Пристрастяване към хазарта или пристрастяване към игрите

Първото публикувано научно изследване по темата за патологичния хазарт предполага, че хазартната зависимост е многофакторна. Негов автор е Джероламо Кардано (1501-1576). Кардано е първият, който повдига въпроса дали хазартната зависимост е нелечимо заболяване. Той също така предполага, че хазартната зависимост играе активна психологическа роля, „тъй като психологическият хазарт помага при скръб, меланхолия, тревожност и напрежение“.

Творбите на Кардано директно показват, че той е знаел от първа ръка, че по време на игра човек изпитва много специфични състояния на ума, като загуба на контрол над себе си, желание за увеличаване на залозите, преследване, фиксация върху проблемите на играта. Освен това той отбелязва, че страстта към хазарта води до социални и правни проблеми и всичко това заедно представлява диагнозата „хазартна зависимост“.

Код по МКБ-10

• F63 Разстройства на навиците и влеченията.
• F63.0 Патологично влечение към хазарта.

Кратко историческо есе за хазартната зависимост

Хазартът е известен от древни времена. Думата „хазарт“ произлиза от арабската дума „алзар“ - „зар“. Първите документални източници за хазарта са открити сред руините на древен Вавилон (3000 г. пр.н.е.). Класическата литература на много култури споменава влечението към хазарта (Старият и Новият завет, епичната поема „Махабхарата“ на санскрит и др.). Заровете са били най-разпространената игра през Средновековието. Картовите игри се появяват в Европа по време на кръстоносните походи през 13 век.

Историята на развитието на правните отношения в обществото и възникването на негативни последици от хазарта показват, че от древни времена прякото задължение на държавата като институция на политическа власт, управление и защита на интересите на всички слоеве на обществото е следното: хазартът не трябва да се провежда публично, да привлича широк кръг от хора, нито да влияе на материалното благополучие на населението като цяло.

Трябва да се отбележи, че официалната забрана на хазарта и различните епохи от развитието на обществото не са ги унищожили, а само временно са намалили броя на игралните заведения и техните местоположения. Забраната за хазарта никога не е гарантирала реалното им изчезване.

В Русия по време на съветската епоха и съществуването на Съветския съюз не е имало казина или игрални заведения за игра на карти или слот машини. Разпадането на Съветския съюз и промяната в политическата система на Русия много бързо доведоха до създаването на хазартния бизнес и хазартните асоциации. Москва и Санкт Петербург бързо се превърнаха в своеобразна пародия на Лас Вегас.

Поради негативните социални последици, свързани с игралния бизнес, през пролетта на 2007 г. руското правителство прие Решение за извеждане на игрални заведения извън границите на града.

Според А. К. Егоров (2007) и много други изследователи, актуалността на проблема с игралната зависимост се дължи на следните три причини:

• сериозни социални и финансови проблеми;
• разпространението на престъпна дейност сред тях (до 60% от хазартните зависимите извършват престъпления);
• висок суициден риск (13-40% правят опити за самоубийство, 42-70% от пациентите съобщават за суицидни мисли).

Към този списък трябва да се добави високият дял на съпътстващите заболявания (алкохолизъм, наркомания, ендогенна патология) и изразената морална и етична деградация с всички социални последици, характерни за тази група хора сред хазартните зависими.

В момента има четири основни категории хазарт.

1. Редовни легални игри - лотарии, видео лотарии, залози на състезания, спортни залози, бинго, казино, слот машини.
2. Игри в незаконни хазартни заведения и залози при незаконни букмейкъри.
3. Различни парични залози и облози между познати, приятели и колеги от работата. Това могат да бъдат абсолютно всякакви залози и облози, които заемат значително място в културния живот на населението.
4. Играта на фондовата борса не е професионално задължение, а придобива характера на хазарт.

Американските психолози са сред първите, които систематично изучават хазартната зависимост в началото на 20-ти век. Те вярват, че не само анатомичните, но и поведенческите или „психическите“ характеристики на личността се наследяват. Въз основа на тези вярвания е направено заключението, че повтарящото се (умишлено) приближаване до животозастрашаващи ситуации, което провокира неволна реакция на оцеляване (самозащита), води до биологична нужда от подобни преживявания. Тази хипотетична нужда, също считана за необходима за процеса на оцеляване, се подкрепя от наличието на поведенчески стратегии, които водят до търсене на рискови ситуации и се предава на следващите поколения.

Е. Моран (1975), базирайки се на класификацията на алкохолизма на пет вида, изготвена от Йелинек, идентифицира пет групи патологичен хазарт: субкултурен, невротичен, импулсивен, психопатичен и симптоматичен. Той разглежда патологичния хазарт като сложна система от взаимовръзки между индивидуалната конституция, семейните и социалните аспекти и напрежения, достъпността на хазартните зони, паричните загуби и финансовите трудности, които те водят до тях, социалната изолация и семейните трудности. При всеки вид, както и във всеки случай на всеки вид, различни фактори могат да имат по-голямо влияние от други.

Кастър (Caster R., 1985) смята, че хазартната зависимост се развива за 10-15 години. Той идентифицира пет основни етапа в развитието на хазартната зависимост. Кастър отбелязва, че „вирусът“ на хазартната зависимост не засяга всеки, който е в контакт с него. Неговите наблюдения му позволяват да идентифицира определени черти, чието наличие у потенциален комарджия го прави по-податлив на вируса на лечението. Такива черти включват ниско самочувствие, нетърпимост към отхвърляне и неодобрение, импулсивност, висока тревожност или дълбока депресия, ниска толерантност към разочарование и нужда от незабавно удовлетворение, чувство за всемогъщество и склонност към магическо мислене, активност, жажда за активност, вълнение, стимулация и риск.

През последните години се обръща значително внимание на игровия цикъл, който включва постепенна смяна на определени състояния („фази“), характерни за патологичния комарджия. Разбирането на динамиката на цикъла е важно за формирането и решаването на психотерапевтични и фармакотерапевтични задачи при работа с проблемни комарджии. В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (200“) предлагат своята визия за развитието на фазите и поведението на пациента, което представлява т. нар. игрови цикъл: фаза на въздържание, фаза на „автоматични фантазии“, фаза на нарастващо емоционално напрежение, фаза на вземане на решение за игра, фаза на потискане на взетото решение, фаза на прилагане на взетото решение.

Други изследователи (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., Хвостиков Г.С., 2007) са установили определена закономерност във формирането на хазартния цикъл:

• периодът на дистрес непосредствено след играта;
• период на умерени тревожно-депресивни разстройства;
• период на субдепресивни разстройства с преобладаване на астения или апатия;
• период на тревожност и дисфорични разстройства, съчетани със субдепресия;
• период на стеснено съзнание (игров транс), непосредствено предхождащ срив.

Характерологичните свойства на патологичните комарджии се определят от преобладаването на хипертимни, възбудими и демонстративни черти на характера, които достигат ниво на акцентуация само в 14,3%. Анализът на психологическите защитни механизми отразява преобладаването на защитни механизми като отричане, репресия, проекция и регресия.

