Хроничен сфеноидит

Хроничен сфеноидит (хронично възпаление на сфеноидния синус, хронично възпаление на сфеноидния синус, хроничен сфеноидален синузит (sinusitis sphenaiditis chronica).

„Хроничното възпаление на клиновидния синус - сфеноидит - е заболяване, чиято диагноза често причинява значителни трудности. Разположението на синуса в дълбоките отдели на основата на черепа, които са важни във функционално отношение, както и участието на съседните параназални синуси във възпалителния процес, допринасят за появата на неясни, изтрити клинични симптоми, което усложнява диагнозата. Позицията на известния отоларинголог С. А. Проскуряков (1939) не е загубила своята актуалност и в наше време, според когото диагнозата „сфеноидит“ трябва да узрее в главата на самия лекар, което изисква много време, опит и умения. Това, очевидно, обяснява значителния процент случаи на хроничен сфеноидит, открит при аутопсия, недиагностициран през живота, което подчертава „репутацията“ на клиновидния синус като „забравен“ синус.“

Хроничният сфеноидит е хронично възпаление на лигавицата на сфеноидния синус, което възниква в резултат на неефективно лечение на остър сфеноидит, изчислено за период от 2-3 месеца. Именно през този период на възпалителния процес в сфеноидния синус настъпват дълбоки, често необратими патоморфологични промени в лигавицата, често разпространяващи се в периоста и костната тъкан на сфеноидната кост. Най-често хроничният възпалителен процес протича и в двата сфеноидни синуса; според В. Ф. Мелник (1994), двустранното им увреждане се наблюдава в 65% от случаите, в 70% от случаите хроничният сфеноидит се комбинира с възпаление на други параназални синуси. Изолираните лезии на сфеноидния синус, наблюдавани в 30% от случаите, вероятно възникват във връзка с първичната им инфекция от огнища на инфекция, локализирани в лимфаденоидните образувания на назофаринкса, например при хроничен аденоидит.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Честотата на заболяването не е свързана с живот в определен регион на света; алергичните процеси и предишните инфекции на горните дихателни пътища играят значителна роля в развитието на хроничен сфеноидит.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини хроничен сфеноидит

Причината за развитието на хроничен сфеноидит е същата като тази на хроничните възпалителни процеси в други параназални синуси.

Причинителите на заболяването най-често са представители на коковата микрофлора. През последните години има съобщения за изолиране на три опортюнистични микроорганизма като причинители - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catharrhalis. Отбелязва се образуването на различни видове агресивни асоциации, характеризиращи се с повишена вирулентност. Често като причинители на заболяването са изолирани гъбички, вируси и анаероби.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

Най-често основната роля в патогенезата на хроничния сфеноидит играят предшестващи хронични възпалителни заболявания на други параназални синуси и главно хронично бавно възпаление на задните клетки на етмоидния лабиринт. Важна роля в патогенезата на хроничния сфеноидит играе анатомичното положение на сфеноидния синус и тесните му връзки с назофарингеалните лимфаденоидни образувания. Локализацията на хроничния фокус на инфекцията в тях е важен фактор за възникването на първично хронично възпаление на лигавицата на сфеноидния синус. Известният френски отоларинголог Г. Портман, описвайки хроничния сфеноидит като заболяване с оскъдни симптоми, изтрита клинична картина, често маскирана от заболявания на други параназални синуси, отбелязва, че хроничният сфеноидит често се проявява косвено чрез усложненията, които причинява (оптичен неврит, базален пахименингит, оптико-хиазматичен арахноидит и др.).

