Hyposphagma

Субконюнктивален или вътреочен кръвоизлив, известен още като хипосфагма, възниква, когато малък кръвоносен съд е увреден, което води до изтичане на малко количество кръв под конюнктивата. Хипосфагмата не влияе на качеството на зрителната функция на човек и е видима само външно. В по-голямата част от случаите това явление не изисква специална терапия и при здрави хора преминава без никаква намеса в рамките на няколко седмици. Спешна медицинска помощ може да е необходима само ако хипосфагмата е причинена от тежко травматично нараняване, рязко повишаване на налягането (вътреочно или артериално) и някои други причини. [ 1 ]

Епидемиология

Не се води точна статистика за появата на хипосфагма, тъй като повечето хора с относително малки субконюнктивални кръвоизливи просто не търсят медицинска помощ. Честотата на хипосфагма е била 2,9% в проучване на 8726 пациенти и се наблюдава увеличение с възрастта, особено при тези над 50-годишна възраст. [ 2 ] Тя е най-често срещана и при млади хора в края на юношеството и средната възраст;

Най-честата причина за патологията се счита за повишено кръвно налягане (хипертония, физическо или стресово претоварване, вдигане на тежести, повръщане и др.), както и наранявания:

• производствени травми;
• спортни травми (най-често по време на футбол, хокей, тенис, бейзбол, бокс, пейнтбол).

По-рядко срещани са нараняванията на очите, които се получават при задействане на въздушна възглавница при инцидент.

Хипосфагмата е често срещана и при деца – появата ѝ често се причинява от удари и докосвания, получени по време на активни игри.

Причини хипофагма

Една от основните причини за травма на капилярите, навлизащи в системата за кръвоснабдяване на конюнктивата и конюнктивалния сак, е високото кръвно налягане. Кръвта с повишена сила въздейства върху крехките капилярни стени, които се пробиват, възниква кръвоизлив в субконюнктивалното пространство и се образува хипосфагма.

Кръвното налягане в капилярите може да се повиши по много причини, например:

• директна травма на очите, главата, цервикоторакалния отдел на гръбначния стълб;
• недостатъчна функция на кръвосъсирването;
• левкемия; [ 3 ]
• хронични сърдечно-съдови патологии, като хипертония, коронарна болест на сърцето, атеросклероза, състояние след скорошен инфаркт;
• Петехиална хипосфагма може да се наблюдава при фебрилни системни инфекции като зоонози (болест на цуцугамуши, тиф, лептоспироза), чревна треска, малария, менингококова септицемия, субакутен бактериален ендокардит, скарлатина, дифтерия, грип, едра шарка и едра шарка.[ 4 ],[ 5 ]

Острият хеморагичен конюнктивит, причинен от ентеровирус тип 70, коксакивирус вариант А24 и по-рядко аденовирус типове 8, 11 и 19, се характеризира с внезапно начало на фоликуларен конюнктивит със слузесто течение, епифора, фотофобия, оток на клепачите и конюнктивална хемоза. Често е свързан с множество петехиални кръвоизливи в горната палпебрална и горната булбарна конюнктива или широко разпространен субконюнктивален кръвоизлив, особено локализиран в темпоралната област.[ 6 ],[ 7 ]

Хипосфагма е открита при 22,9% от 61 млади имунокомпетентни мъже по време на епидемия от морбили, в допълнение към конюнктивит, който е добре познат диагностичен белег на морбили.[ 8 ] Съобщава се, че пациенти с варицела и нормален брой тромбоцити развиват едностранна хипосфагма след появата на типични кожни обриви без други очни усложнения.[ 9 ]

• хронични патологии на стомашно-чревния тракт, придружени от дефекация, чести или продължителни запек;
• респираторни заболявания, които са съпроводени с пристъпи на кашлица или кихане, като астматичен бронхит, магарешка кашлица, пневмония, туберкулоза и др.;
• ентеровирусен хеморагичен конюнктивит;
• инфекциозни и възпалителни чревни патологии, отравяне, придружено от повръщане;
• всякакви заболявания или състояния, при които може да се развие асфиксия.
• конюнктивохалаза. [ 10 ], [ 11 ]
• очна амилоидоза. [ 12 ], [ 13 ]

Хипосфагма може да се появи след хирургични процедури (по-специално след лазерна корекция на зрението), след ретро- и парабулбарно приложение на лекарства [ 14 ], [ 15 ], а при жени – след раждане (особено тежко, свързано с дълъг период на напъни).

