Хеморагично заболяване на новороденото

Хеморагичната болест на новороденото е заболяване на децата в неонаталния период, проявяващо се с повишено кървене поради дефицит на фактори на кръвосъсирването, чиято активност зависи от съдържанието на витамин К.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Честотата на заболяването у нас е 0,25-1,5%. В чужбина, в страни, където парентералното приложение на витамин веднага след раждане е въведено в клиничната практика, честотата на хеморагичната болест е намаляла рязко и е 0,01% или по-малко.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Какво причинява хеморагична болест на новороденото?

Биологичната роля на витамин К е активирането на процеса на гама-карбоксилиране на остатъците от глутаминова киселина във факторите на кръвосъсирването: протромбин (фактор II), проконвертин (фактор VII), антихемофилен глобулин B (фактор IX) и фактор на Стюарт-Прауър (фактор X); също и в плазмените протеини C и S, които участват в антикоагулантните механизми; остеокалцин и някои други протеини. При дефицит на витамин К в черния дроб се образуват неактивни акарбокси-фактори II, VII, IX и X (Протеин, индуциран от липса на витамин К - PIVKA), които не са в състояние да свързват калций и да участват пълноценно в кръвосъсирването.

Витамин К прониква много слабо през плацентата. Първичната хеморагична болест се свързва с факта, че съдържанието на витамин К в плода е ниско (не надвишава 50% от нивото при възрастните). След раждането малко витамин К постъпва в организма с кърмата, а активното му производство от чревната микрофлора започва на 3-5-ия ден от живота на детето.

Фактори, допринасящи за първична К-хиповитаминоза при новородени: недоносеност; приложение на индиректни антикоагуланти, антиконвулсанти, широкоспектърни антибиотици при бременни жени; гестоза; хепато- и ентеропатии, чревна дисбактериоза.

При недоносеност синтезът на полипептидни прекурсори на плазмените фактори (PPPF) на кръвосъсирването в черния дроб на детето е намален.

При вторична хеморагична болест, нарушаването на синтеза на кръвосъсирващия PPPF се наблюдава при чернодробни заболявания (хепатит, билиарна атрезия и др.). Съществува и втори вариант на развитие на вторична хеморагична болест - нарушаване на синтеза на витамин К, причинено от продължително парентерално хранене, синдром на малабсорбция или прилагане на антагонисти на витамин К - кумарин и неодикумарин.

В този случай се идентифицират деца с много ниски нива на витамин К в кръвта и деца с повишени нива на PIVKA.

Патогенеза

Нарушаването на синтеза на PPPF и/или нарушаването на карбоксилирането на глутаминовите киселинни остатъци на коагулационния PPPF води до нарушаване на производството на фактори II, VII, IX и X. Това се проявява с повишаване на протромбиновото време (PT) и активираното парциално тромбопластиново време (APTT).

Симптоми на хеморагична болест на новороденото

Ранната форма на хеморагична болест на новороденото се характеризира с появата в първите дни от живота на кърваво повръщане (хематемеза), белодробен кръвоизлив, кръвоизлив в коремните органи и ретроперитонеалното пространство, особено често в надбъбречните жлези, черния дроб, далака. Хеморагичната болест на новороденото може да започне още в утробата, като вътречерепни кръвоизливи (с невросонография) и кожни кръвоизливи се откриват при детето още при раждането.

Класическата форма на хеморагична болест е типична за дете на кърма и се проявява на 3-5-ия ден от живота с кърваво повръщане, мелена (чревно кървене), може да има кожни кръвоизливи (екхимози, петехии), кървене при отпадане на останалата част от пъпната връв, цефалогематоми. При деца с тежка хипоксия, родови травми, дефицитът на витамин К може да се прояви под формата на вътречерепни кръвоизливи, кръвоизливи под апоневрозата, както и вътрешни хематоми и кървене.

Децата с мелена могат да имат хипербилирубинемия поради повишено разграждане на червените кръвни клетки в червата. Мелената се причинява от образуването на малки язви по лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, в чиито генези водеща роля се отдава на излишъка от глюкокортикоиди при новороденото (поради родов стрес), исхемията на стомаха и червата. Гастроезофагеалният рефлукс и пептичният езофагит играят определена роля в произхода на мелена и кърваво повръщане.

Клиничните симптоми на късна хеморагична болест на новороденото могат да включват: вътречерепни кръвоизливи (повече от 50%), обширна кожна екхимоза, мелена, хематемеза, кървене от пъпната рана, хематурия, цефалогематом.

Усложненията на хеморагичната болест на новороденото включват хиповолемичен шок, който се проявява като слабост, бледност, често понижаване на телесната температура до субнормални нива и спадане на кръвното налягане.

Класификация

Съществуват първични и вторични форми на заболяването. Първичната хеморагична болест на новороденото е свързана с факта, че съдържанието на витамин К в плода е ниско и след раждането приемът му с кърмата е незначителен, а активното производство от чревната микрофлора започва на 3-5-ия ден от живота на детето. При вторичната хеморагична болест възниква нарушение на синтеза на кръвосъсирващия PPPF поради чернодробно заболяване, продължително парентерално хранене или синдром на малабсорбция при новороденото.

