Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Консервативно лечение

Успехът на терапията се крие не само в адекватната лекарствена корекция, но и в промяната на начина на живот и хранителните навици на пациента.

Препоръки за определен начин на живот за пациента:

• промени в положението на тялото по време на сън;
• промени в храненето;
• въздържание от тютюнопушене;
• въздържание от злоупотреба с алкохол;
• ако е необходимо, загуба на тегло;
• отказ от лекарства, които провокират развитието на ГЕРБ;
• избягване на товари, които повишават вътрекоремното налягане, носене на корсети, бинтове и стегнати колани, вдигане на тежести над 8-10 кг на двете ръце, работа, която включва навеждане на торса напред, физически упражнения, които включват пренапрежение на коремните мускули.

За възстановяване на мускулния тонус на диафрагмата се препоръчват специални упражнения, които не включват навеждане на торса.

Избягването на строго хоризонтално положение по време на сън помага за намаляване на броя на епизодите на рефлукс и тяхната продължителност, тъй като гравитацията подобрява прочистването на хранопровода. Пациентът се съветва да повдигне главата на леглото, като 15 см .

Препоръчват се следните промени в диетата:

• необходимо е да се избягва преяждането и леките закуски през нощта;
• лягане след хранене;
• след хранене избягвайте навеждане напред и лягане;
• храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, тлъста риба, гъска, патешка, свинско, тлъсто говеждо, агнешко, торти, сладкиши), напитки, съдържащи кофеин (кафе, силен чай или кола), шоколад, продукти, съдържащи мента и черен пипер (всички те намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер);
• цитрусови плодове и домати, пържени храни, лук и чесън, тъй като те имат пряк дразнещ ефект върху чувствителната лигавица на хранопровода;
• консумацията на масло и маргарин е ограничена;
• Препоръчва се хранене 3-4 пъти на ден, диета с високо съдържание на протеини, тъй като протеиновите храни повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер;
• последно хранене - не по-малко от 3 часа преди лягане, след хранене 30-минутни разходки.
• спете с повдигната глава на леглото; избягвайте товари, които повишават вътрекоремното налягане: не носете тесни дрехи и стегнати колани, корсети, не вдигайте тежести над 8-10 кг на двете ръце, избягвайте физическа активност, свързана с пренатоварване на коремните мускули; откажете се от тютюнопушенето; поддържайте нормално телесно тегло;

За превантивни цели е необходимо да се предписват коктейли, предложени от Г. В. Дибижевой, в продължение на 2-3 седмици: сметана или ферментирало печено мляко 0,5 литра + разбит протеин от едно яйце + 75 мл. 3% танин. Приемайте 8-10 пъти на ден, по няколко глътки през сламка преди и след хранене.

Избягвайте приема на лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер (антихолинергици, трициклични антидепресанти, успокоителни, транквиланти, калциеви антагонисти, бета-агонисти, лекарства, съдържащи L-допамин, наркотични вещества, простагландини, прогестерон, теофилин).

Лечението в повечето случаи трябва да се провежда амбулаторно. Лечението трябва да включва общи мерки и специфична лекарствена терапия.

Показания за хоспитализация

Антирефлуксно лечение при усложнени случаи на заболяването, както и при неефективност на адекватна лекарствена терапия. Ендоскопска или хирургична интервенция (фундопликация) при неефективност на лекарствената терапия, при наличие на усложнения на езофагита: стриктури на хранопровода на Барет, кървене.

Лекарствена терапия

Включва прилагането на прокинетици, антисекреторни средства и антиациди.

Кратко описание на лекарствата, използвани за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест:

1. Антиацидни лекарства

Механизъм на действие: неутрализират солната киселина, инактивират пепсин, адсорбират жлъчни киселини и лизолицитин, стимулират секрецията на бикарбонати, имат цитопротективен ефект, подобряват езофагеалното прочистване и алкализирането на стомаха, което спомага за повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер.

За лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест е по-добре да се използват течни форми на антиацидни лекарства. По-добре е да се използват условно неразтворими (несистемни) антиацидни лекарства, като тези, съдържащи неабсорбиращ се алуминий и магнезий, антиациди (Маалокс, Фосфалугел, Гастал, Рени), както и антиацидни лекарства, които съдържат вещества, елиминиращи симптомите на газове (Протаб, Дайгин, Гестид).

