Хроничен ентерит - Симптоми.

Симптомите на хроничен ентерит се състоят от два симптомокомплекса, които трябва да се разглеждат като прояви на функционални нарушения, свързани с промени в структурата на тънкочревната лигавица. Единият от тях, локалният ентерален синдром, се причинява от нарушение в процесите на париетално (мембранно) и кухинозно храносмилане (малдигестия); другият, общият ентерален синдром, се причинява от нарушение в абсорбцията на хранителни съставки (малабсорбция), което води до нарушения на всички видове метаболизъм и промени в общото състояние на организма.

Хроничният ентерит от първа степен на тежест се характеризира с чревни симптоми, II - комбинация от чревни симптоми с леко нарушение на метаболитните процеси, III - тежки метаболитни нарушения с появата на често необратими промени във вътрешните органи. Симптомите на хроничен ентерит в късния му стадий практически не се различават от симптомите на други заболявания, протичащи със синдром на малабсорбция - глутенова ентеропатия, ексудативна хипопротеинемична ентеропатия, болест на Крон, болест на Уипъл и др. Следователно е необходимо пациентите с хроничен ентерит от трета степен на тежест да се изследват особено внимателно, за да се изключат тези заболявания.

Локален ентерален синдром. Характеризира се със следните чревни прояви: газове, коремна болка, предимно в средната част, подуване на корема (коремът е оформен като шапка), силно къркорене, диария, по-рядко запек или тяхното редуване. Палпацията установява болка в средната част на корема, както и отляво и над пъпа на нивото на 12-ти гръден - 1-ви поясен прешлен (симптом на Поргес), "шум на пръскане" в областта на цекума (симптом на Образцов). Изпражненията имат глинест вид, типична е полифекалия.

Следните клинични симптоми са характерни за локалния ентерален синдром.

Чревни нарушения

Хроничният ентерит се характеризира най-вече с диария, честотата на изхожданията варира от 4-6 до 20 пъти на ден. Понякога пациентите отбелязват силен порив за дефекация веднага след хранене, докато изпражненията са обилни и воднисти. Дефекацията може да бъде съпроводена с обща слабост, тремор на ръцете, тахикардия и понижено кръвно налягане.

Количеството на изпражненията при хроничен ентерит е увеличено (полифекалия), изпражненията са течни или кашави, светложълти на цвят, съдържат парченца несмилаема храна, мускулни влакна (креаторея). Наличието на кръв и слуз в изпражненията е нехарактерно. При високо съдържание на мазнини (стеаторея) изпражненията стават сиви, глинести, лъскави и подобни на мехлем. Преобладаването на гнилостни процеси причинява неприятна миризма и алкална реакция на изпражненията. При ферментационни процеси в червата изпражненията са пенести, с газови мехурчета и имат киселинна реакция.

Появата на диария при хроничен ентерит се причинява от:

• чревна хиперсекреция;
• повишено осмотично налягане в тънките черва;
• чревна ексудация;
• ускоряване на преминаването на чревното съдържимо;
• недостатъчна абсорбция на жлъчни киселини в тънките черва.

При леки и умерени форми на хроничен ентерит диарията се причинява главно от повишена ексудация; при тежки форми на заболяването - от чревна хиперсекреция и повишено осмотично налягане в тънките черва.

Появата на диария при хроничен ентерит е свързана с чревна хиперсекреция, повишено осмотично налягане в тънките черва, нарушение на неговата двигателна функция, което води до ускоряване на пасажа на чревното съдържимо, чревна хиперексудация, като при пациенти с хроничен ентерит от I и II степен на тежест преобладава диарията, причинена главно от повишена ексудация, III степен - по-често от чревна хиперсекреция и повишено осмотично налягане в чревната кухина. Изследването на патогенезата на диарията на молекулярно ниво позволи да се установи, че в „четковата“ граница на лигавицата на тънките черва има два ензима с анион-стимулирана АТФазна активност: Na ⁺, HCO3-АТФаза и новоизолираната NaCl/HCO⁻- ^АТФаза, които очевидно също участват в осигуряването на активния пренос на йони от клетките към чревния лумен.