Когато изучават психологическите характеристики на проблемните комарджии, повечето изследователи посочват загубата на контрол от страна на комарджия върху собственото си поведение и това се отнася за всички видове хазарт (от залагания до слот машини). Австралийските изследователи идентифицират три подгрупи проблемни комарджии:

• с поведенческо разстройство;
• емоционално нестабилен;
• антисоциален, склонен към импулсивно поведение.

[ 1 ]

Епидемиология на хазарта

Хазартът е широко разпространен по целия свят, като много страни участват в хазартния бизнес, който носи свръхпечалби. Разпространението на патологичната зависимост към хазарта сред световното население варира от 1,4 до 5%.

Около 5% от редовните посетители на казина страдат от патологичен хазарт. Средно 60% от населението в развитите страни играе хазарт, а 1-1,5% от тях може да са склонни към хазартна зависимост.

Класификацията на престъпленията, регистрирани в хазартните заведения, според един от членовете на Комитета по сигурност на Руската асоциация за развитие на хазартния бизнес (РАРИБ), е следната: престъпления, свързани с опит за продажба на фалшиви банкноти в купюри от 100, 500 и 1000 рубли; кражба и присвояване на средства; хулиганство. От различни медийни източници е известно също, че посетителите на хазартните заведения извършват по-сериозни престъпления (палеж, унищожаване на игрални автомати, престрелки с охранители и убийства).

В страни с развит хазартен бизнес, цялостното решение на проблемите с патологичния хазарт е доведено до ниво на държавно регулиране:

• държавата приема закони, които определят дейностите на игралния бизнес, и следи за тяхното прилагане;
• държавата поема задължения за проучване на епидемиологията, провеждане на всеобхватни мерки за предотвратяване на хазартната зависимост и лечение и рехабилитация на страдащите от хазартна зависимост;
• държавата финансира превантивни, терапевтични и рехабилитационни антихазартни програми и оптимизира дейността на търговските структури на игралния бизнес и обществените организации в тази област;
• Хазартната зависимост трябва да се оцени като сериозен проблем, който заплашва психичното здраве на гражданите и води до лична и социална дезадаптация;

От своя страна, игралният бизнес се ангажира да финансира програми за социална защита на населението от негативните последици от дейността си, включително превенция, лечение и рехабилитация на хазартни зависими.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Социален портрет на хора с хазартна зависимост

Повечето автори отбелязват, че това са предимно мъже, средната възраст е 21-40 години, образованието - средно, незавършено висше, висше (разпределението е приблизително в равни пропорции с известен превес на средното образование), мнозинството към момента на проучването са били заети (42-68%), са били женени (37,3-73,0%). Семейните отношения са предимно конфликтни (средно 69,7%), коморбидността с алкохолизъм е 42,4%. Трябва също да се отбележи, че повечето изследователи отбелязват висок дял на алкохолната наследственост при пациенти с хазартна зависимост, който е средно 41-52%. Освен това, суицидните тенденции сред пациентите съставляват 52%. Незаконните действия - >50%. Социалният портрет на комарджиите се допълва от резултатите от психологическо изследване, които показват тяхната емоционална нестабилност, намалена способност за самоконтрол и рефлексия, антисоциални нагласи, склонност към надценени идеи и повишена активност, която е била съчетана с преобладаване на нарцистични и гранични личностни черти.

Много чуждестранни автори предоставят до голяма степен идентична социална характеристика на типичен играч (с изключение на възрастта) (Caster et al., 1985).

Причини за хазартна зависимост

Въпреки значителното разнообразие от мнения, посветени на предпоставките, които допринасят за развитието на хазартна зависимост, в повечето случаи се предпочитат биологични, психологически, екологични и социални фактори.

От всички компоненти, които допринасят за развитието на хазартна зависимост, влиянието на средата е относително доминиращо - 36%. Влиянието на социалните фактори също е голямо - 22%. Ясно е, че други предразполагащи фактори, потенциращи се взаимно, играят също толкова важна роля в развитието на патологична хазартна зависимост.

В контекста на гореизложеното, трябва да се отбележи, че пациентите често търсят причината и оправданието за своя „живот в играта“ и тежките му последици във външни „глобални“, главно в социални и екологични фактори, а не в самите себе си. Всъщност, в огромното мнозинство от случаите, те са искали да бъдат успешни и икономически осигурени хора.

[ 6 ]

Клинични симптоми на хазартна зависимост

Синдромът на зависимост при хазартна зависимост се представя от патологично (често неустоимо) влечение към хазарта, съчетано с различна степен на изразяване на когнитивни, поведенчески, емоционални и соматични фактори. Той може да включва някои признаци, наблюдавани при пристрастяващи разстройства, възникващи в резултат на злоупотреба с вещества (патологично влечение, загуба на контрол върху хазарта, АС, повишена толерантност към хазарта, продължително участие в хазартни игри въпреки очевидните признаци на вредни последици и др.).

[ 7 ], [ 8 ]

Патологичен хазартен синдром (хазартен инстинкт, мотивационна концепция)

Проявява се с безкомпромисно желание за участие в играта, независимо от каквито и да било пречки, било то семейство, работа, социални отговорности, икономически проблеми, политическа, професионална или криминална дейност, соматични заболявания, изискващи внимание и лечение. В структурата на патологичното влечение към играта, извън синдрома на абстиненция, при патологичните комарджии доминират идеационни разстройства, включително обсесивни идеи (фантазиране) за характеристиките на играта, опции за „задължителна“ печалба, комбинации от цифрова, картова или символична серия, които носят „безусловна“ победа и личен триумф. Възникват чувство на увереност в победата и вяра в своите специални качества, състояние на очакване на удоволствие от предстоящата игра, илюзии за контрол над игровата ситуация. Фантазирането за хазарт често е съпроводено с инфантилни представи за задължителния материален успех, уважението, придобито в случай на печалба от околните и особено от други значими личности, когато „всички и най-вече близките ще разберат“, че „не напразно играх и вярвах в успеха“. Понякога, на фона на подобно фантазиране, пациентите чуват звуци, типични за игралните заведения - шумът от слот машини, рулетка, музика и др. Настъпва несъзнателно потапяне в това състояние, което позволява на човек да забрави, да се разсее от реалните ежедневни тревоги и много негативни проблеми, създадени както от пристрастяването към хазарта (предимно), така и от самия живот. В допълнение към първичното патологично влечение към хазарта, което възниква на фона на въздържанието от хазарт и се счита за „задействащ механизъм“ за сривове и рецидиви на зависимост, вторичното влечение към хазарта е от основно значение. То се проявява по време на процеса на участие в играта и показва значително намаляване на способността на пациента да спре да играе, да излезе от игровия транс и съответно да контролира поведението си, въпреки ясните признаци за вредни последици от участието в играта.

