Хронична коремна болка

Хроничната коремна болка се определя като коремна болка, която продължава повече от 3 месеца и се проявява като постоянен или интермитентен болков синдром. Интермитентната болка може да се счита за повтаряща се коремна болка. Хроничната коремна болка се появява след 5-годишна възраст. При 10% от децата е необходимо да се направи оценка на повтарящата се коремна болка. Около 2% от възрастните, главно жени, имат хронична коремна болка.

Почти всички пациенти с хронична коремна болка са били подложени на предходни прегледи, но въпреки щателната анамнеза, физическият преглед и оценката не са успели да установят диагноза. Вероятно 10% от тези пациенти имат недиагностицирано медицинско разстройство, но много от тях може да имат функционално разстройство. Потвърждаването дали специфично разстройство (напр. сраствания, киста на яйчниците, ендометриоза) е причината за симптомите или е случайна находка, може да бъде трудно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини и патофизиология на хроничната коремна болка

Хроничната коремна болка може да бъде причинена от соматични заболявания или функционални разстройства.

Синдромът на функционална коремна болка (СФКБ) се характеризира с коремна болка, която продължава повече от 6 месеца без данни за основно медицинско разстройство, не е свързана с физиологични фактори (напр. хранене, дефекация, менструация) и причинява инвалидност. Синдромът на функционална коремна болка е слабо проучен, но вероятно включва промени в чувствителността към болка. Сензорните неврони в дорзалния рог на гръбначния мозък могат да станат необичайно възбудими или лесно възбудими в отговор на комбинация от фактори. Емоционалните и психологически фактори (напр. депресия, стрес, културен произход, механизми за справяне) могат да причинят еферентна стимулация, която усилва сигналите за болка, което води до възприемане на болка с нисък праг на болката и персистиране на болката след края на стимула. Освен това, самата болка може да действа като стресор, поддържайки положителна обратна връзка.

[ 5 ], [ 6 ]

Диагностика на хронична коремна болка

Диференциалната диагноза между физиологичен и функционален CABG може да бъде доста трудна.

Анамнеза и физикален преглед. Болката, дължаща се на физиологични причини, обикновено е добре локализирана, предимно в анатомични области, различни от периумбиликалната област. Болката може да се разпространява към гърба и пациентът се събужда често. Находките от прегледа, които предполагат висок риск от медицинска патология, включват анорексия; персистираща или повтаряща се треска; жълтеница; анемия; хематурия; конституционални симптоми; оток; загуба на тегло; кръв в изпражненията; хематемеза; промени в палпацията, цвета или секретите на червата; подуване на корема, маса или хепатомегалия. Интермитентната болка, дължаща се на структурни промени, обикновено има специфични признаци или е свързана с естеството и приема на храна или изхожданията.

Функционалната хронична коремна болка може да наподобява болка от соматичен произход. Липсват обаче общи характеристики, показващи висок риск, и психосоциални характеристики. Появата на симптоми при физическо натоварване или сексуално насилие може да предполага функционална хронична коремна болка. Анамнеза за психологическа травма, като развод, спонтанен аборт или смърт на член на семейството, може да бъде ключ към диагнозата. Пациентите често имат психологически нарушения или промени в личността, които могат да повлияят на междуличностните отношения на работното място, в училище, семейството и социалните взаимодействия. Болката често е основна характеристика на живота на пациента, което води до „култ към болката“. Характерна е фамилна анамнеза за хронични соматични оплаквания или болка, пептични язви, главоболие, „нерви“ или депресия.

Соматични причини за хронична коремна болка

Причини	Диагностика
Пикочно-полови нарушения
Вродени нарушения	Интравенозна урография, ултразвук
Инфекция на пикочните пътища	Бактериологична уринна култура
Възпалително заболяване на таза	Рентгеново и ултразвуково изследване на таза, компютърна томография
Киста на яйчниците, ендометриоза	Консултация с гинеколог
Стомашно-чревни нарушения
Хиатална херния	Бариев анализ
Хепатит	Тестове за чернодробна функция
Холецистит	Ултразвук
Панкреатит	Нива на серумна амилаза и липаза, CT
Язвена болест	Ендоскопия, тест за Helicobacter pylori, тест за окултна кръв в изпражненията
Паразитна инфестация (напр. лямблиоза)	Изследване на изпражненията за яйца на червеи или паразити
Дивертикул на Мекел	Инструментално изследване
Грануломатозен ентероколит	СУЕ, иригография
Чревна туберкулоза	Туберкулинов тест
Улцерозен колит	Сигмоидоскопия, ректална биопсия
Болест на Крон	Ендоскопия, рентгеново изследване, биопсия на дебелото и тънкото черво
Следоперативна адхезивна болест	Последователно изследване на горния стомашно-чревен тракт, преминаване на барий през червата, иригоскопия
Панкреатична псевдокиста	Ултразвук
Хроничен апендицит	Рентгеново изследване на коремната кухина, ултразвук
Системни нарушения
Признаци на интоксикация	Кръвен тест, нива на протопорфирин в червените кръвни клетки
Пурпура на Хенох-Шьонлайн	Анамнеза, анализ на урината
Сърповидно-клетъчна анемия	Клетъчна идентификация, електрофореза на хемоглобина
Хранителна алергия	Изключване на храни
Абдоминална епилепсия	ЕЕГ
Порфирия	Порфирини в урината
Фамилна таласемия майор, фамилен ангиоедем, еквивалент на мигрена	Семейна история