Метеоризъм

Метеоризмът е най-силно изразен следобед (в разгара на чревното храносмилане), придружен от умерена коремна болка с дифузен характер, която се усилва след хранене и намалява след отделяне на газове и дефекация. При метеоризъм коремът се увеличава по размер, пациентът е затруднен от колан, ремък и усеща затруднено дишане. Перкусия на корема разкрива широко разпространен тимпанит. Метеоризмът често е съпроводен с болка в сърцето, палпитации, а понякога и пароксизмална тахикардия. Метеоризмът често се усилва след прием на сладко мляко и ястия, които го съдържат.

Болки в стомаха

Коремната болка при хроничен ентерит не е водещ симптом, но се наблюдава доста често. Локализира се около пъпа (с предимно увреждане на йеюнума), в дясната илиачна област (с предимно увреждане на илеума); често болката се разпространява по целия корем.

При хроничен ентерит са възможни следните видове коремна болка:

• спастичен;
• поради газове;
• мезентериален;
• последствие от ганглионит;
• със смесен характер.

Спастичната болка се причинява от спастични контракции на тънките черва и е пароксизмална по природа, локализирана около пъпа.

Болката, причинена от газове, обикновено е с постоянен характер, свързана е с подуване на червата с газове и намалява след отделянето на газовете и дефекацията.

Мезентериалната болка се причинява от развитието на неспецифичен мезаденит. Тези болки са постоянни, не са свързани с храна, не се облекчават от антихолинергици, спазмолитици и не изчезват след дефекация и отделяне на газове. Болките са локализирани по протежение на мезентериума на тънките черва в посока: дясна илиачна област - пъпна област - ляв хипохондриум. Когато мезентериумът на тънките черва е въвлечен във възпалителния процес, палпаторна болка се усеща в следните точки:

• Точка на Пергес - вляво и над пъпа на нивото на 12-ия гръден и 1-ия лумбален прешлен;
• Точки на Щернберг - 1 - в илеоцекалната област, 2 - над пъпа вдясно на нивото на втория лумбален прешлен.

Освен това, с развитието на мезоаденит се появява кръстосан симптом на Щернберг. Методът за определяне на симптома е следният. Чрез дълбока плъзгаща палпация с дясната ръка се усеща цекума и се премества навън и леко надолу. Без да се отпуска дясната ръка, с лявата ръка се усеща дясната илиачна област медиално спрямо изместения цекум. При възпаление на мезентериалните лимфни възли тук се усеща ясна болка. Ако болката е причинена от възпаление на цекума, тогава няма болка медиално от него.

Болка, причинена от ганглионит. При хроничен ентерит, ганглиите на вегетативната нервна система могат да бъдат въвлечени в патологичния процес. В този случай болката е с особен парещ характер, постоянна е, не намалява след дефекация и отделяне на газове, както и след употреба на спазмолитици.

Смесените болки са причинени от комбинация от причини, които причиняват коремна болка. Най-често това е комбинация от спазматични болки и болки, причинени от газове.

Характерни локални прояви на хроничен ентерит са къркорене в стомаха, непоносимост към сладко мляко, която се проявява като газове, диария след прием на мляко и ястия, които го съдържат. Това се причинява или от алергия към мляко, или от дефицит на лактаза в червата (вроден или придобит), която разгражда млечната захар - лактоза.

По време на обективен преглед на пациента могат да се идентифицират следните характерни прояви на локални ентерални симптоми:

• сиво-бяло покритие на езика;
• подуване на корема, главно в централните части (при силно газове) или вдлъбване в различни части на корема (при тежка диария).

В своите лекции В. П. Образцов посочи следните характерни признаци на хроничен ентерит:

• силно къркорене при палпиране на цекума, причинено от навлизането на течно съдържимо от тънките черва в цекума; това е особено изразено при недостатъчност на илеоцекалната клапа. Обикновено цекумът не къркори при палпиране, тъй като съдържанието в него е доста гъсто;
• къркорене при палпация на терминалната част на илеума;
• спастични контракции на терминалния илеум.