От голямото разнообразие от антиацидни лекарства, един от най-ефективните е Маалокс. Той се отличава с разнообразие от форми, най-висок киселинно-неутрализиращ капацитет, както и наличието на цитопротективен ефект, дължащ се на свързването на жлъчни киселини, цитотоксини, лизолецитин и активиране на синтеза на простагландини и гликопротеини, стимулиране на секрецията на бикарбонати и защитна мукополизахаридна слуз, практически пълна липса на странични ефекти и приятен вкус.

Предпочитание трябва да се даде на антиацидни лекарства от трето поколение, като Топалкан, Гавискон. Те съдържат: колоиден алуминиев оксид, магнезиев бикарбонат, хидратиран силициев анхидрит и алгинова киселина. Когато се разтвори, Топалкан образува пенеста антиацидна суспензия, която не само адсорбира HCI, но и, натрупвайки се над слоя храна и течност и попадайки в хранопровода при гастроезофагеален рефлукс, има терапевтичен ефект, предпазвайки лигавицата на хранопровода от агресивно стомашно съдържимо. Топалкан се предписва по 2 таблетки 3 пъти дневно 40 минути след хранене и през нощта.

2. Прокинетика

Фармакологичното действие на тези лекарства се състои в засилване на антропилоричната мотилитет, което води до ускорена евакуация на стомашното съдържимо и повишен тонус на долния езофагеален сфинктер, намаляване на броя на гастроезофагеалните рефлукси и времето за контакт на стомашното съдържимо с езофагеалната лигавица, подобрено езофагеално прочистване и елиминиране на забавената стомашна евакуация.

Едно от първите лекарства в тази група е блокерът на централните допаминови рецептори Метоклопрамид (Церукал, Реглан). Той усилва освобождаването на ацетилхолин в стомашно-чревния тракт (стимулира мотилитета на стомаха, тънките черва и хранопровода), блокира централните допаминови рецептори (засяга центъра за повръщане и центъра, регулиращ стомашно-чревната мотилитет). Метоклопрамид повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, ускорява евакуацията от стомаха, има положителен ефект върху езофагеалния клирънс и намалява гастроезофагеалния рефлукс.

Недостатъкът на метоклопрамид е нежеланото му централно действие (главоболие, безсъние, слабост, импотентност, гинекомастия, повишени екстрапирамидни нарушения). Поради това не може да се използва продължително време.

По-успешно лекарство от тази група е Motilium (Домперидон), който е антагонист на периферните допаминови рецептори. Ефективността на Motilium като прокинетично средство не надвишава тази на Metoclopramide, но лекарството не прониква през кръвно-мозъчната бариера и практически няма странични ефекти. Motilium се предписва по 1 таблетка (10 mg) 3 пъти дневно 15-20 минути преди хранене. Като монотерапия може да се използва при пациенти с ГЕРБ I-II степен. Важно е да се отбележи, че приемът на Motilium не може да се комбинира едновременно с антиациди, тъй като за абсорбцията му е необходима киселинна среда, и с антихолинергични лекарства, които неутрализират ефекта на Motilium. Най-ефективен за лечение на ГЕРБ е Prepulsid (Цисаприд, Координакс, Перистил). Той е гастроинтестинално прокинетично средство, лишено от антидопаминергични свойства. Механизмът му на действие се основава на индиректни холинергични ефекти върху невромускулния апарат на стомашно-чревния тракт. Препулсид повишава тонуса на ДЕС, увеличава амплитудата на езофагеалните контракции и ускорява евакуацията на стомашното съдържимо. В същото време лекарството не повлиява стомашната секреция, така че Препулсид е най-добре да се комбинира с антисекреторни лекарства за рефлуксен езофагит.

Проучва се прокинетичният потенциал на редица други лекарства: Сандостатин, Леупролид, Ботокс, както и лекарства, които действат чрез серотониновите рецептори 5-HT3 _и 5- _HT4.

3. Антисекреторни лекарства

Целта на антисекреторната терапия при ГЕРБ е да се намали вредното въздействие на киселинното стомашно съдържимо върху езофагеалната лигавица. При лечението на ГЕРБ се използват блокери на H2-хистаминовите рецептори и инхибитори на протонната помпа.

_4. Блокери на H2-хистаминовите рецептори

В момента се предлагат 5 класа H2-блокери _: циметидин (1-во поколение), ранитидин (2-ро поколение), фамотидин (3-то поколение), низатидин (Axid) (4-то поколение) и роксатидин (5-то поколение).