Наличието на абстинентен синдром или синдром на отнемане при хазарт изглежда спорно поради липсата на спиране на употребата на наркотици. Въпреки че този вид зависимост също включва абстиненция/лишаване от играта. В същото време, синдромът на отнемане включва група от признаци с различна тежест и комбинация: емоционални, поведенчески, безсъние, леки вегетативни, соматични разстройства и нарастващо патологично влечение към играта. Вътрешна празнота, съжаление за загуба, самоосъждане, понякога суицидни мисли, елементи на суицидно поведение и агресия доминират синдрома на отнемане при пациенти, загубили в някоя игра предния ден (по-голямата част). В структурата на афективните разстройства преобладават тревожност, субдепресия и депресия, дисфория, повишена раздразнителност, емоционална инконтиненция. Като правило се наблюдават нарушения на съня под формата на безсъние, неприятни сънища, сцени на насочване на играта, самата игра и др. Сред вегетативните разстройства обикновено се отбелязват повишено изпотяване, тахипнея, зачервяване на кожата на лицето, както и тахикардия, хипертония, кардиалгия, ангина. Астения, загуба на апетит, сърдечни и главоболие, намалена работоспособност и интерес към работата, отчуждение от членовете на семейството не са рядкост. На този фон, с отшумяването на афективните, соматичните и вегетативните разстройства, периодично възниква нарастващо обсесивно желание за „отмъщение“, „връщане на победеното“, „доказване“, което постепенно се заменя с неустоимо желание за игра. В острия период на абстиненция патологичното влечение към хазарта се проявява главно чрез поведенческия компонент (обмисляне на система за преодоляване на препятствия, които пречат на задоволяването на желанието, избягване на хора, които се противопоставят на играта, получаване на пари с помощта на широк спектър от методи за измама, кражба, изнудване и др.). Продължителността на този синдром е от 12 часа до 2 дни. В случаите на печалба състоянието на пациентите е съвсем различно. Те спят добре, сънуват приятни сънища. Настроението е приповдигнато, изпитват чувство за победа, превъзходство, добродушие, склонни са да харчат пари, да дават подаръци, да правят нереалистични планове, по-специално за частично погасяване на дългове. Те изпитват влечение към хазарта, надяват се да повторят успеха, изобилно фантазират за предстоящата игра и какво ще правят с много големи суми пари, които непременно ще спечелят, настройват се за умерена и внимателна игра, вярват в многократен хазартен късмет. Засилва се илюзорната представа за способността да се контролира игровата ситуация и способността да се обърне късметът в своя полза.

Синдром на гейминг транс

Поглъщане от играта, страст, невъзможност за спиране на играта, въпреки значителни печалби или загуби. Най-често играта продължава от 4 до 14 часа, всъщност, докато има средства (пари) за участие в играта. Основната цел на играча е да спечели, да завладее. Тя остава същата дори по време на дълъг игрови транс, но губи първоначалната си яркост и контраст. По време на играта мотивационният акцент се измества от победата към самата игра, а хазартната страст и пренапрежението постепенно започват да преобладават, което води до изразени астенични и съдови нарушения. Появяват се хипертония, тахикардия, кардиалгия, отслабват концентрацията и паметта, намаляват игровите резултати и професионализмът. Играчите напълно забравят рационалните и поведенчески нагласи. Съзнанието се стеснява и се губи адекватна реакция на ситуацията, изчезва способността за контрол на хода на играта и пълноценно използване на игровите умения. Изчезва способността за навременно спиране на играта, ставане и напускане на игралното заведение. Пациентът е потопен в своеобразно състояние на „увисване“ в играта, при което е невъзможно самостоятелното прекъсване на играта, а приятели или роднини не са в състояние насилствено да изтеглят играча от игралното заведение поради яростната му съпротива. Предвид тази особеност, много играчи се страхуват от дълъг игрови цикъл и му отдават голямо значение. На кратко разстояние (2-3 часа), според тях, способността за контрол на хода на играта и действията им се запазва и следователно винаги има голяма вероятност за печалба. На дълго разстояние (над 3 до 14 часа), според тях, се губят много игрови или „бойни“ качества, което води до неизбежна загуба. Често на дълго игрово разстояние настъпва определено критично състояние, при което основният мотив на играта - победата - практически изчезва, желанието играта да приключи бързо с какъвто и да е резултат, дори загуба, доминира и тогава „можете спокойно да си тръгнете“ и да си починете (синдром на игрово изтощение). Трябва да се отбележи, че докато са в състояние на игрови транс, пациентите забравят за всички лични и социални проблеми, създадени от болезнената им зависимост. Те твърдят, че „почиват“, релаксират и се възстановяват от тежка работа и че уж „имат право да го правят“. В действителност това е един от митовете за геймърите, който, между другото, е най-важната цел на психотерапевтите.

Синдром на победата

Повишено, понякога еуфорично настроение, прилив на енергия, чувство за превъзходство, радост от постигането на цел. Това състояние е голямо удоволствие („струва си да се живее и играе за него“, както вярват пациентите). Победата създава самочувствие, увереност в себе си и позволява на човек да фантазира за най-привлекателните посоки в живота, включително по-нататъшен успех в играта и придобито богатство. Тя се фиксира и в паметта, допринасяйки за сривове и рецидиви на заболяването.

В първия етап от формирането на синдрома на зависимост, печелившият синдром продължава от няколко часа до няколко дни. В същото време пациентите са в еуфория, проявяват екстравагантност и добродушие. В етапа на изразена хазартна патология продължителността на печелившия синдром, като правило, не надвишава 4-10 часа и, което е много характерно, има значително по-слабо изразен положителен афективен компонент.

Синдром на загубата

Това се случва по време на играта, веднага след нейното приключване или може да се отложи за един, по-рядко за два дни. Губейки по време на играта и осъзнавайки, че има все по-малък шанс да си върнат печалбата, пациентите изпитват нарастваща тревожност, повишена раздразнителност, чувство на гняв, понякога съжаляват, че са започнали да играят. Често искат да се откажат от играта, но са спрени от вълнение, постоянна надежда за печалба, спомени за печалби и значителни успехи, запечатани в паметта. Появява се агресия, периодично желание за отмъщение, намиране и наказване на виновните. В такова състояние, в някои случаи, пациентите молят божествени или дяволски сили да им помогнат, да ги съжаляват, в други - кълнат се и проклинат всичко. Често се прекръстват, четат молитви, произнасят заклинания, галят слот машината или, напротив, я повреждат и унищожават.

След края на играта, когато пациентът напусне игралното заведение, синдромът на загуба се проявява в депресивно настроение, липса на самообладание, повишена раздразнителност, грубост, понякога агресия и разрушителни действия, фрустрация, суицидни мисли. Сънят е нарушен, тревожните сънища са обезпокоителни, липсва апетит, чести са главоболието и сърдечните болки. Болезненото състояние е съпроводено със самоосъждане, суицидни мисли и наклонности, временна самокритика, обещания „никога повече да не играя“ (подобно на обещанията в състояние на абстиненция при алкохолизъм - „никога повече да не пия“). Може да продължи от 12 часа до 2 дни, като постепенно отшумява и се заменя с все по-голямо желание за игра.

Толерантност към играта и нейната динамика

В процеса на хазартна зависимост, толерантността на пациентите към продължително участие в играта се увеличава значително. Така, ако в началния етап на пристрастяване пациентите прекарват 1,5-3,5 часа в игрално заведение, то по-късно, когато се появят признаци на декомпенсация, те са способни да прекарат 10-24 часа в игра. Всъщност, стига да има пари и игралното заведение да е отворено. В същото време, при категорията пациенти над 50-годишна възраст, толерантността към хазарт намалява и пациентите физически не са в състояние да участват в играта повече от 4-5 часа поради бързо изтощение.

