Хирургично лечение на хроничен фронтит

Хирургично лечение на хроничен синузит следните цели: отваряне на фронталния синус в достатъчно за неговия обхват редакция, отстраняване на болни лигавицата, и други патологични образувания (. Гранулационна тъкан полипи некротична костна и др), контрол физиологичен или образуване на нови фронтоназалния персистираща анастомоза за осигуряване на дренажна и вентилационна функция на фронталния синус. При наличие на съпътстващи заболявания в други парасанални синуси - едноетапно хирургическо възстановяване. Във всички случаи на формиране на нова фистула фронтоназалния показано медиалния луксация на предния край на средната конха и премахването на всички клетки periinfundibulyarnyh пергола лабиринт, който позволява на природен функциониране канал и улеснява процеса на формиране на новото фронтоназалния анастомоза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Хирургия за хроничен фронтит

Всички достъпи хирургичното лечение на хроничен синузит са разделени на външната chrezlobny (трепанация предната стена на фронталния синус но Ogston - Luc в Kuntu - общо резекция на предната стена на фронталния синус, чело арка и долната стена на фронталния синус с клапа инвагинация кожата на задния участък на стената на фронталните синуси) ; Външната chrezglaznichny (трепанация долната стена на фронталния синус Jansen - Jacques); chreznosovoy (отстраняване на костната матрица пред фронтоназалния канал с предварително прилагане на последния извита корем сонда-забележителност на Хале - Vacca -. Denis Много други методи за отваряне фронталния синус, по същество, са модификации на горните методи следва да се отбележи, че операция Kunta. В момента не се използва поради травматично и е възникнал след това козметичен дефект.

Външният път на Огстън - Лукас

Този оперативен достъп до отварянето на фронталния синус е един вид аналог на операцията "Калдуел-Лука" за максиларния синус. В чужбина този метод е най-популярен благодарение на неговия деликатес, нисък травматизъм, добър достъп до "интериора" на синусите, наличието на ясни индикации за неговото използване и добра грижа за следоперативната кухина.

Показание: неефективност на нехирургично лечение (трепанопунктура, антибиотична терапия, деконгестанти и др.); невъзможност за ендоназален дренаж на фронталния синус през естествения фронтално-носов канал; хроничен синузит с многокамерна структура на фронталния синус, полиповидно синузит, пост-травматичен синузит, присъствието на фронталния синус костни фрагменти и чужди тела травматичен произход, орбитални усложнения, остра менингоенцефалит като усложнение на хроничен синузит, syphiloma челната кост, и така нататък. Г.

Противопоказания: остър неконтролиран фронтит, деца под 14-годишна възраст, общи системни заболявания, които представляват временно или постоянно противопоказание за всяка хирургична интервенция. Въпросът за хирургическата намеса в фронталния синус за жизненоважни индикации в присъствието на определени противопоказания се решава в съответствие със специфичен клиничен случай и претегля степента на риска.

Предоперативният препарат е типичен, описан за операцията на Калдуел Люк.

Infiltratioznaya анестезия включва регионални и местни.

Регионална анестезия:

• анестезия на фронталния нерв чрез инфилтриране на 3-5 ml от 1% разтвор на новокаин в областта на челото, донякъде от средата му; Преди влизане в контакт с горната стена на орбитата се поставя игла с дължина 3 см.
• анестезия на нервни решетъчни клонове на вътрешния назален нерв; Иглата се инжектира 1 cm над вътрешната повърхност на окото до дълбочина 2 cm преди контакт с костта и след теста за отсъствие на иглата в кръвоносния съд се прилагат 3 ml от 1% разтвор на новокаин.

Локално анестезия е в изобилие интрадермално и подкожно инфилтрация с 1% разтвор на новокаин площ челото ръбове и околните тъкани, площта на която трябва да надвишава размера на разреза, включително покритие кожата Na 3-4 см под корена на носа. Процедура анестезия е завършена дълбоки анестезия приложния съответната половина на носа в областта на фунията, средната назална конха, високите части на носната преграда и обонятелния процепа.

