Езофаг на Барет: лечение

Известно е, че хранопроводът на Барет може да се появи при пациенти с прогресия на ГЕРБ, но развитието му е възможно и при пациенти, които не страдат от това заболяване. Известни са основните принципи на лекарственото лечение на пациенти с ГЕРБ, които, както показва нашият опит, могат да се използват и при лечението на пациенти с ГЕРБ, усложнена от хранопровода на Барет. Продължава търсенето на най-оптималните възможности за лечение на такива пациенти, чиято цел е да се елиминират не само клиничните прояви на ГЕРБ, но и да се елиминират всички морфологични признаци, считани за характерни за хранопровода на Барет, и съответно да се подобри качеството на живот на пациентите. Често се приема, че лечението на хранопровода на Барет зависи главно от наличието и степента на дисплазия, но не винаги е възможно да се „спре“ прогресията на дисплазията, както и нейната регресия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Медикаментозно лечение на езофагеала на Барет

Основното медикаментозно лечение на хранопровода на Барет е насочено към инхибиране на производството на киселина в стомаха и елиминиране (намаляване на честотата и интензивността) на гастроезофагеалния рефлукс. Предпочитание при лечението на пациентите се дава на инхибитори на протонната помпа (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол или езомепразол), използвани при лечението на пациенти, най-често в стандартни терапевтични дози (съответно 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg и 20 mg 2 пъти дневно). Трябва да се помни, че инхибиторите на протонната помпа не могат да постигнат 100% инхибиране на киселината в стомаха.

В случай на резистентност към инхибитори на протонната помпа, която достига 10% в някои популации, лечението на хранопровода на Барет трябва да използва антагонисти на хистаминовите H2-рецептори (ранитидин или фамотидин, съответно 150 mg и 20 mg 2 пъти дневно). В такива случаи употребата на ранитидин или фамотидин във високи дози при лечение на пациенти с ГЕРБ и хранопровод на Барет е напълно оправдана в периода на значително влошаване на състоянието на пациента в продължение на 1-2 седмици, след което дозите на лекарствата постепенно се намаляват с настъпване на възстановяване.

Инхибирането на образуването на киселина в стомаха води до намаляване не само на общия обем киселина, но и на подкиселяването на съдържанието на дванадесетопръстника, което от своя страна спомага за инхибиране на секрецията на протеази, предимно трипсин. Патологичното действие на жлъчните киселини (соли) върху лигавицата на хранопровода обаче се запазва. В същото време, дългосрочното инхибиране на образуването на киселина в стомаха от инхибитори на протонната помпа води до намаляване на общия обем на стомашното съдържимо поради намаляване на киселинната секреция и съответно до по-висока концентрация на жлъчни киселини (поради намаляване на тяхното „разреждане“ със солна киселина). През този период жлъчните киселини (соли) придобиват първостепенно значение в развитието на езофагеален аденокарцином. В такива случаи, при лечение на хранопровода на Барет, трябва да се използва урсодеоксихолова киселина (урсозан), която има положителен ефект върху билиарния рефлукс гастрит и билиарния рефлукс езофагит (една капсула преди лягане).

За абсорбцията на жлъчни киселини при лечението на пациенти, ако е необходимо, е препоръчително допълнително да се използват неабсорбиращи се антиацидни лекарства (фосфалугел, алмагел Нео, маалокс и др.) 3-4 пъти дневно един час след хранене. Това ще позволи абсорбцията на жлъчни киселини, постъпващи в стомаха с дуоденогастрален рефлукс, а след това в хранопровода.

За по-бързо облекчаване на киселини (парене) и/или болка зад гръдната кост и/или в епигастралната област, както и при наличие на симптом на бързо засищане, лечението на хранопровода на Барет трябва да включва употребата на прокинетици (домпериодон или метоклопрамид), съответно, по 10 mg 3 пъти дневно 15-20 минути преди хранене. Ако пациентите имат симптоми, свързани с повишена чувствителност на стомаха към разтягане (поява на тежест, пълнота и подуване на корема в епигастралната област, които се появяват по време на или непосредствено след хранене), се препоръчва допълнително в лечението на пациентите да се включат ензимни препарати, които не съдържат жлъчни киселини (панкреатин, пензитал, креон и др.).

