Хирургично лечение на хроничен фронтит

Хирургичното лечение на хроничен фронтален синузит има следните цели: отваряне на фронталния синус до степента, необходима за неговата ревизия, отстраняване на патологично променена лигавица и други патоморфологични образувания (гранулационна тъкан, полипи, некротични участъци от костна тъкан и др.), ревизия на физиологичната или формиране на нова персистираща фронтоназална анастомоза за осигуряване на дренажна и вентилационна функция на фронталния синус. При наличие на съпътстващи заболявания в други параназални синуси - тяхното едноетапно хирургично саниране. Във всички случаи на формиране на нова фронтоназална анастомоза е показана медиална луксация на предния край на средната носна конха и отстраняване на всички периинфундибуларни клетки на етмоидния лабиринт, което осигурява възможността за функциониране на естествения канал, а също така улеснява процеса на формиране на нова фронтоназална анастомоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Операции при хроничен фронтален синузит

Всички подходи при хирургично лечение на хроничен фронтален синузит се разделят на външни трансфронтални (трепанация на предната стена на фронталния синус по Ogston-Luc, по Kunt - тотална резекция на предната стена на фронталния синус, надбръчковата дъга и долната стена на фронталния синус с инвагинация на кожния ламбо в областта на задната стена на фронталния синус); външни трансорбитални (трепанация на долната стена на фронталния синус по Jansen-Jacques); трансназални (отстраняване на костната маса пред фронтоназалния канал с предварително вкарване в последния на извита копчеобразна сонда-водач по Halle-Wacquet-Denis). Много други методи за отваряне на фронталния синус всъщност са модификации на горните методи. Трябва да се отбележи, че операцията на Kunt понастоящем не се използва поради травматичния си характер и козметичния дефект, който възниква след нея.

Външен метод на Огстън-Люк

Този хирургичен подход за отваряне на фронталния синус е своеобразен аналог на операцията на Колдуел-Люк за максиларния синус. В чужбина този метод е най-популярен поради своята деликатност, ниска травматичност, добър достъп до „вътрешността“ на синуса, наличието на ясни показания за прилагането му и добри условия за грижа за следоперативната кухина.

Показания: неефективност на нехирургичните лечения (трепанопунктура, антибиотична терапия, деконгестанти и др.); невъзможност за ендоназален дренаж на фронталния синус през естествения фронтоназален канал; хроничен фронтален синузит с многокамерна структура на фронталния синус, полипозен фронтален синузит, посттравматичен фронтален синузит, наличие на костни фрагменти и чужди тела с травматичен произход във фронталния синус, орбитални усложнения, остър менингоенцефалит като усложнение на хроничен фронтален синузит, сифилитична гума на фронталната кост и др.

Противопоказания: остър неусложнен фронтален синузит, деца под 14-годишна възраст, общи системни заболявания, които са временно или постоянно противопоказание за каквато и да е хирургична интервенция. Въпросът за хирургична интервенция на фронталния синус по жизненоважни показания при наличие на определени противопоказания се решава в съответствие с конкретния клиничен случай и преценка на степента на риск.

Предоперативната подготовка е типична, описана е за операцията на Колдуел-Люк.

Инфилтрационната анестезия включва регионална и локална.

Регионална анестезия:

• анестезия на фронталния нерв чрез инфилтрация на 3-5 ml 1% разтвор на новокаин в областта на надбъбречната дъга леко навътре от средата ѝ; игла с дължина 3 cm се вкарва, докато докосне горната стена на орбитата;
• анестезия на клоните на етмоидния нерв на вътрешния носов нерв; иглата се вкарва 1 см над вътрешната комисура на окото на дълбочина 2 см до контакт с костта и след проверка за отсъствие на навлизане на иглата в кръвоносен съд се инжектират 3 мл 1% разтвор на новокаин.

Локалната анестезия се състои в обилна интрадермална и подкожна инфилтрация с 1% разтвор на новокаин на надбровната дъга и околните тъкани, чиято площ трябва да надвишава размера на разреза, включително обхващане на кожата 3-4 см под корена на носа. Процедурата по анестезия се завършва с дълбока апликационна анестезия на съответната половина на носа в областта на фунията, средната носна конха, високите части на носната преграда и обонятелната цепка.

