Медицински експерт на статията
Нови публикации
Фрактура на ключицата
Последно прегледани: 04.07.2025
Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.
Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
S42.0 Фрактура на ключицата.
Какво причинява фрактура на ключицата?
Механизмът на нараняване е предимно косвен: падане върху изпъната ръка, лакътна или раменна става, компресия на раменния пояс. Но е възможен и директен механизъм на нараняване - удар в областта на ключицата с някакъв предмет или по време на падане.
Анатомия на ключицата
Ключицата е единствената кост, която свързва горния крайник с торса. Тя е тръбна кост с S-образна форма, поради което в някои северни райони на страната все още се среща старото ѝ руско наименование „огниво“. Абсолютната дължина на ключицата при възрастен е 12,2-16,0 см. Средната дължина спрямо ръста при мъжете е 8,8%, при жените - 8,3%. Ключицата се състои от тяло (средна част) и два края: акромиален и стернален. Краищата са леко удебелени и образуват стави с лопатката и гръдната кост.
Характерът на движенията се определя от формата на ставите и посоката на мускулното опъване. Акромиоклавикуларната става е амфиартроза и се характеризира с ниска подвижност. Ставата има плътна фиброзна капсула, в която е вплетен акромиоклавикуларният лигамент. Друг, по-здрав лигамент, който държи артикулацията на ключицата с акромиона, е коракоклавикуларният лигамент, който се състои от два лигамента (трапецовиден и коничен).
Стерноклавикуларната става е със сферична форма. Нейната фиброзна капсула е подсилена от предните и задните стерноклавикуларни връзки. Освен това има реберно-ключични и междуключични връзки, които предпазват ставните кости от разкъсване. Пет мускула са прикрепени към ключицата.
- В областта на стерналния край: от горния външен ръб излиза стерноклеидомастоидният мускул на врата, от долния преден - ключичната част на големия гръден мускул.
- В областта на акромиалния край: трапецовидният мускул е прикрепен към предно-горната повърхност, а делтоидният мускул е прикрепен към предно-долния ръб.
- Петият мускул - подключичният - протича по задната част на ключицата в средната ѝ част. Трябва да се помни, че под този мускул се намират подключичната артерия, вената и нервите на брахиалния плексус. Малко по-медиално, на нивото на стерноклавикуларната става отдясно се намират брахиоцефалният ствол и общата каротидна артерия, отляво - подключичната артерия, от двете страни - блуждаещият нерв.
От физиологична гледна точка, ключицата е вид пружинираща вложка между гръдната кост и раменната става, която ѝ пречи да заеме по-медиално положение. Опората за рамото и подвижността в ключичните стави допринасят за значителен обхват на движение на рамото и раменния пояс. Важна роля в биомеханиката на тези движения играят мускулите, прикрепени към ключицата. Освен това, ключицата служи като защита за съдово-нервния сноп.
Симптоми на фрактура на ключицата
Симптомите на фрактура на ключицата включват остра болка на мястото на фрактурата, пациентът заема характерна принудителна позиция, поддържайки ръката от страната на нараняването.
[ 9 ]
Диагностика на фрактура на ключицата
Анамнеза
Анамнезата показва съответно нараняване.
[ 15 ]
Инспекция и физически преглед
Диагностицирането на фрактура на ключицата не е трудно, тъй като костта се намира под кожата и е достъпна за изследване (обаче дори тук лекарят не е имунизиран срещу грешки).
Външният вид на пациента е характерен: главата е обърната и наклонена към страната на травмата, раменният пояс е спуснат и изместен напред, а медиалният ръб на лопатката и долният ѝ ъгъл се отдалечават от гръдния кош в резултат на липсата на „подпора“, каквато е служила ключицата. Рамото е спуснато, притиснато към тялото и завъртяно навътре. Подключичната ямка е изгладена. Обикновено в областта на ключицата се вижда оток поради изпъкналия централен фрагмент.
Палпацията разкрива нарушение на костната континуитета; възможно е (но не е желателно!) да се определи патологична подвижност и крепитация.