Изчезването на клиничните симптоми, което е възможно при пациенти с ГЕРБ и Баретов хранопровод в резултат на лечението, не е индикатор за пълно възстановяване. Следователно, лечението на Баретовия хранопровод предимно с инхибитори на протонната помпа трябва да продължи: за да се намалят финансовите разходи в бъдеще - копия (генерици) на омепразол (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol и др.) или копия на лансопразол (Lancid, Lanzap, Helicol), както и копия на пантопразол (Sanpraz), копия на ранитидин (Ranisan, Zantac и др.) или фамотидин (Famosan, Gastrosidin, Quamatel и др.).

Употребата на ранитидин във високи дози (600 mg дневно) при лечение на пациенти с ГЕРБ и езофаг на Барет е оправдана (поради високата вероятност за странични ефекти) само в случаи на индивидуална непоносимост към фамотидин (60-80 mg дневно) или инхибитори на протонната помпа. Терапията позволява елиминиране на симптомите на ГЕРБ за определен период при повечето пациенти, а при други - намаляване на тяхната ефективност и честота на поява. При някои пациенти, в резултат на лечението (с изчезване на ендоскопски признаци на езофагит, заздравяване на язви и ерозии на хранопровода), не се наблюдават симптоми, считани за характерни за ГЕРБ, а при други пациенти, поради намалена чувствителност към болка на хранопровода, наличието на рефлукс не е съпроводено с болка и киселини.

Като се има предвид възможността за различни фактори, водещи до поява на хранопровод на Барет, по време на продължително лечение на пациентите е препоръчително периодично да се редуват лекарства, които инхибират образуването на киселина в стомаха, с лекарства, които имат обгръщащ и цитопротективен ефект, предпазвайки лигавицата на хранопровода от агресивното въздействие на жлъчните киселини и панкреатичните ензими, например употребата на сукралфатен гел (сукрат гел) 1,0 g един час преди закуска и вечер преди лягане в продължение на поне 6 седмици. Възможностите за подобно лечение на пациенти с хранопровод на Барет обаче все още не са изяснени, въпреки че употребата на това лекарство при лечението на някои пациенти с ГЕРБ дава известен положителен ефект. Засега по-често се предлага лечение на хранопровода на Барет с инхибитори на протонната помпа (в някои случаи в комбинация с прокинетици). Следният факт обаче може да бъде аргумент против това - езофагеалният аденокарцином се появява дори след елиминиране на гастроезофагеалния рефлукс и достатъчно инхибиране на солната киселина, което е възможно обаче само известно време след спиране на приема на лекарства. Очевидно е необходимо достатъчно продължително лекарствено лечение на пациентите.

Сравнително рядко, дори при постоянно лечение на Баретовия хранопровод с инхибитори на протонната помпа (с динамично наблюдение), по време на хистологично изследване на биопсичен материал е възможно да се идентифицират области на "припокриване" на многослоен плосък епител на хранопровода върху еднослойния цилиндричен епител на стомаха или червата в терминалния отдел на хранопровода, което до известна степен показва ефективността на лечението. За съжаление, "антирефлуксната" терапия не повлиява повече или по-малко значителния обхват на областите на метапластичен цилиндричен епител в хранопровода, открити по време на ендоскопски изследвания (с насочени биопсии), и следователно рискът от езофагеален аденокарцином не намалява.

Езофагеалният аденокарцином може да се появи и след елиминиране на патологични промени в езофагеалната лигавица, видими чрез конвенционален ендофиброскоп. Важно е периодично да се провеждат динамични прегледи на пациенти с Баретов езофаг. Съществуват различни предложения за времето на контролни прегледи на такива пациенти със задължителна езофагоскопия с насочена биопсия и последващо хистологично изследване на биопсичен материал, получен от терминалния отдел на хранопровода - съответно редовно след 1-2-3-6 месеца или една година. Според нас подобно наблюдение трябва да бъде доста активно от страна на лекаря: някои пациенти, които са били успешно лекувани за ГЕРБ (с установен Баретов езофаг), по време на последващи контролни прегледи, макар и да се чувстват добре (при липса на клинични признаци на рефлуксен езофагит), не са склонни да се съгласят (или дори отказват) да дойдат за повторен клиничен ендоскопски преглед, особено в случаите, когато пациентите имат намалена чувствителност към болка (наличието на гастроезофагеален рефлукс рядко е съпроводено с поява на болка и киселини зад гръдната кост и/или в епигастралната област) или този преглед се извършва по-често от два пъти годишно.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хирургично лечение на хранопровода на Барет

