Хронична бъбречна недостатъчност - Причини и патогенеза

Основните причини за хронична бъбречна недостатъчност са ендокринните и съдовите заболявания. Процентът на пациентите с диабетна нефропатия, атеросклеротична и хипертонична нефроангиосклероза сред всички пациенти на хронична диализа непрекъснато нараства.

Причини за хронична бъбречна недостатъчност:

• Възпалителни: хроничен гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит, увреждане на бъбреците при системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, склеродермия, некротизиращ васкулит, хеморагичен васкулит), туберкулоза, HIV нефропатия, HCV нефрит, HBV нефрит, маларийна нефропатия, шистозомна нефропатия.
• Метаболитни и ендокринни: захарен диабет тип 1 и 2, подагра, амилоидоза (AA, AL), идиопатична хиперкалциурия, оксалоза, цистиноза.
• Съдови заболявания: злокачествена хипертония, исхемична болест на бъбреците, хипертония.
• Наследствени и вродени заболявания: поликистоза, сегментна хипоплазия, синдром на Алпорт, рефлуксна нефропатия, нефронофтиза на Фанкони, наследствена онихоартроза, болест на Фабри.
• Обструктивна нефропатия: нефролитиаза, тумори на пикочната система, хидронефроза, урогенитална шистосомоза.
• Токсична и лекарствено-индуцирана нефропатия: аналгетик, циклоспорин, кокаин, хероин, алкохол, олово, кадмий, радиация, причинена от германиев диоксид.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза на хронична бъбречна недостатъчност

Хроничната бъбречна недостатъчност се причинява предимно от задържане на вода и нискомолекулни вещества в бъбреците, което нарушава хомеостазата. Най-важните нарушения на хомеостазата включват:

• хиперхидратация;
• задържане на натрий;
• обемно-Ca ⁺ -зависима артериална хипертония;
• хиперкалиемия;
• хиперфосфатемия;
• хипермагнезиемия;
• метаболитна ацидоза;
• азотемия с хиперурикемия.

В същото време, хроничната бъбречна недостатъчност причинява натрупване на уремични токсини от фракциите на „средните молекули“, причиняващи уремична енцефалопатия и полиневропатия, както и бета2 _- микроглобулин, гликозилирани протеини и много цитокини. В отговор на намаляване на филтрационната функция със задържане на натриеви, калиеви, фосфорни и H ⁺ йони в организма, производството на алдостерон, антидиуретични (ADH), натриуретични и паратироидни (PTH) хормони се увеличава, придобивайки свойствата на уремични токсини.

Свиването на бъбречния паренхим води до дефицит на еритропоетин (епоетин), метаболити на витамин D3 _, вазодепресорни простагландини и активиране на бъбречната РААС, което води до развитие на анемия, ренин-зависима хипертония и уремичен хиперпаратиреоидизъм. Патогенезата на хипертонията при хронична бъбречна недостатъчност се дължи и на активиране на симпатиковата нервна система на бъбреците, натрупване на уремични NO-синтетазни инхибитори (асиметричен диметиларгинин) и дигоксиноподобни метаболити, както и на резистентност към инсулин и лептин. Липсата на нощно понижение на кръвното налягане при бъбречна хипертония е свързана с уремична полиневропатия.

Симптоми на хронична бъбречна недостатъчност, причинена от водно-електролитен и хормонален дисбаланс

Системи	Клинични признаци
Сърдечно-съдови	Хипертония, хипертрофия на лявата камера, кардиомиопатия, хронична сърдечна недостатъчност, остър коронарен синдром
Ендотелен	Прогресивна системна атеросклероза
Хематопоеза	Анемия, хеморагичен синдром
Кост	Фиброзен остеит, остеомалация
Стомашно-чревни	Пептични язви, ангиодисплазия на стомашно-чревната лигавица, синдром на малабсорбция
Имунен	Вирусо- и бактериално носителство, инфекциозни и онкологични заболявания, дисбактериоза
Сексуално	Хипогонадизъм, гинекомастия
Протеинов метаболизъм	Хиперкатаболизъм, синдром на недохранване*
Липиден метаболизъм	Хиперлипидемия, оксидативен стрес
Въглехидратен метаболизъм	Инсулинова резистентност. de novo диабет

* Недохранване - синдром на протеиново-енергийна недостатъчност.

Сърдечно-съдовата патология е на първо място сред причините за смърт при хронична бъбречна недостатъчност.