Поради стеснението на естествения изход, той се затваря, когато отокът се разпространи и възпалената лигавица на носната кухина се инфилтрира. В тази ситуация последната започва бързо да абсорбира кислород и да отделя въглероден диоксид, а съдържанието на кислород рязко намалява, когато в лумена на синуса се появи гноен ексудат. Заболяването възниква и когато неблагоприятни фактори пряко повлияят на лигавицата на синуса.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми хроничен сфеноидит

Хроничният сфеноидит се проявява с разнообразни и неясни симптоми, вероятно свързани с дълбокото разположение на синуса в областта на основата на черепа, близо до диенцефалния отдел и други важни структури на мозъка. Това често причинява неврологични усложнения и поява на астеновегетативни симптоми: нарушения на съня, загуба на апетит, нарушения на паметта, парестезия, персистираща субфебрилна температура, нарушен глюкозен толеранс. Най-често хроничният сфеноидит се проявява с тъпа болка в тила и секреция в назофаринкса, главно сутрин, хипертермия със субфебрилни стойности и тежка обща слабост. Заболяването се характеризира с продължително протичане с неизразени симптоми. Възпалителният процес често е двустранен, изолирано увреждане на синусите се наблюдава в 30% от случаите.

Трите най-важни симптома на заболяването са постоянни, като основният е главоболието с постоянна локализация: с незначителна пневматизация на синуса - в париеталната област, и с по-голямо разпространение в тилната област. Характерно за сфеноидита е ирадиацията на главоболието в ретроорбиталната и фронталната област с появата на усещания за „издърпване“ или „хващане“ на очите.

Друга характеристика е появата или засилването на болката на слънце и в горещи помещения, както и през нощта. Предполага се, че това се дължи на активното изпаряване на секрета поради високата температура на въздуха, появата на корички, които затварят изхода на синуса. Такива характеристики на главоболието при хроничен сфеноидит се наричат „синдром на сфеноидалната болка“. Вторият важен клиничен признак е субективната миризма от носа, усещана само от самия пациент. Появата на миризмата се дължи на факта, че естественият отвор на синуса се отваря в обонятелната област. Третият признак е изтичането на оскъден и вискозен ексудат по свода на назофаринкса и задната стена на фаринкса, което причинява дразнене на лигавицата и често страничен фарингит от страната на лезията.

Симптомите на хроничен сфеноидит зависят главно от формата на процеса (затворен, отворен) и пътищата на разпространение на хуморалните производни на възпалителния процес, което от своя страна се определя от анатомичната структура на сфеноидния синус (неговия обем, дебелина на костните стени, наличие на дихисценции, съдови емисари и др.). Разположението на сфеноидния синус в основата на черепа и в непосредствена близост до важни мозъчни центрове (хипофиза, хипоталамус, други подкоркови ганглии, кавернозна синусова система и др.) може да предизвика появата на директни и реперкусионни симптоми, показващи участието на тези образувания в патологичния процес. Следователно, симптомите на хроничен сфеноидит, макар и изтрити, скрити и маскирани от признаци например на етмоидит, все пак съдържат елементи на „специфичност“, свързани с гореспоменатите „реперкусионни“ симптоми, които не са много характерни за заболявания на други параназални синуси. Пример за такива симптоми могат да бъдат началните прояви на оптично-хиазматичен арахноидит, пареза на абдуценния нерв и др.

„Затворената“ форма на хроничен сфеноидит, характеризираща се с липса на комуникация между синуса и назофаринкса (липса на дренажна функция), се проявява със значително по-изразени симптоми от „отворената“ форма, при която образуваният в синуса ексудат се освобождава свободно през естествените дренажни отвори. При затворената форма (липса на секрет в назофаринкса) пациентите се оплакват от пълнота и тежест в главата, подуване в периназалната област и в дълбочина на орбитите; постоянни, периодично влошаващи се главоболия, ирадииращи към темето и орбитите, усилващи се при поклащане на главата. Болковият синдром при хроничен сфеноидит се характеризира със симптома на „постоянна точка на болка“, чиято локализация е строго индивидуална за всеки пациент, стриктно повтаряща се на едно и също място при всяко обостряне на възпалителния процес. Главоболието при затворената форма на хроничен сфеноидит се причинява не само от натиск върху сетивните нерви чрез натрупване на ексудат, но и от неврит на сетивните нервни окончания, което е характерно за всеки хроничен синузит, чиято промяна от възпалителни токсини води до развитие на периваскуларна невралгия и невропатии, характерни за синдромите на Слейдър, Чарлин, Харис и др. Такива фиксирани локуси на болката могат да включват болка, ирадиираща към супра- и инфраорбиталните области, към определени зъби, към областта на мамиларния процес и към горната част на врата. Когато хроничният сфеноидит се комбинира с хроничен етмоидит, е възможна хипосмия. Затвореният тип на процеса води до гнилостно разпадане на тъканите на сфеноидния синус и до обективна и субективна какосмия. Характерен признак на хроничния сфеноидит е намаляването на зрителната острота дори при липса на признаци на оптико-хиазматичен арахноидит, като често срещани са и случаи на временна хипоакузия до пълно възстановяване.

