Фиброзна остеодисплазия

Костна дисплазия, болест на Лихтенщайн-Брайцев, фиброзна остеодисплазия - всичко това са имената на една и съща вродена ненаследствена патология, при която костната тъкан се замества от фиброзна тъкан. Пациентите имат костни изкривявания - предимно в детска и юношеска възраст. Почти всяка от скелетните кости може да бъде увредена, но най-често засегнати са костите на черепа, ребрата и дългите тръбни кости (метафизни и диафизни части, без да се засяга епифизата). Множествените лезии често се комбинират със синдром на Маккюн-Олбрайт. Клиничните симптоми зависят от това кои кости са засегнати и до каква степен. Лечението е предимно хирургично.

Епидемиология

Случаите на фиброзна остеодисплазия представляват приблизително 5% от всички доброкачествени костни патологии. Няма обаче ясни данни за истинската честота, тъй като заболяването често протича асимптоматично (в приблизително 40% от случаите пациентите не представят никакви оплаквания). В същото време локализирана фиброзна остеодисплазия се съобщава в приблизително 78% от случаите.

Фиброзната остеодисплазия протича бавно, прогресиращо и се проявява главно в периоди на засилен костен растеж. Ето защо патологията се открива най-често при юноши на възраст 13-15 години (30% от изследваните пациенти). Случва се обаче проблемът да се открие за първи път в напреднала възраст. Ако заболяването едновременно засяга няколко кости (а това се случва в приблизително 23% от случаите), аномалията може да се открие много по-рано – при пациенти в предучилищна и училищна възраст.

Почти половината от пациентите, наред с фиброзна остеодисплазия, имат и други заболявания на опорно-двигателния апарат.

Не всички пациенти имат явни симптоми на заболяването. Рискът от патология се увеличава по време на пубертета, при жените - по време на бременност, а също и при излагане на вредни външни и вътрешни фактори.

Представителите на женския и мъжкия пол са засегнати еднакво (според други данни момичетата са засегнати малко по-често, в съотношение 1:1,4).

Най-често наблюдаваните лезии са тези на бедрената кост (47%), пищялите (37%), раменните кости (12%) и предмишницата (2%). Фиброзната остеодисплазия може да се появи с еднаква честота както от лявата, така и от дясната страна. Полиостотичният тип патология често се разпространява в костите на черепа, таза и ребрата (25% от случаите).

Причини фиброзна остеодисплазия

Фиброзната остеодисплазия е системна патология на скелетните кости, вродена, но не наследствена. Процесите на дисплазия наподобяват образуване на тумор, но не са истински туморен процес. Патологията се появява в резултат на нарушаване на развитието на костния тъкан-предшественик - скелетогенния мезенхим.

Първото описание на фиброзната остеодисплазия е направено в началото на 20-ти век от руския лекар Брайцов. Впоследствие информацията за заболяването е допълнена от американския ендокринолог Олбрайт, ортопеда Албрехт и други специалисти (по-специално Лихтенщайн и Джафе).

В медицината се разграничават следните видове патология:

• моностотичен (когато е засегната една кост от скелета);
• полиостотичен (когато са засегнати две или повече кости от скелета).

Първият патологичен тип може да се появи за първи път в почти всяка възраст и обикновено не е съпроводен с хиперпигментация или нарушаване на ендокринната система.

Вторият патологичен тип се среща при педиатрични пациенти и обикновено се проявява като синдром на Олбрайт.

Най-често специалистите използват следната клинична и патологична класификация на фиброзната остеодисплазия:

• Вътрекостна лезия, с образуване на единични или множествени фиброзни огнища вътре в костта. По-рядко е засегната цялата кост, със структурно запазване на кората и липса на кривина.
• Тотална остеодисплазия, с засягане на всички сегменти в процеса, включително кортикалния слой и зоната на костно-мозъчната кухина. Лезията е съпроводена с костно изкривяване, патологични фрактури. Преобладаващо са увредени дългите тръбни кости.
• Туморната лезия се характеризира с фокално разпространение на фиброза. Такива образувания често се отличават с ясно изразения си размер.
• Синдромът на Олбрайт се характеризира с множество костни патологии на фона на ендокринни нарушения, ранно начало на пубертета, анормални телесни пропорции, хиперпигментация на кожата и изразени костни изкривявания.
• Фиброкартилагинозните лезии са съпроводени с трансформация на хрущялната тъкан, която често се усложнява от развитието на хондросарком.
• Калцифицирането на лезията е характерно за фиброзна остеодисплазия на тибията.

