Херния

Хернията е изпъкване на вътрешни органи или техни части през отвори в анатомични междинни пространства под кожата, в междумускулни пространства или вътрешни джобове и кухини. Мястото, откъдето излиза хернията, може да бъдат нормално съществуващи отвори или пространства: (празнини), разширени при патологични състояния (загуба на тегло, отпускане на лигаментния апарат, натоварвания, надвишаващи неговата еластичност и др.) или възникнали на мястото на тъканен дефект, изтъняване на следоперативен белег, разминаване на апоневрозата.

В зависимост от локализацията се различават: мозъчни, мускулни, диафрагмални, коремни хернии. Коремната херния е най-често срещаната, като представлява до 95% от всички форми на хернии. В този раздел ще разгледаме само външните коремни хернии, при които изпъкването се случва през „отвор“ в коремната стена.

Коремната херния е изход от коремната кухина на вътрешни органи заедно с покриващия ги париетален перитонеум през слаби места на коремната стена (херниален отвор) под кожата, други тъкани, кухини, патологично образувани джобове на перитонеума. Компонентите трябва да бъдат: херниален отвор; херниален сак, чието съдържание може да бъде всеки орган на коремната кухина; изход, през който хернията се проявява клинично. Най-често те са еднокамерни, но могат да бъдат и многокамерни. При плъзгащи хернии перитонеалният лист може да не покрива напълно изпъкналия орган.

В зависимост от анатомичното местоположение се разграничават: ингвинална (66,8%), бедрена (21,7%), пъпна (6%), епигастрична, лумбална, седалищна, латерална, перинеална (общо - 1%). Хернията се разделя на вродена и придобита; травматична, следоперативна, изкуствена, пълна и непълна, редуцибилна и нередуцибилна, усложнена и неусложнена. Ингвиналните хернии се наблюдават в 92% от случаите при мъжете, бедрената и пъпната в 74% от случаите при жените. Усложненията включват: удушаване, копростаза, перитонит, възпаление и увреждане на хернията, неоплазми, чужди тела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ингвинални хернии

В зависимост от мястото на изход се различават: коси ингвинални хернии (изход през латералната ингвинална ямка), които са 10 пъти по-чести; от директните (изход през медиалната ингвинална ямка). Те могат да бъдат редуцибилни и нередуцибилни, по-често със склероза или сраствания в оментума, с изход в херниалния сак (отбелязва се симптом на Воскресенски - "опъната струна" - поява или усилване на болката в хернията, когато пациентът се изправи).

Симптомите на ингвинална херния зависят от размера и органа, който навлиза в херниалния сак. Най-често се наблюдават болка, дискомфорт, особено при ходене, и диспептични разстройства. Хернията е видима за окото и се увеличава с подуване на корема. При малки размери издатината се елиминира чрез придърпване в корема, в легнало положение; особено с повдигнати и свити крака. При големи размери съдържанието не навлиза самостоятелно в коремната кухина, а с лек масаж и придърпване в корема, съдържанието излиза с редуцибилна херния. Къркането и тимпанитът при перкусия показват излизането на чревните бримки. Еластично образувание и притъпяване на перкусията са характерни за пролапса на оментума. При херния на пикочния мехур се отбелязват дизурични разстройства под формата на двуактно уриниране. Палпацията разкрива разширяване на външния ингвинален пръстен и се разкрива симптом на кашличен импулс. След преместване на съдържанието се определя ходът на херниалния канал: при коса ингвинална херния той протича косо, по семенната връв; при прав пръстът върви в права посока, каналът е къс. Разширеният външен ингвинален пръстен не е признак на херния. Това може да се наблюдава при удължена семенна връв, варикоцеле и някои тумори.

Феморални хернии

Най-често се наблюдава при жени на възраст 40-60 години. Има 3 вида феморални хернии (според А. П. Кримов):

1. съдово-лакунарен, най-често срещан, излизащ през съдовата лакуна;
2. преминаване през лакунарния лигамент (херния на Лаужие);
3. преминаване през мускулната лакуна (мускулно-лакунарна херния на Хеселбах с изход във влагалището).

Съдово-лакунарната херния има още 4 разновидности, но те са важни за избора на хирургическа тактика, а не за 5 диагностика. Но по степен на развитие е необходимо да се определят 3 вида: пълна, непълна, начална. Издатината се намира под ингвиналната гънка в триъгълника на Скарпава. По-често се отбелязва един херниален сак, по-рядко има многокамерни хернии (херния на Купър-Астли).