Рискови фактори

Конюнктивалните капиляри са по-уязвими и крехки в сравнение с други съдове от същия калибър в тялото. Тяхната цялост може да бъде засегната от различни фактори, както външни, така и вътрешни. Злоупотребата с алкохол, системното пушене, липсата на витамини и микроелементи, както и хипоксията играят особена роля. Под влияние на тези причини, капилярната чупливост се влошава, а периодичната хипосфагма може да стане хронична с временно зрително увреждане.

Най-честите провокиращи фактори за развитието на хипосфагма се считат за професионални дейности или участие в определени спортове, които увеличават риска от нараняване на главата, органите на зрението, врата и гръбначния стълб. Други възможни причини включват нарушения на кръвообращението, сърдечно-съдови патологии, захарен диабет, атеросклероза и хипертония. [ 16 ] В тези случаи лечението на хипосфагма се провежда в съответствие с основното заболяване. Смята се, че значителното увеличение на честотата зависи от увеличаването на разпространението на системна хипертония след 50 години; захарният диабет, хиперлипидемията и антикоагулантната терапия също стават по-чести с възрастта.

При атеросклероза и хипертония страдат абсолютно всички съдове в тялото: те губят еластичност и стават крехки. Артериите се стесняват, докато вените, напротив, се разширяват. [ 17 ]

Пациентите със захарен диабет често развиват ангиопатия на ретиналните съдове (диабетна ретинопатия), която може да бъде усложнена не само от хипосфагма, но и от отлепване на ретината с необратима загуба на зрителна функция.

Други, по-рядко срещани фактори, които могат да доведат до развитие на хипосфагма, включват:

• туморни процеси, засягащи органите на зрението, мозъка, гръбначния стълб; [ 18 ], [ 19 ]
• миопия, увеит, ирит;
• съдови дефекти;
• физическо и нервно претоварване.
• употреба на контактни лещи. Честотата на хипосфагма, свързана с контактни лещи, е съобщена в 5,0%.[ 20 ]
• прием на определени лекарства. В допълнение към антикоагуланти и антитромбоцитни средства, в литературата са описани някои лекарства, свързани с хипосфагма (ХСХ). Трябва да се има предвид, че терапията с интерферон при пациенти с хроничен вирусен хепатит може да причини субконюнктивален кръвоизлив, а ретинопатията и антивирусната терапия, включително полиетиленгликолиран интерферон плюс рибавирин, могат да причинят хипосфагма в допълнение към съдовите офталмологични странични ефекти. [ 21 ], [ 22 ]

Патогенеза

Хипосфагмата е отделяне на кръв (хеморагична течност) от съдовата мрежа на конюнктивалната мембрана с последващо натрупване в пространството между склерата (бялата мембрана на окото) и конюнктивата. Очната конюнктива е външната фиброзна мембрана, която е локализирана от вътрешната страна на клепачите и външната част на окото. Визуално тя представлява тънък прозрачен филм, през който ясно се вижда всеки субконюнктивален кръвоизлив: на фона на протеиновата мембрана се появяват червени разливи, ивици или петна, които могат да променят цвета си до жълтеникав или тъмен.

Конюнктивалната мембрана е много важна за поддържането на адекватна функционалност на зрителните органи: мембранните структури произвеждат слъзни секрети, без които хидролипидното състояние на очите ще бъде нарушено. Освен това мембраната е наситена с множество малки капиляри - съдове с малък диаметър. Стените на конюнктивалните капиляри са доста уязвими и крехки. Те лесно се нараняват, ако кръвното налягане се повиши леко - по-специално по време на кашлица, повръщане, силна вибрация и др. [ 23 ]

Кръвта, изтичаща от увредения капиляр, се влива под съединителната тъкан, смесва се със слъзни секрети, което води до образуване на хеморагичен секрет, който е хипосфагма.