Най-широко използваните лекарства са от групите Ранитидин (Ранисан, Зантак, Ранитин) и Фамотидин (Куамател, Улфамид, Фамосан, Гастросидин). Тези лекарства ефективно намаляват базалната, нощната, стимулирана от храна и лекарства секреция на солна киселина в стомаха и инхибират секрецията на пепсин. Ако е възможно, трябва да се даде предимство на Фамотидин, който поради по-голямата си селективност и по-ниската дозировка действа по-дълго и няма страничните ефекти, присъщи на Ранитидин. Фамотидин е 40 пъти по-ефективен от Циметидин и 8 пъти по-ефективен от Ранитидин. В единична доза от 40 mg той намалява нощната секреция с 94%, базалната с 95%. Освен това, Фамотидин стимулира защитните свойства на лигавицата чрез увеличаване на кръвния поток, производството на бикарбонати, синтеза на простагландини и засилване на епителната репарация. Продължителността на действие на 20 mg Фамотидин е 12 часа, на 40 mg - 18 часа. Препоръчителната доза за лечение на ГЕРБ е 40-80 mg на ден.

5. Инхибитори на протонната помпа

Инхибиторите на протонната помпа понастоящем се считат за най-мощните антисекреторни лекарства. Лекарствата от тази група са практически лишени от странични ефекти, тъй като съществуват в активна форма само в париеталните клетки. Действието на тези лекарства е да инхибират активността на Na ⁺ /K ⁺ -АТФазата в париеталните клетки на стомаха и да блокират крайния етап на секрецията на HCI, като същевременно се наблюдава почти 100% инхибиране на производството на солна киселина в стомаха. В момента са известни 4 химични разновидности на тази група лекарства: Омепразол, Пантопразол, Лансопразол, Рабепразол. Родоначалник на инхибиторите на протонната помпа е Омепразол, регистриран за първи път като лекарството Losek от Astra (Швеция). Единична доза от 40 mg Омепразол напълно блокира образуването на HCI за 24 часа. Пантопразол и Лансопразол се използват съответно в дозировка от 30 и 40 mg. Лекарството от групата на рабипразола Pariet все още не е регистрирано в нашата страна; клиничните изпитвания са в ход.

Омепразол (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum и др.) в доза от 40 mg позволява заздравяване на езофагеални ерозии при 85-90% от пациентите, включително пациенти, които не реагират на терапия с хистаминови H2-рецепторни блокери _. Омепразол е особено показан при пациенти с ГЕРБ стадий II-IV. Контролни проучвания с омепразол показват по-ранно отслабване на симптомите на ГЕРБ и по-често излекуване в сравнение с конвенционалните или двойните дози H2 _- блокери, което е свързано с по-голяма степен на потискане на производството на киселина.

Наскоро на пазара на лекарствени продукти се появи нова подобрена форма на лекарството "Losec", произведено от компанията "Astra", "Losec-maps". Предимството му е, че не съдържа алергени от пълнители (лактоза и желатин), по-малък е по размер от капсула и е покрит със специална обвивка, която улеснява преглъщането. Това лекарство може да се разтвори във вода и при необходимост да се използва при пациенти с назофарингеална тръба.

В момента се разработва нов клас антисекреторни лекарства, които не инхибират протонната помпа, а само предотвратяват движението на Na ⁺ /K ⁺ -АТФазата. Представител на тази нова група лекарства е ME-3407.

6. Цитопротектори.

Мизопростол (Cytotec, Cytotec) е синтетичен аналог на PG E2. Той има широк защитен ефект върху стомашно-чревната лигавица:

• намалява киселинността на стомашния сок (потиска секрецията на солна киселина и пепсин, намалява обратната дифузия на водородни йони през стомашната лигавица);
• увеличава секрецията на слуз и бикарбонати;
• повишава защитните свойства на слузта;
• подобряване на кръвообращението в лигавицата на хранопровода.

Мизопростол се предписва по 0,2 mg 4 пъти дневно, обикновено при гастроезофагеална рефлуксна болест в трети стадий.

Вентер (Сукралфат) е амониева сол на сулфатирана захароза (дизахарид). Ускорява заздравяването на ерозивни и улцерозни дефекти на езофагогастродуоденалната лигавица, като образува химичен комплекс - защитна бариера върху повърхността на ерозиите и язвите и предотвратява действието на пепсин, киселина и жлъчка. Има стягащо свойство. Предписва се по 1 g 4 пъти дневно между храненията. Приемът на Сукралфат и антиацидни лекарства трябва да бъде разделен във времето.

При гастроезофагеален рефлукс, причинен от рефлукс на дуоденално съдържимо в хранопровода (алкален, вариант на жлъчен рефлукс), обикновено наблюдаван при холелитиаза, добър ефект се постига чрез прием на нетоксична урсодеоксихолова жлъчна киселина (Ursofalk) 250 mg през нощта, която в този случай се комбинира с Koordinax. Оправдана е и употребата на Холестирамин (амониева анионобменна смола, неабсорбиращ се полимер, който се свързва с жлъчните киселини, образувайки с тях силен комплекс, който се екскретира с изпражненията). Приема се в доза 12-16 g/ден.