Оперативна техника. „Простата трепанация“ (според дефиницията на Е. Ескат) на фронталния синус се състои от 5 етапа.

1. Прави се едноетапен разрез на кожата и периоста по цялата дължина на надбръбната дъга; хемостазата се постига чрез лигиране на съдовете или чрез термокоагулацията им; окото се защитава с марлена подложка; меките тъкани се отделят заедно с периоста с помощта на право широко длето, като се оголват фронталният туберкул и предната стена на фронталния синус; костната повърхност се разширява с помощта на куки или два разширителя на Янсен.
2. Фронталният синус се трепанира с помощта на набраздено длето или набраздени длета Воячек, като се отместват на 1 см навън от средната линия; краищата на костната рана се разширяват и изглаждат с костни клещи или чрез постепенно отрязване на краищата на костната рана с малки стружки с помощта на набраздени длета Воячек.
3. Синусната кухина се изследва, определят се области на патологични промени в лигавицата и наличие на патологични тъкани; извършва се кюретаж на кухината, особено внимателно в областта на интерсинусната преграда, която може да се състои само от едно дублиране на лигавицата, за да не се внесе инфекция в противоположния синус, ако той не е инфектиран; кюретажът трябва да се извършва внимателно в областта на медуларната стена на синуса; след завършване на ревизията на синуса, G. Laurens препоръчва извършване на временна тампонада на синуса в горната външна област.
4. Оформя се фронтоназален дренажен канал; в долния вътрешен ъгъл на синуса се открива горният отвор на естествения фронтоназален канал и в него се вкарва остра лъжичка с диаметър не повече от 5 мм на дълга дръжка и се извършва внимателно кюретаж на канала, като острият ръб на лъжичката не е насочен към очната кухина, за да не се повредят стените ѝ.

Инструментът се движи навътре, напред, назад, надолу, нагоре, разрушавайки тъканите на естествения фронтално-носен канал и околните клетки на етмоидната кост до размер, който позволява вкарването на върха на кутрето в направения отвор. Тъй като този етап е съпроводен със значително кървене, препоръчително е преди неговото прилагане да се извърши задна носна тампонада, за да се предотврати навлизането на кръв във фаринкса и ларинкса. След оформянето на изкуствения фронтално-носен канал, временният тампон се изважда от синуса (виж етап 3) и се извършва рехава тампонада на фронталния синус по Микулич, като се започва от далечните ъгли на синуса, като тампонът се поставя под формата на акордеон, така че отстраняването му да не доведе до заклещване на други части на тампона в канала. Краят на тампона се вкарва в горния (синусов) отвор на канала с помощта на ноздрени щипци и се спуска в носната кухина, откъдето се извежда и фиксира с памучно-марлева котва при ноздрата от страната, където е извършена операцията. Другата половина на носа се оставя свободна. След това хоаналният тампон се отстранява (вижте етап 4 от операцията).

5. Кожната рана се зашива с 3-4 шева с атравматична игла, като под шевовете се поставя марля. Шевовете се отстраняват на 6-ия ден след операцията. Операцията се завършва с поставяне на слинг и превръзка на челото.

Фронтоорбитална трепанация на фронталния синус според Кимшан

Този метод е получил най-голямо разпространение през 20-ти век, тъй като съчетава такива положителни качества като широк подход към оперираната област с възможността, ако е необходимо, за отваряне на почти всички клетки на етмоидния лабиринт и дори на клиновидния синус, спазване на принципите за пълно отстраняване на патологично променени тъкани и добър козметичен резултат, създаване на оптимален фронтоназален изкуствен канал с достатъчно ефективен метод за неговото запазване. С този метод съществува възможност за едновременна операция на другия фронтален синус през интерсинусалната преграда, без да се прибягва до втора фронтотомия. Както отбелязва А. С. Киселев (2000), тази операция е за предпочитане при средни и особено големи фронтални синуси. Показанията и противопоказанията са същите като при метода на Огстън-Люк. В. В. Шапуров (1946) определя следните показания за операцията на Килиан на фронталния синус:

1. хроничен емпием на фронталния синус с разрушаване на костните стени, особено на мозъчната стена;
2. повтарящ се фронтален синузит или синузит, който не се лекува след други хирургични интервенции;
3. тумори на фронталния синус;
4. чужди тела в резултат на наранявания на фронталния синус;
5. Вътречерепни усложнения на остър и хроничен гноен фронтален синузит.