Фрактурата на ключицата много често е съпроводена с разместване на фрагментите, особено ако линията на счупване е коса и преминава през средата на костта. Поради нарушаване на физиологичния баланс на мускулите, фрагментите се разместват и заемат типично положение. Централният фрагмент, под действието на стерноклеидомастоидния мускул, се измества нагоре и назад, а периферният фрагмент - надолу, напред и навътре. Причината за разместването на дисталния фрагмент е изчезването на опората между раменната става и гръдната кост. Тракцията на делтоидния мускул и собственото тегло на крайника изместват периферния фрагмент надолу. Тракцията на големия и малкия гръден мускул завърта рамото навътре, приближава крайника до тялото и не само увеличава изместването надолу, но и измества фрагмента навътре. Фрагментите се движат един след друг, ключицата се скъсява. Контракцията на подключичния мускул утежнява медиалното изместване на периферния фрагмент.
[ 16 ]
Лабораторна и инструментална диагностика на фрактура на ключицата
Рентгенова снимка на ключицата обикновено се извършва само в директна предно-задна проекция, много рядко (при раздробени фрактури, за да се изясни местоположението на междинния фрагмент) - в аксиална проекция.
[ 17 ]
Какво трябва да проучим?
Към кого да се свържете?
Лечение на фрактура на ключицата
Нелекарствено и лекарствено лечение на фрактура на ключицата
Най-често срещаното консервативно лечение на фрактура на ключицата включва незабавно препозициониране на фрагментите, последвано от фиксиране в правилната позиция за периода, необходим за срастването.
Локална анестезия. В областта на фрактурата се инжектира 10-20 мл 1% разтвор на прокаин, а манипулацията започва след 5-7 минути. Целта на репозиционирането е периферният фрагмент да се приведе към централния чрез повдигане на раменния пояс и преместването му навън и назад. Има няколко начина за съчетаване на ключичните фрагменти.
- Първи метод. Пациентът се поставя по гръб на ръба на масата с висока възглавница, поставена между лопатките. Ръката от страната на фрактурата се окачва от масата. След 10-15 минути асистентът на хирурга застава до главата на пациента и, хващайки подмишниците на пациента с ръце, движи раменете му нагоре и назад. Хирургът, застанал с лице към пациента, фиксира раменната става с едната ръка, а с другата намества и държи фрагментите.
- Вторият метод е подобен на първия, но се изпълнява в изправено положение на пациента, седнал на ниско столче. Асистентът на хирурга застава зад пострадалия, хваща го за подмишниците отпред и, опирайки коляното си на гърба на пациента, повдига и разтваря раменете му максимално. Хирургът извършва репозициониране директно на мястото на фрактурата.
- Третият метод се използва, когато няма асистент. Два стола се поставят наблизо. Пациентът и хирургът сядат настрани върху тях. Лекарят поставя предмишницата си в подмишницата на пациента, като същевременно държи рамото и лакътя на пострадалия в аддукционно положение с гърдите си. След това повдига рамото на пациента с предмишницата си и, действайки като лост, го отвежда назад. Със свободната си ръка подравнява фрагментите.
При извършване на който и да е от описаните методи за препозициониране, не трябва, както се препоръчва в някои учебници, да се отвлича рамото на пострадалия, тъй като това разтяга големия гръден мускул, аддуцира раменната става, което затруднява подравняването на фрагментите.
В края на манипулацията, без да се отслабва сцеплението, е необходимо да се фиксират раменният пояс и рамото от засегнатата страна в постигнатото чрез репозициониране положение. Най-добре е това да се направи с гипсова отливка. От многото предложени превръзки, превръзката, предложена през 1927 г. от М. П. Смирнов и В. Т. Ванщайн, е издържала проверката на времето и е спечелила признание. При извършване на обездвижване е необходимо да се постави памучно-марлена ролка в подмишницата.
Друго устройство, което създава надеждна фиксация на фрагментите, е шината на С. И. Кузмински. В случай на неуспех с едноетапно репозициониране, тази шина може да се използва за постепенно (в продължение на 2-3 дни) подравняване на фрагментите. Правилното позициониране на сегментите на тялото и коригирането на сцеплението чрез преместване на коланите позволяват шината да се използва като устройство за репозициониране.