Синдром на промяна на личността

Много бързо (6-12 месеца) по време на формирането на хазартна зависимост, на фона на различна степен на тежест на синдрома на хазартната зависимост, се появяват признаци на негативни личностни, поведенчески, емоционални и интелектуално-мнестични разстройства. Това са лъжа, безотговорност, конфликтност, нарушения на трудовата дисциплина, временно или постоянно безразличие към работата (честа смяна на работата) в семейството, намалена производителност, криминални прояви (кражба, измама, фалшификация и др.), самота. В допълнение към емоционалното загрубяване, се наблюдава значително намаляване на взискателността към външния вид, личната хигиена, неподреденост и др. Афективните разстройства се проявяват с постоянна тревожност, субдепресия, депресия, дисфория. Характерни са суицидни мисли и тенденции. Обхватът на интересите се стеснява, губят се дългосрочни връзки с приятели. Паметта, производителността, както и способността за творческа дейност постепенно се влошават.

Хората, страдащи от хазартна зависимост, стават чувствителни, избухливи, груби, „скучни“, сексуално слаби, егоистични, отправят неразумни искания, не искат да купуват неща и храна, необходими за семейството, спестяват от всичко, за да спестят пари за играта.

Личностната деградация и социалната дезадаптация не само пречат на пациентите да участват в хазарт, но и допринасят за прогресията и стабилизирането на заболяването.

Хазартна зависимост и свързана с нея патология

Хазартните зависими са 3 пъти по-склонни да имат симптоми на депресия, шизофрения и алкохолизъм. Те са 6 пъти по-склонни от нехазартните да имат симптоми на антисоциално личностно разстройство. В МКБ-10 антисоциалното личностно разстройство е класифицирано като антисоциално личностно разстройство. При наличие и на двете диагнози антисоциалното личностно разстройство се проявява по-рано, средно с 11,4 години. Алкохолизмът в повечето случаи предшества началото на хазартната зависимост средно с 2 години, наркоманията - с 1-1,5 години. Проучване на 4499 двойки близнаци също показва пряка връзка между различни разстройства в детството, последващото начало на антисоциално личностно разстройство и началото на хазартната зависимост. Установено е, че генетичната предразположеност, поне частично, определя описаната коморбидност. Наследствена тежест на алкохолизъм е установена при 41,4% от пациентите с хазартна зависимост, наркомания - при 2,7%, психични заболявания - при 37,4%. Според данни от изследване, 36% от изследваните пациенти с хазартна зависимост са имали проблеми с алкохола, лекувани са за алкохолизъм, повече от половината от пациентите (53,6%) са имали наследствена обремененост с алкохолизъм.

При пациенти с шизофрения клиничните прояви на синдрома на патологично привличане са значително модифицирани. Според О.Ж. Бузик (2007), при пациенти с шизофрения, комбинирана с патологичен хазарт, синдромът на патологичното привличане към хазарта се проявява с по-малка интензивност, отколкото при пациенти само с хазартна зависимост и при пациенти с хазартна зависимост, комбинирана с алкохолна или наркотична зависимост. Идейните, афективните и поведенческите компоненти на синдрома на патологичното привличане също са „по-малко ярки и изразени“.

Патологичните комарджии могат да страдат от преяждане и да са склонни към употреба на различни вещества и лекарства в големи дози, 30% имат компулсивни сексуални разстройства, 25% имат пристрастяване към пазаруването. Обсесивно-копулсивни разстройства се установяват при поне 50% от комарджиите, депресия се диагностицира при 43%, биполярни афективни разстройства - при 7%, шизофрения - при 5%. Тази статистика показва, че обсесивно-компулсивните и емоционалните разстройства (депресия, афективна патология) играят основна роля във формирането на патологичния хазарт.

Етапи на хазартна зависимост

Развитието на клиничните прояви на хазартната зависимост преминава през три взаимосвързани етапа: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация. Те се различават един от друг по тежестта на качествените прояви на синдромните разстройства, както и по тежестта на тяхното проявление. Естествено, тежките разстройства са ясно видими във втория и третия етап на заболяването, когато настъпва „игрова“ деградация, включваща личностни и социални компоненти.

Етап на компенсация

На етапа на компенсация се формира синдром на патологично влечение към хазарта, в чиято структура първоначално преобладава идеативният компонент, кристализират „луди и страстни мисли“ и „предчувствия“ за неизбежна печалба. Както пише Ф. Достоевски, настъпва „самотравяне със собствената фантазия“, което, повтаряйки се многократно, се фиксира надеждно в съзнанието, превръщайки се в мирогледна концепция, понякога в „сладка“ творческа дейност и следователно поражда все по-голяма „жажда за риск“. Хазартът и загубата са само вид плащане за потапяне в света на творческите фантазии и въображаемите печалби, за илюзията за цялостно „аз“, защитено чувство за самота, вина, срам, страх, временен или понякога пълен провал, за излизане от състояние на лишения и униние по време на игра и игрови транс. За всичко това зависимите пациенти са готови да платят „скъпо“ и да платят с пари, скъпи имоти, коли, вили, апартаменти, социална стабилност и семейно благополучие, както и със собствения си живот.

На този етап от хазартната зависимост се наблюдава повишаване на толерантността към игрите, регистрира се радостно усещане от самата игра, фетишизират се игровите атрибути, формира се митология за игрите, появяват се първите признаци на личностни отклонения от моралния и етичния спектър. На етапа на компенсация пациентите запазват работата си, семействата си, вярват, че „всичко ще се оправи някак си“, въпреки появилите се дългове и проблеми. Запазва се способността за спонтанни ремисии. Социалните загуби започват да създават сериозни проблеми и да причиняват тревожност. Бързото навлизане в етапа на формиране на заболяването се дължи на биологична и психическа предразположеност към игрова зависимост. Средната ѝ продължителност е от 6 месеца до 2 години.

[ 9 ]

Етап на субкомпенсация

На етапа на субкомпенсация (стабилизиране на заболяването) се формират синдроми като абстиненция, хазартен транс, печалба, загуба, личностна деградация и социална дезадаптация. Компонентите на хазартния абстинентен синдром - психични, вегетативни, соматични разстройства - се проявяват с характерни и лесно разпознаваеми симптоми. Толерантността към хазарта е висока и стабилна. Пациентите могат да играят по 5-20 часа на ден. Вторичното влечение към хазарта е силно изразено. Рядко се наблюдават спонтанни ремисии, по време на които пациентите водят подреден начин на живот и работа. Тези „светли интервали“ лесно заместват дългите епизоди на хазарт. Печалбата носи чувство на увереност, сила и всемогъщество. Пациентите надценяват когнитивните способности и интуитивните качества, способността да „предвидят“ резултата. Отношението към постоянните провали е несериозно и безкритично. Те правят отчаяни опити да си върнат загубените пари и често правят големи залози. Систематичните провали в играта водят до значителна промяна в поведението, което е съпроводено с все по-чести случаи на измама от страна на роднини, приятели и работодатели. В хазартен транс пациентите намират спасение от разочарованията и лошото настроение. Сънят е нарушен, повечето сънища стават обезпокоителни и неприятни. Семейните отношения са на ръба на колапса или вече са разрушени. Пациентите търсят изход в големите печалби и големия късмет. Накрая идва денят, в който всички възможни законни финансови ресурси са изчерпани и настъпва „системен срив“. Именно на този етап за първи път се появяват мисли за самоубийство и желание да се скрият от всички (от семейството, приятелите, кредиторите). Някои играчи навлизат във фаза на отказване от борбата за голяма печалба, толерантността към хазарт намалява и настъпва разочарование. Именно в това състояние, под натиск от близки роднини, играчите се съгласяват на лечение. Продължителността на този етап е 3-6 години.