При „отворената“ форма на хроничен сфеноидит основното оплакване на пациентите е наличието на вискозен, зловонящ секрет в назофаринкса, който засъхва и се образуват жълто-сиво-зелени корички. За да премахнат тези секрети и корички, пациентите са принудени да прибягват до промиване на носната кухина и назофаринкса с различни разтвори.

Обективните локални симптоми включват хиперемия на носната лигавица и паренхимна хипертрофия на носните миди; недостатъчно ефективно действие на вазоконстриктори; гноен секрет в носните проходи, изсъхващ в корички, които са трудни за отделяне; в обонятелната цепка се определя натрупване на вискозен гной и малки полипи, което може да показва съпътстващ хроничен етмоидит. По задната стена на фаринкса - вискозен гной и корички, изтичащи от назофаринкса; при задна риноскопия понякога може да се открие полип, произхождащ от клиновидния синус, покрит с гноен секрет, изтичащ от горния носов проход и покриващ задния край на средната мида. Последната е хипертрофирана, често променена от полипи. Гнойният секрет, стичащ се по задната стена на фаринкса, се натрупва в ларингофаринкса и изсъхва в корички, които са трудни за отхрачване.

Хроничният сфеноидит, като правило, се характеризира с бавен ход, известна оскъдност на ринологични симптоми и може да се характеризира основно със същите критерии като хроничните възпалителни процеси в други параназални синуси. При хроничния сфеноидит обаче често на преден план излизат симптоми от общ характер, като признаци на неврологични и астеновегетативни разстройства (нарушения на съня, увреждане на паметта, загуба на апетит, повишена раздразнителност). Стомашно-чревните разстройства не са рядкост поради постоянното поглъщане на гнойни маси, натрупващи се в хипофаринкса. Както отбелязва А. С. Киселев (1997), някои пациенти могат да развият тежко хипохондрично състояние, изискващо психиатрично лечение. Вероятно посочените неврологични разстройства са причинени от токсикогенното и паторефлексивното влияние на фокуса на хроничното възпаление, разположен в непосредствена близост до хипофизно-хипоталамусната и лимбично-ретикуларната системи. Това се доказва, по-специално, от признаци на емоционални нарушения, поява на централно замаяност, промени във въглехидратния метаболизъм и др.

Еволюцията на хроничния сфеноидит, както и при хроничните възпалителни процеси в други параназални синуси, може да протече както в посока на възстановяване, така и в посока на влошаване на локалните и общи прояви на заболяването, като при неблагоприятни условия (общи инфекции, понижен имунитет, някои системни заболявания) съществува опасност (по-често, отколкото при хронични възпалителни процеси в други параназални синуси) от появата на редица тежки усложнения (орбитална флегмона, оптичен неврит, пахименингит на черепната основа, оптично-хиазматичен арахноидит, мозъчен абсцес, тромбофлебит на кавернозния синус и др.).

[ 12 ], [ 13 ]

Форми

Има две клинични форми на заболяването: ексудативна (катарална, серозна, гнойна) и продуктивна (полипозна и полипозно-гнойна).

[ 14 ], [ 15 ]

Диагностика хроничен сфеноидит

Метод за масово изследване на голям контингент от хора може да бъде флуорография или компютърна томография на параназалните синуси.

