Хипошагъм

Субконюнктивален или вътреочен кръвоизлив, иначе наречен хипошагъм, възниква при увреждане на малък кръвоносен съд, в резултат на което под конюнктивата се излива малко количество кръв. Хипошагмът няма ефект върху качеството на зрителната функция на човека и се проявява само външно. В по -голямата част от случаите това явление не изисква специална терапия и при здрави хора те преминават без намеса в рамките на няколко седмици. Спешна медицинска помощ може да се наложи само ако хипошагмусът е провокиран от тежко травматично увреждане, рязко повишаване на налягането (вътреочно или артериално), както и някои други причини. [1]

Епидемиология

Точната статистика за появата на хипошагъм не се съхранява, тъй като повечето хора със сравнително малки субконъюнктивални кръвоизливи просто не търсят медицинска помощ. Честотата на хипошагъм е 2,9% в проучване с 8726 пациенти и има увеличение с възрастта, особено над 50 -годишна възраст. [2]Също така най -често при млади хора в края на юношеството и средната възраст;

Най -честата причина за появата на патология се счита за повишаване на налягането (хипертония, физическо или стрес претоварване, вдигане на тежести, повръщане и т.н.), както и наранявания:

• производствени наранявания;
• спортни травми (по -често по време на футбол, хокей, тенис, бейзбол, бокс, пейнтбол).

Малко по -рядко се срещат наранявания на очите, които се появяват, когато въздушна възглавница е разгърната при инцидент.

Хипошагмът също е често срещан при децата - ударите и докосванията, получени в процеса на активни игри, често водят до появата му.

Причини хипошагъм

Една от основните причини за травми на капилярите, включени в системата за кръвоснабдяване на конюнктивата и конюнктивалния сак, е високото кръвно налягане. Кръвта с повишена сила въздейства върху крехките стени на капилярите, които пробиват, възниква кръвоизлив в субконюнктивалното пространство и се образува хипошагъм.

Кръвното налягане в капилярите може да се повиши по много причини, например:

• директно нараняване на очите, главата, цервикоторакалния гръбначен стълб;
• недостатъчна функция на съсирване на кръвта;
• левкемия; [3]
• хронични патологии на сърдечно -съдовата система, като хипертония, коронарна болест на сърцето, атеросклероза, състояние след скорошен инфаркт;
• Петехиален хипошагъм може да възникне при фебрилни системни инфекции като зооноза (болест цуцугамуши, тиф, лептоспироза), чревна треска, малария, менингококов сепсис, подостър бактериален ендокардит, скарлатина, дифтерия, грип, едра шарка и едра шарка. [4], [5]

Острият хеморагичен конюнктивит, причинен от ентеровирус тип 70, вариант на вируса на Coxsackie A24 и по -рядко аденовирус тип 8, 11 и 19, се характеризира с внезапна поява на фоликуларен конюнктивит с лигавични секрети, епифора, фотофобия, оток на клепача и конюнктивална хемоза. Често се свързва с множество петехиални кръвоизливи в горната очна и горна булбарна конюнктива или широко разпространен субконюнктивален кръвоизлив, особено в темпоралната страна. [6], [7]

Хипошагъм е открит при 22,9% от 61 млади имунокомпетентни мъже по време на епидемията от морбили в допълнение към конюнктивита, което е добре позната диагностична характеристика на морбили. [8]Съобщава се, че пациентите с варицела и нормален брой тромбоцити развиват едностранно хипошагъм след появата на типични кожни обриви без други очни усложнения.[9]

• хронични патологии на стомашно -чревния тракт, придружени от нарушение на изпражненията, чести или продължителни запек;
• респираторни заболявания, придружени от пристъпи на кашлица или кихане, например астматичен бронхит, магарешка кашлица, пневмония, туберкулоза и др.;
• ентеровирусен хеморагичен конюнктивит;
• инфекциозни и възпалителни чревни патологии, отравяния, придружени от повръщане;
• всякакви заболявания или състояния, при които може да се развие асфиксия.
• конюнктивохалазис. [10], [11]
• очна амилоидоза. [12], [13]

Хипошагъмът може да се появи след хирургични процедури (по -специално след лазерна корекция на зрението), след ретро и парабулбарно приложение на лекарства  [14],  [15]а при жени - след раждане (особено тежки, свързани с дълъг период на натиск).