Оперативна техника. "Обикновено трепаниране" (по дефиниция на E.Eskat) на фронталния синус се състои от 5 етапа.

1. Извършва се едноетапен разрез на кожата и периотема по цялата дължина на супрагилиарната артерия; да извърши хемостаза чрез лигиране на съдове или тяхната термокоагулация; предпазвайте окото с марля; Отделете меките тъкани заедно с периотема с прави, широки длето, излагайки фронталния хълм и предната стена на фронталния синус; разширете костната област с помощта на куки или два разширителя на Jansen.
2. Обработка на фронталния синус с помощта на длетов длето или дюбел Воачек, оцуния на 1 см от средната линия; разширяват и изглаждат ръбовете на костната рана с помощта на костните клещи или постепенно, с малка бръснене, като режат ръбовете на костната рана с помощта на изрязаните длета на Воячек.
3. Изследване на синусовата кухина, определяне на зоните на патологични промени в лигавицата и наличието на патологични тъкани; да произвежда кухина на кухината, особено предпазливо в интерстициалната преграда, която може да се състои само от един дубликат на лигавицата, така че да не зарази обратния синус, ако тя не е заразена; Кюретажът трябва да се извършва предпазливо и в зоната на стената на синусите; в края на синусовата ревизия, G. Laurens препоръчва да се извърши временна синусова тампонада в горния участък на околната среда.
4. Предвиден е канал за фронтално-назален дренаж; в nizhnevnutrennem ъгъл задължително търсят горния отвор на естествен темпоро-назален канал и в нея се въвежда остра лъжица не повече от 5 мм на дългото рамо и произвеждат предпазлив кюретаж канал, острия ръб на лъжица не е насочено към орбитата, така че да не се повреди стената.

Движение на инструмента е насочено медиално, приоритетно, отзад, надолу, нагоре, унищожаване на естествената тъкан фронтоназалния канал и околните клетки етмоиден до размер, който позволява да се въведе в края на малко пръст направен отвор. Тъй като тази стъпка е придружено от значимо кървене, е препоръчително да задържи своя нос изпълнение тампонада за предотвратяване на кръв влезе в гърлото и ларинкса. След образуване на изкуствен фронтоназалния канал отстранява временно тампон от синусите (вж. Трети етап) и произвеждат ронлив тампонада фронталния синус съгласно Mikulicz започвайки от далечно ъгли синус, извеждането на тампона под формата на акордеон, така че неговото отстраняване не причинява заглушаване в канала други части на тампона. Край назален секрет използване форцепс се въвежда в горната (аксиларната) и се разграждат отвора на канала в носната това кухината, се извежда от външната страна и фиксиран с марля-анкери в едната ноздра, от страната на която се извършва операцията. Другата половина на носа остава свободна. След това тампонът се отстранява (вж. Стъпка 4 на операцията).

5. Шийте кожата рана 3-4 шевове с атравматична игла с поставяне под шевовете на марлята мъниста. Конците се премахват на шестия ден след операцията. Операцията е завършена с налагането на прашка и челни превръзки.

Фронтално-орбитално сгъване на фронталния синус според Кимшан

Този метод е най-широко разпространен в XX век. Понеже той комбинира тези положителни качества като широк подход към третираната зона, с, ако е необходимо отваряне на практически всички клетки асма лабиринт и дори клинообразна синус, принципите на общо отстраняване на патологично променени тъкани и добър козметичен резултат , създаването на оптимален фронтално-носов изкуствен канал с достатъчно ефективна техника за неговото съхранение. При този метод, има възможност за моментално се обслужва друг челен синус чрез mezhpazushnuyu преграда без да се прибягва до втория frontotomii. Както отбелязва и AS Kiselev (2000), тази операция е за предпочитане при средни и особено големи челни синуси. Показанията и противопоказанията са същите като в метода на Ogston-Luke. V.V.Shapurov (1946 г.) определя следните показания за операция Килиан на фронталния синус:

1. хроничен емпимемент на фронталния синус с разрушаване на костните стени, особено на мозъчната стена;
2. фронтален синузит, повтарящ се многократно или не след други хирургични интервенции;
3. оток на фронталния синус;
4. чужди тела в резултат на наранявания на фронталния синус;
5. интракраниални усложнения на остър и хроничен гноен гранит.