На етапа на събиране на анамнеза е необходимо да се получи информация за продължителността на заболяването, характеристиките на клиничните симптоми, които на пръв поглед дори нямат никаква връзка с този вид синузит. Това се отнася преди всичко до неврологични зрителни нарушения, които се появяват на фона на постоянно дългосрочно главоболие и секрети в назофаринкса.

Физически преглед

Това е невъзможно поради особеностите на местоположението на клиновидния синус,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лабораторни изследвания

При липса на усложнения, както и при други видове синузит, общите кръвни и уринни изследвания са с малка информация. Задължително е наблюдение на динамиката на нивата на кръвната захар.

Инструментални изследвания

Задната риноскопия разкрива оток и хиперемия на лигавицата на назофарингеалния свод, корички по повърхността му и "ивица гной", стичаща се по страничната му стена. При хроничен сфеноидит често се открива хиперплазия на лигавицата на задния ръб на вомера, горния ръб на хоаните и задните краища на горната и средната носна кухина. Появата на "ивица гной" може да се открие при повторна задна риноскопия след внимателна анемизация на лигавицата на обонятелната цепка. Повечето пациенти имат постоянен оток и хиперемия на средните носна кухина, което създава илюзията за свръхрастеж на задно-горните части на носа.

Орофарингоскопията може да разкрие признаци на гранулиран фарингит.

Основният метод на инструментална диагностика остава рентгенографията. Извършена в аксиална проекция, тя позволява да се изяснят характеристиките на пневматизацията на синусите, наличието и броят на камерите, местоположението на интерсинусната преграда, естеството на намаляването на прозрачността на синусите. Въвеждането на водоразтворим контрастен агент в синуса чрез катетър, поставен по време на диагностично сондиране на клиновидния синус, ще позволи по-точно локализиране на промените, причинени от възпалителния процес.

Компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР), когато се правят в аксиална и коронална проекция, несъмнено предоставят значително по-голям обем информация, разкривайки участието на други параназални синуси и близки структури на лицевия скелет във възпалителния процес.

Диференциална диагноза на хроничен сфеноидит

Най-близкото заболяване по клинични прояви е диенцефалният синдром, често проявяващ се със субективни усещания за редуващи се „приливи“ на топлина и студ, което не се наблюдава при пациенти със сфеноидит.

Необходимо е да се диференцира заболяването от арахноидит на предната черепна ямка. Сфеноидитът, предимно хроничен, се различава от тази патология по наличието на "сфероидален болков синдром", типична локализация на ексудатни секрети и рентгенови данни,

[ 19 ]

Показания за консултация с други специалисти

Наблюдението на пациента от невролог и офталмолог в динамика е задължително. Консултацията с ендокринолог е желателна за изясняване на състоянието на ендокринните жлези, особено при повишено ниво на плазмена глюкоза. Преди и след хирургична интервенция на сфеноидния синус консултацията с невролог е задължителна.

Лечение хроничен сфеноидит

Целите на лечението на хроничен сфеноидит са възстановяване на дренажа и аерацията на засегнатия синус, елиминиране на образуванията, които пречат на това, премахване на патологичния секрет и стимулиране на репаративните процеси.

Показания за хоспитализация

Наличието на синдром на сфеноидална болка, секрети в назофаринкса, характерни рентгенови признаци, както и липсата на ефект от консервативното лечение в рамките на 1-2 дни и появата на клинични признаци на усложнения са показания за хоспитализация. При пациенти с хроничен сфеноидит такива усложнения се считат за обостряне на заболяването с предварително установена диагноза или дългосрочно неуспешно лечение, различни и неясни симптоми, свързани с назалната патология.

Нелекарствено лечение на хроничен сфеноидит

Физиотерапевтично лечение: ендоназална електрофореза с пеницилинови антибиотици, интрасинусово облъчване с хелий-неонови лазерни лъчи.