Общ ентерален синдром. Характеризира се предимно с нарушения на протеиновия метаболизъм, които могат да бъдат свързани с други метаболитни промени и промени в редица органи и системи, като ендокринна, хематопоетична и хепатобилиарна.

Общият ентерален синдром се развива при умерени и тежки форми на заболяването и е причинен от развитието на синдроми на малдигестия (храносмилателно разстройство в тънките черва) и малабсорбция (нарушена чревна абсорбция).

Пациентите се оплакват от обща слабост, неразположение, намалена работоспособност, раздразнителност, лош апетит, нарушения на паметта, главоболие и световъртеж. Много пациенти развиват синдром на функционален дъмпинг (характерен за ентерит с предимно увреждане на илеума). Той се състои в това, че след консумация на храна, особено богата на въглехидрати, поради бързото преминаване на храната през червата, бързото усвояване на въглехидратите и дразненето на инсуларния апарат, се появяват явления на хиперинсулинизъм: изпотяване, тремор на ръцете, палпитации.

Пациентите с хроничен ентерит имат суха, лющеща се, бледа или сивкава кожа, намален тургор и еластичност, пигментни петна по лицето и шията, матови, чупливи нокти, понякога като „часовникови стъкла“, коса, която лесно пада. Езикът има следи от зъби по краищата, понякога пурпурночервен, напукан, папилите са атрофирани („лакиран език“).

Във връзка със синдромите на малабсорбция и малдигестия се развиват всички видове метаболитни нарушения.

Нарушения на протеиновия метаболизъм

Нарушенията на протеиновия метаболизъм се проявяват чрез следните симптоми:

• прогресивна загуба на тегло;
• мускулна атрофия, намалена мускулна сила;
• хипопротеинемия (съдържанието на общ протеин и албумин в кръвта е рязко намалено); при рязък спад на протеина в кръвта се развива хипопротеинемичен оток;

Причините за нарушения на протеиновия метаболизъм при хроничен ентерит са:

• намалена активност в лигавицата на тънките черва на ензими, участващи в хидролизата на протеините (глицин-левцин дипептидаза и други пептидни хидролази, ентерокиназа и други ензими);
• малабсорбция на аминокиселини;
• Синдром на ексудативна ентеропатия с повишена загуба на протеин в лумена на стомашно-чревния тракт.

Нарушения на метаболизма на мазнините

Тънкото черво играе основна роля в липидния метаболизъм: то синтезира холестерол, триглицериди, абсорбира мазнини, транспортира екзогенни триглицериди (неутрални мазнини) под формата на хиломикрони и ендогенни липопротеини с ниска плътност. Някои липиди се екскретират с изпражненията.

Нарушенията на мастния метаболизъм имат следните характерни симптоми:

• загуба на тегло, изчезване на подкожни мазнини;
• стеаторея (повишено отделяне на мазнини с изпражненията);
• промени в липидния спектър на кръвния серум (намаляване на съдържанието на холестерол, фосфолипиди, триглицериди).

Основните причини за нарушения на липидния метаболизъм:

• намалена активност на липазата в йеюнума, което осигурява началните етапи на хидролизата на триглицеридите;
• нарушение на храносмилането и усвояването на мазнините.

Нарушения на въглехидратния метаболизъм

Нарушенията на въглехидратния метаболизъм при хроничен ентерит се наблюдават по-рядко от нарушенията на протеиновия и липидния метаболизъм, изразени са много по-слабо и се проявяват със следните симптоми:

• ферментативна чревна диспепсия (подуване на корема, къркорене, кръвопреливания, силно газове, диария). Тези симптоми са причинени от ферментацията на абсорбираните въглехидрати под влиянието на чревната флора;
• тенденция към намаляване на нивата на кръвната захар; изразени хипогликемични прояви не се наблюдават често;
• непоносимост към мляко (причинена от дефицит на ензима лактаза);
• плоска гликемична крива след глюкозно натоварване.