Рискови фактори

Тъй като фиброзната остеодисплазия не е наследствено заболяване, вътрематочните нарушения във формирането на тъкани, от които впоследствие се развива скелетната система, се считат за причинителни фактори.

Възможно е причините да са различни патологии на бременността, по-специално дефицит на витамини, ендокринни нарушения, както и фактори на околната среда, като радиация и инфекциозни ефекти.

Най-общо казано, рисковите фактори са описани, както следва:

• токсикоза при жена през първата половина на бременността;
• вирусни и микробни инфекции при жени до 15-та седмица от бременността;
• неблагоприятни условия на околната среда;
• дефицит на витамини (витамини B и E), както и липса на желязо, калций, йод.

Патогенеза

Развитието на фиброзна остеодисплазия се причинява от промяна в ДНК последователността на соматичните клетки в гена GNAS1, разположен на хромозома 20q13.2-13.3. Този ген е отговорен за кодирането на α-субединицата на активиращия протеин G. В резултат на мутационни промени, аминокиселината аргинин R201 се замества с аминокиселината цистеин R201C или хистидин R201H. Под влияние на анормалния тип протеин се случва активиране на G1 цикличен AMP (аденозин монофосфат) и остеобластните клетки ускоряват производството на ДНК, различно от нормата. В резултат на това се образуват фиброзна дезорганизирана костна матриксна тъкан и примитивна костна тъкан, лишени от свойството да узряват в ламеларна структура. Патологичните промени засягат и минерализиращите процеси. [ 1 ]

Скелетните стволови клетки, които носят тази мутация, имат нарушена способност да се диференцират в зрели остеобласти и вместо това запазват фибробластоподобен фенотип.[ 2 ],[ 3 ] Мутантните клетки пролиферират и заместват нормалната кост и костен мозък, обикновено с деминерализирана и структурно незряла фибро-костна тъкан.[ 4 ],[ 5 ]

Основните патогенетични характеристики на развитието на фиброзна остеодисплазия включват също образуването и растежа на кисти поради локално нарушение на венозния отток в костната метафиза. Патологичният процес води до повишаване на вътрекостното налягане, промяна в клетъчния състав на кръвта, освобождаване на лизозомни ензими, засягащи костната тъкан и провокиращи нейния лизис. Едновременно с това се нарушава процесът на коагулация, наблюдава се локална фибринолиза. Натрупването на продукти от разграждането на костната матрица води до повишаване на онкотичното налягане вътре в кистозното образувание. Формира се патологичен цикъл на взаимно усилване на нарушенията.

Симптоми фиброзна остеодисплазия

Фиброзната остеодисплазия се проявява най-често в ранното детство и юношеството. Засегнати са предимно раменната кост, лакътната кост, лъчевата кост, бедрената кост, тибията и фибулата.

Началният стадий на заболяването не е съпроводен от никакви изразени симптоми, понякога се забелязват леки дърпащи болки. [ 6 ], [ 7 ] При много пациенти първият „тревожен звънец“ е патологична фрактура. Като цяло първите признаци често отсъстват или остават незабелязани.

При палпация обикновено няма болка: болката е по-характерна за значително физическо натоварване. Ако патологичният процес засяга проксималната диафиза на бедрената кост, пациентът може да изпита куцота, а в случай на патология на раменната кост, пациентът може да отбележи дискомфорт при рязко замахване и повдигане на крайника. [ 8 ], [ 9 ]

Клиничната картина на фиброзната остеодисплазия не винаги се открива при деца, тъй като много пациенти най-често нямат вродени аномалии и изкривявания. Но полиостотичният тип патология се проявява именно при малки деца. Костните нарушения се комбинират с ендокринопатия, хиперпигментация на кожата и сърдечно-съдови нарушения. Симптомите на заболяването могат да бъдат разнообразни и многостранни. В този случай основният симптом е болковият синдром на фона на нарастваща деформация.

Много пациенти са диагностицирани с фиброзна дисплазия след откриване на патологична фрактура.