Медикаментозно лечение на хроничен сфеноидит

Докато се получат резултатите от микробиологичното изследване на секрета, могат да се използват широкоспектърни антибиотици - амоксицилин, включително в комбинация с клавуланова киселина, цефалоридин, цефотаксим, цефазолин, рокситромицин и др. Въз основа на резултатите от посявката трябва да се предпишат таргетни антибиотици; ако секретът липсва или не може да се получи, лечението продължава. Фенспирид може да се използва като част от противовъзпалителната терапия. Едновременно с това се провежда хипосенсибилизираща терапия с мебхидролин, хлоропирамин, ебастин и др. Предписват се вазоконстрикторни капки за нос (деконгестанти), в началото на лечението с леко действие (разтвор на ефедрин, диметинден в комбинация с фенилзфрип, а вместо вечерен прием на капки или спрей може да се използва гел); ако няма ефект в рамките на 6-7 дни, лечението се провежда с имидазолови лекарства (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин и др.). Употребата на имуномодулатори (лекарства от тимусната група от 3-то и 5-то поколение, азоксимер) е задължителна.

Анемията на лигавицата на обонятелната цепка се извършва с помощта на различни деконгестанти.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Хирургично лечение на хроничен сфеноидит

Лечението на острия сфеноидит включва сондиране на сфеноидния синус с катетърни игли. Трябва да се извърши предварителна хирургична корекция на структурите на носната кухина (деформации на носната преграда, хипертрофия на задния край на средната носна носница, сраствания, аденоиди), които предотвратяват седацията. Извършва се внимателна поетапна повърхностна анестезия и анемизация на лигавицата на средния носен ход. Анатомичните ориентири са долният ръб на крушовидния отвор, горният ръб на хоаната, средната носна носница и носната преграда. Сондирането се извършва по линията на Цукеркандъл, която започва от предния носов гръбнак, преминава през средата на средната носна носница до средата на предната стена на сфеноидния синус. Трябва да се помни, че изходният отвор на синуса е на 2-4 мм латерално от носната преграда и на 10-15 мм над ръба на хоаната. Признак за навлизане в лумена на синуса през естествения изход е усещането за "пропадане" и невъзможността за вертикално изместване на катетъра. След аспирация на съдържанието, кухината се промива с антисептични разтвори или топъл 0,4% разтвор на натриев хлорид. След това пациентката се поставя по гръб с леко отметната назад глава, лекарството се въвежда в лумена на клиновидния синус и се оставя за 20 минути за максимално усвояване на лекарството.

Тактиката на лечение на хроничен сфеноидит се определя от клиничната форма на заболяването. Ексудативните форми (катарални, серозни, гнойни) се лекуват консервативно със сондиране и продължителен дренаж, постоянно приложение на лекарства в сфеноидните синуси. Продуктивните форми (полипозни и полипозно-гнойни) подлежат на хирургично лечение.

Най-щадящият типичен метод за отваряне на сфеноидния синус е транссепталният. След типичен разрез мукоперихондриумът се оголва до четириъгълния хрущял. Отстраняват се само променените му участъци, както е и с костната част, където се резецират участъците, разположени по пътя към рострума. Отлепват се лигавицата и периоста на предната стена на сфеноидния синус, който се отваря с пинцерите на Хайек. Отстраняват се патологично променени участъци от лигавицата, полипи и други образувания. Операцията се завършва с промиване на синуса с налагане на широка анастомоза и тампонада на носната кухина.

При ендоназалния отвор на сфеноидния синус по метода на Хайек, модифициран от Бокщайн, се резецира по-голямата част от предната част на средната носна конха, след което се отварят задните клетки на етмоидния синус. След отстраняване на костните фрагменти се визуализира предната стена на сфеноидния синус. Предната стена се разчупва с кука, поставена в естествения му изход, а отворът се разширява с форцепс на Хайек.

При извършване на ендоназално отваряне на сфеноидния синус с помощта на ендоскопи или под микроскопски контрол, използването на микродебридер се счита за по-щадящо.