Анестезия. Използват се както локална, така и обща анестезия в зависимост от показанията и противопоказанията. В момента, при липса на противопоказания, всички хирургични интервенции на параназалните синуси се извършват под обща анестезия.

Хирургична техника. Името на операцията (фронтоорбитална трепанация на фронталния синус или орбитофациална фронтотомия) се дължи на факта, че по време на тази хирургична интервенция лицевата стена на фронталния синус и неговата орбитална стена се отварят, като същевременно се запазва костният мост на Килиан между отворите в тези стени, което осигурява физиологичната форма на фронтоорбиталната област като "греда". Технически, класическата операция на фронталния синус според Килиан включва няколко етапа.

1. Едноетапен разрез на кожата и периоста на меките тъкани по линията, по протежение на веждата от външния ѝ ръб, дъгообразно, но страничната повърхност на външния нос до назолабиалната гънка (ръб на крушовидния отвор). А. С. Киселев (2000) препоръчва да не се прави разрез на периоста в областта на суперомедиалния ръб на орбитата. Преди разреза В. В. Шапуров препоръчва да се правят перпендикулярни направляващи прорези на линията на бъдещия разрез само до дълбочината на епидермиса, необходими за козметично правилно съвпадение на краищата на раната по време на окончателното ѝ зашиване. Хемостаза.
2. Разделяне на меките тъкани по линията на разреза нагоре от горния ръб на орбитата с 1-1,5 см без отлепване на периоста, като се обръща специално внимание на това периоста в супермедиалния ъгъл на окото да остане прикрепен към костта. Това условие е необходимо за нормалното хранене на бъдещия костно-периостеален клап.
3. Разрез на периоста, успореден на първия разрез, на 0,5-1 см над него. Това маркира границите на бъдещия мост на Килиан.
4. Отделяне на периоста нагоре от разреза му и оголване на кортикалния слой на лицевата повърхност на фронталната кост.
5. Трепанация на предната стена на фронталния синус, която се извършва или с жлебно длето, или чрез „оран“ на кората и отстраняване на гъбести костни стърготини с помощта на жлебни длета на Воячек. Отворът първоначално е с малки размери и служи за определяне на размера и съдържанието на синуса и ориентация спрямо горния ръб на бъдещия мост.
6. Разширяването на трепанационния отвор в лицевата стена на фронталния синус се извършва с помощта на удобни инструменти (щипци на Хаек, костни форцепси, длета на Воячек и др.). Размерът на отвора се измерва с обема на синуса и неговото съдържание (полипи, холестеатом, гранулации, тумор), патологичното състояние на стените му (остеомиелит, наличие на секвести и фистули), естеството на патологичния процес и в зависимост от тези показатели понякога е необходимо отстраняване на цялата лицева стена на фронталния синус.
7. Според Килиан, следващият етап е бил изстъргване на цялото съдържание на фронталния синус. В момента такъв радикален подход към лигавицата на фронталния синус е неприемлив. Отношението към него се диктува от съображенията, изложени в описанието на операцията на Колдуел-Люк. При вътречерепни усложнения (екстра- и субдурален абсцес, абсцес на фронталния лоб, менингоенцефалит и др.), хирургичната интервенция придобива разширен характер и се определя от вида на вътречерепния патологичен процес.
8. Периостеумът се отделя под ръба на разреза си по линията, като се запазва непокътнат периостеумът, прикрепен към костта между разрези 2 и 3. Отделянето се извършва по долната (орбитална) стена на фронталния синус и по страничната повърхност на външния нос. Споменатото отделяне се извършва само по вътрешната трета на повърхността на орбиталната стена, за да не се увреди сухожилието на горния кос мускул, който е прикрепен по-външно. По страничната повърхност на външния нос периостеумът се отделя до горния ръб на слъзната ямка. По време на етап 8 окото се предпазва чрез поставяне на марлени салфетки и чаена лъжичка с подходящ размер върху него. По време на трепанацията на костта се внимава с хартиената чиния.
9. Трепанацията на долната стена на фронталния синус започва под разреза в периоста, така че да се маркира долният ръб на моста, и продължава по фронталния израстък на максилата, докато влезе в носната кухина. Сонда тип „копче“, вкарана от страната на синуса под моста през фронтоназалния канал в носната кухина, служи като водач при отстраняване на костта с тясно набраздено длето. Чрез отвор, направен в костта и лигавицата на носа в постеромедиална посока, е възможно, ако е необходимо, да се отворят клетките на етмоидния лабиринт, като се внимава по отношение на етмоидната кост и хартиените пластинки. Сфеноидният синус също може да се отвори по същия начин.
10. Зашиване на раната послойно, долните слоеве с кетгут, кожата с атравматична игла, като същевременно се съпоставят водещите прорези.
11. Последният етап от операцията е поставянето на дренажна тръба, изработена от гума или полимерен материал. Горният край на тръбата трябва да е на нивото на дъното на фронталния синус, но ако е монтирана по-високо, тогава по страничните стени на секцията от тръбата, която е в синуса, се изрязват прозорци, така че натрупаният ексудат и кръв да постъпват в тръбата и да се освобождават през долния ѝ край. Последният, излизащ на 1 см извън носния вестибюл, се зашива, завързва се с копринен конец и се фиксира към главата, така че тръбата да не падне от следоперативната кухина. Поставя се превръзка. На втория ден синусът се промива с антисептичен разтвор, в него се въвежда антибиотичен разтвор, възможно е също да се използват инфузии от чистотин, жълт кантарион, лайка, родиола и други билкови препарати, които насърчават репаративните и регенеративните процеси във фронталния синус. Тръбата се отстранява след 3 седмици.

