Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Консервативно лечение

Успехът на терапията е не само при адекватно провеждане на корекция на лекарствата, но и при промяна на начина на живот и хранителните навици на пациента.

Препоръки за пациент с определен начин на живот:

• промени в положението на тялото по време на сън;
• промени в храненето;
• отказване от тютюнопушене;
• въздържане от злоупотреба с алкохол;
• ако е необходимо, загуба на тегло;
• отказ от лекарства, които предизвикват появата на ГЕРБ;
• изключване натоварвания увеличават интраабдоминално налягане, облечен корсети, бинтове и стегнати колани, вдигане на тежести, повече от 8-10 кг на двете си ръце, работа, свързана с наклон на тялото напред, физически упражнения, свързани с пренапрежението на коремните мускули.

За възстановяване на мускулния тонус на диафрагмата се препоръчват специални упражнения, които не са свързани с торса на багажника.

Изключването на строго хоризонтална позиция по време на сън може да намали броя на епизодите на рефлукс и продължителността им, тъй като очистването на хранопровода се увеличава поради действието на гравитацията. На пациента се препоръчва да повдигне главата на леглото15 сантиметра,

Предлагат се следните промени в диетата:

• е необходимо да се изключи преяждането, "snacking" през нощта;
• легнал след хранене;
• след хранене избягвайте накланянето напред и хоризонталната позиция;
• храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, мазни риби, гъска, патица, свинско, мастна говеждо, агнешко, сладкиши), напитки, съдържащи кофеин (кафе, силен чай или кока-кола), шоколадови продукти, съдържащи мента и пипер (всички намаляват тона на долния езофагеален сфинктер);
• цитрусови и домати, пържени, лук и чесън, тъй като те имат пряко дразнещо действие върху чувствителната мускула на хранопровода;
• ограничена консумация на масло, маргарин;
• препоръчва се 3-4 хранения на ден, диета с високо съдържание на протеини, тъй като протеиновата храна увеличава тона на долния езофагеален сфинктер;
• последното хранене - най-малко 3 часа преди лягане, след хранене 30-минутни разходки.
• да спи с повдигнатия главен край на леглото; премахване на стреса, повишаване на интраабдоминалната налягане: не носете тесни дрехи и стегнати колани, корсети, не вдигайте тежести повече от 8-10 кг на двете си ръце, избягвайте физическо натоварване, свързано с пренапрежение корема; отказ от пушене; поддържане на нормалното телесно тегло;

С профилактична цел е необходимо 2-3 седмици да се определят коктейли, предложени от G.V. Димишево: сметана или ферментирало мляко 0,5 литра + разбито яйце бяло + 75 мл. 3% танин. Прилагайте 8-10 пъти дневно за няколко глътки през сламата преди и след хранене.

Избягва като лекарства намаляват долния езофагеален сфинктер тон (антихолинергици, трициклични антидепресанти, седативи, анксиолитици, блокери на калциевите канали, бета-агонисти, медикаменти, съдържащи L-допамин, лекарства, простагландин, прогестерон, теофилин).

Лечението в повечето случаи трябва да се извършва на амбулаторна база. Лечението трябва да включва общи интервенции и специфична лекарствена терапия.

Показания за хоспитализация

Антирефуксно лечение в случай на сложен ход на заболяването, както и в случай на неефективност на адекватно лечение. Провеждане на ендоскопска или хирургична интервенция (фундопликация) в случай на неефективност на лекарствената терапия, при наличие на усложнения на езофагит: стриктура на Баретовия хранопровод, кървене.

Лекарствена терапия

Включва назначаването на прокинетици, антисекреторни лекарства и антиациди.

Кратко описание на лекарствата, използвани при лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест:

1. Антиацидни препарати

Механизъм на действие: неутрализира със солна киселина, пепсин инактивират, адсорбира жлъчна киселина и lizolitsetin стимулира секреция на бикарбонат, имат цитозащитен ефект, подобряване на пречистване на хранопровода и стомаха алкализиране, което води до повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер.

За лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест е по-добре да се използват течни форми на антиацидни лекарства. По-добро използване на конвенционално неразтворими (без системни) антиациди, такива като тези, съдържащи нерезорбируеми алуминий и магнезий антиациди (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), както и антиациди, които съдържат вещества, които премахват си mptomy метеоризъм (Protab, Daydzhin, Gestid).