Анестезия. Използват се местна и обща анестезия в зависимост от индикациите и противопоказанията. Понастоящем при липса на противопоказания всички оперативни интервенции на параналните синуси се извършват под обща анестезия.

Оперативна техника. Операция Наименование (фронто-орбиталния трепанация фронталния синус или orbito-челюстна frontotomiya) се дължи на факта, че в тази оперативна интервенция извършва откриване на предната стена на фронталния синус и нейните орбитални стени при поддържане на отворите в стените killianovskogo кост мост осигуряване като "греди" физиологичната форма на фронталната орбитална област. Технически, класическата операция на фронталния синус за Killian включва няколко етапа.

1. Един изстрел кожата разрез на меките тъкани и периост по линията на веждите от външните ръбове, дъгообразно, но външната странична повърхност на носа до назолабиалните гънки (крушовидния отвор край). А. Киселев (2000) препоръчва да не се прави разрез на периотема в областта на горния медиален ръб на орбитата. Преди разреза V.V.Shapurov препоръчва прилага перпендикулярно на линията на бъдещите водачи прорезите режат само на дълбочина епидермиса, необходими за козметично правилни съвпадение на ръбовете на раната при окончателното й цветове. Хемостаза.
2. Otseparovka меките тъкани на граничната линия нагоре от горния край на гнездото око от 1-1,5 cm без откъсване на периоста, със специално внимание на факта, че периоста в verhnemedialnogo ъгъл на окото остава прикрепен към костта. Това условие е необходимо за нормалното хранене на бъдещото костно-периозно клапи.
3. Разрезът на периотема е успореден на първия разрез от 0.5-1 см над него. Това обозначава границите на бъдещия Килиански мост.
4. Отстраняване на периотема от разрез и излагане на кортикалния слой на предната повърхност на челната кост.
5. Трепанация на предната стена на фронталния синус, които произвеждат нагънат длето или "оран" на кората на главния мозък, и отстраняването на пореста кост чипове използват длета circumvallate Voyachek. Отворът първоначално е малък и служи за определяне на размера и съдържанието на синусите и ориентацията на горния край на бъдещия мост.
6. Разширяване брус отвор в предната стена на фронталния синус произведени чрез използване на подходящи за този инструмент (клещи, Hajek, костни форцепс, длета Voyachek и др.). Размери отвори съизмерими с обема на синусите и съдържанието (полипи, холестеатома, гранулиране, тумор), патологичното състояние на стените (остеомиелит присъствието на припадъци и фистули), естеството на патологичния процес, и в зависимост от тези параметри понякога е необходимо да се отстрани цялата предна стена на фронталния синус ,
7. Според Килиан следващата стъпка е изстъргването на цялото съдържание на фронталния синус. Понастоящем такъв радикален подход към лигавицата на фронталния синус е неприемлив. Отношението към него се диктува от съображенията, изложени в описанието на операцията "Калдуел-Лука". Когато интракраниални усложнения (екстра- и субдурален абсцес абсцес фронтален лоб, менингоенцефалит и др.) Хирургия придобива напреднал характер и се определя от формата на вътречерепно патологичен процес.
8. Отделянето периост долния ръб разрез по протежение на линията, при запазване непокътнати периост прикрепен към костта между секции 2 и 3. Откъсване произвеждат от долната (офталмологично) фронталния синус стена и страничната повърхност на външната носа. Споменатата отделяне се извършва само върху вътрешната повърхност на офталмологичен третата стена да се предотврати повреда на сухожилието на горната наклонена мускул, е свързан по-навън. На страничната повърхност на външния нос изрязването на периотема се извършва до горния ръб на ямата на ларинната торбичка. По време на 8-ия етап, очите са защитени чрез нанасяне на марля за салфетки и една чаена лъжичка, която е приемлива по размер. При трепан, костите трябва да внимават с табелата на хартията.
9. Трепанация долната стена на фронталния синус започва под периоста разреза така че да показва долния край на моста, и продължават да се движат върху челната кост на горната челюст да проникне в носната кухина. Ръководство при отстраняване на костен тесен малко е нагънат корем сонда въведена от синус под мост над фронто-назалния проход в носната кухина. След като се направи в костите и носната лигавица дупка в zadnemedialyyum посока може, ако е необходимо, грил клетка отваряне лабиринта внимателни отношение решетка и чинии. Този същия достъп може да се отвори и сфеноидния синус.
10. Слоева шева на раната, по-ниски слоеве от катгут, кожа - атравматична игла при сравняване на направляващите разрезки.
11. Крайният етап на операцията е прилагането на дренажна тръба или от каучук, или от полимерен материал. Горният край на тръбата трябва да се намира в най-ниското ниво на фронталните синуси, ако ustanavlvivayut горе, на страничните стени на сегмента на тръбата, която е синус изрязва okontsa за акумулиране ексудат и кръв тече в тръбата и се отличават чрез долния си край. Последно, оставяйки 1 см над вестибюла на носа, бод, лигатира с копринен конец и е фиксиран към главата, така че слушалката да не падне, на следоперативния кухина. Те налагат превръзка, подобна на прашка. На втория ден синус промива с антисептичен разтвор въведени в него може да се прилага на антибиотик разтвор също инфузии жълтениче, Hypericum, лайка, и други растителни Rhodiola препарати благоприятна репаративна и регенеративни процеси в фронталния синус. Тръбата се отстранява след 3 седмици.

