Хранопровод на Барет: лечение

Известно е, че хранопроводът на Barrett може да възникне при пациенти с прогресия на ГЕРБ, но развитието му е възможно дори при пациенти, които не страдат от това заболяване. Основните принципи на лечението на наркотици за пациенти с ГЕРБ са известни, което, както показва нашият опит, може да се използва при лечението на пациенти с GERD, усложнени от езофагуса на Барет. Търсенето продължава за най-добрите варианти за лечение на тези пациенти, чиято цел - премахването на не само клинични прояви на ГЕРБ, но и за премахване на всички морфологични белези вярвали характеристика на хранопровод на Барет, и по този начин се подобри качеството на живот на пациентите. Често се предполага, че лечението на хранопровод на Барет, зависи до голяма степен от наличието и степента на дисплазия, обаче, не винаги е възможно, тъй като "стоп" на развитието на дисплазия и обратната си развитие.

[1], [2], [3], [4]

Лечение на наркотиците Баретовия хранопровод

Основно лекарство терапия на пациенти с хранопровод на Barrett се отнася до инхибиране на киселина в стомаха и елиминиране (намаляване на честотата и интензивността) на гастроезофагеална рефлуксна болест. Предпочитание е при лечение на пациенти, определени инхибитори на протонната помпа (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол, или езомепразол), използвани при лечението на пациенти, най-често в стандартната терапевтична доза (съответстващо на 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг и 20 мг 2 пъти на ден). Трябва да се помни, че с помощта на инхибитори на протонната помпа не е възможно да се постигне 100% инхибиране на киселина в стомаха.

Когато съпротивлението на инхибиторите на протонната помпа, достигайки в някои популации от 10%, за лечение на хранопровод на Barrett да бъдат използвани антагонисти на хистамин Н2-рецепторни антагонисти (ранитидин или фамотидин, съответно, 150 мг и 20 мг два пъти на ден). В такива случаи използването на ранитидин или фамотидин при по-високи дози при лечение на пациенти с GERD хранопровод на Barrett е напълно оправдано в период изразено влошаване на пациенти в продължение на 1-2 седмици, и след това постепенно намаляване на дозата на лекарства като възстановяването.

Инхибиране на киселина в стомаха води до намаляване не само общия обем на киселина, но съдържанието на подкисляване на дванадесетопръстника, което от своя страна допринася за инхибиране на изолиране на протеази, особено трипсин. Патологичният ефект на жлъчните киселини (соли) върху лигавицата на хранопровода обаче остава. В този продължително инхибиране на киселина в стомаха на инхибитор на протонната помпа води до намаляване на общия обем на съдържанието на стомаха поради намаляване на киселинната секреция и по този начин по-висока концентрация на жлъчни киселини (чрез намаляване на "разреждане" на солна киселина). През този период жлъчните киселини (соли) придобиват основно значение в развитието на аденокарцинома на хранопровода. В такива случаи на хранопровод на Barrett лечение трябва да използва урсодеоксихолева киселина (ursosan), има положителен ефект върху билиарна хладник и билиарна гастрит рефлуксен езофагит (една капсула преди лягане).

За абсорбцията на жлъчни киселини в лечение, ако е необходимо, допълнително препоръчително да се използва и неабсорбируеми антиациди (fosfalugel, Almagel Neo Maalox и др.), 3-4 пъти на ден, един час след поглъщане. Това ще абсорбира жлъчните киселини, които идват с дуоденогестрен рефлукс в стомаха и след това в хранопровода.

За по-бързото отстраняване на киселините (изгаряне) и / или болка в гърдите и / или в епигастриума и наличието на симптоми на пресищане лечение на хранопровод на Barrett трябва да включва използването на прокинетично (domperiodon или метоклопрамид), съответно, в продължение на 10 мг три пъти дневно за 15-20 минути преди хранене. В присъствието на пациенти със симптоми, свързани със свръхчувствителност стомаха еластичност (вид тежестта преливане и подуване в епигастриума по време на или непосредствено след хранене), се препоръчва за лечението на пациенти допълнително да включва ензимни препарати, които не съдържат жлъчни киселини (панкреатин , penzital, kreon и т.н.).

