Стволови клетки от пъпна кръв: съхранение и употреба

Кръвта от пъпната връв е кръвта, оставаща в плацентата и съдовете на пъпната връв след раждането. Тя съдържа хематопоетични стволови клетки, които са способни да възстановят хематопоезата, да образуват червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити. Клинично кръвта от пъпна връв се използва като източник на стволови клетки за алогенна трансплантация при злокачествени и наследствени кръвни заболявания, както и при някои имунодефицити. Кръвта от пъпна връв има предимството, че е силно толерантна към несъответствия в хистосъвместимостта на антигените, което увеличава шанса за намиране на подходяща присадка за пациенти без напълно съвместим донор. [1]

През последните години практиката за използване на кръв от пъпна връв се промени. С широкото използване на частично съвместими сродни донори с циклофосфамид след трансплантация, делът на трансплантациите на кръв от пъпна връв в Европа намалява. Въпреки това, кръвта от пъпна връв остава важен източник за определени категории пациенти и центрове с подходящ опит, както и в области, където бързото набавяне на напълно съвместим донор е трудно. [2]

Значителна новина беше одобрението в Съединените щати на първата ex vivo разширена клетъчна култура от пъпна кръв, omidubicel onlv, под търговското наименование Omisirge. Този продукт е създаден от една единица пъпна кръв, модифицирана с никотинамид, и е насочен към ускоряване на присаждането на неутрофили и намаляване на риска от инфекция в ранния посттрансплантационен период. Активно се развиват и платформи за разширяване, базирани на молекулата UM171, които демонстрират многократно увеличение на съдържанието на CD34 клетки и съкратено време за присаждане. [3]

Таблица 1. Източници на хематопоетични стволови клетки: сравнение

Източник	Наличност	Съвместимост с антигени	Присаждане	Риск от хронична реакция на присадката срещу гостоприемника
Кръв от пъпна връв	Висока, банка от завършени единици	Допуска се по-голямо несъответствие	По-бавно без разширяване, по-бързо с разширяване	По-ниски от периферната кръв в редица сценарии
Костен мозък	Изисква се дарител и вземане	Изисква се висока степен на съвпадение	Умерени условия	По-ниска хронична реакция в сравнение с периферната кръв
Донор на периферна кръв	Необходими са мобилизация и афереза.	Изисква се висока степен на съвпадение	Бързо присаждане	Повишен риск от хронична реакция при някои схеми на лечение

Обяснението се основава на обобщените данни от насоки и сравнителни прегледи, като се вземат предвид съвременните превантивни режими. [4]

Кога е особено подходяща кръвта от пъпна връв?

Кръвта от пъпна връв се използва за остра левкемия, миелодиспластични синдроми, вродени имунодефицити, наследствени хемоглобинопатии и метаболитни заболявания, особено когато не е наличен напълно съвместим роднински или несвързан донор. Нейната толерантност към антигенни несъответствия я прави ценна за пациенти със сложни имуногенетични профили. При възрастни пациенти традиционно се използват двойни единици за постигане на адекватна клетъчна доза, въпреки че технологиите за разширяване ex vivo, които позволяват използването на една единица и ускоряват хематопоетичното възстановяване, играят все по-важна роля. [5]

Сравнителните анализи показват, че общата преживяемост след трансплантация от частично съответстващ донор с посттрансплантационен циклофосфамид и след трансплантация на кръв от пъпна връв е сравнима в редица кохорти, въпреки че рисковият профил се различава. Кръвта от пъпна връв има по-ниска честота на хронична реакция „присадка срещу гостоприемник“, а частично съответстващите режими имат по-бързо прихващане и по-ниска ранна смъртност в някои групи. Изборът на източник трябва да вземе предвид биологията на заболяването, спешността, опита на центъра и наличността на присадката. [6]

