Гонадотропна недостатъчност

Гонадотропната недостатъчност е форма на ановулаторно безплодие, характеризиращо се с наранявания в централните части на репродуктивната система, което води до намаляване на секрецията на гонадотропни хормони.

Секрецията на GnRH от хипоталамуса е ключът при създаването и поддържането на нормалната функция на жълтите жлези.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология

Гонадотропна недостатъчност се наблюдава при 15-20% от жените с аменорея.

[6], [7], [8], [9],

Етапи

В зависимост от резултатите от хормоналните изследвания, се различават следните нива на тежест на гонадотропна недостатъчност:

• светлина (LH 3.0-5.0 IU / l, FSH 1.75-3.0 IU / l, естрадиол 50-70 pmol / l);
• средно (LH 1.5-3.0 IU / l, FSH 1.0-1.75 IU / L, естрадиол 30-50 pmol / l);
• тежки (LH <1,5 IU / L, FSH <1,0 IU / L, естрадиол <30 pmol / L).

[10], [11], [12], [13], [14]

Форми

Разграничаване на следните форми на гонадотропна недостатъчност:

• gipotalamiçeskaya;
• хипофизната.

[15], [16]

Диагностика гонадотропна недостатъчност

Без ефект на естрогена в тялото на жената предизвиква характерните черти на фенотипа: eunuchoid фигура - висок, дълги крайници, оскъдна коса тяло и пубиса в подмишниците, хипоплазия на гърдата, срамни устни, намаляване на размера на матката и яйчниците. Тежестта на клиничните симптоми зависи от степента на гонадотропна недостатъчност.

Клинично, при пациенти с гонадотропна недостатъчност, аменореята е характерна: първична в 70% от случаите, вторична при 30% от случаите (по-типична за хипоталамусната форма).

Специални методи на изследване

• Диагнозата се основава на резултатите от хормоналните изследвания. Характеризира се с ниско съдържание на серум LH (<5 IU / L), FSH (<3 U / L) и естрадиол (<100 пикомола / L) в нормални концентрации други хормони.
• Ултразвук на тазовите органи (за определяне на степента на хипоплазия на матката и яйчниците).
• Lipidogram.
• Проучване на костната минерална плътност (за идентифициране и предотвратяване на евентуални системни аномалии на фона на продължителна хипоестрогенност).
• Изследване на сперматограмата на съпругата и проходимостта на фалопиевите тръби при жена, за да се изключат други фактори на безплодието.

[17], [18], [19], [20]

Диференциална диагноза

За диференциална диагноза на хипоталамуса и хипофизата гонадотропните форми недостатъчност при използване на проба с агонист на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) (например, трипторелин / в 100 гр еднократна доза). Пробата се счита за положителна, ако в отговор на прилагане на лекарства (лекарства), за 30-45 минути, проучването отбележи увеличение на концентрацията на LH и FSH, не по-малко от 3 пъти. При отрицателна проба се диагностицира недостатъчната форма на хипофизата, положителна свидетелства за запазената функция на хипофизната жлеза и увреждането на хипоталамусните структури.

Лечение гонадотропна недостатъчност

Лечението на безплодието при гонадотропна недостатъчност се извършва на 2 етапа:

• Първи етап - подготвителна;
• Вторият етап е индукцията на овулацията.

В подготвителната фаза се извършва циклична хормонална заместителна терапия, за да се образува женски фенотип, увеличаване на размера на матката, ендометриален пролиферация, активиране на устройството рецептор в прицелните органи, което води до повишаване на ефективността на пост стимулиране на овулацията. За предпочитане е използването на естествени естрогени (естрадиол, естрадиол валерат) и гестаген (дидрогестерон, прогестерон). Продължителността на подготвителната терапия зависи от тежестта на хипогонадизма и е 3-12 месеца.