Изчезването на клиничните симптоми, е възможно при пациенти с ГЕРБ с Баретов хранопровод, в резултат на лечението, не е индикация за пълно възстановяване. Затова лечението на хранопровода, особено инхибитори на протонната помпа Барет трябва да продължи: за намаляване на финансовите разходи в бъдеще - реплики (генерични) омепразол (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol и др), или копия на лансопразол (lantsid, lanzap, gelikol) както и копия на пантопразол (sanpraz) копия ранитидин (Ranisan, zantak и др.) или фамотидин (famosan, gastrosidin, kvamatel и др.).

Използването на ранитидин във високи дози (600 мг дневно) за лечение на пациенти ГЕРБ с хранопровод на Barrett е оправдано (поради високата вероятността от странични ефекти) само ако пациентите са свръхчувствителни фамотидин (60-80 мг на ден) или инхибитори на протонната помпа. Терапията премахва за конкретен период от ГЕРБ симптоми при повечето пациенти, а останалата част - за намаляване на тяхната ефективност и честота на поява. При някои пациенти, резултатът от лечението (с изчезването на ендоскопски признаци на езофагит лечебни язви и езофагеални ерозии) симптоми, които се считат характеристика на GERD, други пациенти означава намалена присъствие чувствителност на болка на рефлукс не се придружава от болка и киселини.

Като се има предвид възможността от различни фактори, които водят до появата на хранопровод на Barrett с продължително лечение на пациенти, е целесъобразно да се периодично алтернативни лекарства, които инхибират производството на киселина в стомаха, препарат като екраниране и цитозащитно действие, което предотвратява езофагеален лигавица от агресивни жлъчни киселини и панкреатични ензими, като например използването на сукралфат гел (захарен гел) за 1,0 g на час преди закуска и вечер преди лягане в продължение на поне 6 седмици. Въпреки това, възможността за такова лечение на пациенти с Баретов хранопровод все още не е ясно, въпреки че употребата на този наркотик в лечението на някои пациенти с ГЕРБ дава известна положителен ефект. Докато все още често се предлагат лечение на хранопровод на Барет с инхибитори на протонната помпа (в някои случаи в комбинация с прокинетичната). Въпреки това, може да бъде аргумент срещу следния факта - появява езофагеален аденокарцином и след отстраняване на гастроезофагеален рефлукс и достатъчно инхибиране на солна киселина, което е възможно, но само за известно време след премахването на лекарства. Очевидно е необходимо да има достатъчно дълго лечение с лекарства за пациентите.

Сравнително рядко, дори ако има постоянно лечение хранопровода инхибитори на протонната помпа Барет (по време на динамичното наблюдение) хистологично изследване на биопсия материал не може да разкрие порции "животно" стратифицирана плоскоклетъчен епител на хранопровода на еднослоен колонен епител на стомаха или червата в терминал хранопровода, което до известна степен Той демонстрира ефективността на лечението. За съжаление, "antireflux" терапия няма ефект върху повече или по-малко значителни дължините на части metaplazirovannogo колонен епител в хранопровода, откриваем при ендоскопски проучвания (с извършването на биопсия) и, следователно, не се намалява и риска от аденокарцином на хранопровода.

Аденокарцином на хранопровода и може да се появи след премахване вижда през обикновени endofibroskop патологични изменения на хранопровода лигавица. Важно е да се провежда периодично динамично изследване на пациенти с Баретов хранопровод. Различни предложения за времето на последващи прегледи на пациенти със задължителна горния GI ендоскопия с биопсия и последващо хистологично изследване на биопсия материал, получен от крайната част на хранопровода, - съответно на редовни 1-2-3-6 месеца или една година. Това наблюдение, по наше мнение, трябва да бъде доста активен от лекаря: част от пациентите, лекувани успешно за ГЕРБ (диагностициран с Баретов хранопровод), по време на следващите последващи прегледи в добро здраве (клинични признаци на рефлукс-езофагит) не е много склонен да приема (или откаже) присъстват на клинично и ендоскопско изследване, особено в случаите, когато пациентите имат намалена чувствителност към болка (присъствието на гастроезофагеален рефлукс D да се придружава от появата на болка и парене зад гръдната кост в гърдите и / или в епигастриума региона) или Изследването се провежда по-често от 2 пъти годишно.