Таблица 2. Типични показания за трансплантация на кръв от пъпна връв

Група заболявания	Примери	Кога да изберете кръв от пъпна връв
Остра левкемия	Остър миелоиден, остър лимфобластен	Няма напълно съвместим донор, необходим е бърз достъп до присадката.
Миелодиспластични синдроми	Висок риск според прогностичните скали	Няма съвместим донор, предпочитание се дава на центрове с опит в UCBT
Наследствени и имунодефицитни заболявания	Тежки комбинирани имунодефицити, хемоглобинопатии, лизозомни заболявания на съхранение	Висока нужда от трансплантация в ранна възраст, трудности при намирането на донор
Рецидивиращи или рефрактерни форми	След интензивно лечение	Обмислете кога възможностите за донори са ограничени и е налично подходящо звено

UCBT - трансплантация на кръв от пъпна връв. [7]

Избор на единица кръв от пъпна връв: клетъчни дози и съвместимост

Ключовите параметри за селекция са клетъчната доза и степента на съвпадение на хистосъвместимите антигени. За единична единица в миелоаблативните програми традиционният праг е обща доза ядрени клетки от поне 2,5×10^7 на килограм телесно тегло и доза CD34 от поне 1,5×10^5 на килограм. При деца и при незлокачествени показания целевите дози обикновено са по-високи. Ако дозата е недостатъчна, се обмисля използването на две единици или клетъчно разширение. И двата показателя трябва да се оценяват едновременно, тъй като високата обща доза не винаги показва достатъчен дял CD34 клетки. [8]

Въз основа на настоящите данни, връзката между дозата CD34 и резултата е нелинейна. След достигане на определено ниво, ефектът се насища и много ниските дози не винаги фатално увреждат присаждането, въпреки че рискът от забавено възстановяване се увеличава. Това е още един аргумент в полза на ex vivo разширяването, което позволява увеличаване на дозата на функционалните клетки без увеличаване на броя на единиците. [9]

Таблица 3. Практически прагове за избор на единица

Параметър	Минимален бенчмарк	За предпочитане	Коментари
Обща ядрена доза	≥ 2,5×10^7 на килограм	Колкото по-високо, толкова по-добре	Класически праг за единична единица при възрастни
Доза на CD34	≥ 1,5×10^5 на килограм	Над прага, ако е възможно	Вземете предвид заедно с общата доза
Степен на антигенно съвпадение	Максимално възможното	Допускат се несъответствия	Кръвта от пъпна връв понася несъответствия по-добре от други източници

[10]

Разширяване на клетките и нови технологии

Експанзията ex vivo на клетки от пъпна кръв е предназначена да ускори присаждането и да намали инфекциозните усложнения. Omidubicel Onlv, одобрен в САЩ, комбинира култивирана фракция от хематопоетични прогенитори и фракция от единични некултивирани Т-клетки. Клиничните проучвания показват намаляване на времето до възстановяване на неутрофилите и намаляване на ранните инфекции в сравнение със стандартната кръв от пъпна връв. Успоредно с това, платформата UM171 демонстрира значително увеличение на броя на CD34 клетките и подобрени клинични резултати в реални проучвания. [11]

Обещаващите подходи включват подобрени методи за подготовка на присадката, оптимизирана превенция на болестта „присадка срещу гостоприемник“ за кръв от пъпна връв и целенасочени имунни интервенции. Тези подходи постепенно намаляват историческата разлика във времето за присаждане между кръвта от пъпна връв и други източници. [12]

Таблица 4. Какви са ползите от разширяването на кръвта от пъпна връв ex vivo?

