата на бузите, брадичката, носа и ушните миди, кератозата се изразява по дланите и пръстите. Алопеция, нодуларен трихорексис, дистрофични промени в ноктите, кичурите на предната част на лицето, пиодермия са чести. Хистологичните промени в кожата са подобни на тези при вродена небулозна ихтиозиформна еритродермия. Хистохимичното изследване на кожата в един случай разкрива гликоген в гладките мускули, съдовите стени, нервите и клетките на съединителната тъкан, но при това наблюдение не може да се изключи комбинация от гликогеноза и KID синдром.

Синдромът на неутрално натрупване на липиди (синдром на Chanarin-Dorfman) включва кожни лезии от типа ихтиозиформна еритродермия, миопатия, катаракта, глухота, лезии на ЦНС, мастно чернодробно заболяване, вакуолизация на неутрофилни гранулоцити. Хистологичното изследване на кожата, освен признаците, характерни за вродена небулозна ихтиозиформна еритродермия, разкрива липиди в клетките на баналния и гранулирания слой на епидермиса. Електронната микроскопия разкрива липидни вакуоли в епителни клетки, фибробласти и миоцити; структурата на ламеларните гранули е променена.

Синдромът на Нетертън включва кожни лезии под формата на ихтиозиформна еритродермия или линейна циркумфлексна ихтиоза на Комел. Симптоми на атопия (уртикария, ангиоедем, бронхиална астма, еозинофилия на кръвта) и множество дефекти в косата, от които най-честите и диагностично значими са нодуларен трихорексис - бамбукоподобна коса (trichorrhexis invaginata), алопеция. В някои случаи се наблюдават умствена изостаналост и нарушения в растежа. Типът на унаследяване е автозомно-рецесивен. Хистологично, освен картината на вродена небулозна ихтиозиформна еритродермия, се наблюдават паракератоза и вакуолизация на клетките на базалния слой. Електронно-микроскопското изследване разкрива нарушения в архитектониката на космения кератин (дистрофичен кератин), водещи до кератомалация. Нарушенията на кератинизацията са свързани с дефицит на аминокиселини, необходими за този процес. При някои пациенти са установени аминоацидурия и имунни дефекти.

Синдромът CHILD е комбинация от кожни промени от типа ихтиозиформна еритродермия с едностранно скъсяване на крайниците и вродена ектодермална дисплазия. Хистологично, в кожата, освен признаци на небулозна ихтиозиформна еритродермия, се наблюдава удебеляване на гранулирания слой и наличие на малък брой дискератотични клетки в епидермиса.

Кожни промени, подобни на ихтиозиформна еритродермия, могат да се наблюдават при новородени със синдром на Конради-Хюнерман (син. точкова хондродисплазия) с предполагаем Х-свързан доминантен тип наследяване и летален изход при хомозиготни мъжки плодове. При по-големи деца се развиват линейна и фоликуларна атрофодермия, псевдопеладна алопеция, аномалии в структурата на косата, очни, сърдечно-съдови, костни дефекти. Кожните промени могат да наподобяват и обикновена ихтиоза (т.нар. Х-свързана доминантна ихтиоза). Хистологичното изследване разкрива калций в роговите тапи, разположени в устията на космените фоликули. Електронната микроскопия разкрива вакуолизация на общите епителни клетки, в гранулирания слой - намаляване на броя на кератохиалиновите гранули, вакуоли, съдържащи кристални структури.

[ 1 ]