Симптоми хипофагма

Симптомите на хипосфагма са логични и съвсем ясни: кръвта излиза от капилярен съд в резултат на една или друга причина (лошо съсирване, аномалии на тромбоцитите, нарушения на ендотелната мембрана и др.), образувайки кръвен съсирек, който се проявява като своеобразно алено петно. [ 24 ]

Повечето пациенти с хипосфагма не изразяват ясни оплаквания, свързани с влошаване на зрението или с изразен дискомфорт и болка. В допълнение към външните прояви, други симптоми са изключително редки и могат да бъдат характерни само за трета степен на хипосфагма, когато площта на хематомното увреждане надвишава ¾ от цялото субконюнктивално пространство. В такава ситуация се добавят следните признаци на хипосфагма:

• леко усещане за дискомфорт, което може да ви притеснява при мигане;
• леко усещане за чужд предмет в окото, при липса на пробождащи или режещи усещания;
• Червеното петно е видимо външно дори от голямо разстояние.

Тъй като конюнктивалната мембрана няма сензорни светловъзприемащи неврони, появата на хипосфагма не оказва влияние върху функционирането на зрително-анализиращата система, следователно зрителната острота (както централна, така и периферна) не е нарушена.

Моментът на кръвоизлив и образуване на хипосфагма обикновено остава незабелязан. Човек забелязва първите признаци след като се погледне в огледалото. Върху бялата част на окото се открива червено (кърваво) петно с различни размери. В по-голямата част от случаите няма болка или влошаване на зрението.

Травматична хипосфагма на окото

Субконюнктивалният кръвоизлив, причинен от травма, лесно се определя визуално. Хипосфагматичното петно може да бъде малко или доста голямо, заемайки повече от половината или дори цялата повърхност на очната ябълка и дори да се простира отвъд нея.

Малката хипосфагма не е опасна, не причинява зрително увреждане и отшумява безследно за кратко време. Но е важно да се разбере, че обширният травматичен кръвоизлив може да показва субконюнктивална руптура на склерата, което показва отворено нараняване на окото. Важно е медицинският специалист да изключи проходна руптура на склерата при широко разпространена хипосфагма. Това се взема предвид при провеждане на диагностика, която задължително включва диафаноскопия и ревизия на склерата, както и определяне на симптома на Припечек - болка в проекцията на субконюнктивалното увреждане на склерата при пациенти с масивна хипосфагма при палпация със стъклена пръчка. Симптомът се оценява след предварителна анестезия на очната ябълка.

Етапи

Хипосфагмата се подразделя в зависимост от областта на субконюнктивалния кръвоизлив:

• При хипосфагма от първа степен, субконюнктивалното пространство е запълнено с по-малко от ¼, като пациентът практически не изпитва дискомфорт.
• При хипосфагма от II степен, запълването на субконюнктивалното пространство е от ¼ до ½, а симптомите са изключително слаби.
• В етап III е засегнато повече от ½ от субконюнктивалното пространство, пациентите могат да отбележат лек дискомфорт при мигане. Болката и влошаването на зрението не са типични.

Ако е запълнено повече от ¾ от субконюнктивалното пространство, тогава говорим за изразен трети стадий на хипосфагма. Състоянието може да бъде съпроводено с по-силен дискомфорт, неприятно усещане за чужд предмет в окото. В такава ситуация е необходимо да се консултирате с лекар.

Усложнения и последствия

Хипосфагмата много рядко се усложнява от други патологии. Хеморагичната течност, която се натрупва между конюнктивата и склерата, постепенно се разтваря, петното изчезва. Колко бързо протича този процес зависи от няколко фактора, като основният е степента на кръвоизлив. Тя може да се определи по цвета на хипосфагмата.

Червено петно показва, че са увредени само няколко капиляра. Този проблем обикновено изчезва след няколко дни, капилярите бързо се възстановяват без никакви последствия.

