Хемофталм

Кръвоизливите в стъкловидното тяло обикновено се появяват поради промени в стените на съдовете на ретината и съдовия тракт.

Те се разкъсват поради наранявания и по време на вътреочни операции, както и в резултат на възпалителни или дегенеративни процеси (хипертония, атеросклероза, захарен диабет).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини хемофталм

Сред причините за кръвоизлив в стъкловидното тяло водеща позиция заемат травматични увреждания на зрителния орган, придружени от кръвоизлив в повече от 75% от случаите.

[ 5 ]

Симптоми хемофталм

Първите признаци на кръвоизлив в стъкловидното тяло са отслабване или липса на фундусен рефлекс, намаляване на зрението в различна степен, до пълната му загуба. В тези случаи стъкловидното тяло изглежда червеникаво, а зад лещата често се вижда кръв.

Дифузните и масивни кръвоизливи в стъкловидното тяло се обозначават с термина "хемофталм". За да се определи степента на запълване на очната кухина с кръв, се извършва диасклерална трансилуминация с помощта на диафаноскоп. Луминесценцията на склерата показва локални кръвоизливи в стъкловидното тяло. Липсата на луминесценция при максимална интензивност на светлинния лъч показва масивен кръвоизлив или хемофталм.

Резултатът от кръвоизливите, както и образуването на помътняване в стъкловидното тяло от един или друг вид, зависи от естеството и тежестта на нараняването, обема на излятата кръв, нейната локализация, реактивността на организма, продължителността на патологичния процес и фибринолитичната активност на стъкловидното тяло. Независимо обаче от факторите, влияещи върху изхода на хемофталмоса, това патологично състояние се характеризира с взаимосвързани процеси, основните от които са хемолиза, дифузия на кръвта, пролиферация на фибробласти и фагоцитоза.

Хемолизата и дифузията на кръвта съответстват по срокове на средата на 1-вата - края на 2-рата седмица след кръвоизлива. Кръвта се разполага под формата на нишки и ленти по влакнестите структури на стъкловидното тяло. По време на хемолизата броят на целите еритроцити намалява, определят се само техните "сенки" и фибрин. Към 7-ия-14-ия ден в увреденото око се образуват безклетъчни филмови образувания, състоящи се от фибрин и лизирани еритроцити, ориентирани по влакнестите структури на стъкловидното тяло. Характеристика на този етап на хемофталмоса е акустичната неинформативност, тъй като дължината на акустичната вълна е пропорционална на размера на лизираните кръвни елементи, следователно стъкловидното тяло на сонограмите изглежда акустично хомогенно. По-късно, в рамките на 2-3 седмици, се образуват по-едри помътнения поради фибробластна пролиферация.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение хемофталм

Консервативното лечение, което обикновено се провежда в ранните етапи, трябва да е насочено към разрешаване на кръвоизлива и предотвратяване на неговото повторно появяване. За тази цел е препоръчително да се използват ангиопротектори и викасол.

1-2 дни след кръвоизлива е показано комплексно лечение, основният компонент на което е резорбционната терапия. В тези случаи се използва хепарин (0,1-0,2 ml - до 750 U) в комбинация с дексазон (0,3 ml) под формата на субконюнктивални инжекции.

Основният патогенетично ориентиран метод на лечение в ранните стадии е фибринолитичната терапия за повишаване на фибринолитичната активност на стъкловидното тяло и разрешаване на кръвоизлива. За тази цел се използва стрептодеказа (имобилизирана стрептокиназа), която превръща неактивния плазминоген в активен ензим, способен да разгражда фибрина. Лекарството има продължителен ефект, прилага се ретробулбарно или субконюнктивално в доза от 0,1-0,3 ml (15 000-45 000 FU), обикновено веднъж дневно в продължение на 2-5 дни. Като се има предвид, че стрептодеказата е антигенно лекарство, преди приложението ѝ се прилага субконюнктивално 0,3 ml от 0,1% разтвор на дексазон. Субконюнктивално приложение на фибринолитични средства се препоръчва при наличие на хифема и кръвоизливи в предната третина на стъкловидното тяло.