Следоперативно лечение. Символи постоперативно лечение се определя от първоначалното състояние синус, т. Е. Патологични промени, които се появяват като индикации за хирургия, обемът на последните и състоянието на постоперативно кухина, наличието или липсата на усложнения, включително орбитален и интракраниално и се използва в медицинската институция техника. Обикновено, когато неусложнена гноен синузит без костна лезия с частично запазена лигавица постоперативно лечение ограничени до парентерално приложение на антибиотици и ежедневно измиване фронталния синус един от горните разтвори. (. Остеомиелитът предна костна деструкция церебрална стена флегмон орбита, и т.н.) В сложни случаи навита доведе отворен начин: дневно промивка антибиотик разтвор, се променя неговия състав, свободно запушване тампон, напоен гел Солкосерил или други reparants до докато се очисти раната от некротични тъкани и тя не изглежда нормално гранулиране е първият знак за лечение на рани. Впоследствие навита гранулационна тъкан постепенно се пълни, а в краищата образувани чрез разрез белег тъкан ги обхваща в кухината.

Ако този процес се предостави на спонтанния поток, тогава се образува изваден, козметично непоследователен белег. Следователно, за достатъчно пълно, raiy гранулиране ръбове тъкан навита опресняване разрези изрязват съединителна тъкан и поставени вторичните шевовете, оставяйки няколко дни в страничния ъгъл на завършил на раната каучук. За да се предотврати заличаване изкуствен фронтоназалния канал след екстракция тръба показва него или отстранява гранулиране soschipyvayut остра лъжица или обгаряне сребърен нитрат и buzhiruyut използване предна сонди Ritter. Този етап на следоперативния управлението на пациента е най-трудно и отговорно, тъй като по-голямата част на пристъпите на хроничен синузит и реоперации дължи именно неперфориран предно-носната канал. Този процес се улеснява и от индивидуалната способност на тъканите на някои индивиди, когато са ранени до масивни и груби белези. За да се предотврати свиването и заличаване фронтоназалния канал постоперативна са предложени много методи, използвайки инертни полимерни материали и многобройни ало- geteromaterialov различни методи bougienage и кюретаж. Въпреки това, както винаги, успешният резултат е отбелязан в повечето случаи само когато методът е приложен от самия автор.

