Хроничен холецистит - патогенеза

Микрофлората в жлъчния мехур се открива при хроничен холецистит само в 33-35% от случаите. В повечето случаи (50-70%), жлъчната течност в жлъчния мехур при хроничен холецистит е стерилна. Това се обяснява с факта, че жлъчката има бактериостатични свойства (само тифозен бацил може нормално да се развива в жлъчката), както и с бактерицидната способност на черния дроб (при нормално функционираща чернодробна тъкан, микробите, които попадат в черния дроб по хематогенен или лимфогенен път, умират). Наличието на бактерии в жлъчния мехур все още не е абсолютно доказателство за тяхната роля в етиологията на хроничния холецистит (възможна е проста бактериохолия). По-важно е проникването на микрофлората в стената на жлъчния мехур, което показва безспорната роля на инфекцията в развитието на хроничен холецистит.

Следователно, самото проникване на инфекция в жлъчния мехур не е достатъчно за развитието на хроничен холецистит. Микробното възпаление на жлъчния мехур се развива само когато инфекцията на жлъчката възникне на фона на застой на жлъчката, промени в нейните свойства (дисхолия), увреждане на стената на жлъчния мехур и намаляване на защитните свойства на имунната система.

Въз основа на гореизложеното, следните могат да се считат за основни патогенетични фактори на хроничния холецистит:

• Невродистрофични промени в стената на жлъчния мехур

Развитието на невродистрофични промени в стената на жлъчния мехур се улеснява от жлъчна дискинезия, която съпътства почти всеки случай на хроничен холецистит. Според някои изследователи, морфологични промени в стената на жлъчния мехур се появяват още при дискинезия на жлъчния мехур: първо, в рецепторния апарат на нервните клетки и самите неврони, след това в лигавицата и мускулния слой на жлъчния мехур, т.е. наблюдава се картина на неврогенна дистрофия. От своя страна, неврогенните дистрофични промени, от една страна, формират основата за развитието на „асептично възпаление“, от друга страна, създават благоприятни условия за проникване на инфекция в стената на пикочния мехур и развитие на инфекциозно възпаление.

• Невроендокринни нарушения

Невроендокринните нарушения включват дисфункции на автономната нервна система и ендокринната система, включително стомашно-чревната система. Тези нарушения, от една страна, причиняват развитието на билиарна дискинезия, а от друга страна, допринасят за застой на жлъчката и дистрофични промени в стената на жлъчния мехур.

При физиологични условия симпатиковата и парасимпатиковата инервация има синергичен ефект върху двигателната функция на жлъчния мехур, което насърчава потока на жлъчка от жлъчния мехур в червата.

Повишеният тонус на блуждаещия нерв води до спастично свиване на жлъчния мехур, отпускане на сфинктера на Оди, т.е. до изпразване на жлъчния мехур. Симпатиковата нервна система предизвиква отпускане на жлъчния мехур и повишава тонуса на сфинктера на Оди, което води до натрупване на жлъчка в пикочния мехур.

При дисфункция на автономната нервна система се нарушава принципът на синергизъм, развива се дискинезия на жлъчния мехур и се затруднява оттичането на жлъчката. Хиперактивността на симпатиковата нервна система допринася за развитието на хипотонична, а хипертоничността на блуждаещия нерв - хипертонична дискинезия на жлъчния мехур.

Свиването и изпразването на жлъчния мехур също се осъществява с помощта на диафрагмалния нерв.

• Застой и дисколия на жлъчката

Дискинезията на жлъчните пътища, предимно от хипомоторен тип, хроничното нарушение на дуоденалната проходимост и дуоденалната хипертония, както и други фактори, водят до застой на жлъчката, което е от голямо патогенетично значение. При застой на жлъчката се намаляват нейните бактериостатични свойства и резистентност на лигавицата на жлъчния мехур към патогенна флора, влошават се невродистрофичните промени в стената на жлъчния мехур, което намалява нейната резистентност. При хроничен холецистит се променят и физикохимичните свойства на жлъчката и нейният състав (дисколия): нарушава се колоидният баланс на жлъчката в пикочния мехур, намалява съдържанието на фосфолипиди, липиден комплекс, протеини, жлъчни киселини в нея, увеличава се съдържанието на билирубин и се променя pH.