От хилядите антиациди един от най-ефективните е маалокс. Тя се характеризира с различни форми, най-високо киселина неутрализиращ капацитет, както и наличието на цитозащитно действие чрез свързване жлъчни киселини, цитотоксини, лизолецитин и активиране на простагландиновия синтез и гликопротеини, стимулиране на секрецията на бикарбонати и защитни мукопол изахаридни слуз почти пълното отсъствие на нежелани събития и приятен вкус.

Предпочитание трябва да се даде на антиацидни препарати от третото поколение като Topalcan, Gaviscon. Те включват: колоиден алуминий, магнезиев хидрогенкарбонат, хидриран силициев анхидрид и алгинова киселина. Когато разтваря Topalkan образува поресто антиацид суспензия, която не само адсорбира HCI, но натрупване слой върху храна и течност навлиза случай и гастроезофагеален рефлукс в хранопровода, има терапевтичен ефект, предотвратяване на хранопровода лигавица от агресивни стомашното съдържание. Топалкан определя 2 таблетки 3 пъти на ден, 40 минути след хранене и през нощта.

2. Прокинетика

Фармакологичното действие на тези лекарства е да се подобри antropiloricheskoy мотилитет, което води до ускорена евакуация на стомашно съдържимо и увеличаване на долния езофагеален сфинктер тон, намаляване на размера на гастроезофагиален стича обратно и време за контакт с стомашната лигавица на хранопровода, рак на хранопровода пречистване подобряване и премахване на забавено изпразване на стомаха.

Едно от първите лекарства от тази група е блокерът на централните допаминови рецептори Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Той подобрява освобождаването на ацетилхолин в стомашно-чревния тракт (стимулира подвижността на стомаха, тънките черва или хранопровода), блокиране на централните допаминови рецептори (ефект на центъра на повръщане и центъра на регулиране на стомашно-чревния мотилитет). Метоклопрамид повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, ускорява изпразване на стомаха, има положителен ефект върху хранопровода клирънс и намалява стомашно-езофагеален рефлукс.

Недостатъкът на метоклопрамид се нежелани централни ефекти (главоболие, безсъние, слабост, импотентност, гинекомастия, повишена екстрапирамидални разстройства). Следователно не може да се използва дълго време.

По-успешно лекарство от тази група е Motilium (домперидон), който е антагонист на периферните допаминови рецептори. Ефикасността Motilium като прокинетично средство е не по-висока от тази на метоклопрамид, но лекарството не прониква през кръвно-мозъчната бариера и има почти никакви странични ефекти. Motilium се предписва 1 таблетка (10 mg) 3 пъти дневно в продължение на 15-20 минути преди хранене. Като монотерапия, той може да се използва при пациенти с GERD степен I-II. Важно е да се отбележи, че като Motilium не могат да бъдат комбинирани по време с като антиациди като необходими за абсорбция кисела среда, както и антихолинергични лекарства, които отричат ефекта на Motilium. Най-ефективното лечение на ГЕРБ е препулсидът (Cisapride, Coordix, Peristil). Това е гастроинтестинална прокинетика, лишена от антидопаминергични свойства. В основата на механизма на действие е индиректният холинергичен ефект върху нервно-мускулната апаратура на стомашно-чревния тракт. Предварително увеличава тонуса на НСП, увеличава амплитудата на хранопровода и ускорява евакуацията на съдържанието на стомаха. В същото време, лекарството не повлиява стомашната секреция, затова е по-добре да комбинирате Prepulcide с рефлукс езофагит с антисекреторни лекарства.

Изследвани потенциалния брой на други прокинетични средства: Sandostatin, леупролид, Botox и средства, действащи чрез серотониновите рецептори 5-НТ ₃ и 5-НТ ₄.

3. Антисекреторни лекарства

Целта на антисекреторната терапия на ГЕРБ е да се намали вредният ефект на киселинното стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода. При лечението на ГЕРБ се използват блокери на хистамин Н2-рецептори и инхибитори на протонната помпа.

4. Блокери Н ₂ рецептор на хистамин

В момента на разположение клас 5 Н ₂ блокери: циметидин (поколение I), ранитидин (II поколение), фамотидин (III поколение), низатидин (aksid) (IV поколение) и роксатидин (поколение V).