• Уремичната кардиомиопатия, причинена от хипертония, се представя чрез концентрична левокамерна хипертрофия (ЛКХ). При уремична кардиомиопатия, причинена от обемно претоварване (хиперволемия, анемия), се развива ексцентрична левокамерна хипертрофия с нейното постоянно постепенно разширяване. Тежката уремична кардиомиопатия се характеризира със систолична или диастолична дисфункция с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН).
• Прогресията на атеросклерозата при хронична бъбречна недостатъчност се причинява от генерализирана ендотелна дисфункция, хипертония, хиперфосфатемия, атерогенна хиперлипидемия, хиперинсулинемия, аминокиселинен дисбаланс (дефицит на аргинин, излишък на хомоцистеин). Хиперфосфатемията не само ускорява прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност и индуцира хиперплазия на паращитовидните жлези, но и действа като рисков фактор за смъртност от сърдечно-съдови усложнения на хроничната бъбречна недостатъчност, независимо от уремичния хиперпаратиреоидизъм.

Прогресия: водещата роля на неспецифичните механизми

Скоростта на прогресиране на хроничната бъбречна недостатъчност е пропорционална на скоростта на склерозиране на бъбречния паренхим и до голяма степен е предопределена от етиологията на нефропатията.

• Прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност при хроничен нефрит зависи от нейния клиничен вариант и морфологичен тип (вижте "Гломерулонефрит"). Хроничната бъбречна недостатъчност при нефротичен или смесен нефрит (ФСГС или мезангиокапиларен), като правило, се развива през 3-5-тата година от заболяването.
• Хроничната бъбречна недостатъчност при АА амилоидоза е сравнима по скорост на прогресия с дифузния нефрит. Тя се развива на фона на персистиращ нефротичен синдром в рамките на хепатоспленичен синдром, синдром на малабсорбция, надбъбречна недостатъчност. Понякога се наблюдава остра тромбоза на бъбречната вена.
• Хроничната бъбречна недостатъчност при диабетна нефропатия прогресира по-бързо, отколкото при латентен нефрит и хроничен пиелонефрит. Месечната скорост на намаляване на филтрационната функция при диабетна нефропатия е правопропорционална на степента на хипергликемия, тежестта на хипертонията и количеството протеинурия. При 20% от пациентите със захарен диабет тип 2 се наблюдава особено бързо развитие на хронична бъбречна недостатъчност поради развитието на необратима остра бъбречна недостатъчност: преренална, ренална, постренална (вижте "остра бъбречна недостатъчност").
• Хроничната бъбречна недостатъчност при хроничен пиелонефрит и поликистозна болест прогресира бавно, така че остеодистрофията и уремичната полиневропатия понякога се появяват дори в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, а първите клинични симптоми на хронична бъбречна недостатъчност са полиурия и синдром на бъбреците, губещи сол.

Неспецифични, невъзпалителни механизми, участващи в прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност:

• хипертония;
• протеинурия (повече от 1 g/l);
• двустранна стенотична атеросклероза на бъбречните артерии;
• претоварване на храната с протеини, фосфор, натрий;

Фактори, които допринасят за ускоряване на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност

Нарушаване на авторегулацията на гломерулния кръвен поток	Причиняване на увреждане на гломерулите с развитие на гломерулосклероза
Намалена функция на бъбречния паренхим Зареждане с натриев хлорид Активиране на бъбречната РААС Хипергликемия, кетонемия Хиперпродукция на азотен оксид (NO), простагландини, растежен хормон Пушене Употреба на алкохол, кокаин Оксидативен стрес	Хипертония с нарушение на циркадния ритъм Зареждане с протеини, фосфати Хиперпродукция на ангиотензин II, алдостерон Гликозилиране на албумин, протеини на гломерулната базална мембрана Хиперпаратиреоидизъм (CachP >60) Атеросклероза на бъбречните артерии Протеинурия > 1 g/l Хиперлипидемия

• пушене;
• пристрастяване;
• хиперпаратиреоидизъм;
• активиране на РААС;
• хипералдостеронизъм;
• гликозилиране на тъканни протеини (при диабетна нефропатия).

Факторите, които влошават протичането на хроничната бъбречна недостатъчност, включват също интеркурентни остри инфекции (включително инфекция на пикочните пътища), остра уретерална обструкция, бременност. Освен това, при условия на уремичен дефект в авторегулацията на гломерулния кръвоток, водно-електролитните нарушения лесно предизвикват спазъм на аферентната артериола. Следователно, пререналната остра бъбречна недостатъчност се развива особено често при хронична бъбречна недостатъчност. При хронична бъбречна недостатъчност рискът от лекарствено-индуцирано увреждане на бъбреците с развитие на остра бъбречна недостатъчност е значително повишен.

В отговор на прогресивното намаляване на функциониращия бъбречен паренхим, се наблюдава ангиотензин II-зависим спазъм на еферентната гломерулна артериола, заедно с простагландин-зависима вазодилатация на аферентната артериола, което насърчава хиперфилтрацията. Персистиращата хиперфилтрация и интрагломерулната хипертония водят до гломерулна хипертрофия с гломерулно увреждане, гломерулосклероза и прогресия на хронична бъбречна недостатъчност.