Стадий на декомпенсация

Този етап съответства на втория и третия етап на синдрома на хазартната зависимост. Идеативният компонент на синдрома на привличане и чувството за „увереност“ в собствените печалби отслабват. Критиката към очевидните признаци на опасни последици от хазартната зависимост значително намалява. В разсъжденията на пациентите има малък списък от наистина сериозни мотиви за въздържание, което като правило не ги спира да участват в хазарт. Пациентите отбелязват значителен морален и етичен упадък и емоционално огрубяване. Често се осъзнават суицидни тенденции. Изразяват се афективни разстройства с преобладаване на депресия. Намалява се сексуалният интерес и сексуалното желание. Семействата се разрушават, възникват проблеми с работата (най-често се губи работа) и правоприлагащите органи. Соматичното състояние се характеризира с обостряне на сърдечно-съдови заболявания (артериална хипертония, ангина пекторис и др.), заболявания на храносмилателната система и др.

Продължителността на формирането на този етап е от 7 до 15 години.

Диагностика на патологична хазартна зависимост

Патологичният хазарт е разгледан в главата за разстройства на личността и поведението при възрастни под заглавие F6O–F69 Разстройства на навиците и импулсите от МКБ-10. Патологичният хазарт (F63.0) се състои от чести, повтарящи се епизоди на хазарт, които доминират живота на субекта и водят до спад в социалните, професионалните, материалните и семейните ценности. Пациентите могат да рискуват работата си, да вземат големи суми назаем и да нарушават закона, за да получат пари или да избегнат изплащането на дългове. Те описват силно желание за хазарт, което е трудно за контролиране, както и обсесивни мисли и образи на хазартния акт и обстоятелствата, които го съпътстват. Тези обсесивни идеи и образи обикновено се засилват в моменти, когато в живота им има стрес. Това разстройство се нарича още компулсивно хазартно поведение, но този термин е спорен, тъй като поведението не е компулсивно по природа или поради връзката на тези разстройства с обсесивно-компулсивна невроза.

[ 10 ], [ 11 ]

Диагностични насоки

Основният симптом е постоянно повтарящото се участие в хазарт, което продължава и често се задълбочава въпреки социалните последици като обедняване, разрушаване на семейните отношения и разрушаване на личния живот.

[ 12 ]

Диференциална диагностика

Патологичният хазарт трябва да се разграничава от:

• склонност към хазарт и залагания (Z72.6):
• чест хазарт за удоволствие или пари; такива хора обикновено ограничават желанието си, когато са изправени пред големи загуби или други неблагоприятни последици от хазарта;
• прекомерен хазарт при маниакални пациенти (F30); хазарт при социопатични личности (F60.2*); тези хора проявяват по-широко разпространено и устойчиво нарушение на социалното поведение, проявяващо се в агресивно поведение, чрез което те показват своето безразличие към благополучието и чувствата на другите.

Патологичният хазарт включва също:

• обсесивно влечение към хазарта;
• Хазартна зависимост. Етапи на хазартна зависимост и рехабилитационен потенциал при патологичен хазарт.

В основата на хазартната зависимост (патологичен хазарт, лудомания) е патологичното влечение към хазарта, което принадлежи към сферата на психичната патология. Следователно, подобно на други психични заболявания, хазартната зависимост се характеризира с последователност от поява на клинични синдроми на заболяването, тяхната динамика, стадийност, които заедно отразяват еволюционното развитие на патологията. Тежестта на поражението на хазартната зависимост се определя от силата и динамиката на влечението към играта, загубата на контрол, толерантността, тежестта на абстиненционния синдром, степента на личностна и социална деградация. Именно разликите в тежестта и стабилността на синдромите на хазартната зависимост съставляват същността на отделните етапи на заболяването, които от своя страна до голяма степен определят нивото на рехабилитационен потенциал на пациентите с хазартна зависимост.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Рехабилитационен потенциал за патологичен хазарт

През последните години се обръща значително внимание на личностния потенциал на пациентите със зависимости и по-специално на рехабилитационния потенциал, който определя характеристиките на формирането на зависимостта и възстановяването от нея. Диагностиката на рехабилитационния потенциал се основава на съотношението на обективни данни за наследственост, предразположеност, здравословно състояние, вид, тежест и последици от заболяването, характеристики на личностното (духовно) развитие и социалния статус на пациентите. Установени са нивата на рехабилитационен потенциал на пациентите с хазартна зависимост (концепцията на Т.Н. Дудко). Пациенти със средни и ниски нива на рехабилитационен потенциал търсят предимно медицинска помощ, делът на пациентите с високо ниво на рехабилитационен потенциал е не повече от 10%. Основните компоненти на нивата на рехабилитационен потенциал на пациентите с хазартна зависимост, естествено, имат своя определена относителност. Отбелязват се значителни колебания в диагностичните характеристики, присъщи на всеки от четирите блока, характеризиращи високи, средни или ниски нива на рехабилитационен потенциал.

В случай на моногамия (при липса на съпътстваща болест), всяко ниво на рехабилитационен потенциал най-често има следните характеристики:

Висок потенциал за рехабилитация

Предразположение. Нисък дял на наследствена обремененост с психични и свързани с наркотици заболявания (до 10-15%). Психичното и физическото развитие е предимно в нормални граници, средата на възпитание е благоприятна.

Клинична картина. Стадий на компенсация и поява на първите признаци на субкомпенсация; начален (първи) стадий на синдрома на хазартна зависимост, висока толерантност към хазарта и дори неговото нарастване; нисък интензитет на синдрома на хазартна абстиненция. Интервалите между хазартните епизоди, особено след поредна загуба, могат да достигнат няколко месеца. Високото ниво на рехабилитационен потенциал се характеризира със задължителното наличие на спонтанни ремисии, включително дългосрочни ремисии след загуба и дори печалба. Кристализира се фетишизация на хазартните атрибути, илюзията за контрол върху хазартната ситуация. Вторичното влечение към хазарта се увеличава. Постепенно се включва в изучаването на „теория на игрите“. Преобладава въздържанието от злоупотреба с алкохол. Продължителността на синдрома на зависимост е 1-3 години.

Промени в личността. Морални и етични отклонения под формата на „дребни“ лъжи, нарушаване на задължения, отговорност, епизоди на вземане на пари назаем за хазарт, връщане на пари, но не винаги навреме. Първи епизоди на кражба в семейството. Известно намаляване на критиката, лекомислено отношение към фактите за последствията от зависимостта, тревожни мисли за промененото поведение. След работа няма желание за връщане у дома поради „скучната атмосфера на семейното съществуване“. Признаци на афективни разстройства от невротичния тип се проявяват под формата на инконтиненция, конфликтност, умерено изразени тревожно-депресивни разстройства.