Тези промени допринасят за поддържането на възпалителния процес в жлъчния мехур и предразполагат към образуване на камъни.

• Нарушение на състоянието на стената на жлъчния мехур

В патогенезата на хроничния холецистит основна роля играят факторите, които променят състоянието на стената на жлъчния мехур:

• нарушения на кръвообращението при хипертония, атеросклероза на коремните съдове, периартериит нодоза и други системни васкулити;
• продължително дразнене на стените на жлъчния мехур от силно сгъстена и физически и химически променена жлъчка;
• серозен оток на стената поради влиянието на токсини, хистаминоподобни вещества, образувани във възпалителни и инфекциозни огнища.

Изброените фактори намаляват съпротивлението на стената на жлъчния мехур, насърчават навлизането на инфекция и развитието на възпалителния процес.

Алергични и имуновъзпалителни реакции

Алергичните фактори и имунно-възпалителните реакции играят огромна роля за поддържането и прогресирането на възпалителния процес в жлъчния мехур. Бактериалните и хранителните алергени действат като алергенни фактори в началните стадии на заболяването. Включването на алергичен компонент, освобождаването на хистамин и други медиатори на алергичната реакция причиняват серозен оток и неинфекциозно възпаление на стената на жлъчния мехур. Впоследствие немикробното („асептично“) възпаление се поддържа от автоимунни процеси, които се развиват в резултат на многократно увреждане на стената на жлъчния мехур. Впоследствие се развива специфична и неспецифична сенсибилизация, образува се патогенетичен порочен кръг: възпалението в жлъчния мехур насърчава навлизането на микробни антигени и антигенни вещества от стената на жлъчния мехур в кръвта, в отговор на това се развиват имунни и автоимунни реакции в стената на пикочния мехур, което утежнява и поддържа възпалението.

Патологичното изследване на жлъчния мехур разкрива следните промени при хроничен холецистит:

• подуване и различна степен на левкоцитна инфилтрация на лигавицата и други слоеве на стената;
• удебеляване, склероза, уплътняване на стената;
• При продължителен хроничен холецистит, удебеляването и склерозата на стената на жлъчния мехур са рязко изразени, пикочният мехур се свива, развива се перихолецистит и контрактилната му функция е значително нарушена.

Най-често хроничният холецистит се характеризира с катарално възпаление, но при тежко възпаление може да се наблюдава флегмонозен и много рядко гангренозен процес. Дългосрочното възпаление може да доведе до нарушаване на жлъчния поток (особено при цервикален холецистит) и образуване на "възпалителни тапи", които дори могат да причинят воднянка на жлъчния мехур.

Хроничният холецистит може да доведе до развитие на вторичен (реактивен) хроничен хепатит (старо наименование - хроничен холецистохепатит), холангит, панкреатит, гастрит, дуоденит. Хроничният безкалкулозен холецистит създава предпоставки за развитие на жлъчни камъни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза на хроничен холецистит

Хроничният холецистит и билиарната дискинезия се основават на хронична дуоденална обструкция. Хипермоторната дискинезия се развива при компенсирана форма на хронична дуоденална обструкция; този вид дискинезия позволява да се преодолее препятствието за оттичане на жлъчката под формата на високо налягане в дванадесетопръстника при хронична дуоденална обструкция. Хипомоторната дискинезия се развива при декомпенсирана форма на хронична дуоденална обструкция.

Пациентите с хронична дуоденална обструкция имат недостатъчност на пилора и голямата дуоденална папила, което води до рефлукс на дуоденално съдържимо в жлъчните пътища, инфекция на жлъчката и развитие на бактериален холецистит. По време на рефлукса на дуоденално съдържимо в жлъчните пътища, ентерокиназата на чревния сок активира трипсиноген, панкреатичен сок с активен трипсин се изхвърля в жлъчния канал и се развива ензимен холецистит.