Химичен състав на камъните в урината

При здрави хора, камъни в пикочните пътища не се откриват в урината.

Камъните в пикочните пътища са неразтворими компоненти на урината с различен химичен състав. Образуването на неразтворими образувания протича по схемата: пренаситен разтвор (некристална форма) → образуване на малки кристали (процес на нуклеация) → образуване на големи кристали и дори техни агрегати (растеж на кристали и тяхната конгломерация).

Образуването на малки кристали се улеснява от така наречената епитаксиална индукция, основана на сходството във формата на компонентите на кристализиралия разтвор, независимо от техния химичен състав. Например, кристалите на пикочната киселина, калциевия оксалат и фосфата, които имат подобна форма, улесняват процеса на образуване на камъни, когато взаимодействат помежду си. В допълнение към съединенията, които улесняват процеса на образуване на кристали (промотори), съществуват вещества, които възпрепятстват този процес (инхибитори). Те включват пирофосфати, АТФ, цитрат, гликозаминогликани (особено хепарин, хиалуронова киселина и дерматан сулфат).

При изследване на пикочните камъни първо се отбелязва техният размер, следван от цвета, свойствата на повърхността, твърдостта и вида на напречното сечение. Най-често се идентифицират следните видове камъни.

• Оксалатните камъни (от калциев оксалат) представляват до 75% от случаите на камъни, образувани от калциеви соли. Те са или малки и гладки, или големи (до няколко сантиметра) и имат голяма брадавичаста повърхност. В последния случай те имат сложен химичен състав, като оксалатите образуват само повърхностните слоеве. В сравнение с другите камъни, те са най-твърди. Най-честата причина за оксалатни камъни е повишеното отделяне на калций с урината, което може да се дължи на повишена резорбция на калций в червата, нарушена филтрация и резорбция в бъбреците или неразпознат хиперпаратиреоидизъм. В тези случаи, на фона на хиперкалциурия, повишеният прием на оксалати с храната създава допълнителни благоприятни условия за образуване на камъни. Повишено количество оксалати в организма може да се образува при предозиране на витамин С (повече от 3-4 г/ден). Кристали на калциев оксалат могат да се образуват и при пациенти с подагра (индуцирана от кристали натриев урат). Прекомерното образуване на оксалати в организма, дължащо се на вроден дефицит на ензими, които катализират дезаминирането на глицин и по този начин водят до повишаване на съдържанието на оксалати в кръвта, се наблюдава изключително рядко.
• Уратни камъни (от уратни соли и пикочна киселина), те представляват до 10% от случаите на уролитиаза. Размерът и формата им са много различни. Камъните в пикочния мехур могат да бъдат с размер от грахово зърно до гъше яйце. В бъбреците те могат да запълнят цялото бъбречно легенче. Цветът на уратните камъни обикновено е сиво-жълт, жълто-кафяв или червено-кафяв, повърхността понякога е гладка, но по-често грапава или фино назъбена. Те са много твърди и трудни за рязане. В напречното сечение се виждат малки концентрични слоеве с различни цветове. Причините за уратните камъни са различни: прекомерно образуване на пикочна киселина в организма, повишен прием на пурини с храна, подагра, особено в случаите, когато с терапевтична цел се предписват вещества, които предотвратяват обратната резорбция на пикочна киселина в бъбречните каналчета. Появата на камъни се улеснява от киселинните pH стойности на урината и нейното малко количество. Съществуват 4 вида уролитиаза, причинена от пикочна киселина.
  • Идиопатичен, при който пациентите имат нормални концентрации на пикочна киселина в серума и урината, но персистиращо ниско pH на урината; този тип включва също пациенти с хронична диария, илеостомии и такива, приемащи лекарства, които подкиселяват урината.
  • Хиперурикемия, при пациенти с подагра, миелопролиферативни заболявания и синдром на Леш-Ниен. Приблизително 25% от пациентите със симптоми на подагра имат камъни в пикочната киселина, а 25% от пациентите с камъни в пикочната киселина имат подагра. Ако дневната екскреция на пикочна киселина при пациент с подагра надвишава 1100 mg, честотата на уролитиаза е 50%. Освен това е възможно повишаване на концентрацията на пикочна киселина в кръвта и урината при пациенти, получаващи химиотерапия за неоплазми.
  • При хронична дехидратация. Концентрираната киселинна урина е типична за пациенти с хронична диария, илеостомии, възпалителни заболявания на червата или повишено изпотяване.