Когато кръвоизливите в стъкловидното тяло са локализирани в средната и/или задната трета на стъкловидното тяло, е препоръчително стрептодеказа да се приложи ретробулбарно.

При хемофталмос процесите на липидна пероксидация са значително активирани, което води до натрупване на хидропероксиди и хидропероксидни радикали, които имат увреждащ ефект върху липидния слой на клетъчните и мембранните образувания. За намаляване на активността на процесите на пероксидация се препоръчва използването на антиоксиданти (емоксипин и тауфон).

Кръвоизливите в стъкловидното тяло могат да бъдат съпроводени с повишаване на вътреочното налягане до 35-40 mm Hg в резултат на временно блокиране на пътищата за оттичане от продукти от разпадането на кръвта. Повишеното вътреочно налягане се контролира с хипотензивна терапия.

Хирургично лечение на травматичен хемофталм

Резултатите от многобройни изследвания показват, че в основата на патологичните промени в стъкловидното тяло при травматичен хемофталм са дълбоки нарушения в цикъла на метаболитните процеси в стъкловидното тяло и околните тъкани, които са съпроводени с нарушение на киселинно-алкалния баланс, натрупване на междинни метаболитни продукти, което от своя страна оказва неблагоприятно влияние върху по-нататъшния ход на метаболитните реакции. Образува се така нареченият порочен кръг, във връзка с който отстраняването на стъкловидното тяло - витректомия - придобива патогенетичен фокус. По време на витректомията стъкловидното тяло се дисектира на малки части, изважда се от кухината на очната ябълка и едновременно с това се смесва с балансиран солен разтвор.

Витректомията може да се извърши чрез отваряне на очната ябълка (отворена витректомия) или с помощта на специални инструменти (фиброилюминатори, накрайници на иригационно-аспирационни и режещи системи), които се вкарват в окото през една или две пункции (затворена витректомия).

Процесът на витректомия се състои в захващане на малка част от стъкловидното тяло с вакуум (засмукване) от аспирационната игла на витреотома, последвано от отрязване на тази част. След това следващата част се засмуква и отрязва, като по този начин постепенно се отстранява („прищипва“) тъканта на патологично промененото стъкловидно тяло. Скоростта на нейното изрязване и аспирация зависи от силата на вакуума, честотата на движенията на ножа на витреотома и състоянието на стъкловидното тяло.

След отстраняване на предната част на стъкловидното тяло, витреотомът се насочва към задния полюс на окото. С отстраняването на мътното стъкловидно тяло, розовият рефлекс от фундуса става все по-видим. След като стъкловидното тяло в оптичната зона бъде отстранено и задният полюс на окото стане видим, се отстранява периферната му част. При необходимост се отстранява почти цялото стъкловидно тяло. Най-трудно се отстранява основата поради здравото ѝ фиксиране в зъбната линия и плоската част на цилиарното тяло. В тези случаи съществува реален риск от увреждане на лещата. Наличието на остатъчни помътнявания в периферията обикновено не причинява зрително увреждане след операцията.

Сред усложненията, които могат да възникнат по време на операцията, заслужава да се отбележи интравитреалното кървене, което се спира чрез изкуствено повишаване на вътреочното налягане с увеличено подаване на заместителна течност.

За да се предотврати повторно кръвоизлив в стъкловидното тяло, на пациентите се предписват антихеморагични лекарства (продектин, дицинон, аскорутин, калциев хлорид и др.) в предоперативния период.

Многобройни клинични наблюдения и анализ на функционалните резултати показват, че използването на съвременни витреотоми и техники за витректомия е практически безопасно, а рискът от усложнения е много по-нисък, отколкото при продължително наличие на голямо количество кръв в стъкловидното тяло. Освен това, ранното възстановяване на прозрачността на стъкловидното тяло позволява откриване на промени в ретината още в началните етапи на увреждане, като при необходимост тези патологични огнища се коагулират с лазерна радиационна енергия и по този начин се предотвратява появата на нови порции кръв.