Освен това, има ранна форма на заболяването, която се характеризира с поява на кървене на 1-2-ия ден от живота, класическа форма - кървене на 3-5-ия ден от живота и късна, често вторична форма, при която кървенето може да се развие на всеки ден от неонаталния период.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностика на хеморагична болест на новороденото

За да се диагностицира хеморагична болест на новороденото, първо се изследват времето на кръвосъсирване, времето на кървене и броят на тромбоцитите. По-късно или едновременно с това се определят PT, APTT, тромбиново време (TT), брой на червените кръвни клетки, хемоглобин и хематокрит (за откриване на анемия).

Хеморагичната болест се характеризира с удължаване на времето за кръвосъсирване, с нормално време на кървене и брой на тромбоцитите. Диагнозата се потвърждава чрез удължаване на PT и APTT с нормално TT.

При значителна загуба на кръв се наблюдава анемия, която обаче се проявява напълно 2-3 дни след кървенето.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференциална диагностика

Хематемезата и мелената при кърмачетата трябва да се разграничават от „синдрома на погълната кръв от майката“, който се среща при едно на всеки три кърмачета, които имат кръв в повърнатото или изпражненията си през първия ден от живота си. За това се използва APT тест: кърваво повърнато или изпражнения се разреждат с вода, за да се получи розов разтвор с хемоглобин. След центрофугиране 4 ml от супернатантата се смесват с 1 ml 1% разтвор на натриев хидроксид. Промяната в цвета на течността (оценява се след 2 минути) в кафяв показва наличието на хемоглобин А (майчина кръв), а запазването на розовия цвят показва фетален (алкалоустойчив) хемоглобин G, т.е. кръвта на детето.

Диференциална диагностика се провежда и с други коагулопатии (наследствени), неонатална тромбоцитопенична пурпура и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром). За тази цел се извършва подробна коагулограма и, ако е необходимо, тромбоеластограма.

Лабораторни данни за най-често срещаните хеморагични синдроми при новородени

Индикатори	Норма за доносени бебета	Хеморагична болест	Хемофилия	Тромбоцитопения	ДИК синдром
Време на съсирване (според Бъркър)	Начало - 4 мин. Край - 4 мин.	Разширен	Разширен	Норма	Разширен
Време на кървене	2-4 мин.	Норма	Норма	Разширен	Разширен
Брой на тромбоцитите	150-400x109 / л	Норма	Норма	Намалено	Намалено
Фотоволтаична система	13-16 сек	Разширен	Норма	Норма	Разширен
Телевизия	10-16 сек	Норма	Норма	Норма	Разширен
APTT (аптиране на времето)	45-60 сек	Разширен	Разширен	Норма	Разширен
Фибриноген	1,5-3,0 г/л	Норма	Норма	Норма	Намалено
Продукти от разграждане на фибриноген/фибрин (FDP)	0-7 мг/мл	Норма	Норма	Норма	Повишено

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечение на хеморагична болест на новороденото

Витамин К3 (Викасол) се използва за лечение на хеморагична болест на новороденото. Показано е интрамускулно приложение на 1% разтвор със скорост 0,1-0,15 ml/kg веднъж дневно в продължение на 2-3 дни.

В случай на тежко кървене, животозастрашаващо кървене, едновременно се прилага прясно замразена плазма 10-15 ml/kg или концентриран препарат от протромбинов комплекс (PP5B) 15-30 U/kg чрез интравенозен болус.

При развитие на хиповолемичен шок първо се провежда инфузионна терапия (след преливане на прясна замразена плазма в доза 20 ml/kg) и при необходимост се прелива маса от еритроцити със скорост 5-10 ml/kg.

Как се предотвратява хеморагичната болест на новороденото?

Профилактиката не се провежда за всички новородени, а само за тези от групата с висок риск. Към тях спадат недоносените бебета, особено много недоносените; деца, лишени от кърмене, на парентерално хранене, получаващи антибиотици. Освен това, деца, претърпели тежка перинатална хипоксия и асфиксия, родова травма, деца след цезарово сечение, деца от бременности с гестоза на фона на нисък синтез на естроген, както и деца от бременности с хепатопатия, ентеропатия, дисбиоза и чревна дисбактериоза при майката.

Рисковите фактори включват също прием на редица лекарства от майката в последните етапи на бременността (антиконвулсанти, индиректни антикоагуланти, широкоспектърни антибиотици и противотуберкулозни лекарства).

За профилактични цели се предписва 1% разтвор на Викасол със скорост 0,1 ml/kg интрамускулно веднъж в продължение на 1-3 дни.

В Съединените щати, по препоръка на Американската академия по педиатрия, от 1960 г. насам витамин К (фитоменадион) (1 mg) се прилага интрамускулно на всички новородени деца.