Динамичното наблюдение на откритите секреторни, морфологични и микроциркулаторни нарушения при ГЕРБ потвърждава различните предлагани в момента режими за лекарствена корекция на гастроезофагеалната рефлуксна болест.

Най-често срещаните са (А. А. Шептулин):

• „стъпково нарастваща“ терапевтична схема, която включва предписване на лекарства и комбинации с различна сила на действие в различните стадии на заболяването. По този начин, на първия етап основният фокус на лечението е върху промените в начина на живот и, ако е необходимо, прием на антиациди. Ако клиничните симптоми продължават, на втория етап на лечение се предписват прокинетици или блокери на H2-хистаминовите рецептори _. Ако такава терапия е неефективна, тогава на 3-тия етап се използват инхибитори на протонната помпа или комбинация от H2-блокери и прокинетици ₍ в особено тежки случаи, комбинация от блокери на протонната помпа и прокинетици);
• Схемата на „стъпково намаляване“ на терапията включва първоначално приложение на инхибитори на протонната помпа, последвано от преход към H2-блокери или прокинетици след постигане на клиничен ефект _. Използването на такава схема е оправдано при пациенти с тежко заболяване и изразени ерозивно-улцерозни промени в езофагеалната лигавица.

Възможности за лекарствена терапия, като се вземе предвид стадият на развитие на ГЕРБ (П.Я. Григориев):

1. При гастроезофагеален рефлукс без езофагит, Motilium или Cisapride се предписват перорално в продължение на 10 дни, 10 mg 3 пъти дневно в комбинация с антиациди, 15 ml 1 час след хранене, 3 пъти дневно и 4-ти път преди лягане.
2. В случай на рефлуксен езофагит от първа степен на тежест, H2-блокерите се предписват перорално _: в продължение на 6 седмици - Ранитидин 150 mg 2 пъти дневно или Фамотидин 20 mg 2 пъти дневно (всяко лекарство се приема сутрин и вечер с интервал от 12 часа). След 6 седмици, ако настъпи ремисия, лечението с лекарството се спира.
3. При рефлуксен езофагит от втора степен на тежест - предписва се Ранитидин 300 mg 2 пъти дневно или Фамотидин 40 mg 2 пъти дневно или Омепразол 20 mg след обяд (в 14-15 часа) в продължение на 6 седмици. След 6 седмици лечението с лекарството се спира, ако е настъпила ремисия.
4. При рефлуксен езофагит от III степен, Омепразол 20 mg се предписва перорално в продължение на 4 седмици, 2 пъти дневно, сутрин и вечер със задължителен интервал от 12 часа, след което, при липса на симптоми, продължава приема на Омепразол 20 mg дневно или друг инхибитор на протонната помпа 30 mg 2 пъти дневно до 8 седмици, след което преминава към прием на блокери на H2-хистаминовите рецептори _в поддържаща половин доза в продължение на една година.
5. При рефлуксен езофагит от IV степен, Омепразол 20 mg се предписва перорално в продължение на 8 седмици, 2 пъти дневно, сутрин и вечер със задължителен интервал от 12 часа, или друг инхибитор на протонната помпа, 30 mg 2 пъти дневно, а при настъпване на ремисия се преминава към постоянен прием на H2- _{хистаминови} блокери. Допълнителни средства за терапия на рефрактерни форми на ГЕРБ включват Сукралфат (Venter, Sukratgel), 1 g 4 пъти дневно 30 минути преди хранене в продължение на 1 месец.

Г. Титгат препоръчва спазването на следните правила при лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест:

• леко протичащо заболяване (рефлуксен езофагит степен 0-1) изисква специален начин на живот и, ако е необходимо, прием на антиациди или блокери на H2 _- рецепторите;
• при умерена степен на тежест (рефлуксен езофагит II степен), заедно с постоянно придържане към специален начин на живот и диета, е необходима дългосрочна употреба на блокери на H2-рецепторите _в комбинация с прокинетици или инхибитори на протонната помпа;
• в тежки случаи (рефлуксен езофагит III степен) се предписва комбинация от H2-рецепторни блокери _и инхибитори на протонната помпа или високи дози H2-рецепторни блокери _{и прокинетици;}
• Липсата на ефект от консервативното лечение или усложнените форми на рефлуксен езофагит са показания за хирургично лечение.