Социални последици. Появата на първите признаци на социална дезадаптация, включително влошаване на семейните отношения, дребни конфликти на работното място или в училище поради намалена отговорност; известно стесняване на кръга от интереси; намаляване на времето за обичайни развлекателни дейности (семейство, спорт, физическо възпитание, изкуство, туризъм).

При пациенти с високо ниво на рехабилитационен потенциал се отбелязват всички характерни признаци на хазартна зависимост, включително не само появата на клинично очертани симптоми на разстройства на желанието, но и леки морални и етични промени, афективни разстройства и намаляване на критиката към негативните прояви на хазартната зависимост.

Средно ниво на рехабилитационен потенциал

Предразположение. Среден дял наследствена обремененост с психични и наркотични заболявания (20-25%); възпитание в семейство с един родител, често с неравномерни или конфликтни отношения между членовете на семейството. Често девиантно поведение и свързано с него неравномерно академично представяне в училище, непоследователност в хобитата. Повишена внушителна способност.

Клинична картина. Стадий на субкомпенсация. Среден (втори) стадий на синдром на хазартна зависимост; постоянно висока толерантност към хазарта; тежест на хазартната АС и постабстинентни разстройства. Изразено е вторично привличане след началото на играта, пациентът не е в състояние да прекъсне играта веднъж започната. Устойчивост на формираната идеология за участие в хазарт, „силна система“ за защита на собствените убеждения. Илюзия за контрол върху играта. Несериозно отношение към злоупотребата с алкохол и други психоактивни вещества. Продължителността на синдрома на зависимост е най-малко три години.

Промени в личността. Постоянни конфликтни отношения с родителите и семейството; намаляване на моралните и етичните качества: кражба на пари не само от семейството, но и от работата, измами, хулиганство, нарастващи дългове. Намалено сексуално желание и потентност, избягване на срещи със съпруга/съпругата.

Рязко намаляване на критиката към фактите за личен и социален колапс. Периодично нарастващо желание за интензивна и много работа, особено при заплаха от уволнение. Изразени афективни разстройства под формата на психогенна депресия, нарушения на съня, суицидни тенденции (главно мисли и демонстративни заплахи за самоубийство).

Социални последици. Семейна и социална дезадаптация. Негативна динамика на семейните отношения; напускане на семейството, заплаха от развод или развод. Конфликти на работното място или в училище. Съдебно преследване. Чести уволнения от работа. Стесняване на кръга от интереси.

Ниско ниво на рехабилитационен потенциал

Предразположение. Висок дял на наследствена обремененост с психични и свързани с наркотиците заболявания (повече от 30%). Израстване в семейство с един родител, разрушителни взаимоотношения между членовете на семейството, злоупотреба с алкохол от един или двама членове на семейството, невротично развитие, личностни отклонения, неравномерно академично представяне в училище, непоследователност в хобитата, страст към хазарта.

Симптоми. Стадий на декомпенсация. Вторият или третият стадий на синдрома на хазартна зависимост; стабилна или леко намалена толерантност към хазарта; тежест на синдрома на хазартна абстиненция и пост-абстинентни разстройства. Спонтанни ремисии почти никога не се наблюдават, те често са причинени от външни мотиватори - болест, липса на пари, лишаване от свобода. Участието или неучастието в играта зависи от наличието или отсъствието на пари. Отбелязва се известно разочарование от фетишизирането на игровите атрибути и контрола върху игровата ситуация. Интензивността на еуфоричния компонент на игровия транс и синдрома на печалба намалява, синдромът на загуба до голяма степен губи присъщата си ярка негативно оцветена емоционалност и болезнено съжаление. Загубата се възприема като нещо обикновено, има само лека надежда - „може би следващия път ще имам късмет“. Идеологията на участието в хазарта и „упоритата система“ за защита на собствените убеждения остават, но когато се представят, могат да се проследят несигурност и песимизъм. Много често пациентите злоупотребяват с алкохол и други психоактивни вещества. Продължителността на синдрома на зависимост е не по-малка от 5 години. Промени в личността. Конфликтни отношения с родителите и семейството. Подчертано намаляване на моралните и етичните качества: кражби, измами, хулиганство, нарастващи дългове и липса на желание за връщането им. Намалено сексуално желание и сексуална потентност. Силно намаляване на критиката към болестта, отчуждение от фактите за личен и социален колапс. Безразличие към семейството. Персистиращи афективни разстройства под формата на дисфория, депресия, нарушения на съня, суицидни тенденции. Изразяване на суицидни мисли и извършване на опити за самоубийство.

Социални последици. Изразена семейна и социална дезадаптация. Непрекъснато влошаване на семейните отношения, напускане на семейството, заплаха от развод или развод. Конфликти на работното място или в училище. Съдебно преследване. Системна безработица или работа с по-ниско ниво на квалификация. Пациентът е безразличен към работата, преследвайки главно целта „някак си да печели пари“. Тесен кръг от социални интереси.

Диференциацията на пациентите по ниво на рехабилитационен потенциал ни позволява да прогнозираме перспективите за лечение, да създаваме и прилагаме най-оптималните програми за лечение и рехабилитационен процес за пациентите и психокорекционни програми за техните близки.

Лечение на хазартна зависимост и рехабилитация на пациенти с хазартна зависимост

Наблюденията показват, че съгласието и следователно външната и вътрешната мотивация на хазартните зависими за лечение и рехабилитация се определят от следните основни фактори:

• значително влошаване на семейния (семейни конфликти, заплаха от развод или развод) и социалния статус (проблеми на работното място, заплаха от уволнение или развод, дългове), съпроводено с чувство за вина, чувство за личен и социален колапс;
• психологически натиск от членове на семейството, непосредствената среда или обществото, поради неразрешимостта на дългосрочни психотравматични проблеми и нарастващите последици от дезадаптацията;
• появата на субективно възприемаеми болезнени признаци на влошаване на психичното здраве - невротични и депресивни разстройства, както и суицидни тенденции, причинени от пристрастяване към хазарта.

Лечението и рехабилитацията на патологичните комарджии започват още при първия контакт между пациента и лекаря, когато се полага основата за последващото създаване и консолидиране на взаимоотношения под формата на споразумение и съвместен план за преодоляване на зависимостта и възстановяване.

Повечето експерти смятат, че при предоставянето на лечебни и рехабилитационни грижи на пациенти с хазартна зависимост трябва да се използва системен подход, основан на принципите на комплексност, мултидисциплинарност, непрекъснатост на периодите и етапите и дългосрочен характер. Принципът на комплексност предполага единството на медицински, психологически, психотерапевтични и социални методи за рехабилитация на пациентите, включително преглед, диагностика, фармакотерапия, психотерапия и социотерапия. Принципът на мултидисциплинарност се основава на използването на екипен подход в работата, който съчетава усилията и опита на психиатър-нарколог, клиничен психолог, психотерапевт, социален работник и други специалисти в областта на диагностиката и рехабилитацията. Принципът на непрекъснатост се основава на три периода: предрехабилитационен, сама рехабилитация и превантивен. Първият включва използването на диагностични технологии, лечение на остри и подостри състояния, причинени от хазартна зависимост (лечение на хазартна АС, постабстинентни разстройства, потискане на патологичното желание за хазарт, мотивация за участие в рехабилитационни програми). Продължителността му обикновено е 2-4 седмици. Самият рехабилитационен период включва пълен набор от медицински, психотерапевтични и социални мерки, насочени към възстановяване на психичното здраве, потискане на хазартното желание, нормализиране на семейните отношения и социалния статус. Обикновено са необходими от 9 до 12 месеца за решаване на проблемите. Превантивният период е насочен към предотвратяване на рецидиви на заболяването, включва лекарствена и психотерапевтична подкрепа и оптимизиране на социалните нагласи на пациента. Продължителността му е не по-малка от една година.