Бордо оцветено петно, което покрива приблизително 50% от бялата повърхност, изчезва в рамките на 2-3 седмици без усложнения.

Петно, подобно на кръвен съсирек, което се простира върху повече от 50% от очната повърхност, показва увреждане на зрителните тъкани. В такава ситуация са възможни усложнения с хипосфагма, по-добре е да се потърси квалифицирана медицинска помощ.

В тежки случаи може да се наблюдава намаляване на зрителната острота и качество, появата на искри, светкавици и летящи петна пред очите. Не е изключена и възможността за инфекция с развитието на инфекциозни и възпалителни процеси в окото.

Хипосфагмата има доста неприятен външен вид, но това явление не бива да плаши: въпреки външните прояви, кървавото петно не влияе на общото здравословно състояние и не засяга функционалността на зрителните органи. Ако обаче петното е голямо или се появява рецидивиращо, е необходимо да се консултирате с офталмолог.

Диагностика хипофагма

Първоначалният етап на диагностика на хипосфагма се състои от външен преглед, оценка на зрителното състояние на окото, определяне на размера на петното и мащаба на засегнатото субконюнктивално пространство.

За да се изключи възможността за инфекции и възпалителни процеси в конюнктивата, се извършва биомикроскопия. За да се установят други възможни кръвоизливи и кървене, засягащи предната камера на окото, се извършва гониоскопия - процедура, по време на която предната камера се изследва с помощта на процепна лампа и специални очила - гониолензи.

По време на прегледа е много важно лекарят да изключи увреждане на целостта на централния венозен съд на ретината, както и на самата ретина и зрителния нерв. За тази цел се извършва офталмоскопия на фундуса.

Лабораторните изследвания за хипосфагма включват общ кръвен тест с коагулограма. Такава диагностика е необходима за евентуално идентифициране на провокиращи фактори, които изискват системна терапия. Говорим за хемостатични нарушения, коагуло- и хемоглобинопатии и др.

Инструменталната диагностика се предписва на пациенти с хипосфагма в контекста на идентифициране на офталмологични патологии, увреждания на зрителния апарат, сърдечно-съдови заболявания и хематопоетични органи. В някои случаи са необходими следните диагностични процедури:

• ултразвуково изследване на коремните органи;
• ултразвуково изследване на гръдните органи и сърцето;
• ангиография;
• ЯМР на мозъка;
• флуороскопия.

Въз основа на резултатите от изследването, лекарят може да създаде пълна клинична картина, да открие причината за хипосфагмата и да постави диагноза.

Диференциална диагноза

Много е важно да се разграничи обикновената хипосфагма от други заболявания с подобни клинични прояви, по-специално от хипофталмос и хифема.

	С хипосфагма	С хифема	В случай на хемофталмос
Местоположение на кръвоизлива	В субконюнктивалното пространство	В предната камера на окото в областта на ириса	В стъкловидното тяло
Фотофобия	Отсъстващ	Настояще	Настояще
Появата на "мъгла" пред очите	Отсъстващ	Настояще	Настояще
Дисфункция на механизма за визуален анализ	Само в третия стадий на патологията, когато кръвният съсирек запълва повече от ¾ от субконюнктивалното пространство	Настояще	Настояще
Неврологични признаци	Няма	Вероятно	В повечето случаи те са налице

Лечение хипофагма

При по-голямата част от пациентите с хипосфагма патологията изчезва без никаква намеса в рамките на 1-3 седмици: няма нужда от специално лечение. Първото лечение, описано в литературата, е въздушна терапия (AIR THERAPY). [ 25 ] Само понякога е необходимо провеждане на терапия, която елиминира основната причина за кървене - например, лекарят предписва лекарства за коригиране на съсирването на кръвта и др.