Хирургичното лечение на хроничния сфеноидит е насочено предимно към създаване на широк дренажен отвор за сфеноидния синус, което само по себе си може да доведе до елиминиране на възпалителния процес. Ако в синуса има патологични тъкани (полипи, гранулации, участъци от некротична кост, детрит, холестеатомни маси), те подлежат на отстраняване, като се спазва принципът за запазване на участъци от лигавицата, способни на репаративни процеси.

Показанията за хирургично лечение на хроничен сфеноидит се определят от продължителността на заболяването, съчетанието му с възпалителни процеси в други параназални синуси, неефективността на нехирургичното и полухирургичното лечение, наличието на изразени субективни и обективни симптоми, включително назална полипоза, признаци на зрително увреждане, съмнение за орбитални и вътречерепни усложнения. При определяне на показанията за хирургично лечение трябва да се ръководи и от позицията на стари автори, че всеки хроничен сфеноидит е „буре с барут“, върху което мозъкът „седи“, „пушейки пура“ поради недостатъчно внимателно отношение към това заболяване както на пациента, така и на лекуващите лекари.

Има доста методи за хирургично лечение, всички те се диференцират по естеството на достъпа до сфеноидния синус и се разделят на следните методи:

1. директна ендоназална етмоидосфеноидектомия;
2. транссиномаксиларна етмоидосфеноидектомия;
3. трансорбитална етмоидосфеноидектомия;
4. транссептална сфеноидектомия.

Тъй като изолираната форма на хроничен сфеноидит е изключително рядка и често е съпроводена със заболяване на други параназални синуси, най-често и най-ефективно използваният метод е този на Пиетрантонид Лима, който позволява еднократен достъп през максиларния синус за ревизия на всички синуси от едната страна, включително основния, без да се засягат или разрушават анатомичните структури на вътрешния нос, както например при ендоназални и транссептални методи. Отварянето на сфеноидния синус рядко се извършва като самостоятелна операция; най-често сфеноидният синус се отваря заедно с етмоидния лабиринт.

Методът Пиетрантони-де Лима

Този метод осигурява отваряне и дрениране на всички параназални синуси при геминален синузит, като същевременно запазва носните миди и възстановява физиологичните функции на носната кухина.

Показания: хроничен пансинузит (прост и усложнен от орбитален флегмон, оптичен неврит, оптично-хиазматичен арахноидит, менингит, тромбофлебит на кавернозния синус, мозъчен абсцес - темпорални и париетални лобове - както и висцерални токсични инфекции).

Оперативната техника включва следните етапи:

1. отваряне на максиларния синус по метода на Колдуел-Люк;
2. отваряне на етмоидния лабиринт в областта на задния-горен-вътрешен ъгъл на максиларния синус;
3. отстраняване на предните и задните клетки на етмоидния лабиринт (дисекция на етмоидния лабиринт според Янсен-Винклер);
4. трепанация на предната стена на клиновидния синус, започваща от гребена на клиновидната кост;
5. ендоназално отваряне на фронталния синус (както е показано) и образуване на широк дренаж от всички отворени синуси;
6. изследване на общата следоперативна кухина, нейното пулверизиране с прахообразна смес от антибиотици;
7. тампонада на всички отворени синуси с един тампон, започвайки от най-дълбоките им части; дължината на тампона се изчислява така, че краят му да се простира отвъд разреза на назолабиалната гънка във вестибюла на устата, през който впоследствие ще бъде изваден.

Транссептално отваряне на сфеноидния синус според Хирш

Този метод е най-удобният от гледна точка на операцията, осигурявайки добър преглед на оперативното поле в сфеноидния синус, широко отваряне на двете му половини, най-радикално отстраняване на патологичното съдържимо и осигуряване на стабилното му ефективно дрениране. Ефективността на хирургическата интервенция се повишава значително чрез използване на видеоендоскопска технология в последната част, която позволява идентифициране на екрана на монитора и елиминиране на всички, дори най-незначителните, фрагменти от патологични тъкани, като същевременно се спазва принципът на запазване на жизнеспособни области на лигавицата. Освен това, този метод позволява достигане до хипофизната жлеза в случай на нейни тумори.