В тази връзка, вниманието ни се фокусира върху метод, разработен в клиниката V.T.Palchuna Dzherarrom Shagerom (1990), се основава на използването като протеза за фронтоназалния канал лиофилизира артерия армиран вътре Тини сплав с така наречената структурна памет под формата на спирална тръба. Охлажда се до + 10 ° С, тя лесно се простира в спирална лента, и като такива се вкарва в лумена на артерия и се лиофилизира като "изтичане-присадени" хирургически конци конци засилени предварително приготвен кост легло фронтоназалния канал. Се загрява до температурата на тялото, металната лента възвръща своята форма спирала и засилва артериалната стена, не позволява да се разсее. Допълнителна грижа за зловещия и синусите се извършва по обичайния начин. След 30 дни метал засилване спирала се отстранява предварително промиване фронтоназалния канал охладени антисептичен разтвор. Охлаждане спирала придава пластмасови свойства и може лесно да се отстранява с пинсета или форцепс, разтягане в лента, оставяйки добре оформени анастомоза, стените на които имат необходимата еластичност поради образуването на съединителна тъкан на място лизирани артерия.

Цирозна дисекция на фронталния синус според NVBelogolov. N.V.Belogolovov нарекъл този метод "Хале vzryachuyu" т. Е., пише V.P.Shapurov (1946), "... Това, което прави Гале назално pugem в Belogolovovu става извън, но достъпност, публичност синусите, безопасността на работата, простотата е по-за предпочитане от операцията на Хале. " Вероятно, при сегашните условия на все по-разпространената mikrovideoendohirurgicheskoy изкуство endonasal метод Гале може отново при определени условия за придобиване на статут на "начин за избор", като например, когато възражението пациент (предимно жени) срещу външен разрез.

Индикациите са същите като при хирургическата интервенция за Килиан. Както е отбелязано A.S.Kiselev (2000), "Тази операция се отнася за най-ограничителни изпълнения frontotomii и е особено ефективен за малки синусите, когато не е необходимо за продължителни краниотомия костни стени. Оригиналността на това е да се премахне костната маса от страната на крушовидната дупка, което значително улеснява техниката. "

Оперативните техники включват следните стъпки.

1. Извънредни разрези за правилно съвпадение на ръбовете на раната при прилагане на шевове. Аркуайт секция на Килиан; спиране на кървенето.
2. Отстраняване на меките тъкани и периоста.
3. Трепане на орбиталната стена на фронталния синус (виж стъпка 9 на операцията Killian).
4. Изследване на фронталния синус чрез разширен отвор в цялата долна стена, особено ефективен при видеохирургичния метод. Отстраняване на патологичното съдържание от синусите. Временна тампонада.
5. Feature метод Belogolovova е, че откриването на фронто-назален канал е получено от крушовидния отвор, който в процеса на челен жлеб челюст намали чрез шев между паралелния процес и носната кост. Костта се отстранява към носната лигавица в цялата костна междина и лигавицата не се уврежда.
6. От тази лигавица, образуваща преграда между костната междина и носната кухина, се изрязва специален капак, който я поставя върху ръба на костната рана. За да направите това, направете участък от лигавицата на предния или задния край на канала на жлеба и допълнително напречно сечение на дъното. Формираният клапан лесно се връща към ръба на костната рана.
7. Чрез носа в предния синус се вкарва крайна гумена или друга материална тръба, като се полагат усилия да не се изважда клапата и да се фиксира с тази тръба.
8. Шиене на раната, бинтове. Постоперативното лечение е практически същото като това на Килианската операция. Отводняването се отстранява след 2-3 седмици. Ако се използва лиофилизирана артерия, подсилена с метална спирала, спиралата се отстранява след 30 дни.

Очите сутрин и вечер избърсва с памучен тампон, напоен с 3% разтвор на борна киселина, след това в една торба konyunktivaliy признае 1-2 капки 1% разтвор на колоидно сребро или 20% разтвор на натриев sulfatsil а. След отстраняване на наблюдение дренаж поведение на изкуствен фронтоназалния канал и, ако е необходимо, от средната rinoskopii или vidsoskopii производството на тези или други манипулации за предотвратяване на нейното заличаване (отстраняване на гранулати, bougienage използване bougies Ридър, обгарянето с билки 20% разтвор на сребърен нитрат, и т.н.).