В зависимост от показанията, при хипосфагма лекарят може да предпише следните лекарства:

• Антимикробни външни средства – капки за очи Левофлоксацин, Левомицетин, Тобрекс – се предписват при доказани инфекциозни процеси в окото.
• За поддържане на адекватна влага и активиране на клетъчното възстановяване се предписват препарати за премахване на сухи лигавици - Визин, Тауфон, Изкуствени сълзи. Благодарение на такива препарати, прекорнеалният слъзен филм се стабилизира и удебелява, а абсорбцията на хипосфагмата се ускорява. Тези препарати се вкапват в очите 5-6 пъти на ден.
• Препарати с ангиопротективни и вазодилататорни свойства - Диосмин, Пентоксифилин, Винкармин - улесняват капилярното кръвообращение, укрепват съдовите стени, правят ги еластични. Освен това, ангиопротекторите предотвратяват съдовата конгестия при хипосфагма.

Медикаментозното лечение се допълва с прием на мултивитаминни комплексни препарати. Това е необходимо за коригиране на зрителната функция и подобряване на състоянието на капилярните стени. Комплексите задължително трябва да съдържат аскорбинова киселина, витамини А и Е, В, както и хром и цинк. Ако хипосфагмата е придобила хроничен рецидивиращ ход, тогава дозата на витамините се увеличава, добавя се витамин Р.

На пациенти с тежка хипосфагма, причинена от остър хеморагичен конюнктивит, се прилагат назални и темпорални субконюнктивални инжекции с тъканен плазминогенен активатор.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Пациенти с хипертония, диабет и атеросклероза се лекуват за съответните заболявания. Ако пациент с хипосфагма е приемал антитромбоцитни или антикоагулантни лекарства [ 29 ], те се спират и се извършва цялостно изследване на организма с последваща корекция на предписанията.

Предотвратяване

Няма специфични превантивни мерки за предотвратяване на хипосфагма. Лекарите съветват да се мисли предварително за предотвратяване на травми на главата и по-специално наранявания на очите, като за целта се използват предпазни средства при извършване на професионални дейности, по време на спорт и др. Освен това е важно да се поддържа собственото здраве, да се следи кръвното налягане и нивата на кръвната захар.

Превантивните мерки могат да бъдат насочени и към оптимизиране на функционирането на сърдечно-съдовата система, укрепване на съдовата стена и осигуряване на нейната еластичност:

• Храненето трябва да бъде пълноценно и разнообразно, с включване в диетата на растителни продукти, богати на витамини и минерали. Абсолютно необходимо е редовно да се консумира морска риба, зеленина, зеленчуци, горски плодове, бобови растения. Тези продукти ще помогнат за укрепване на капилярната мрежа и ще предотвратят съдовата крехкост.
• За да избегнете тъканна хипоксия, трябва да поддържате физическа активност и да ходите поне 1-1,5 часа всеки ден.
• При наличие на професионални опасности е важно да се защитят органите на зрението с помощта на специални щитове или очила.
• Ежедневно трябва да се изпълняват очни упражнения, които включват набор от упражнения за поддържане на съдовия тонус и подобряване на микроциркулацията. Обикновено такива упражнения се състоят от многократно присвиване на очи, мигане, въртене на очните ябълки и др.

За да се предотврати хипосфагма, е необходимо да се посещава офталмолог поне веднъж годишно. При наличие на соматични заболявания - по-специално диабет или хипертония - задължителният медицински преглед на всеки шест месеца е важен.

Прогноза

Хипосфагмата е патологично състояние, характеризиращо се с отделяне на кръв и хеморагична течност в пространството между бялото на окото и конюнктивата. Състоянието обикновено не е съпроводено с развитие на усложнения и отшумява самостоятелно в рамките на няколко дни (понякога седмици). В по-голямата част от случаите не се изисква специално лечение. Необходимостта от лекарствена терапия се появява с развитието на инфекциозни и възпалителни процеси или при наличие на първични заболявания, послужили като тласък за появата на хипосфагма. [ 30 ]

Като цяло прогнозата за пациенти с хипосфагма е предимно благоприятна. Практикуващите офталмолози отбелязват, че това разстройство много рядко се развива в сериозни усложнения.

Ако пациентът развие хронична рецидивираща хипосфагма, се препоръчва да посещава лекар за профилактичен преглед поне на всеки 6 месеца. Редовните прегледи ще помогнат за намаляване на вероятността от рецидив.