Най-широко използваните лекарства от групите Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) и фамотидин (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Тези лекарства ефективно намаляват основната, нощната, предизвикана от храна и индуцирана от лекарството секреция на солна киселина в стомаха, инхибират секрецията на пепсините. Ако е възможен избор, фамотидин трябва да има предпочитание, което поради своята по-голяма селективност и по-ниска доза, действа по-дълго и няма странични ефекти, присъщи на ранитидин. Фамотидин е по-ефективен от тимитидин 40 пъти и ранитидин 8 пъти. При еднократна доза от 40 mg той намалява нощната секреция с 94%, основно с 95%. В допълнение, фамотидин стимулира защитните свойства на лигавицата чрез увеличаване на кръвния поток, производството на бикарбонати, синтеза на простагландини, подсилване на епителните ремонти. Продължителността на действие на 20 mg фамотидин е 12 часа, 40 mg е 18 часа. Препоръчваната доза за лечение на ГЕРБ е 40-80 mg на ден.

5. Блокери на протонна помпа

Блокерите на протонната помпа в момента се считат за най-силните антисекреторни лекарства. Препаратите от тази група са практически лишени от странични ефекти, тъй като в активна форма те съществуват само в париеталната клетка. Действието на тези лекарства е инхибиране на активността на Na ⁺ / K ⁺ -ATPase в париеталните клетки на стомаха и краен етап блокада HCI секреция, което е почти 100% инхибиране на производството на солна киселина в стомаха. Понастоящем са известни четири химични вида от тази група лекарства: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол. Предшественикът на инхибиторите на протонната помпа е омепразол, регистриран за първи път като лекарство Losek от компанията "Astra" (Швеция). Единична доза от 40 mg омепразол напълно блокира образуването на НС1 в продължение на 24 часа. Пантопразол и лансопразол се използват съответно в дози от 30 и 40 mg. Наркотикът от групата Rabiprazole Pariet в нашата страна все още не е регистриран, клиничните изпитвания са в ход.

Омепразол (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum и др.) В доза от 40 мг постига лечебен ерозии на хранопровода в 85-90% от пациентите, включително пациенти, които не реагират на лечението с хистамин блокери на H ₂ рецептори. Особено омепразол е показан при пациенти с GERD II-IV етап. При проучвания за контрол, омепразол е отбелязано по-рано stihanie симптоми ГЕРБ и лекува по-често, отколкото традиционните или удвоени дози Н ₂ блокери, което е свързано с по-висока степен на потискане на киселина производство.

Наскоро на пазара на лекарства се появи нова подобрена форма на лекарството "Лозек", произведена от фирма "Астра", "Лозек-карти". Предимството му е, че не съдържа алергенни пълнители (лактоза и желатин), по-малки от капсулата, покрити със специално покритие, което улеснява преглъщането. Този препарат може да се разтвори във вода и, ако е необходимо, да се използва при пациенти с назофарингеална сонда.

Понастоящем се разработва нов клас антисекреторни лекарства, които не възпрепятстват действието на протонната помпа, но само пречат на движението на Na ⁺ / K ⁺ -ATPase. Представител на тази нова група лекарства е ME-3407.

6. Cytoprotectors.

Мизопростолът (Cytotec, Saitotec) е синтетичен аналог на PG Е2. Той има широк защитен ефект срещу лигавицата на стомашно-чревния тракт:

• намалява киселинността на стомашния сок (потиска освобождаването на солна киселина и пепсина, намалява обратната дифузия на водородни йони през стомашната лигавица;
• увеличава освобождаването на слуз и бикарбонат;
• повишава защитните свойства на слуз;
• подобряване на кръвообращението на хранопровода.

Мизопростол се предписва 0,2 mg 4 пъти дневно, обикновено с гастроезофагеална рефлуксна болест степен III.

Вентър (сукралфат) е амониева сол на сулфатна захароза (дизахарид). Той ускорява зарастването на ерозивни-язвена лигавица esophagogastroduodenal дефекти чрез образуване на химичен комплекс - защитна бариера на повърхността на ерозии и язва и инхибира действието на пепсин, и жлъчна киселина. Той има стягащ имот. Присвоявайте 1 g 4 пъти дневно между храненията. Прилагането на сукралфат и антиацидни препарати трябва да бъде разделено във времето.