Оперативна технология:

1. Разрязване и отделяне на лигавицата с перихондрия, както при операция на септума, до и включително вомера; преместване на мукоперихондрийната пластинка към страничната страна.
2. Мобилизация на хрущялната част на носната преграда към противоположната страна, за което В. И. Воячек предлага да се правят разрези (прекъсвания) върху хрущялната част на носната преграда, без да се реже перихондрият и лигавицата на противоположната страна; ако е необходимо да се разшири достъпът до предната стена на клиновидния синус, е допустимо да се отстраняват само отделни участъци в хрущялния участък, особено тези, които са извити и пречат на ортоградния достъп до клиновидния синус. В костния участък на носната преграда се отстраняват само онези участъци, които са на път към рострума на клиновидния синус. А. С. Киселев (1997) обръща специално внимание на необходимостта от запазване на горната част на перпендикулярната пластина на етмоидната кост като среден ориентир (долната част се отстранява, за да се разшири достъпът до рострума на клиновидния синус).
3. Поставяне на огледала на Килиан с последователно по-дълги разклонения между носната преграда и мукоперихондрия към предната стена на клиновидния синус и отварянето му с удължено длето на Уест, форцепс или борер. При липса на видеомониторингово устройство с фиброоптика се проверяват състоянието и обемът на синуса, неговото съдържание, наличието и положението на интерсинусната преграда с помощта на копчеста сонда, като последователно се палпират всичките му стени, като се обръща специално внимание на горните и страничните.
4. Отворът в сфеноидния синус се разширява с помощта на удобни инструменти (дълги длета, лъжици, дълги въртящи се щипки на Гек). След отстраняване на значителна част от предната стена на сфеноидния синус и дисектиране на лигавицата зад него, се отхапва и голяма част от интерсинусната преграда.
5. Ревизия и кюретаж на лигавицата, като се спазва принципът на нейното щадене. Този етап от операцията е най-ефективен както по отношение на запазването на жизнеспособните участъци от лигавицата, така и на пълното отстраняване на нежизнеспособните тъкани, използвайки микровидеохирургическия метод с показване на хирургичното поле на екрана на монитора.
6. Репозиция на части от носната преграда чрез отстраняване на огледалото на Килиан. В синуса се поставя подключичен катетър с подходяща дължина за последващи грижи (промиване с озонирана дестилирана вода, прилагане на лекарства) и се извършва предна бримкова тампонада на двете половини на носа, както след септонерация. Тампоните се отстраняват след 24-48 часа, катетърът - след седмица.

Следоперативно лечение

В продължение на една седмица се провежда обща и локална антибиотична терапия, ежедневно се промива синусът с антисептични разтвори, предписва се общо симптоматично лечение и лекарства, които повишават специфичната и неспецифичната резистентност на организма.

Ендоназална полисинузотомия

А. С. Киселев определи този вид операция като „модерна“, което вероятно е продиктувано от собствения му богат опит. Операцията се предшества от подробен преглед на носната кухина с помощта на съвременна ендоскопска апаратура. Целта на това изследване е да се идентифицират ендоназални анатомични особености, които трябва да се вземат предвид по време на операцията, и ако се открият нарушения, които могат да попречат на ендоназалния достъп до сфеноидния синус, се очертава план за тяхното отстраняване. Такива нарушения и патологични състояния включват изразено изкривяване на носната преграда, особено в дълбоките ѝ отдели, наличие на хипертрофирани носни миди, особено средни, полипи, особено с локализация на холоидните каналчета, както и редица дисморфологични явления, които могат значително да попречат на ортоградното проникване до рострума.

