Фрактури на бедрените кондили и тибията: причини, симптоми, диагноза, лечение

Фрактурите на кондилите на бедрената кост и тибията се класифицират като вътреставни наранявания на колянната става.

Код по МКБ-10

• S82.1 Фрактура на проксималната част на пищяла.
• S72.4. Фрактура на долния край на бедрената кост.

Какво причинява фрактури на кондилите на бедрената кост и тибията?

Механизмът на нараняване е предимно косвен. Това е прекомерно отклонение на пищяла или бедрената кост навън или навътре, прекомерно натоварване по оста и по-често комбинация от фактори. Така, при прекомерна абдукция на пищяла може да се получи фрактура на външния кондил на бедрената кост или пищяла, а при прекомерна аддукция на пищяла - фрактура на вътрешните кондили на същите сегменти.

Симптоми на фрактура на бедрената кост и кондилите на пищяла

Притеснява ме болката в колянната става, нарушената функция на ставите и опорната способност на крайника.

Класификация на фрактури на кондилите на бедрената кост и пищяла

Има фрактури на външните и вътрешните кондили на бедрената кост и пищяла, както и фрактури и на двата кондила. Последните могат да бъдат V-образни и Т-образни.

[ 1 ]

Диагностика на фрактури на кондилите на бедрената кост и пищяла

Анамнеза

Анамнеза за характерна травма.

Инспекция и физически преглед

При преглед може да се установи варусна или валгусна деформация на колянната става. Тя е уголемена по обем, контурите са изгладени. Палпацията разкрива болка на мястото на травмата, понякога крепитация и наличие на излив (хемартроза) в колянната става, характеризиращ се с флуктуация и балотираност на пателата. Положителен симптом на аксиално натоварване. Пасивните движения в колянната става са болезнени и могат да бъдат съпроводени с хрускане.

Лабораторни и инструментални изследвания

Рентгенографията в две проекции изяснява диагнозата.

[ 2 ]

Лечение на фрактури на кондилите на бедрената кост и пищяла

Консервативно лечение на фрактури на кондилите на бедрената кост и тибията

При фрактури без разместване на фрагментите се извършва пункция на колянната става, елиминира се хемартрозата и се прилага 20 мл 2% разтвор на прокаин. Полага се кръгла гипсова превръзка от горната трета на бедрото до върховете на пръстите върху крайника, изпънат в колянната става до ъгъл 5°. Ако е счупен един кондил на бедрената кост или тибията, се извършва фиксация на крайника с добавяне на хиперкорекция - отклонение на тибията навън при счупен вътрешен кондил и обратно, т.е. към здравата страна.

Фрактури на единия феморален или тибиален кондил с разместване се лекуват консервативно. Хемартрозата се елиминира. В ставната кухина се инжектира 2% разтвор на прокаин (20 ml) и се извършва репозиция чрез максимално отклонение на тибията в страната, противоположна на фрактурирания кондил. С пръсти се опитва да се притисне фрагментът към родителското легло. Манипулацията се извършва на изпънат крайник. Постигнатото положение се фиксира с кръгла гипсова превръзка от ингвиналната гънка до върховете на пръстите във функционално изгодна позиция.

Периодът на трайна имобилизация при фрактури на единия бедрен кондил е 4-6 седмици. След това шината се превръща в подвижна и започва рехабилитационно лечение, но натоварването на крака е забранено. След 8-10 седмици имобилизацията се премахва и след рентгенов контрол на пациента се разрешава внимателно да стъпва на крака с патерици, като постепенно увеличава натоварването. Свободното ходене е възможно не по-рано от 4-5 месеца. Работоспособността се възстановява след 18-20 седмици.

Тактиката при фрактури на кондилите на пищяла е същата. Периодите на постоянно обездвижване са 4-6 седмици, подвижно - 8 седмици. Работата е разрешена след 14-20 седмици.

При фрактури на два кондила с изместване на фрагменти, подравняването се постига чрез тракция по оста на крайника и компресия на кондилите отстрани с ръце или специални устройства (менгемета). Крайникът се фиксира с кръгова превръзка. При неуспешна репозиция се прилага скелетна тракция на калканеуса с товар от 7-9 кг. Рентгенов контрол се извършва след 1-2 дни. През този период се наблюдава подравняване на фрагментите по дължина, но понякога остава изместване по ширина. То се елиминира чрез странична компресия на фрагментите и, без да се спира тракцията, се прилага гипсова шина от горната трета на бедрото до стъпалото. Крайникът се поставя върху шина и скелетната тракция продължава. Трябва да се отбележи, че тракцията, репозицията, гипсовата имобилизация се извършват върху крайника, изпънат до ъгъл 175°. Натоварването постепенно се намалява до 4-5 кг. Тракцията и постоянната имобилизация се елиминират след 8 седмици, след което се започва рехабилитационно лечение. Подвижна шина е показана за 8-10 седмици при фрактура на бедрените кондили, за 6 седмици - при фрактура на тибията. Работоспособността се възстановява при пациенти с фрактури както на бедрените кондили, така и на тибията след 18-20 седмици.

Хирургично лечение на фрактури на кондилите на бедрената кост и тибията

Хирургичното лечение се състои в възможно най-точно съпоставяне на фрагментите и тяхното плътно закрепване. Това може да се постигне по различни начини. Един от тях е компресионната остеосинтеза, разработена у нас от И. Р. Воронович и Ф. С. Юсупов. Същността ѝ е, че през фрагментите, които са се разминали по ширина, се прокарват две спици с ограничители. Краят на спицата, противоположен на ограничителя, се фиксира в скоба. Тя се раздалечава, създавайки компресия на костните фрагменти. Подобна компресия на фрагментите може да се извърши и в апарати за външна фиксация, като се използват допълнително прокарани спици с ограничители. Методът е доста ефективен, но изисква стриктно спазване на асептиката, тъй като спиците създават канал, който комуникира ставната кухина с външната среда през линията на фрактурата.

Други видове твърдо фиксиране на фрагменти включват свързването им с винтове, болтове, плочи и комбинации от тези устройства.

От всички съвременни фиксатори, използвани за лечение на пациенти с фрактури на бедрената кост, дизайнът на DCS трябва да се счита за оптимален. Той стабилно държи фрагментите заедно, което позволява да се избегне външно обездвижване на крайника и да се започнат движения в колянната става рано.

Фрактурите на кондилите на тибията се лекуват подобно на фрактурите на кондилите на бедрената кост. Трябва да се припомни още веднъж, че това са вътреставни фрактури, така че е необходимо да се стремим към идеално подравняване на фрагментите. За съжаление, дори отворената репозиция често представлява значителни трудности, особено ако не се извърши в рамките на първите 3-4 дни след травмата.

Сравнението на фрагментите се постига чрез опъване на колатералните връзки чрез отклоняване на пищяла навътре и навън, използване на различни елеватори, широки остеотоми и др. Контролът върху репозицията се извършва чрез палпация от страната на ставната повърхност и чрез рентгеново изследване.

Ако репозицията е успешна, фрагментите трябва да се фиксират с 2-3 Киршнерови жици и едва след това да се премине към окончателния метод на остеосинтеза, за да се избегне многократно разместване на фрагментите по време на манипулацията.