Периодично в литературата, във връзка с увеличаването на честотата на предракови и злокачествени промени във огнищата на чревна метаплазия на хранопровода на Барет, се обсъжда въпросът за възможните варианти за хирургично лечение на пациентите. Кога е подходящо хирургично лечение на хранопровода на Барет:

• вероятността от развитие на езофагеален аденокарцином, при някои пациенти с поява на отдалечени метастази;
• трудности при ранната диагностика на езофагеален аденокарцином, включително използването на радиологични, ендоскопски и хистологични методи за изследване на материали от таргетна езофагобиопсия, особено в случай на инвазивен рак; освен това, дисплазията може да не бъде открита поради недостатъчна точност на биопсията и малкия обем на материала, получен за хистологично изследване;
• необходимостта от периодично контролно ендоскопско изследване с множество насочени биопсии;
• известни трудности при морфологичната интерпретация на получените данни.

Когато хирургичното лечение на хранопровода на Барет не е подходящо:

1. Възможно е морфологичните промени в лигавицата първоначално да бъдат погрешно интерпретирани като дисплазия, а по-късно като следствие от реактивни промени, които регресират под влияние на „антирефлуксна“ терапия;
2. Известна е възможността за регресия на епителната дисплазия на езофагеалната лигавица при лечението на пациенти с езофагеален синдром на Барет под влиянието на „антирефлуксна“ терапия;
3. вероятността от развитие на езофагеален аденокарцином не се наблюдава при всички пациенти;
4. появата на езофагеален аденокарцином е възможна само 17-20 години след първоначалното му откриване;
5. при някои пациенти, дори с висока степен на дисплазия, аденокарциномът на хранопровода не се развива;
6. няма тенденция към увеличаване на обхвата на огнищата на метаплазия при някои пациенти, въпреки прогресията на ГЕРБ;
7. въпросът за най-рационалното хирургично лечение на пациенти с хранопровод на Барет все още не е окончателно решен;
8. съществува риск от развитие на хирургични и следоперативни усложнения, включително фатални (до 4-10%);
9. някои пациенти имат противопоказания за хирургично лечение, свързани със съпътстващи заболявания; някои пациенти отказват хирургично лечение.

Като се има предвид хранопроводът на Барет като едно от усложненията на ГЕРБ, трябва да се отбележи, че фундопликацията по Нисен остава най-честата операция при лечението на такива пациенти. Извършването на фундопликация по Нисен позволява на повечето пациенти да елиминират симптоми на ГЕРБ като оригване и киселини (поне в непосредствения следоперативен период), но е малко вероятно тази операция да предотврати появата на хранопровода на Барет.

Правят се опити за многократно извършване на лазерна фотокоагулация (за тази цел обикновено се използва аргонов лазер) и електрокоагулация с помощта на високочестотни токове на огнища на метапластичен епител, терминалния отдел на хранопровода (включително при лечение на пациенти в комбинация с антисекреторна терапия). Въпреки това, ефективността на този метод и дали подобно лечение може да предотврати развитието на езофагеален аденокарцином все още не са ясни. Появата на корозивен белег след лазерна терапия е рисков фактор за развитие на езофагеален аденокарцином. Нито електрокоагулацията, нито фотодинамичната терапия са доказали своята ефективност в метапластичния епител на езофагеалната лигавица.

През последните години понякога се разглежда въпросът за извършване на ендоскопска резекция на малки патологични огнища на хранопровода на Барет, включително в комбинация с фотодинамична терапия.

Няма консенсус относно лечението на пациенти с високостепенна дисплазия. Няма и консенсус относно хирургичното лечение на пациенти с хранопровод на Барет с високостепенна дисплазия, който се счита за най-опасния от гледна точка на трансформация в рак.

Резекцията на дисталния хранопровод и стомашната кардия остава радикална операция при пациенти с диагностициран езофаг на Барет. Доколко обаче е целесъобразно широкото провеждане на тази операция? Този въпрос също изисква изясняване.

Като се вземат предвид възрастта и състоянието на конкретните пациенти, лечението на хранопровода на Барет във всеки конкретен случай се извършва индивидуално, включително като се вземат предвид данните от динамичното наблюдение на тяхното състояние.

[ 8 ], [ 9 ]