Причините за нарушения на въглехидратния метаболизъм са:

• намалена активност на ензимите, които разграждат въглехидратите: дефицит на лактаза (при 70-85% от пациентите), захараза (при 45-50%), малтаза (при 55% от пациентите), както и на α-амилаза, произвеждана от панкреаса, и γ-амилаза, произвеждана от ентероцити;
• нарушена абсорбция на въглехидрати в тънките черва.

Нарушения на минералния метаболизъм

Нарушенията в минералния метаболизъм са изключително характерни за тежкия синдром на малабсорбция.

Хипокалцемия се развива при 87% от пациентите с продължителност на заболяването повече от 10 години. Основните прояви на калциев дефицит:

• намалени нива на калций в кръвта;
• повишена нервно-мускулна възбудимост (конвулсии на ръцете и краката, торса; мускулни болки; положителен симптом на Хвостек - конвулсивно свиване на лицевите мускули и съответната половина на лицето при почукване по трагуса на ушната мида, на изхода на лицевия нерв; положителен симптом на Трусо - в маншета на тонометъра, поставен върху областта на рамото, се изпомпва въздух и когато налягането в него достигне стойност, надвишаваща систоличното кръвно налягане, възниква конвулсивно свиване на ръката под формата на "акушерска ръка");
• остеопороза (при тежки случаи на синдром на малабсорбция).

Основната причина за развитието на калциев дефицит е нарушената му абсорбция в червата.

Нарушаване на обмяната на други електролити, микроелементи и водно-солевия метаболизъм.Поради нарушаване на чревната абсорбционна функция при пациенти с хроничен ентерит, има тенденция към намаляване на съдържанието на натрий и калий в плазмата, както и намаляване на кръвното ниво на магнезий, фосфор и микроелементи: манган, мед, олово, хром, стронций и ванадий.

Настъпват определени промени във водно-солевия баланс, което се дължи на развитието на вторичен хипералдостеронизъм като компенсаторно-адаптивна реакция на организма в отговор на намаляване на реабсорбцията на натрий в червата и загубата на натрий и вода по време на диария. Нарушаването на водно-солевия баланс се проявява със слабост, мускулни болки, намален мускулен тонус, гадене, повръщане, екстрасистолична аритмия и понижено кръвно налягане.

От голямо клинично значение е железният дефицит, който се причинява от нарушена абсорбция на желязо и има следните прояви:

• хипохромна анемия, причинена от дефицит на желязо;
• суха кожа и лигавици;
• дисфагия, дължаща се на атрофични промени в лигавицата на хранопровода;
• промени в ноктите (ноктите губят естествения си блясък, стават чупливи, на повърхността на нокътя се появява вдлъбнатина с форма на лъжица - койлонихия);
• чупливост и загуба на коса;
• извращение на вкуса и обонянието;
• атрофични промени в стомашната лигавица, намалена секреторна функция на стомаха;
• намалени нива на желязо в кръвта.

Нарушения на витаминния метаболизъм

Полихиповитаминоза с различна степен на тежест се среща при почти всички пациенти с тежък и умерен хроничен ентерит.

Дефицитът на витамин С се проявява в повишено кървене на венците, кървене от носа и поява на хеморагичен обрив по кожата (при тежък дефицит на витамин С) поради изразена капилярна пропускливост.

Дефицитът на витамин B12 _и фолиева киселина се проявява като анемия с дефицит на B12 ₍ фолиева киселина), чиито характерни симптоми са:

• хиперхромна макроцитна анемия;
• появата на хиперсегментирани неутрофили във формулата на левкоцитите;
• атрофичен гастрит и липса на свободна солна киселина в стомашния сок;
• увреждане на нервната система под формата на фуникулярна миелоза.

Дефицитът на витамин РР (никотинова киселина) се характеризира с пигментация на кожата на откритите части на тялото, дерматит, нарушение на вкуса, усещане за изтръпване и зачервяване на езика с изглаждане на папилите му (полиран „малинов“ език); при тежък дефицит на витамин РР може да се развие деменция (при продължителен дефицит) и засилена диария.