Децата с функционална хронична коремна болка могат да имат забавяне в развитието, необичайна зависимост от родителите, тревожност или депресия, страх, напрежение и доктрина за морално усъвършенстване. Често родителите възприемат детето като неадекватно поради семейните отношения (напр. единствено дете, най-малко дете, единствено момче или момиче в семейството) или поради медицински проблем (напр. колики, проблеми с храненето). Родителите често са прекалено загрижени за защитата на детето.

Анкета

Като цяло, трябва да се извършват рутинни изследвания (включително анализ на урината, пълна кръвна картина, чернодробни функционални тестове, СУЕ, нива на амилаза и липаза). Промените в тези тестове или наличието на подозрителни симптоми и признаци изискват допълнителни изследвания, дори ако предишните изследвания са били отрицателни. Използването на специфични изследвания зависи от предишните находки, но най-често използвани са компютърна томография на корема и таза с контраст, ендоскопия на горния гастроинтестинален тракт и колоноскопия, и, ако е необходимо, рентгенография на тънките черва.

Информативността на изследванията без патогномонични симптоми и признаци е изключително ниска. Поради това, повече от 50% от пациентите трябва да се подложат на колоноскопия; по-малко от 50% могат да бъдат под наблюдение или трябва да се подложат на компютърна томография на корема и таза с контраст, ако това изследване е подходящо. ERCP и лапароскопията обикновено са неинформативни при липса на специфични симптоми.

Между първоначалния преглед и последващото посещение, пациентът (или семейството, ако пациентът е дете) трябва да отбележи появата на всякаква болка, включително нейния характер, интензивност, продължителност и всички отключващи фактори или обострящи фактори. Храната, изпражненията и всички приети лекарства (и резултатите) трябва да бъдат документирани. Този доклад може да демонстрира несъответствие между поведението и свръхчувствителността към болка или, ако не, да подскаже диагнозата. Необходими са индивидуални въпроси относно това дали млякото или млечните продукти предизвикват коремни спазми, газове или подуване на корема, тъй като лактозната непоносимост е често срещана, особено при чернокожите.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Прогноза и лечение на хронична коремна болка

Соматичните причини за болка подлежат на лечение. Ако се установи диагноза функционална хронична коремна болка, трябва да се избягват честите прегледи и изследвания, тъй като пациентът може постоянно да се фокусира върху това, което ще доведе до увеличаване на оплакванията или до появата на съмнение, че лекарят не е сигурен в диагнозата.

Понастоящем няма лечения за функционална хронична коремна болка; въпреки това, има много палиативни мерки. Тези мерки разчитат на елемент на доверие и емпатия между лекаря, пациента и семейството. Пациентът трябва да бъде уверен, че е извън опасност; специфичните проблеми на пациента трябва да бъдат изяснени и разрешени. Лекарят трябва да обясни лабораторните резултати, естеството на оплакванията и механизма на болката, както и защо пациентът изпитва болка (т.е. конституционални различия във възприятието на болката с течение на времето и работата). Важно е да се избягва поддържането на негативните психосоциални последици от хроничната болка (напр. продължително отсъствие от училище или работа, оттегляне от социални дейности) и да се насърчава чувство за независимост, социално участие и самочувствие. Тази стратегия помага на пациента да контролира и да не възприема симптомите, като участва пълноценно в ежедневните дейности.

С изключение на редките нестероидни противовъзпалителни средства и понякога трицикличните антидепресанти, другите лекарства са неефективни. Опиатите трябва да се избягват, защото те неизменно водят до зависимост.

Когнитивните техники (напр. тренинг за релаксация, биофийдбек, хипноза) могат да бъдат ефективни, допринасяйки за чувството за комфорт и контрол над живота на пациента. Редовните последващи прегледи трябва да бъдат седмични, месечни или двумесечни, в зависимост от нуждите на пациента, и трябва да продължат, докато проблемът не бъде разрешен. Може да е необходима психиатрична помощ, ако симптомите продължават, особено ако пациентът е депресиран или има значителни психологически проблеми в семейството.

Училищният персонал трябва да участва в лечението на дете с хронична коремна болка. На детето трябва да се даде възможност да си почине за кратко в кабинета на медицинската сестра по време на учебния ден с очакването да се върне в час в рамките на 15 до 30 минути. Училищната медицинска сестра може да бъде упълномощена да предпише лек аналгетик (напр. ацетаминофен). Медицинската сестра може понякога да позволи на детето да се обади на родителите, които трябва да подкрепят престоя на детето в училище. Ако обаче родителите не смятат детето си за болно, симптомите могат да се влошат, вместо да се подобрят.