Цел	Очакван ефект	Коментари
Увеличете клетъчната доза	Повишени нива на CD34 и прекурсори	Намалява нуждата от двойни устройства при възрастни
Ускоряване на присаждането	По-малко дни неутропения	Намаляване на ранните инфекциозни заболявания
Намаляване на хоспитализациите	По-бързо възстановяване	Зависи от съпътстващия профилактичен и кондиционен режим
Разширяване на достъпността	Използване на единици с по-ниска начална доза	Особено важно за редки имуногенетични профили

[13]

Сравнение на резултатите с алтернативни източници

Сравнителните проучвания показват смесени резултати в зависимост от популациите и режимите. При анализи на възрастни с намалена интензивност на кондициониране, общата преживяемост след частично съответстващ родствен донор с циклофосфамид след трансплантация често е по-висока, отколкото след кръв от пъпна връв, главно поради по-ниската смъртност без рецидив. Въпреки това, кръвта от пъпна връв като цяло предлага по-нисък риск от хронична реакция на присадката срещу гостоприемника и сравнима тригодишна преживяемост в някои серии, особено в опитни центрове и със съвременна профилактика. [14]

Докладите от европейските регистри документират постоянен спад в броя на трансплантациите на кръв от пъпна връв през последните години, на фона на увеличаване на дела на частично съответстващите донори и напълно съответстващите несвързани донори. Това отразява еволюцията на клиничните стратегии, но не отрича ролята на кръвта от пъпна връв в сложни клинични ситуации, когато други възможности не са налични. [15]

Таблица 5. Сравнение на предимствата и недостатъците на кръвта от пъпна връв

Критерий	Кръв от пъпна връв	Частично съответстващ донор
Наличност	Висока, готова банка	Много високо, относително бързо налично
Съвместимост	Позволява по-голямо несъответствие	Несъответствие в една хаплотипна линия
Присаждане	По-бавно без разширяване	По-бързо
Хронична реакция на присадката срещу гостоприемника	По-долу	По-горе в секцията за поредицата
Ранна смъртност без рецидив	По-високи в някои кохорти	По-долу

[16]

Събиране, забавено затягане и качество на устройството

Вземането на кръв от пъпна връв не трябва да прави компромис с акушерските и неонаталните грижи. Международните насоки подкрепят забавено затягане на пъпната връв за поне 30-60 секунди при доносени и недоносени бебета, за да се подобрят запасите от хемоглобин и желязо. Този стандарт може да намали обема и клетъчната доза събрана кръв от пъпна връв, така че решението за даряване и потенциалните компромиси се обсъждат предварително с акушерския екип. [17]

Претеглянето на ползата за бебето от забавеното затягане спрямо целта на даряването е от решаващо значение. Световната здравна организация препоръчва да не се затяга пъпната връв поне 1 минута, тъй като това подобрява железния статус и намалява риска от анемия при кърмачетата. Когато клиничната полза за новороденото е приоритетна, планът за събиране на единици се коригира или отменя, ако се очаква значително намаляване на клетъчната доза. [18]

Таблица 6. Забавено затягане и събиране на пъпната връв

Параметър	Какво дава на едно дете?	Въздействие върху събираемостта
Затягане след 30-60 секунди	По-добри нива на хемоглобин и желязо	Потенциално намаляване на обема и броя на клетките на единица
Затягане след 60 секунди	Изразена превенция на железен дефицит	Риск от недостатъчна клетъчна доза за банката
Разрешаване на противоречиви цели	Ползи за здравето на новороденото	Събирането се отлага или се използва алтернативен протокол

[19]

Банкиране на кръв от пъпна връв: публични и частни банки

Професионалните дружества подчертават, че рутинното частно банкиране на кръв от пъпна връв за бъдеща употреба от собственото дете не се препоръчва поради ниската вероятност за автоложна употреба и липсата на доказателства за полза при злокачествени заболявания. Предпочитание се дава на публичното даряване, което увеличава достъпа до трансплантация за нуждаещи се пациенти и е предмет на строги стандарти за качество. Частното банкиране се разглежда, когато в семейството има болно дете с индикации за трансплантация и вероятно използване на кръвна единица от новородено братче или сестра. [20]

Качеството и безопасността са гарантирани от стандартите на NetCord FACT и AABB, които регулират всички етапи - от информирано съгласие и подбор до криоконсервация, съхранение, типизиране и освобождаване на единицата в клиниката. В Съединените щати и няколко страни са въведени специални процедури за лицензиране и надзор за продукти от пъпна кръв, предназначени за клинична употреба. [21]

Таблица 7. Публично дарение и частно съхранение

Критерий	Публична банка	Частна банка
Цена за семейство	Отсъстващ	Входна такса и годишна такса
Вероятност за употреба	Високо за пациенти от регистъра	Ниско за самия донор
Качество и акредитация	Строги стандарти NetCord FACT и AABB	Зависи от конкретната банка
Етичен компонент	Достъпно за всички съвместими пациенти	Достъпът е ограничен до семейството на донора.