Рискови фактори

Капилярите на конюнктивата са по -уязвими и крехки в сравнение с други съдове от този калибър в тялото. Различни фактори, както външни, така и вътрешни, могат да повлияят на тяхната цялост. Специална роля играят злоупотребата с алкохол, системното пушене, липсата на витамини и микроелементи и състоянието на хипоксия. Под въздействието на такива причини капилярната чупливост се влошава и периодичният хипошагъм може да придобие хроничен ход с временно увреждане на зрителната функция.

Най -честите провокиращи фактори за развитието на хипошагъм са професионалните дейности или занимаването с определени спортове, при които рискът от нараняване на главата, органите на зрението, шията и гръбначния стълб се увеличава. Други възможни причини включват нарушения на кръвообращението, патологии на сърдечно -съдовата система, захарен диабет, атеросклероза и хипертония. [16]В тези случаи лечението на хипошагъм се извършва в съответствие с първоначалното заболяване. Счита се, че значителното увеличение на честотата е свързано с увеличаване на разпространението на системна хипертония след 50 -годишна възраст; също захарният диабет, хиперлипидемията и антикоагулантната терапия зачестяват с възрастта. 

С атеросклероза и хипертония страдат абсолютно всички съдове в тялото: губят еластичност, стават крехки. Артериите се стесняват, а вените, напротив, се разширяват. [17]

Пациентите със захарен диабет често развиват ретинална ангиопатия (диабетна ретинопатия), която също може да бъде усложнена не само от хипошагъм, но и от отлепване на ретината с необратима загуба на зрителна функция.

Други, по -рядко срещани фактори, които могат да доведат до развитие на хипошагъм:

• туморни процеси, засягащи органите на зрението, мозъка, гръбначния стълб; [18], [19]
• късогледство, увеит, ирит;
• съдови дефекти;
• физическо и нервно претоварване.
• използване на контактни лещи. Съобщава се, че честотата на хипошагъм, свързан с контактни лещи, е 5,0%. [20]
• приемане на определени лекарства. В допълнение към антикоагулантите и антитромбоцитните лекарства, в литературата са описани няколко лекарства, свързани с хипошагъм (SCH). Трябва да се има предвид, че терапията с интерферон при пациенти с хроничен вирусен хепатит може да причини субконъюнктивален кръвоизлив, а ретинопатията и антивирусната терапия, включително полиетиленгликиран интерферон плюс рибавирин, могат да причинят хипошагъм в допълнение към съдовите офталмологични странични ефекти. [21], [22]

Патогенеза

Хипошагъмът е освобождаването на кръв (хеморагична течност) от съдовата система на конюнктивалната мембрана с по -нататъшно натрупване в пролуката между склерата (бяла мембрана на окото) и конюнктивата. Очната конюнктива е външната влакнеста мембрана, която е локализирана от вътрешната страна на клепачите и от външната страна на окото. Визуално това е тънък прозрачен филм, през който всеки субконъюнктивален кръвоизлив е напълно видим: на фона на протеиновата мембрана се появяват червени разливи, ивици или петънца, които могат да променят цвета си до жълтеникаво или тъмно.

Конюнктивалната мембрана е много важна за поддържане на адекватна функционалност на органите на зрението: мембранните структури произвеждат слъзни секрети, без които хидролипидното състояние на очите ще бъде нарушено. В допълнение, черупката е наситена с множество малки капиляри - съдове с малък диаметър. Капилярните стени на конюнктивата са доста уязвими и крехки. Не е трудно да ги нараните, ако кръвното налягане се повиши леко - по -специално с кашлица, повръщане, силни вибрации и т.н. [23]

Кръвта, изливаща се от увредената капиляра, тече под съединителната мембрана, се смесва със слъзния секрет, което води до хеморагична тайна, която е хипошагмът.