• Хиперурикозурия без хиперурикемия, наблюдавана при пациенти, приемащи урикозурични лекарства (салицилати, тиазиди, пробенецид) или консумиращи храни, богати на пурини (месо, сардини).
• Фосфатни камъни (от калциев фосфат и трифосфат). Кристалите на калциев фосфат се откриват рядко, в около 5% от случаите. Те могат да достигнат значителен размер, цветът им е жълтеникаво-бял или сив, повърхността е грапава, сякаш покрита с пясък, консистенцията е мека, доста крехка, разрязаната повърхност е кристална. Обикновено се образуват около малък камък от пикочна киселина или чуждо тяло. Причините за появата им са до голяма степен същите като при уратните камъни.
• Цистиновите камъни са рядко срещани, срещат се в 1-2% от случаите на уролитиаза. Цистиновите камъни могат да бъдат доста големи, цветът им е бял или жълтеникав, повърхността е гладка или грапава, консистенцията е мека, подобна на восък, разрязаната повърхност изглежда кристална. Цистиновите камъни се появяват при вродено нарушение на резорбцията на цистин в клетките на проксималните тубули на бъбреците. Наред с цистина е нарушена резорбцията на лизин, аргинин и орнитин. Цистинът е най-слабо разтворимата аминокиселина от всички изброени, следователно излишъкът му в урината е съпроводен с образуването на хексагонални кристали (диагностичен признак на цистинурия).
• Инфекциозните (струвитни) камъни се срещат сравнително често, в 15-20% от случаите на уролитиаза (при жените 2 пъти по-често, отколкото при мъжете). Струвитните камъни се състоят главно от амониев и магнезиев фосфат, образуването им показва наличието по време на изследването или съществуваща по-рано инфекция, причинена от бактерии, които разграждат уреята (най-често - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Ензимното разграждане на уреята от уреази води до повишаване на концентрацията на бикарбонати и амоний, което допринася за повишаване на pH на урината над 7. При алкална реакция урината е пренаситена с магнезий, амоний, фосфати, което води до образуване на камъни. Струвитните камъни се образуват само при алкална реакция на урината (pH над 7). Приблизително 60-90% от кораловите камъни са струвитни. Определянето на химичния състав на пикочните камъни позволява на лекуващия лекар да се ориентира при избора на диета за пациент с уролитиаза. Високият прием на протеини с храната (1-1,5 г/кг на ден) може да увеличи съдържанието на сулфати и пикочна киселина в урината. Високите концентрации на сулфати и пикочна киселина могат да допринесат за образуването на оксалатни камъни. Сулфатите причиняват ацидоза, което намалява съдържанието на цитрат в урината. Приемът на калциеви добавки, препоръчвани за профилактика и лечение на остеопороза, може да доведе до хиперкалциурия. Високото съдържание на оксалат в храната увеличава кристалурията на калциевия оксалат. Всичко това трябва да се вземе предвид при избора на диета, тъй като само правилното хранене помага за възстановяване на метаболизма.

Пикочнокиселите камъни се различават от всички останали камъни в пикочните пътища по това, че могат да се разтворят с подходяща диета и употреба на терапевтични средства. Целите на лечението са повишаване на pH на урината, увеличаване на нейния обем и намаляване на отделянето на пикочна киселина с нея. При уратурия на пациента се препоръчва да изключи продукти, които насърчават образуването на пикочна киселина (мозъци, бъбреци, черен дроб, месни бульони). Освен това е необходимо стриктно да се ограничи консумацията на месо, риба, растителни мазнини, които изместват pH на урината към киселинната страна (при наличие на урати pH на урината е 4,6-5,8), и тъй като такива пациенти имат намалено количество цитрати в урината, това допринася за кристализацията на пикочната киселина. Необходимо е да се помни, че рязкото изместване на pH на урината към основната страна води до утаяване на фосфатни соли, които, обгръщайки уратите, възпрепятстват тяхното разтваряне.

При оксалатни камъни е необходимо да се ограничи приемът на храни с високо съдържание на соли на оксалова киселина (моркови, зелен фасул, спанак, домати, сладки картофи, корен от ревен, ягоди, грейпфрут, портокали, какао, сок от червена боровинка, сок от малина, чай). В допълнение към диетичните ограничения се предписват магнезиеви соли, които свързват оксалати в червата и ограничават тяхното усвояване.

При фосфатурия и фосфатни камъни урината има основна реакция. За да се промени основната реакция на урината в киселинна, се предписват амониев хлорид, амониев цитрат, метионин и др. (под контрол на pH на урината).

При много пациенти, образуването на цистинови камъни може да бъде предотвратено и дори разтворени. За да се намалят концентрациите на цистин, трябва да се пият 3-4 литра течности на ден. Освен това, урината трябва да се алкализира, тъй като цистинът се разтваря по-добре в алкална урина. Ако цистиновите камъни се образуват или се увеличат по размер въпреки пиенето на големи количества течности и алкализиращата терапия, трябва да се предпишат лекарства, които свързват цистина и образуват по-разтворим цистеин (пенициламин и др.).

За да се предотврати образуването и растежа на струвитни камъни, е необходима рационална терапия на инфекции на пикочните пътища. Трябва да се отбележи, че бактериите присъстват на повърхността на камъка и могат да останат там дори след завършване на курса на антибиотична терапия и изчезването на патогена в урината. След спиране на терапията, бактериите отново попадат в урината и причиняват рецидив на заболяването. На пациенти с нелечими инфекциозни процеси в пикочните пътища се предписват уреазни инхибитори, които блокират съответния бактериален ензим, което води до подкиселяване на урината и разтваряне на камъните.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]