Съдържанието на херниалния сак най-често е оментумът, по-рядко червата и много рядко пикочният мехур. Пациентите се оплакват от болка в долната част на корема, слабините и бедрото, дизурични разстройства и подуване на крайника от страната на хернията, по-често вечер или след физическо натоварване. Триадата от симптоми е една и съща: наличие на херниална издатина, канал и симптом на кашличен импулс. При пациенти със затлъстяване диференциалната диагноза с ингвиналната херния може да бъде трудна. За това се използва маневрата на Купър: херниалната издатина се хваща в ръка и се прави опит за палпиране на срамния туберкул с показалеца - при ингвинални хернии той може да се палпира, но не и при бедрени хернии. Изключително рядко се налага да се диференцира херния от лимфаденит, разширени вени или тумори.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Пъпна херния

Необходимо е да се прави разлика между хернии при деца и възрастни, тъй като в детска възраст те се лекуват предимно консервативно. Прави се разлика между директни и коси ингвинални хернии, но разликата може да не е очевидна. Предимно еднокамерни, но може да има и многокамерни. Изпъкналостта се случва през пъпния пръстен, което я отличава от херния на бялата линия на корема. Херниалният сак често е: сраснал с кожата и пъпния пръстен. Свободните хернии лесно се репозират, нерепозируемите хернии често причиняват болка, но странгулацията е доста рядка. Съдържанието най-често е оментумът, тънките черва, но може да са и други органи. Пъпната херния трябва да се диференцира от изпъкналост на пъпа, която се образува при неправилно завързване на пъпната връв, детето плаче: пръстенът е разширен, има изпъкналост, може дори да има дивертикул на перитонеума, но няма пролапс на вътрешни органи и оментум, няма симптом на кашличен импулс.

Следоперативна (вентрална) херния

Образува се при незабелязана частична евентрация на коремната стена след операции или при заздравяване на рани чрез вторично натягане. Отличителна черта е образуването му в областта на следоперативния белег, с който най-често е тясно свързан. Съдържанието може да бъде всеки орган.

Други хернии

Лумбални, обтураторни, мечовидния израстък, странични коремни хернии - са доста често срещани и не представляват диагностични затруднения. Те винаги са свободни, лесно се редуцират и изчезват в хоризонтално положение, когато мускулите са отпуснати. Но е необходимо да се диференцират от доброкачествени тумори (липоми, миоми, фиброми), които не изчезват в хоризонтално положение. При хернии на обтураторния форамен може да се отбележи симптомът на Гауши-Ромберг (болка по вътрешната страна на бедрото, от тазобедрената става до коляното, понякога достигаща до пръстите на краката) и симптомът на Тревес (абдукция и ротация на крака), което изисква диференциална диагностика с невралгия и радикуларен синдром.

При болка в областта на хернията, особено нередопустима, трябва да се проведе диференциална диагностика със странгулация и копростаза.

Разграничава се еластична странгулация, която се развива при спастично свиване на тъканите, обграждащи херниалния сак, или при стесняване на херниалния канал с компресия на съдържанието на херниалния сак. Може да има директно задушаване на оментума, чревните бримки, дивертикула, Мекелова (херния на Литре) с тяхната некроза в херниалния сак; може да се задуши само част от червото, без да се нарушава преминаването на изпражненията (херния на Литре-Рихтер); мезентериумът може да се задуши, но преминаването на изпражненията в червото, разположено в коремната кухина, е нарушено - "ретроградна" странгулация (херния на Майдл) с бързата ѝ некроза. Втората е фекална странгулация, при която аферентният участък на чревната бримка е препълнен с изпражнения с удушаване на участък от червото и мезентериума, разположени в херниалния сак.

Клинично хернията е уголемена, напрегната, болезнена при палпация, кашляне, опити за репозиция (което никога не трябва да се прави!), няма симптом на кашличен импулс. Развива се картина на чревна непроходимост: отбелязва се многократно повръщане, нарушено е отделянето на изпражнения и газове, разширява се ампулата на ректума, появяват се признаци на дехидратация и интоксикация, което е следствие от развитието на перитонит. Копростазата при нерепозибилна херния не причинява драстични промени в състоянието на пациента, болката е умерена, няма напрежение, отбелязва се увеличение при напъване, палпацията е леко болезнена.