Симптоми хипошагъм

Симптоматологията на хипошагма е логична и напълно разбираема: кръвта напуска капилярния съд в резултат на една или друга причина (лошо съсирване, аномалии на тромбоцитите, нарушения на ендотела на мембраната и др.), Образува кръвен съсирек, който се проявява себе си като вид алено петно. [24]

Повечето пациенти с хипошагъм не изразяват никакви ясни оплаквания, свързани със зрително увреждане или тежък дискомфорт и болка. В допълнение към външните прояви, други симптоми са изключително редки и могат да бъдат характерни само за третата степен на хипошагъм, когато площта на лезията с хематом надвишава ¾ от цялото субконюнктивално пространство. В подобна ситуация се присъединяват следните признаци на хипошагъм:

• лек дискомфорт, който може да ви притесни, когато премигнете;
• слабо изразено усещане за чужд предмет в окото, при липса на усещания за пробождане и рязане;
• червено петно се визуализира външно дори от голямо разстояние.

Тъй като конюнктивалната мембрана няма сензорни неврони, приемащи светлина, появата на хипошагъм няма ефект върху функционирането на системата за визуален анализ, поради което зрителната острота (както централната, така и периферната) не се нарушава.

Непосредственият момент на кръвоизлив и образуването на хипошагъм обикновено преминава неусетно. Човек забелязва първите признаци, след като се погледне в огледалото. На бялата част на окото се открива червено (кърваво) петно с различни размери. Болка и зрителни увреждания в по -голямата част от случаите липсват.

Травматичен хипошагъм на окото

Индуциран от травма субконъюнктивален кръвоизлив лесно се идентифицира визуално. Петното на хипошагмуса може да бъде малко или доста обширно, да заема повече от половината или дори цялата повърхност на очната ябълка и дори да се простира извън нея.

Малък хипошагъм е безвреден, не причинява зрителни увреждания и се разтваря без следа за кратко време. Но трябва да се разбере, че обширният травматичен кръвоизлив може да показва субконъюнктивално разкъсване на склерата, което показва открито нараняване на окото. За медицински специалист е важно да се изключи пробив на склерата в случай на широко разпространен хипошагъм. Това се взема предвид при извършване на диагностика, която задължително включва диафаноскопия и ревизия на склерата, както и определяне на симптома на Prypechek - болка в проекцията на субконъюнктивално увреждане на склерата при пациенти с масивен хипошагъм при сондиране със стъклена пръчка. Оценката на симптомите се извършва след предварително анестезия на очната ябълка.

Етапи

Хипошагмът се подразделя според областта на субконъюнктивалния кръвоизлив:

• При първата степен на хипошагъм субконюнктивалното пространство се запълва с по -малко от ¼, докато практически няма дискомфорт за пациента.
• При II степен на хипошагъм, запълването на субконюнктивалното пространство е от ¼ до ½, а симптомите са изключително слаби.
• В степен III, повече от ½ от субконюнктивалното пространство е засегнато и пациентите могат да изпитат лек дискомфорт при мигане. Болката и зрителното увреждане са необичайни.

Ако повече от ¾ от субконюнктивалното пространство е запълнено, те говорят за ясно изразен трети стадий на хипошагъм. Състоянието може да бъде придружено от по -тежък дискомфорт, неприятни усещания за чужд предмет в окото. В такава ситуация трябва да се консултирате с лекар.

Усложнения и последствия

Хипошагмът много рядко се усложнява от други патологии. Хеморагичната течност, която се натрупва между конюнктивата и склерата, постепенно се разтваря, петното изчезва. Колко бързо протича този процес зависи от няколко фактора, а основният е степента на кръвоизлив. Може да се разпознае по цвета на хипошагъм.

Червено петно показва, че само няколко капиляри са повредени. Този проблем обикновено изчезва след няколко дни, капилярите бързо се възстановяват без никакви последствия.

Частица с бургундски оттенък, която се разпространява до приблизително 50% от бялата повърхност, изчезва в рамките на 2-3 седмици без усложнения.