Следоперативно лечение. Характерът на следоперативното лечение се определя от първоначалното състояние на синуса, т.е. патологичните промени, които са били използвани като индикации за хирургична интервенция, обема на последната и състоянието на следоперативната кухина, наличието или отсъствието на усложнения, включително орбитални и вътречерепни, както и техниката, използвана в дадено лечебно заведение. Като правило, при неусложнен гноен фронтален синузит без увреждане на костната тъкан с частично запазена лигавица, следоперативното лечение се ограничава до парентерално приложение на антибиотици и ежедневно промиване на фронталния синус с един от горните разтвори. В усложнени случаи (остеомиелит на фронталната кост, разрушаване на мозъчната стена, орбитален флегмон и др.), раната се третира открито: ежедневно промиване с антибиотичен разтвор, промяна на състава му, рехаво тампониране с тампон, напоен със солкосерил гел или друг репарант, докато раната се изчисти от некротична тъкан и в нея се появят нормални гранулации, които са първият признак на заздравяване на раната. Впоследствие раната постепенно се запълва с гранулационна тъкан, като по краищата на разреза се образува белегова тъкан, която ги извлича в кухината.

Ако този процес се остави на произвола на съдбата, се образува прибран, козметично несъстоятелен белег. Следователно, когато областта е достатъчно запълнена с гранулационна тъкан, краищата на раната се освежават с разрези, белеговата тъкан се изрязва и се поставят вторични шевове, оставяйки гумен дренаж в страничния ъгъл на раната за няколко дни. За да се предотврати облитерацията на изкуствения фронтално-нозален канал след отстраняване на тръбата, гранулациите, които се появяват в него, се прищипват или отстраняват с остра лъжица, или се каутеризират със сребърен нитрат, а също така се бужират с фронтални сонди на Ритер. Този етап от следоперативното лечение на пациентите е най-трудоемкият и отговорен, тъй като по-голямата част от рецидивите на хроничен фронтален синузит и повторните операции са причинени от свръхрастеж на фронтално-нозалния канал. Този процес се улеснява и от индивидуалната способност на тъканите при някои хора към масивно и грубо белезообразуване при нараняване. За предотвратяване на стесняване и облитерация на фронтоназалния канал в следоперативния период са предложени много методи, използващи инертни полимерни материали, множество ало- и хетероматериали, различни методи за бужиране и кюретаж. Въпреки това, както винаги се наблюдава, успешен резултат в повечето случаи е отбелязан само когато един или друг метод е използван от самия автор.