Ако няма механични пречки за извършване на тази хирургична интервенция, следващата стъпка е луксация на средната носна конха към носната преграда, за да се идентифицира криволинейният израстък чрез палпиране с копчеста сонда. Зад израстъка се определя предната стена на етмоидната була, която заедно с нея образува полулунна фисура. След това, със сърповиден нож, с движение отгоре надолу, криволинейният израстък се отрязва и се отстранява с носна форцепс. Отстраняването на криволинейния израстък отваря достъп до булата, която се отваря със същата форцепс или друг удобен инструмент. Отварянето на булата осигурява достъп до останалите клетки на етмоидния лабиринт, които последователно се отстраняват, което води до оголване на "покрива" на етмоидната кост. При движение на инструмента в медиална посока и с прекомерна сила, насочена нагоре, съществува риск от увреждане на етмоидната пластина и проникване в предната черепна ямка. Обратно, прекомерното странично изместване на инструмента може да доведе до увреждане на хартиената пластина и орбиталното съдържимо.

Следващата стъпка е разширяване на отвора на максиларния синус, за което краят на ендоскопа с ъгъл на гледане 30° се вкарва в средния носов проход и естественият отвор на максиларния синус се открива с помощта на копчеста сонда. Той се намира зад горния ръб на долната носна раковина и пред нивото на слъзния туберкул; диаметърът му обикновено е 5-7 мм. След това, с помощта на специални клещи с обратна щипка или кюрета и остра лъжица, естественият отвор се разширява. Трябва да се има предвид обаче, че разширяването на отвора отвъд нивото на слъзния туберкул обикновено води до увреждане на слъзните канали, а зад нивото на задния край на средната носна раковина може да доведе до увреждане на сфенопалатинната артерия (a. sphenopalatine). Прекомерното разширяване на отвора нагоре може да доведе до проникване в орбитата.

Следващият етап е отваряне на клиновидния синус, което се извършва през предната му стена с помощта на костни щипци. Полученият отвор се разширява с помощта на клещи на Гаек. След това синусът се изследва с ендоскоп и се извършва кюретаж, като се спазва принципът на щадене на лигавицата.

След това се извършва интраназален отвор на фронталния синус, който според А. С. Киселев е най-сложният вид ендоназална синусотомия. След предварително отстраняване на костния ствол и отваряне на предните клетки на етмоидния лабиринт, които образуват предната стена на фронтоназалния канал, се вижда входът на фронталния синус, в който се вкарва сонда за ориентация. За да се разшири входът на фронталния синус, е необходимо да се отстрани фронтоназалната костна маса, която представлява риск от проникване в предната черепна ямка, особено при аномалии в развитието на фронталната кост. Следователно, ако не е възможно да се вкара сонда във фронталния синус, е необходимо да се изостави интраназалният му отвор и, ако има подходящи показания, да се премине към външен достъп до него.

По-нататъшно управление

Самостоятелно изплакване на носната кухина и назофаринкса с топъл 0,9% разтвор на натриев хлорид с помощта на устройства като "Rinolife" или "Dolphin".

Приблизителните периоди на инвалидност при остър и обострящ се хроничен сфеноидит без признаци на усложнения в случай на консервативно лечение със синусно сондиране са 8-10 дни. Ендоназалната интервенция удължава периода на лечение с 1-2 дни.

Информация за пациента

• Пазете се от чернови.
• Ваксинирайте се срещу грип.
• При първите признаци на остра респираторна вирусна инфекция или грип, консултирайте се със специалист.
• По препоръка на лекуващия лекар, извършете хирургична санация на носната кухина, за да възстановите носовото дишане и да коригирате анатомичните структури на носната кухина.

Предотвратяване

Превенцията на хроничния сфеноидит включва избягване на хипотермия, наблюдение на нивото на общия и локалния имунитет и внимателно лечение на възпалителни заболявания на горните дихателни пътища, включително остър синузит.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноза

Прогнозата при хроничен сфеноидит е благоприятна в повечето случаи, дори при някои вътречерепни усложнения, ако те бъдат открити навреме и се проведе радикално лечение. Най-опасни във функционално отношение са бързо прогресиращият орбитален флегмон, оптичният неврит и оптично-хиазматичният арахноидит. Прогнозата е много сериозна, а в някои случаи и песимистична, при паравентрикуларни и мозъчно-стволови абсцеси, бързо прогресиращ тромбофлебит на кавернозните синуси с разпространението му в съседни венозни системи на мозъка.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]