Петно, подобно на кръвен съсирек, разпространено върху повече от 50% от очната повърхност, показва увреждане на оптичната тъкан. В такава ситуация са възможни усложнения с хипошагъм, по -добре е да потърсите квалифицирана медицинска помощ.

В трудни случаи е възможно да се намали остротата и качеството на зрителната функция, появата на искри, светкавици и летящи петънца пред очите. Не е изключена вероятността да получите инфекция с развитието на инфекциозни и възпалителни процеси в окото.

Хипошагмът има доста неприятен външен вид, но това явление не трябва да плаши: въпреки външните прояви, кървавото петно не влияе върху общото здравословно състояние и не засяга функционалността на органите на зрението. Ако обаче петното е голямо или се повтаря, е необходимо да се консултирате с офталмолог.

Диагностика хипошагъм

Началният етап на диагностика за хипошагъм се състои от външен преглед, оценка на зрителното състояние на окото, определяне на размера на петното и мащаба на засегнатото субконюнктивално пространство.

За да се изключи вероятността от инфекции и възпалителни процеси в конюнктивата, се извършва биомикроскопия. За да се идентифицират други възможни кръвоизливи и кървене, засягащи предната очна камера, се извършва гониоскопия - процедура, по време на която предната камера се изследва с помощта на процепна лампа и специални очила - гониолини.

По време на прегледа е много важно лекарят да изключи увреждането на целостта на централния венозен съд на ретината, както и самата ретина и зрителния нерв. За тази цел се извършва очна офталмоскопия.

Лабораторните изследвания за хипошагъм включват общ кръвен тест с коагулограма. Подобна диагноза е необходима за възможното идентифициране на провокиращи фактори, които изискват системна терапия. Говорим за хемостатични нарушения, коагуло и хемоглобинопатии и т.н.

Инструменталната диагностика при пациенти с хипошагъм се предписва като част от откриването на офталмологични патологии, травми на зрителния апарат, заболявания на сърдечно -съдовата система и хематопоетичните органи. В някои случаи са необходими такива диагностични процедури:

• ултразвуково изследване на коремните органи;
• ултразвуково изследване на гръдния кош, сърцето;
• ангиография;
• ЯМР на мозъка;
• флуороскопия.

Според резултатите от изследването лекарят може да състави пълна клинична картина, да открие причината за появата на хипошагъм и да постави диагноза.

Диференциална диагноза

Много е важно да се разграничава обикновеният хипошагъм от други заболявания със сходни клинични прояви - по -специално от хипофталм и хифема.

	С хипошагъм	С хифема	С хемофталм
Местоположение на кръвоизлив	В субконюнктивалното пространство	В предната очна камера в зоната на ириса	В стъкловидното тяло
Фотофобия	Отсъстващ	Настоящ	Настоящ
Появата на "мъгла" пред очите	Отсъстващ	Настоящ	Настоящ
Дисфункция на механизма за визуален анализ	Само при III степен на патология, при запълване с кръвен съсирек повече от ¾ от субконюнктивалното пространство	Настоящ	Настоящ
Неврологични признаци	Отсъстващ	Вероятно	В повечето случаи има

Лечение хипошагъм

При по-голямата част от пациентите с хипошагъм патологията изчезва без никаква намеса в рамките на 1-3 седмици: няма нужда от специално лечение. Първото лечение, описано в литературата, е въздушната терапия (AIR THERAPY). [25] Само понякога е необходимо да се проведе терапия, която елиминира основната причина за кървенето - например лекарят предписва лекарства за коригиране на съсирването на кръвта и т.н.