В тази връзка вниманието ни беше привлечено от метода, разработен в клиниката „В. Т. Палчун“ от Джерард Шагер (1990), основан на използването на лиофилизирана артерия, подсилена отвътре с титаниево-никелидна сплав, притежаваща т. нар. структурна памет, под формата на спирална тръба като протеза за фронтално-носния канал. Охладена до +10°C, тази спирала лесно се разтяга в лента и в тази форма се вкарва в лумена на лиофилизираната артерия и, като „дренажна присадка“, се укрепва с кетгутови конци в предварително подготвено костно легло на фронтално-носния канал. Нагрявайки се до телесна температура, металната лента отново приема формата на спирала и подсилва стените на артерията, предотвратявайки колапса им. По-нататъшните грижи за анастомозата и синуса се извършват по общоприетия начин. След 30 дни металната подсилваща спирала се отстранява, след като предварително се измие фронтално-носният канал с охладен антисептичен разтвор. Охлаждането на спиралата ѝ придава пластични свойства и тя лесно се отстранява с пинсети или форцепс, разтягайки се в лента, оставяйки след себе си добре оформена анастомоза, чиито стени придобиват необходимата еластичност поради образуването на съединителна тъкан на мястото на лизираната артерия.

Трансорбитално отваряне на фронталния синус според Н. В. Белоголовов. Н. В. Белоголовов нарича метода си „взрячую на Хале“, т.е., както пише В. П. Шапуров (1946), „...това, което Хале прави с интраназален пистолет, Белоголовов прави външно, но достъпността, видимостта на синуса, безопасността на операцията, простотата я правят по-предпочитана от операцията на Хале.“ Вероятно в съвременните условия, с все по-широкото използване на микровидеоендохирургичната технология, ендоназалният метод на Хале може при определени условия отново да придобие статута на „метод на избор“, например, ако пациентът (предимно жена) възразява срещу външен разрез.

Показанията са същите като при операцията на Килиан. Както отбелязва А. С. Киселев (2000), „Тази операция е един от най-щадящите варианти на фронтотомия и е особено ефективна при малки синуси, когато няма нужда от продължителна трепанация на костните стени. Нейната оригиналност се състои в отстраняването на костната маса от страната на крушовидния отвор, което значително опростява техниката.“

Оперативната техника включва следните етапи.

1. Прорези на веждите за правилно подравняване на краищата на раната при зашиване. Дъгообразен разрез на Килиан; спиране на кървенето.
2. Отделяне на меките тъкани и периоста.
3. Трепанация на орбиталната стена на фронталния синус (вижте етап 9 от операцията на Килиан).
4. Ревизия на фронталния синус през разширен отвор в долната му стена, особено ефективна с видеохирургичния метод. Отстраняване на патологично съдържимо от синуса. Временна тампонада.
5. Особеността на метода на Белоголовов е, че отварянето на фронтално-носния канал се извършва от страната на крушовидния отвор, за което се изрязва жлеб във фронталния израстък на горната челюст, успореден на шева между израстъка и носната кост. Костта се отстранява до лигавицата на носа по цялата дължина на образуваната костна празнина, като се стреми да не се нарани лигавицата.
6. От споменатата лигавица се изрязва специален капак, който образува преграда между костната празнина и носната кухина, за да се постави върху ръба на костната рана. За целта се прави разрез на лигавицата по предния или задния ръб на празнината-жлеб и допълнителен напречен разрез отдолу. Полученият капак лесно се сгъва обратно върху ръба на костната рана.
7. През носа в фронталния синус се вкарва гумена или друга материална тръба, като се опитва да не измести клапата и осигурява фиксирането ѝ с тази тръба.
8. Поставяне на конци на рани, превръзки. Следоперативното лечение практически не се различава от това при операцията на Килиан. Дренажът се отстранява след 2-3 седмици. Ако се използва лиофилизирана артерия, подсилена с метална спирала, спиралата се отстранява след 30 дни.

Окото се избърсва сутрин и вечер с памучен тампон, напоен с 3% разтвор на борна киселина, след което в конюнктивалния сак се въвеждат 1-2 капки от 1% разтвор на коларгол или 20% разтвор на натриев сулфацил. След отстраняване на дренажа се следи състоянието на изкуствения фронтално-носен канал и при необходимост се извършват определени манипулации, използвайки метода на средна риноскопия или видузоскопия, за да се предотврати неговото заличаване (отстраняване на гранулации, бужиране с помощта на бужи по Ридер, каутеризация с 20% разтвор на сребърен нитрат и др.).