Ендоназален метод за отваряне на фронталния синус на решетъчния лабиринт в Хале

Преди осъществяването на практика на вътрешното rhinosurgery ендоскопски метод videoendohirurgicheskogo начин да Гале не се ползва с голяма популярност заради техническите трудности, които възникват при работа в тясно пространство endonasal. Въпреки това, този бърз достъп представя няма особени трудности, ако носната кухина на оперирания страна е широк и предна размера на синусите Антеропостериорните е достатъчно голям (по rengenografii латерална черепа). Все пак, ако не може да влезе извита разследване на фронталния синус чрез естествен фистула, как съветва V.V.Shapurov (1946 г.), ние трябва да се откаже от метода на Гале и да се премести към външния метод. Въведена в естествена сонда за срязване е необходимо ръководство за извършване на костната фаза на тази ендоназална операция. В съвременните условия използването на метода на ендоскопска хирургия, основаващ се на метода на Хале, особено когато пациентът възразява срещу външния разрез, придобива определена спешност.

Индикации: проста хронична емпиема на фронталния синус, едностранен фротометомит.

Оперативните техники включват следните етапи на операцията.

1. Фестон на лигавицата на носа страничната стена, разположена в предната част на средната назална конха, четириъгълна клапа от U-образен разрез на кост и otseparovka го отзад и надолу на нивото на предния край на долната назална конха; въвеждането в сноп-носовия канал на спусъчната сонда, която служи като основна референтна точка за костната част на оперативната интервенция.
2. Разтърсвайки с длето длето или пробиване на космат костни издатини (agger nasi), разположени пред сондата, ориентирани през цялото време към позицията на последната. С помощта на длето или нож се образува жлеб от ръба на крушовидния отвор до дъното на фронталния синус.
3. С помощта на същите тези инструменти перфорират дъното на фронталния синус и го разширяват до размера, който позволява да се държи тясна рязана лъжица (гъвкава) или чинията в предния синус. Когато се използва технология за видео-оптични влакна, се извършва синусова проверка.
4. Лигавицата на фронталния синус изстъргва слепите от горните инструменти за спиране на кървенето, като по този начин, разбира се, са унищожени и тези части на лигавицата, които не са били дълбоки патологични промени и в състояние на рехабилитация, и дори здрави лигавица. Когато videohirurgicheskom оперативен метод, процедурата за отстраняване на анормален съдържание синус е изключително лек характер и да се намали постоперативни възстановителните процеси на развитие поради оцелелите островчета на нормална лигавица, способни на регенерация, и покриване на откритата кост. При стъргане сляп голямо значение е "чувство функцията", чрез която хирургът определя чрез докосване плътност, текстура, обем, и други качества на тъкан се отстранява. В този случай трябва да се внимава, когато действате в областта на орбиталните и церебралните стени на фронталния синус. След завършване на фронталния синус кюретаж приложената тесен тампон и се изсушава с накрая пречистен синус на unremoved остатъци патологични фрагменти и кръв.
5. Клопка, изрязана от лигавицата, се поставя в легло, образувано по-рано в костта, така че да образуват покритието.
6. Операцията е завършена чрез поставяне в челния синус през отвора в дренажната тръба, направен в нея, така че нейният край да е в кухината на синуса, извисяващ се над дъното с 4-6 mm. Това се постига чрез подходящо външно измерване, при което тръбата се нанася върху лицето така, че долният й край да е под ръба на ноздрите с 1 cm, а горната - да е по-висока с 0,5 cm от челото. В стените на горния край на тръбата се изрязват 2-3 малки прозореца с диаметър 2-3 mm, за по-ефективно оттичане на синусите. Тръбата от страната на носната кухина е фиксирана с тампон, който не е необходим, ако външният й край е взет върху лигатурата и е фиксиран към главата с копринена нишка. В този случай, на прага на носа около епруветката, поставете памучни филтри и нанесете обвивка като лента.

Постоперативно управление на пациента - както при операцията на Белоголов.

[10]