Условия за осъществяване на лечебни и рехабилитационни грижи: амбулаторни, полуболнични (дневен стационар) и болнични. Изборът на специфични условия се определя от нивото на рехабилитационен потенциал, тежестта на патологичния хазарт, коморбидността му с други психични заболявания и социалния статус на пациентите. По-често лечението и рехабилитацията се провеждат амбулаторно, в някои случаи в болници.

Основните показания за лечение на пациенти с хазартна зависимост в болнични условия включват:

• тежки прояви на синдром на абстиненция от хазарт, включително неконтролируемо, неконтролируемо желание за хазарт и обективно потвърдени ежедневни или много чести посещения на игрални заведения, придружени от злоупотреба с алкохол;
• изразена афективна патология, включително депресия и дисфория;
• комбинация със зависимост към психоактивни вещества и психопатия в стадий на декомпенсация;
• комбинация с ендогенни психични заболявания в острата фаза;
• изразен суициден риск, включително суицидни твърдения и склонност към тяхното осъществяване;
• трудни семейни отношения, проявяващи се с нарастваща враждебност и заплаха от разпадане на семейството.

Общата продължителност на лечението и рехабилитационните грижи, като се вземе предвид проградиентният характер на заболяването, се определя от стабилизирането на терапевтичните ремисии и социалната адаптация на пациентите, но трябва да бъде най-малко 2 години.

Трябва да се отбележи, че понастоящем няма специфично психофармакологично и психотерапевтично лечение за хазартна зависимост и свързани с нея разстройства. Няма стандарти за лечение с лекарства. Лечението с лекарства трябва да се комбинира с различни видове психотерапия. Лекарствата се избират въз основа на общите черти или сходството на някои психични разстройства при патологична хазартна зависимост и добре познати психопатологични състояния.

Психотерапия

Ръководството за лечение на проблемния хазарт на Министерството на общественото здраве на Масачузетс от 2004 г. определя четири възможности за психотерапевтична и терапевтична интервенция:

• минимизиране на вредните последици от играта за играча и неговата микросоциум (семейство, приятели, колеги);
• намаляване на риска в ситуации, пряко свързани с пари;
• способността за справяне с тревожността, депресията, самотата, стреса чрез овладяване на нови форми на поведение;
• задоволяване на нуждата от забавление и комуникация чрез по-малко разрушителна и по-балансирана форма на свободното време.

Изследователи от университета Лавал в Квебек (Hnjod et al. 1994; Sylvain et al. 1997) създадоха модел на лечение, също базиран на когнитивно-поведенческа терапия, който включва четири компонента:

• коригиране на логически изкривявания, свързани с хазарта (когнитивно преструктуриране);
• избор на решение (точно дефиниране на проблема, събиране на необходимата информация, предложения за различни варианти с проучване на последствията, списък с предимствата и недостатъците на всеки вариант, прилагане и оценка на взетото решение);
• преподаване на социални умения (комуникация, количествено мислене), както и управление на емоциите и учене за отказване; релаксация, съчетана с физическа активност и медитация; елементи на символна драма);
• обучение в умения за предотвратяване на рецидиви - поведенческа терапия, включително техники за хипосенсибилизация и отблъскване.

За хора с лека степен на хазартна зависимост, психодинамичната психотерапия се използва като „бърз“ вариант за лечение. Смята се, че хазартът е заместител на незадоволена потребност, която трябва да бъде идентифицирана и реализирана.

Други психотерапевтични техники включват десенсибилизация чрез движение на очите (Henry, 1996), акупунктура, хипноза, медитация, биофийдбек, упражнения в свободното време и 12-стъпковата програма на Анонимни комарджии.

12-стъпкова програма

Според редица изследователи (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003), един от начините за самоусъвършенстване, промяна на отношението към хазарта и развиване на лична отговорност за активна съпротива срещу патологичната зависимост е идеологията на група анонимни комарджии с добре структурирана и внимателно разработена „12-стъпкова“ програма. Доказаното убеждение, че хора със сходни проблеми могат да си помагат и да бъдат пример един за друг, е основният концептуален принцип на програмата за анонимни комарджии. Единственото изискване за членство е желанието да се спре хазартът и да се посещават групи за анонимни комарджии. Първите общества на анонимни комарджии са създадени в САЩ през 1957 г. В момента те функционират в много страни, включително Русия (Москва, Санкт Петербург и др.).

Смята се, че приблизително 70-90% от членовете на групата на Анонимните комарджии се отказват от лечението в началото на лечението и само 10% стават активни членове. От тях само 10% преживяват ремисия за една година или повече (Brown, 1985).

Семейна психотерапия. Семейната психотерапия е задължителен компонент от цялостния подход към лечението и рехабилитацията на пациенти с хазартна зависимост. А. Ф. Шайдулина (2007) описва четири стереотипа за семейни реакции („отричане“, „активни действия“, „изолация“, „адекватна реакция“), които се срещат в процеса на работа с пациенти и техните семейства. Чрез промяна на поведението на членовете на семейството е възможно постепенно да се промени поведението на играча. Пациентите придобиват нови поведенчески умения, мотивите им за участие в процеса на лечение и рехабилитация и промяна на собствения им живот се увеличават.

Научноизследователският център по наркология (Институт за рехабилитация) е разработил концепция за рехабилитационен потенциал, въз основа на която се определят стратегията и тактиката на лечебно-рехабилитационната работа (Дудко Т.Н.). В зависимост от нивото на рехабилитационен потенциал се използват различни варианти за комплексни подходи, като се разглежда и въпросът за продължителността на лечебно-рехабилитационния процес. Във всички случаи стратегията и тактиката на лечебно-рехабилитационните грижи се основават на системен подход, включващ използването на принципи и технологии за възстановяване на пациенти със зависимости.

Лечение на хазартна зависимост с лекарства

Използват се невролептици, транквиланти, антиконвулсанти, антидепресанти, неврометаболитни средства и блокери на опиоидните рецептори.