Като се има предвид, че една от основните причини, водещи до повишена спонтанна релаксация на долния езофагеален сфинктер, е повишаването на нивото на невротизъм при пациенти, страдащи от ГЕРБ, тестването за оценка на личностния профил и коригиране на идентифицираните нарушения изглежда изключително актуално. За да оценим личностния профил при пациенти с патологични гастроезофагеални рефлуксни заболявания, идентифицирани чрез pH-метрия, провеждаме психологическо тестване, използвайки компютърна модификация на въпросниците на Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger и цветния тест на Luscher, което ни позволява да идентифицираме зависимостта на характера и тежестта на гастроезофагеалните рефлуксни заболявания от индивидуалните личностни черти и съответно, като се вземе това предвид, да разработим ефективни схеми на лечение. По този начин е възможно да се постигне не само намаляване на времето за лечение, но и значително подобряване на качеството на живот на пациентите. Наред със стандартната терапия, в зависимост от идентифицирания тревожен или депресивен тип личност, на пациентите се предписва Eglonil 50 mg 3 пъти дневно или Grandaxin 50 mg 2 пъти дневно, Teralen 25 mg 2 пъти дневно, което подобрява прогнозата на заболяването.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при бременни жени

Установено е, че основният симптом на ГЕРБ - киселини в стомаха - се среща при 30-50% от бременните жени. Повечето (52%) бременни жени изпитват киселини в стомаха през първия триместър. Патогенезата на ГЕРБ е свързана с хипотония на ДЕС при базални условия, повишено вътрекоремно налягане и забавена евакуационна функция на стомаха. Диагнозата на заболяването се основава на клинични данни. Ендоскопското изследване (ако е необходимо) се счита за безопасно. Промените в начина на живот са от особено значение при лечението. На следващия етап се добавят "неабсорбиращи се" антиациди (Маалокс, Фосфалугел, Сукралфат и др.). Като се има предвид, че Сукралфат (Вентер) може да причини запек, употребата на Маалокс е по-оправдана. В случай на рефрактерност на лечението, могат да се _{използват} H2-блокери като Ранитидин или Фамотидин.

Употребата на низатидин по време на бременност не е показана, тъй като в експеримента лекарството е показало тератогенни свойства. Като се вземат предвид експерименталните данни, употребата на омепразол, метоклопрамид и цизаприд също е нежелателна, въпреки че има изолирани съобщения за успешната им употреба по време на бременност.

Антирецидивно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

В момента има няколко варианта за антирецидивно лечение на ГЕРБ (перманентна терапия):

• H2 _- блокери в пълна дневна доза два пъти дневно (Ранитидин 150 mg 2 пъти дневно, Фамотидин 20 mg 2 пъти дневно, Низатидин 150 mg 2 пъти дневно).
• Лечение с инхибитори на протонната помпа: Омепразол (Losec) 20 mg сутрин на гладно.
• Прием на прокинетични лекарства: Цизаприд (Coordinax) или Мотилиум в половин доза в сравнение с дозата, използвана по време на периода на обостряне.
• Дългосрочно лечение с неабсорбиращи се антиациди (Maalox, Phosphalugel и др.).

Най-ефективното лекарство против рецидив е омепразол 20 mg сутрин на гладно (88% от пациентите поддържат ремисия в продължение на 6 месеца лечение). При сравнение на ранитидин и плацебо, тази цифра е съответно 13 и 11%, което поставя под съмнение целесъобразността на продължителната употреба на ранитидин за лечение против рецидив на ГЕРБ.

Ретроспективен анализ на продължителната постоянна употреба на малки дози суспензия Maalox 10 ml 4 пъти дневно (киселинно-неутрализиращ капацитет 108 mEq) при 196 пациенти с ГЕРБ стадий II показва сравнително висок антирецидивиращ ефект на този режим. След 6 месеца постоянна терапия, ремисията се поддържа при 82% от пациентите. Нито един пациент не е имал странични ефекти, които да го принуждават да спре продължителното лечение. Не са получени данни за наличие на дефицит на фосфор в организма.

Американски специалисти са изчислили, че петгодишната пълна антирефлуксна терапия струва на пациентите над 6000 долара. В същото време, при спиране на приема дори на най-ефективните лекарства и техните комбинации, не се наблюдава дългосрочна ремисия. Според чуждестранни автори, рецидив на симптомите на ГЕРБ се наблюдава при 50% от пациентите 6 месеца след спиране на антирефлуксната терапия, а при 87-90% след 12 месеца. Сред хирурзите съществува мнение, че адекватно проведеното хирургично лечение на ГЕРБ е ефективно и рентабилно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]