[22]

Процедури и резултати след инфузията

Ключови етапи след клетъчната инфузия включват времето на присаждане на неутрофили и тромбоцити, честотата на остра и хронична реакция „присадка срещу гостоприемник“, инфекциозни усложнения и проценти на преживяемост. В исторически план, кръвта от пъпна връв е била свързвана с по-бавно присаждане, но напредъкът в разширяването и оптимизирането на профилактиката намалява тази разлика. Някои серии отбелязват по-ниска честота на хронична реакция „присадка срещу гостоприемник“ и приемливи проценти на преживяемост с внимателен подбор на клетъчната единица и дозата. [23]

Европейските доклади подчертават динамиката на източниците на присадки, показвайки намаляване на дела на кръв от пъпна връв и увеличение на частично съответстващите и несвързани донори. Тези промени отразяват баланса между степента на прихващане, ранните рискове и наличността на присадка. Решението винаги е индивидуализирано и отчита биологията на заболяването, минималната остатъчна болест, спешността на трансплантацията и опита на центъра. [24]

Таблица 8. Очаквано време и проследяване след UCBT

Индикатор	Нормални термини със стандартна единица	Нормални условия за разширяване
Възстановяване на неутрофилите	Около 2-4 седмици	По-кратко с няколко дни в сравнение със стандартното
Възстановяване на тромбоцитите	Около 4-6 седмици	Скъсяване на фона на по-висока доза клетки
Риск от остра реакция на присадката срещу гостоприемника	Нека сравним с алтернативни източници	Зависи от превенцията и режима
Риск от хронична реакция на присадката срещу гостоприемника	По-долу в редица епизоди	Подобно или по-ниско

[25]

Регулиране и стандарти за безопасност

Събирането, съхранението и разпространението на кръв от пъпна връв се регулират от международни стандарти и национални изисквания. Програмите за акредитация на FACT NetCord и AABB очертават минималните изисквания за управление на донорите, процедури за събиране, обработка, криоконсервация и контрол на качеството. За продукти, предназначени за клинична употреба, регулаторните органи изискват спазване на критериите за качество, проследимост и безопасност, докато за продукти, разширени ex vivo, се прилагат отделни процедури за одобрение. [26]

Таблица 9. Ключови елементи на качеството в банките от пъпна кръв

Етап	Какво се контролира?	Защо е необходимо това?
Подбор и информирано съгласие	Майчин въпросник, инфекциозни маркери, критерии за допустимост	Безопасност за получателя и правна коректност
Събиране и транспорт	Време, обем, температурни условия	Поддържане на клетъчната жизнеспособност
Обработка	Обработка, измерване на дозата CD34 и общата доза	Правилен избор на единица за пациента
Криоконсервация и съхранение	Концентрация на криопротектор, мониторинг на резервоара	Стабилност на продукта преди пускане на пазара
Писане и документиране	Висока антигенна резолюция и пълна проследимост	Съвместимост и безопасност на употреба

[27]

Какво е важно да се обсъди с пациента и семейството му

На пациентите и родителите на потенциални донори трябва да се обясни, че приоритет остава здравето на новороденото и ползата от отложеното затягане на пъпната връв. Когато се обмисля частно съхранение, е важно трезво да се оцени вероятността за бъдеща употреба и финансовата тежест, както и да се гарантира, че избраната банка е акредитирана. При планирането на трансплантацията медицинският екип ще избере единица въз основа на клетъчната доза и съвместимост и ще обмисли разширяване и алтернативни източници. [28]