В предрехабилитационния период (предимно терапевтичен) за абстинентни разстройства при патологични комарджии се използва предимно психофармакотерапия. Препоръчва се комбинация от един от стимулиращите антидепресанти (Прозак в доза до 60 mg дневно, Пароксетин (Паксил) в доза до 40 mg дневно, Уелбутрин в доза 225-450 mg дневно, Аминептин (Сурвектор) в доза 100-500 mg дневно) със седативни средства (Амитриптилин в средни дози), както и с невролептици (Стелазин, Клозапин, Хлорпротиксен). Успешно се използва комбинация от Кломипрамин с доста високи дози невролептици: Перфеназин (Етаперазин) в доза до 60 mg, Стелазин в доза до 30 mg, Клозапин (Лепонекс) в доза до 75 mg. Изборът на лекарства се определя от естеството на депресивния афект. По този начин, при преобладаване на меланхолия, най-предпочитаната комбинация е кломипрамин (анафранил). При тревожност е препоръчително да се комбинира амитриптилин с клозапин (лепонекс) и феназепам. От серотонинергичните антидепресанти положителен ефект се постига чрез предписване на флувоксамин (феварин). Освен това, при склонност към тревожно-фобични реакции са използвани бензодиазепинови транквиланти. Предвид данните за отрицателния ефект на транквилантите върху когнитивната функция, по-предпочитани са лекарства с минимални мускулни релаксиращи и седативни ефекти: транксен до 30 mg, алпразолам (ксанакс) в доза до 1,5 mg, лексомил в доза до 12 mg на ден.

Налтрексонът играе съществена роля в терапията на хазартната зависимост. В. В. Хайков (2007) смята, че водещо място в самооценката на хазартните зависими, приемали налтрексон, са заемали:

• намаляване на яркостта на преживяванията от игровия транс, до почти пълно изравняване на емоционалния компонент на играта;
• значително отслабване на фиксацията върху дивеча с възможността за наблюдение на обкръжението, оценка на ситуацията, отговаряне на повиквания и др.;
• възможността за спиране на играта преди катастрофална загуба;
• появата на „умора от играта“, „загуба на интерес“, която или не е била типична преди, или се е появявала много по-късно (2 или повече пъти).

Лечението с налтрексон може да се проведе, започвайки от периодите на въздържание и след въздържание, като дозировката е 50-100 mg на ден, продължителността на лечението е 2-16 седмици. При пациенти, използващи налтрексон, желанието за хазарт и тревожността намаляват доста бързо, а настроението се подобрява. При неразрешено намаляване на дозата или прекратяване на приема на налтрексон, желанието се увеличава.

Лечението и рехабилитацията на пациенти с високо ниво на рехабилитационен потенциал обикновено се провеждат в амбулаторни условия. От психотерапевтичните методи се предпочитат рационалната психотерапия, автогенният тренинг, невролингвистичното програмиране, телесно-ориентираната терапия, воденето на дневници и писането на домашни. Важно място заема методът на транзакционния анализ, който се провежда не само с пациента, но и с членове на семейството. Пациентите с високо ниво на рехабилитационен потенциал често отказват групови сесии, включително посещение на анонимни групи за комарджии, но охотно се съгласяват на индивидуална работа и прием на лекарства. Медикаментозното лечение е симптоматично, неинтензивно и краткосрочно. Курсът на лечение с налтрексон е най-малко три месеца.

Пациенти със средно ниво на рехабилитационен потенциал се нуждаят от допълнително и по-продължително лечение. Най-често това са хора с коморбидни форми на зависимост. Но дори и да става въпрос за пациенти с монозависимост, тогава, на първо място, е необходимо да се използва методът на рационалната психотерапия. В допълнение към мотивацията за лечение, то включва задълбочено проучване на химитомите и синдромите на заболяването, медицинските и социалните последици от хазартната зависимост. Лечението с лекарства се предписва за продължителен период от време. Към горепосочените методи на психотерапия могат да се добавят сеанси с хипноза (след определяне на степента на хипнотизируемост и настройване на пациента за този вид психотерапия). На пациентите се препоръчва да посещават анонимни групи за комарджии. Семейната терапия е задължителна във всички случаи. Налтрексон се предписва на курсове от два до три месеца с почивки до две седмици, през които е необходимо да се проучи динамиката на психическото състояние и отношението към играта. При стабилна ремисия лечението с налтрексон продължава 6-9 месеца. В превантивния рехабилитационен период, в случаи на обостряне на апетита, се препоръчват малки дози антиконвулсанти (карбамазепин в доза 50-150 mg дневно), при афективни разстройства - антидепресанти [циталопрам в доза 35 mg дневно, флувоксамин в доза 200-300 mg дневно, ципрамил (в доза 20 mg сутрин), миртазапин (ремерон) в доза 15-30 mg вечер], малки дози транквиланти (феназелам, афобазол, диазепам, фенибут).

Ефективност на лечението на хазартна зависимост

Хазартната зависимост е прогресиращо заболяване. Стабилни спонтанни или терапевтични ремисии се наблюдават предимно при пациенти с висок рехабилитационен потенциал. Научните публикации за ефективността на лечението и рехабилитацията на пациенти с хазартна зависимост съдържат редица противоречиви гледни точки, което до голяма степен се дължи на сложността на организирането на лечебно-рехабилитационния процес и трудността при спазване на основните му принципи. Често се оценява ефективността само на отделни методи или технологии: поведенческа терапия, психодинамични подходи, работата на анонимни групи комарджии, лечение на наркомании и др. Според Bujold (1985), при използване на психотерапевтичния метод на анонимните общности на комарджии, ремисия се постига при 10% от пациентите. Само в резултат на използването на комбинирана терапия, включваща индивидуална, колективна терапия и задължително участие в анонимни групи комарджии, може да се постигне по-висока ефективност (55%).

Проведеното последващо изследване на хазартни зависими със средно ниво на рехабилитационен потенциал ни позволи да идентифицираме шестмесечни ремисии при 43,7% от пациентите и ремисии с продължителност повече от една година при 25%. Продължителността на ремисиите е правопропорционална на продължителността на лечението, т.е. периода на системна медицинска и психотерапевтична работа с пациентите и техните близки.

Лечението и рехабилитацията в болнична обстановка в продължение на поне 28 дни позволиха постигане на стабилна ремисия за една година при 54% от пациентите. Р. Л. Кастер, използвайки индивидуална и групова психотерапия, както и участие на зависими от хазарт в групи от анонимни играчи, постигна стабилно подобрение в 50% от случаите. В. В. Зайцев, А. Ф. Шайдулина (2003) отбелязват, че разработеният от тях цикъл на психотерапия от 15-20 сесии позволи да се постигне терапевтичен ефект при 55-65% от пациентите. Във всички случаи, за да се постигне висока и стабилна ефективност, лечението трябва да бъде комплексно, последователно и дългосрочно.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Каква е прогнозата за хазартна зависимост?

Прогнозата за хазартна зависимост се определя от много фактори.

Признаци за добра прогноза, когато пациентите са включени в програма за лечение и рехабилитация:

• високо ниво на рехабилитационен потенциал, включително благоприятна наследственост, конструктивно семейство, положителна динамика на физическото и личностното развитие, добра преморбидна, социална и професионална анамнеза;
• късно развитие на патологична зависимост, наличие на спонтанни ремисии, лека или умерена степен на заболяването (стадий на компенсация или субкомпенсация);
• силни брачни връзки, желание за запазване на семейството, привързаност към семейството;
• наличие на работа и система за социална и психологическа подкрепа от семейството и близките;
• липса на дългове или реална способност и желание за изплащане на дългове (психически дискомфорт при наличие на парични дългове);
• стабилна мотивация за лечение, способност за намиране във формирано мотивационно поле и използване на опита от латентни положителни мотиви за отказ от участие в хазартни игри;
• дългосрочно участие в програми за лечение и рехабилитация, посещение на анонимни групи за комарджии.