Дефицитът на витамин А се проявява със суха кожа и влошаване на вечерното и нощното зрение („нощна слепота“).

Дефицитът_{на витамин B1} се характеризира с усещане за парене и изтръпване в краката, „пълзене по мравките“, слабост в краката и намалени сухожилни рефлекси (синдром на полиневропатия).

Недостигът на витамин B2 _{причинява} ангуларен стоматит (хейлит в ъглите на устата), хейлит (възпаление на червената рамка на устните), дерматит в областта на крилата на носа и назолабиалните гънки.

Дефицитът на мастноразтворим витамин К води до намален синтез на протромбин и явления на кървене.

Дефицитът на витамин D нарушава абсорбцията на калций в червата, което води до хипокалцемия.

Дисфункция на ендокринните жлези

Ендокринни промени с различна тежест се наблюдават при 35-40% от пациентите с хроничен ентерит, главно при умерени и тежки форми на заболяването. Като правило се наблюдават клинични и лабораторни или само лабораторни признаци на увреждане на няколко ендокринни жлези, по-рядко - на една жлеза.

Хипоталамо-хипофизната недостатъчност се проявява със слабост, загуба на апетит, жажда, често уриниране, нарастваща кахексия, артериална хипотония, изразена бледност на кожата, атрофия на гениталиите и рязко намаляване на тяхната функция.

Хипотиреоидизмът се проявява с подуване на лицето, втрисане, суха кожа, загуба на паметта, запек, дрезгавост, брадикардия, косопад и намалени нива на тироксин и трийодтиронин в кръвта.

При хипофункция на надбъбречната кора се появява пигментация на кожата, намалява телесното тегло, развиват се артериална хипотония, хипогликемия, хипонатриемия, хипохлоремия и нивото на кортизол в кръвта намалява.

Характерно е развитието на хипофункция на половите жлези .

Увреждането на ендокринните жлези допринася за влошаване на анемията при пациенти с хроничен ентерит.

Симптомите на ендокринните заболявания са описани подробно в съответния раздел на това ръководство.

Увреждане на други храносмилателни органи

При продължителен и тежък хроничен ентерит се наблюдава увреждане на други органи на храносмилателната система - хроничен гастрит, реактивен хепатит, хроничен панкреатит, утежняващи протичането на хроничния ентерит.

Тежест на клиничния ход

В зависимост от тежестта на локалните и общите ентерални синдроми се разграничават три степени на тежест на хроничния ентерит.

• Леката форма (I степен) се характеризира с преобладаване на локални чревни симптоми, повишена умора и лека загуба на тегло (до 5 кг).
• При умерена тежест на заболяването (II степен) се наблюдава по-изразена загуба на тегло при условия на адекватно хранене (до 10 кг), общите нарушения стават по-изразени (трофични нарушения, електролитни промени), въпреки че не доминират клиничната картина.
• Тежката форма (III степен) се характеризира с прогресивна загуба на тегло, дистрофични промени в кожата, ноктите, косата, симптоми на хиповитаминоза, болка в мускулите на прасеца, костите, хипопротеинемия, анемия, хипотония, отоци, менструални нарушения при жените и сексуална слабост при мъжете.

Леките форми на хроничен ентерит се характеризират с латентно монотонно протичане, умерените и тежките форми се характеризират с рецидивиращ и непрекъснато повтарящ се ход. Латентният ход се среща при вторични форми на хроничен ентерит, развил се във връзка с други хронични заболявания на храносмилателните органи. Монотонният ход се характеризира с оскъдност, епизодичност на поява на чревни симптоми без тенденция към засилване. Рецидивиращият ход протича с ясно редуване на периоди на обостряне и ремисия, ярки клинични прояви на заболяването по време на обостряне, като честотата на последните е не повече от 3 пъти годишно. Непрекъснато повтарящият се ход се различава от рецидивиращия по кратката продължителност на ясните интервали (средно от 2 до 4 седмици) между периодите на подобрение и влошаване, липсата на пълно елиминиране на клиничните симптоми на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]