Ендоназален метод за отваряне на фронталния синус на етмоидния лабиринт според Halle

Преди въвеждането на ендоскопския видеоендохирургичен метод в практиката от местните ринохирурзи, методът на Хале не е бил широко популярен поради технически трудности, възникващи по време на операция в тясно ендоназално пространство. Този хирургичен подход обаче не представлява особени трудности, ако носната кухина от оперираната страна е широка и предно-задният размер на фронталния синус е достатъчно голям (според странична рентгенография на черепа). Въпреки това, ако не е възможно да се вкара извита сонда във фронталния синус през естествения отвор, тогава, както съветва В. В. Шапуров (1946), е необходимо да се изостави методът на Хале и да се премине към външния метод. Сондата, вкарана в естествения отвор, е необходима ориентировъчна точка за извършване на костния етап на тази ендоназална операция. В съвременните условия използването на ендоскопския хирургичен метод, базиран на метода на Хале, особено когато пациентът възразява срещу външен разрез, става донякъде актуално.

Показания: обикновен хроничен емпием на фронталния синус, едностранен фронтоетмоидит.

Хирургичната техника включва следните етапи на операцията.

1. Изрязване на четириъгълен ламбо от лигавицата на страничната стена на носа, разположена пред средната носна раковина, чрез направа на U-образен разрез до костта и отделянето ѝ назад и надолу до нивото на предния край на долната носна раковина; поставяне на копчеста сонда във фронтално-носния канал, която служи като основна ориентирова точка по време на костната част на хирургическата интервенция.
2. Избиване с набраздено длето или пробиване с борер на костния издатък (agger nasi), разположен пред сондата, като през цялото време се ориентирате върху позицията на последната. С помощта на длето или резец се оформя жлеб от ръба на крушовидния отвор до дъното на фронталния синус.
3. С помощта на същите инструменти дъното на фронталния синус се перфорира и разширява до размер, който позволява вкарването на тясна, остра лъжичка (гъвкава) или кюрета във фронталния синус. С помощта на видеофибърна технология се изследва синусът.
4. Лигавицата на фронталния синус се остъргва на сляпо с гореспоменатите инструменти, докато кървенето спре, като, естествено, се унищожават онези области от лигавицата, които не са претърпели дълбоки патоморфологични промени и са способни на рехабилитация, и дори здравата лигавица. При видеохирургичния метод на операция процедурата за отстраняване на патологичното съдържимо на синуса е изключително щадяща и спомага за съкращаване на следоперативния период, развитието на репаративни процеси, благодарение на запазените островчета от нормална лигавица, способна на регенерация и покриваща оголената кост. При сляпо остъргване от голямо значение е „усещането за инструмента“, с помощта на което хирургът определя чрез допир плътността, консистенцията, обема и други качества на отстраняваната тъкан. В този случай трябва да се внимава особено при действие в областта на орбиталната и мозъчната стена на фронталния синус. След завършване на кюретаж, в фронталния синус се вкарва тесен сух тампон, който се използва за окончателно почистване на синуса от всички останали патологични фрагменти и кръв.
5. Клап, изрязан от лигавицата, се поставя в предварително образуваното костно легло, така че да образува покритие.
6. Операцията се завършва с поставяне на дренажна тръбичка във фронталния синус през отвор, направен в него, така че краят ѝ да е в синусовата кухина, издигайки се над дъното ѝ с 4-6 мм. Това се постига чрез подходящо външно измерване, при което тръбичката се прилага към лицето, така че долният ѝ край да е на 1 см под ръба на ноздрата, а горният край да е на 0,5 см над надбъбречната дъга. В стените на горния край на тръбичката се изрязват 2-3 малки прозореца с диаметър 2-3 мм за по-ефективно дрениране на синуса. Тръбичката се фиксира отстрани на носната кухина с тампон, което не е необходимо, ако външният ѝ край е взет на лигатура и фиксиран към главата с копринен конец. В този случай в преддверието на носа около тръбичката се монтират памучни филтри и се поставя слингоподобна превръзка.

Следоперативните грижи за пациента са същите като при операцията на Белоголовов.

[ 10 ]