Когато гастроезофагеална рефлуксна болест, причинена от хвърлен в хранопровода дванадесетопръстника съдържание (алкален, жлъчния кипене изпълнение) обикновено се наблюдава в холелитиаза, добър ефект се получава при получаване на нетоксични жлъчни киселини урсодеоксихолева (Ursofalk) на една нощ 250mg, което в този случай може да се комбинира с koordinaks. Също така е оправдано използването на холестирамин (амониев анионобменна смола абсорбиращ полимер свързва жлъчни киселини с тях да се образува стабилен комплекс, който може да бъде изведен от изпражненията). Той се приема при 12-16 g / ден.

Динамичното наблюдение на разкритите секреторни, морфологични и микроциркулаторни нарушения в ГЕРБ потвърждава предложените понастоящем различни схеми за корекция на гастроезофагеалния рефлукс.

Най-често срещаните са (AA Sheptulin):

• схема на "поетапна" терапия, която включва назначаването на различни стадии на заболяването на различни лекарствени средства и комбинации. Така на първия етап, основното място в лечението се дава на промените в начина на живот и, ако е необходимо, приемането на антиациди. При запазване на клиничните симптоми на втория етап се назначава лечение prokinetics или Н ₂ блокери на хистамин рецептори. Ако лечението не е ефективно, то в трети етап на инхибитори на протонната помпа са използвани или комбинация от H ₂ блокери и прокинетично (в особено тежки случаи - комбинацията на инхибитори на протонната помпа и прокинетично);
• схема терапия "постепенно намалява" поема от задача начало на инхибитори на протонната помпа с последващо преминаване след клиничен ефект за получаване на Н ₂ блокери или prokinetics. Използването на такава схема е оправдано при пациенти с тежко заболяване и изразени ерозивни и язвени промени в лигавицата на хранопровода.

Варианти на лекарствената терапия, отчитащи етапа на развитие на ГЕРБ (П. Я. Григориев):

1. Когато гастроезофагеален рефлукс без езофагит 10 дни, предписани в Motilium Цизаприд или 10 мг три пъти на ден в комбинация с антиациди до 15 мл, след един час след хранене, три пъти на ден и 4тата време преди лягане.
2. Когато рефлуксен езофагит I-та тежест - назначен вътрешни Н ₂ блокери: 6 седмици - ранитидин 150 мг 2 пъти дневно или фамотидин 20 мг 2 пъти на ден (за всеки прием на лекарството сутрин и вечер в интервал от 12 часа). След 6 седмици, ако има ремисия, лечението с наркотици се спира.
3. Когато рефлуксен езофагит II-ти тежест - 6 седмици предписани Ранитидин 300 мг 2 пъти на ден или фамотидин 40 мг два пъти на ден, или 20 мг омепразол следобед (14-15 часа). След 6 седмици лечението с наркотици спира, ако има ремисия.
4. Когато рефлуксен езофагит III-та тежест - 4 седмици, предписана в Омепразол 20 мг два пъти на ден, сутрин и вечер, с допълнителни интервали от 12 часа, и след това при липсата на симптоми продължават получаване омепразол 20 мг на ден, или други инхибитори на протонната помпа 30 мг два пъти на ден до 8 седмици, след това прехвърлени H приемане блокери ₂ рецептор на хистамин подкрепа половин доза през годината.
5. Когато рефлуксен езофагит IV-ти тежест - 8 седмици, предписани в Омепразол 20 мг два пъти на ден, сутрин и вечер, с допълнителни интервали от 12 часа или други инхибитори на протонната помпа и 30 мг два пъти на ден, и при настъпване на ремисии премине постоянно приемане Н ₂ блокери хистамин. Допълнителни терапии огнеупорни форми на GERD включват сукралфат (Вентър, Sukratgel) и 1 г 4 пъти на ден 30 минути преди хранене в продължение на 1 месец.

G. Tytgat препоръчва да се спазват следните правила при лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест:

• слабо изразено заболяване (рефлуксен езофагит, 0-1 градуса) изисква специален начин на живот и, ако е необходимо, антиациди, или Н блокери ₂ рецептори;
• при средна тежест (рефлуксен езофагит II степен) заедно с постоянно спазване на специален режим на хранене и живот изисква продължително използване на H блокери ₂ рецептори в комбинация с прокинетични или инхибитори на протонната помпа;
• в тежко заболяване (рефлуксен езофагит III степен) предписано комбинация H блокери ₂ рецептори и инхибитори на протонната помпа или Н блокери високи дози ₂ рецептори и прокинетично;
• липсата на ефект на консервативно лечение или сложни форми на рефлуксен езофагит са индикации за хирургично лечение.