[5], [6], [7],

Баретската операция на хранопровода

Периодично в литературата поради повишената честота на премалигнени и малигнени промени в огнища на чревната метаплазия на хранопровод на Barrett обсъжда възможни варианти за хирургично лечение на пациенти. Когато се препоръчва хирургично лечение на езофагуса на Барет:

• вероятността от появата на аденокарцином на хранопровода при някои пациенти с появата на отдалечени метастази;
• трудността за ранна диагностика на езофагеален аденокарцином, включително с използването на рентгенова, ендоскопски и хистологични методи за изучаване материали наблюдение ezofagobiopsy, особено в инвазивен рак; в допълнение, дисплазия може да не бъде открита и поради недостатъчна точност на биопсията и малко количество материал, получен за хистологично изследване;
• необходимостта от периодично контролно ендоскопско изследване с множество целеви биопсии;
• известни трудности при морфологичното тълкуване на получените данни.

Когато хирургичното лечение на хранопровода на Барет е непрактично:

1. възможно първоначално погрешно тълкуване на морфологичните промени на лигавицата, разглеждани като дисплазия, а по-късно - в резултат на реактивни промени, наблюдава спад под влияние на "antireflux терапия";
2. е известна възможността за регресия на епителната дисплазия на мукозата на хранопровода при лечението на пациенти с Barrett's езофагус под влияние на терапията "antireflux";
3. Вероятността за развитие на аденокарцином на хранопровода не се наблюдава при всички пациенти;
4. появата на аденокарцином на хранопровода е възможна едва 17-20 години след първоначалното му откриване;
5. при някои пациенти, дори при висока степен на дисплазия, не се развива аденокарцином на хранопровода;
6. няма тенденция към увеличаване на степента на метаплазия при някои пациенти, въпреки прогресията на ГЕРБ;
7. Въпросът за най-рационалното хирургично лечение на пациенти с хранопровода на Барет все още не е напълно решен;
8. съществува възможност за поява на оперативни и следоперативни, включително фатални усложнения (до 4-10%);
9. при някои пациенти наличието на противопоказания за хирургично лечение, свързано със съпътстващи заболявания; отказ на някои пациенти от хирургично лечение.

Като се има предвид хранопровода на Барет като едно от усложненията на ГЕРБ, трябва да се отбележи, че фундописията на Нисен остава най-често срещаната операция при лечението на такива пациенти. Провеждане Нисен фундопликация позволява повечето пациенти да се елиминират симптомите на ГЕРБ като киселини в стомаха, оригване, и (поне в най-близкия следоперативния период), но е малко вероятно, операцията не може да предотврати появата на хранопровод на Барет.

Известен опити за многократно лазерна фотокоагулация (за тази цел обикновено се използва аргонов лазер) и електрокоагулация използване на високи токове огнища metaplazirovannogo епител, хранопровода терминал (включително при лечението на пациенти в комбинация с провеждане антисекреторен терапия). Въпреки това, ефективността на този метод все още не е ясна и дали такова лечение може да предотврати развитието на аденокарцином на хранопровода. Само по себе си появата на корозивен белег след лазерната терапия е рисков фактор за аденокарцинома на хранопровода. Той не се е оправдано в metaplazirovannom епител на хранопровода лигавица като електрожен и фотодинамична терапия.

През последните години понякога се обсъжда въпросът за извършване на ендоскопска резекция на малки патологични огнища на хранопровода на Барет, включително в комбинация с фотодинамична терапия.

Една единствена гледна точка относно лечението на пациенти с висока степен на дисплазия все още не е приета. Няма и консенсус за хирургично лечение на пациенти с езофагус на Барет с висока степен на дисплазия, считано за най-опасно по отношение на трансформацията в рак.

Радикалната операция е резекция на дисталния хранопровод и кардиологията на стомаха на пациентите с идентифициран хранопровод на Барет. Но колко голяма е тази операция? Този въпрос също трябва да бъде изяснен.

Предвид възрастта и състоянието на конкретни пациенти, лечението с Barrett на хранопровода във всеки отделен случай е индивидуално, като се вземат предвид данните за динамично проследяване на тяхното състояние.

[8], [9]