В зависимост от показанията, с хипошагъм, лекарят може да предпише следните лекарства:

• Антимикробни външни средства - капки за очи Levofloxacin, Levomycetin, Tobrex - се предписват за доказан инфекциозен процес в окото.
• Препарати за премахване на сухотата на лигавицата - Визин, Тауфон, Изкуствени сълзи - се предписват за поддържане на адекватна хидратация и активиране на клетъчната регенерация. Благодарение на такива лекарства се случва стабилизиране и уплътняване на предкорнеалния слъзен филм и се ускорява резорбцията на хипошагъм. Посочените средства се вливат в очите 5-6 пъти на ден.
• Препаратите с ангиопротективни и съдоразширяващи свойства - Диосмин, Пентоксифилин, Винкармин - улесняват капилярното кръвообращение, укрепват съдовите стени, правят ги еластични. В допълнение, ангиопротекторите предотвратяват съдовата задръствания при хипошагъм.

Лечението с лекарства се допълва от приемането на мултивитаминни комплексни препарати. Това е необходимо за коригиране на зрителната функция и подобряване състоянието на капилярните стени. Комплексите трябва да съдържат аскорбинова киселина, витамини А и Е, В, както и хром, цинк. Ако хипошагмусът е придобил хроничен повтарящ се ход, тогава дозата на витамините се увеличава, добавя се витамин Р.

На пациенти с тежка хипошагма, причинена от остър хеморагичен конюнктивит, се прилагат назални и темпорални субконюнктивални инжекции с тъканен плазминогенов активатор. [26],  [27], [28]

Пациентите с хипертония, захарен диабет, атеросклероза се лекуват със съответните заболявания. Ако пациент с хипошагъм е приемал антитромбоцитни или антикоагулантни лекарства, [29] те се отменят и се извършва цялостен преглед на тялото с по -нататъшна  корекция на предписанията.

Предотвратяване

Няма специфични превантивни мерки за предотвратяване появата на хипошагъм. Лекарите съветват да помислите предварително за предотвратяване на наранявания на главата и по -специално на органите на зрението, защо да използвате предпазни средства при извършване на професионални дейности, докато спортувате и т. Н. Освен това е важно да поддържате собственото си здраве, да следите кръвното налягане и нивата на кръвната захар...

Превантивните мерки могат да бъдат насочени и към оптимизиране на работата на сърдечно -съдовата система, към укрепване на съдовата стена и осигуряване на нейната еластичност:

• Храненето трябва да бъде пълноценно и разнообразно, с включване в диетата на растителни храни, богати на витамини и минерали. Наложително е редовното консумиране на морска риба, билки, зеленчуци, горски плодове, бобови растения. Тези продукти ще помогнат за укрепване на капилярната мрежа и предотвратяване на съдовата чупливост.
• За да се избегнат явленията на тъканна хипоксия, трябва да се поддържа физическа активност, да се ходи поне 1-1,5 часа дневно.
• При наличие на професионални опасности е важно да се защитят органите на зрението с помощта на специални щитове или очила.
• Очната гимнастика трябва да се извършва ежедневно, която включва набор от упражнения за поддържане на съдовия тонус и подобряване на микроциркулацията. Обикновено такава гимнастика се състои в повтарящо се изстискване, мигане, завъртане на очните ябълки и т.н.

За да се предотврати хипошагъм, е необходимо да се посещава офталмолог поне веднъж годишно. Ако има соматични заболявания - по -специално захарен диабет или хипертония - задължителен медицински преглед на всеки шест месеца е важен.

Прогноза

Хипошагмът е патологично състояние, характеризиращо се с отделяне на кръв и хеморагична течност в пространството между протеина на очната мембрана и конюнктивата. Състоянието обикновено не е придружено от развитие на усложнения и се елиминира независимо за няколко дни (понякога седмици). В по -голямата част от случаите не се изисква специално лечение. Необходимостта от лекарствена терапия се появява с развитието на инфекциозни и възпалителни процеси или при наличие на първични заболявания, предизвикали появата на хипошагъм. [30]

По принцип за пациентите с хипошагъм прогнозата е предимно благоприятна. Практикуващите офталмолози отбелязват, че това разстройство рядко се прелива в сериозни усложнения.

Ако пациентът развие хроничен повтарящ се хипошагъм, тогава се препоръчва да се види лекар за профилактичен преглед поне на всеки 6 месеца. Редовните прегледи ще сведат до минимум вероятността от рецидив.