Като се има предвид, че една от основните причини за честите спонтанни долния езофагиален сфинктер релаксации е да се повиши нивото на невротизъм при пациенти с ГЕРБ, изглежда съответния тест за оценка на профила на личността и коригирането на нарушения. За да се оцени профила на личността при пациенти с открити при рН измерване патологична гастроезофагеална рефлуксна болест ние провеждаме психологически тестове се използват компютърни модификации въпросник Айзенк, Shmisheka, на MMPI, Spielberger, цветен тест Luscher, който разкрива зависимостта на естеството и тежестта на гастроезофагеален рефлукс на индивидуалните характеристики на лицето и съответно, като се вземе това предвид, да се разработят ефективни режими на лечение. Това дава възможност да се постигне не само намаляване на времето за лечение, но и значително ще подобри качеството на живот на пациентите. Заедно със стандартна терапия съгласно определения тип на тревожност или депресивни пациенти целеви идентичност Eglonil 50 мг 3 пъти дневно или Grandaxinum 50 мг 2 пъти на ден, teralen 25 мг два пъти на ден, което подобрява прогнозата на болестта.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при бременни жени

Установено е, че основният симптом на ГЕРБ - киселини - се проявява при 30-50% от бременните жени. Повечето (52%) бременни жени изпитват киселини в първото тримесечие. Патогенезата на ГЕРБ е свързана с хипотензия на NPS при базални състояния, повишено вътребардно налягане и забавена евакуационна функция на стомаха. Диагнозата на заболяването се основава на клинични данни. Провеждането на ендоскопско изследване (ако е необходимо) се счита за безопасно. При третирането на особено значение е промяната в начина на живот. На следващия етап се добавят "неабсорбируеми" антиацидни препарати (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate и др.). Като се има предвид, че сукралфате (Venter) може да причини запек, използването на Maalox е по-оправдано. Това третиране може да се прилага refractivity са Н ₂ блокери като ранитидин или фамотидин.

Употребата на низатидин по време на бременност не е показана, тъй като в експеримента лекарството показва тератогенни свойства. С оглед на експерименталните данни употребата на омепразол, метоклопрамид и цисаприд също е нежелана, въпреки че има изолирани съобщения за успешното им приложение по време на бременност.

Антиретровирусно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Понастоящем има няколко възможности за лечение срещу ГЕРБ (постоянна терапия):

• H ₂ блокери пълен два пъти дневно дози (Ранитидин 150 мг 2 пъти дневно, фамотидин 20 мг два пъти на ден, низатидин 150 мг два пъти на ден).
• Лечение с инхибитори на протонната помпа: Омепразол (Losek) 20 mg сутрин на празен стомах.
• Приемна прокинетика: Цисаприд (Coordix) или Motilium в половин доза в сравнение с дозата, използвана в периода на обостряне.
• Дългосрочно лечение с неабсорбиращи се антиациди (Maalox, Fosfalugel и др.).

Най-ефективното антиретровирусно лекарство е омепразол 20 mg сутрин на празен стомах (88% от пациентите остават в ремисия за 6 месеца лечение). При сравняване на ранитидин и плацебо този показател е съответно 13 и 11%, което поставя под въпрос уместността на продължителната употреба на ранитидин за лечение на ГЕРБ срещу рецидив.

Ретроспективен анализ на продължителното използване на ниски дози от постоянен суспензия Maalox, 10 мл 4 пъти на ден (108 милиеквивалента киселина неутрализираща способност) в 196 пациенти с GERD етап II показва достатъчно висок ефект на анти-режим. След 6 месеца постоянна терапия, ремисия продължава при 82% от пациентите. Нито един от пациентите не е имал странични ефекти, които са причина за спиране на продължителното лечение. Няма данни за наличието на недостиг на фосфор в организма.

Американските експерти изчисляват, че петгодишна пълна антирефлуксна терапия струва на пациентите повече от 6 000 долара. В същото време, когато се спира приемът на най-ефективните лекарства и техните комбинации, няма дългосрочна ремисия. Според чуждестранни автори, поява на симптоми на ГЕРБ се появява при 50% от пациентите след 6 месеца след прекратяване на терапията с антирефлукс и при 87-90% след 12 месеца. Хирурзите смятат, че адекватното хирургично лечение на ГЕРБ е ефективно и икономически жизнеспособно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]