Специалните гуми, предложени по-рано от Болер (1928), Х.Д. Рахманов (1949), М.К. Тихомиров (1949), М.И. Чижин (1940), в момента практически не се използват и имат само историческо значение.
Добри резултати, ако се използва правилно, дава методът на А. В. Титова (1950), основан на използването на определен размер и форма „овал“, поставен в подмишницата на пациента. Ръката е окачена на превръзка. Предписва се ранно функционално лечение.
Мекотъканните превръзки не са подходящи за фиксиране на фрагменти на ключицата: превръзката „осмица“ и пръстените на Делбе не създават повдигане на раменния пояс, а само го изместват назад; превръзките „слинг“, „Дезо“ и „Велпо“ не фиксират фрагментите в желаното положение. Освен това, след 1-2 дни превръзката, като правило, отслабва, в резултат на което превръзката престава да изпълнява фиксираща роля. Въпреки това, като изключение, изброените превръзки могат да се използват при деца (с субпериостални фрактури) и при възрастни и сенилни лица.
Фрактурата на ключицата често е компонент на множествена травма, като в този случай горепосочените методи на лечение стават неприемливи поради принудителното легнало положение на пациента. Смятаме, че в такива ситуации методът на Куто трябва да бъде включен в арсенала на медицината на катастрофите, който се състои в следното. Пациентът лежи по гръб, по-близо до ръба на леглото, като ръката му виси надолу за 24 часа. След това ръката, свита в лакътя, се поставя на ниско столче за 14-21 дни. Предписват се UHF, масаж, лечебна терапия за лакътната става и пръстите.
[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Хирургично лечение на фрактура на ключицата
Хирургичното лечение на фрактура на ключицата се извършва по строги показания: увреждане на съдово-нервния сноп, открита фрактура, многофрагментна фрактура с риск от увреждане на кръвоносни съдове и нерви, интерпозиция на меки тъкани, риск от перфорация на кожата от остър фрагмент. Ако фрагмент с остър ръб значително изпъква, а кожата на мястото на изпъкналост е анемична (бяла), не трябва да се чака да се появи открита фрактура - необходимо е пациентът да се оперира. Операцията дава възможност за извършване на разрез в необходимата проекция и при асептични условия.
Хирургичното лечение на фрактура на ключицата включва оголване на фрагментите, отворено репозициониране и фиксиране на костните фрагменти с помощта на един от методите. Най-често използваният метод е вътрекостна остеосинтеза с метален щифт. Фиксаторът може да се постави отстрани на централния фрагмент или ретроградно, когато щифтът се вкарва в периферния фрагмент, докато излезе зад акромиона, а след това, след подравняване на костните фрагменти, щифтът се вкарва в централния фрагмент, като го движи в обратна посока.
Възможни са и методи за фиксиране на костите с помощта на пластини, серклажи, костни хомотрансплантати, които покриват линията на фрактурата. За да се избегне изместване, трансплантатът се прикрепя към ключицата с винтове или тел. Обездвижването се извършва с помощта на гипсова торакобрахиална превръзка.
В момента изследователите използват устройства за външна фиксация, обикновено със собствен дизайн, за лечение на фрактури на ключицата.
Независимо от метода на лечение и вида на фиксиращото устройство, обездвижването трябва да продължи поне 4-6 седмици. От 3-тия-4-тия ден е необходимо прилагане на UHF върху областта на фрактурата и ЛФК за необездвижени стави. На 7-мия-10-тия ден започват статични контракции на мускулите на предмишницата и рамото. От 18-тия-21-вия ден се предписва електрофореза на калциеви и фосфорни препарати върху областта на фрактурата.
След периода на обездвижване, гипсовата превръзка се отстранява и се прави рентгенова снимка. Ако е настъпила консолидация, започва рехабилитационно лечение: лечебна терапия за ставите на горния крайник, масаж на рамото и раменната става, озокерит и електрофореза на прокаин, калциев хлорид върху раменната става, лазерна терапия, хидротерапия в басейна и др.