Лекарства по избор:

• Естрадиол вътре в 2 mg 1-2 пъти дневно, курс 15 дни или
• Естрадиол валерат вътре в 2 mg 1-2 пъти дневно, курс 15 дни, след това
• дидрогестерон перорално 10 mg 1-2 пъти дневно, 10 дневен курс или
• Прогестерон вътре 100 мг 2-3 пъти дневно или във влагалището 100 мг 2-3 пъти дневно или в / м 250 мг веднъж дневно, в продължение на 10 дни. Въвеждането на естрогени започва с 3-5 дневна менструална реакция.

Алтернативни препарати:

Схема 1:

• Естрадиол 2 mg веднъж дневно, курс 14 дни, след това
• естрадиол / дидрогестерон 2 mg / 10 mg веднъж дневно, курсът е 14 дни.

Схема 2:

• естрадиол валерат в рамките на 2 mg веднъж дневно, курс 70 дни, след това
• естрадиол валерат / медроксипрогестерон в рамките на 2 mg / 20 mg веднъж дневно, курс 14 дни, след това
• Плацебо 1 път на ден, 7 дни курс. Схема 3:
• Естрадиол валерат в доза 2 mg веднъж дневно, курс 11 дни;
• естрадиол валерат / норгестрел в рамките на 2 mg / 500 mcg веднъж на ден, курс 10 дни, след това почивка 7 дни.

След завършване на първия етап се провежда индукция на овулацията, основните принципи на които са адекватна селекция на лекарството и неговата начална доза и внимателен клиничен и лабораторен контрол на стимулирания цикъл.

Изборните на този етап лекарства са менотропини.

• Менотропини в / m 150-300 IU веднъж дневно по същото време от 3-ия 5-ия ден на менструалната реакция. Началната доза зависи от тежестта на гонадотропната недостатъчност. Адекватността на дозата се определя от динамиката на растежа на фоликулите (със скорост 2 mm / ден). При бавен растеж на фоликулите дозата се увеличава с 75 IU, като прекалено бързият растеж намалява с 75 IU. Въвеждането на лекарството продължава до формирането на зрели фоликули с диаметър 18-20 mm, след което гонадотропин се инжектира хорионно IM 10 000 единици веднъж.

След установяването на овулацията се поддържа лутеалната фаза на цикъла:

• дидрогестерон перорално 10 mg 1-3 пъти дневно, курс 10-12 дни или
• прогестерон вътре в доза от 100 mg 2-3 пъти на ден или във влагалището за 100 mg 2-3 пъти на ден или в / m 250 mg веднъж дневно, в хода на 10-12 дни.

При липса на симптоми на овариална хиперстимулация е възможно да се използват:

• гонадотропин хорион в / m 1500-2500 единици 1 път на ден за 3,5 и 7 дни от лутеалната фаза.

Ако първият курс е неефективен, повторни курсове на индукция на овулация се извършват при отсъствие на кисти на яйчниците.

Една алтернативна схема е използването на индукция на овулацията GnRH агонисти (ефективна само в хипоталамуса форма), която се въвежда в / 3-5-ти реакция на ден menstrualnopodobnoe в продължение на 20-30 дни в пулсиращ режим (1 доза за 1 мин всеки 89 мин ) с помощта на специален апарат. Ако първият курс е неефективен, повторни курсове на индукция на овулация се извършват при отсъствие на кисти на яйчниците.

Употребата с гонадотропна недостатъчност за индуциране на овулационни антиестрогени е нецелесъобразна.

Прогноза

Ефективността на лечението зависи от степента на гонадотропна недостатъчност, възрастта на жената и адекватността на подготвителната терапия.

В хипофизната форма на гонадотропна недостатъчност индукцията на овулацията с менотропини води до началото на бременността при 70-90% от жените.

В хипоталамовата форма индукцията на овулацията с менотропини е ефективна при 70% от жените, индуцирана чрез пулсиращо приложение на агониста GnRH - при 70-80% от жените.

[21], [22], [23],