Тежестта на костните изкривявания зависи от местоположението на патологичната лезия. Ако са засегнати тръбните кости на ръцете, е възможно тяхното палицевидно уголемяване. Ако са засегнати фалангите на пръстите, се наблюдава тяхното скъсяване, „отрязване“.

Усложнения и последствия

Най-честите последици от фиброзната остеодисплазия са болка и нарастващи деформации на отделни кости и крайници, както и патологични фрактури.

Костите на краката често се деформират поради натиска на телесното тегло, появяват се типични изкривявания. Най-силно изразено е изкривяването на бедрената кост, която в някои случаи се скъсява с няколко сантиметра. При деформация на шийката на бедрената кост човек започва да куца.

При фиброзна остеодисплазия на седалищната и илиума, тазовият пръстен е изкривен, което причинява съответните усложнения от страна на гръбначния стълб. Образува се кифоза или кифосколиоза. [ 10 ]

Моностотичната дисплазия се счита за по-благоприятна прогноза, въпреки че съществува риск от патологични фрактури.

Злокачествената дегенерация на фиброзната остеодисплазия е рядка, но не бива да се изключва напълно. Възможно е развитието на такива туморни процеси като остеосарком, фибросарком, хондросарком, злокачествен фиброзен хистиоцитом.

Диагностика фиброзна остеодисплазия

Диагнозата се поставя от специалист ортопед въз основа на характеристиките на клиничните прояви и информацията, получена по време на инструментална и лабораторна диагностика.

Травматологичният и ортопедичният статус се изследват безпроблемно, измерват се размерите на засегнатите и здравите крайници, оценява се амплитудата на движенията на ставите (активни и пасивни) и състоянието на мекотъканните структури, определят се показатели за кривина и белези.

Прегледът от ортопед се състои от следните етапи:

• външен преглед на засегнатата област, откриване на зачервяване, подуване, мускулна атрофия, увреждане на кожата, улцерозни процеси, изкривявания, скъсяване на костта;
• палпация на засегнатата област, откриване на уплътнения, омекване на тъканите, флуктуиращи елементи, болка при палпация, прекомерна мобилност;
• извършване на измервания, откриване на скрити отоци, мускулна атрофия, промени в дължината на костите;
• обемни измервания на ставните движения, откриване на ставни заболявания.

Благодарение на външния преглед, лекарят може да заподозре определено заболяване или нараняване, да отбележи неговата локализация и разпространение, да опише патологични признаци. След това на пациента се назначават лабораторни изследвания.

Изследванията могат да включват клинични и биохимични кръвни изследвания, коагулограма, анализ на урината и оценка на имунния статус. Определят се нивата на белите кръвни клетки, общия протеин, албумин, урея, креатинин, аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза, изследва се електролитният състав на кръвта и се извършва хистология на биопсии и пункции. При индикация се предписват генетични тестове.

Инструменталната диагностика е задължително представена чрез рентгенография (странична и директна). Понякога, за да се определят характеристиките на деформацията, се предписват допълнително наклонени проекции с ъгъл на завъртане от 30 до 40 градуса.

В много случаи се препоръчва компютърна томография (КТ) на увредената кост. Това позволява по-точно определяне на местоположението и размера на дефектите.

Магнитно-резонансната томография помага да се оцени състоянието на околните тъкани, а ултразвуковото изследване на крайниците определя съдовите нарушения.

Радионуклидната техника – двуфазна сцинтиграфия – е необходима за идентифициране на засегнатите области, които не се визуализират чрез конвенционална рентгенография, както и за оценка на обхвата на операцията.

Рентгеновото изследване се счита за задължителен диагностичен метод при пациенти със съмнение за фиброзна остеодисплазия, тъй като помага да се идентифицира стадият на патологията. Например, на етапа на остеолиза изображението показва безструктурна, рядка метафиза, докосваща зоната на растеж. На етапа на демаркация изображението показва клетъчна кухина с плътностенна среда, отделена от зоната на растеж от част от здрава костна тъкан. На етапа на възстановяване изображението разкрива област от уплътнена костна тъкан или малка остатъчна кухина. При пациенти с фиброзна остеодисплазия нормалното метафизарно изображение се заменя със зона на просветление: такава зона е локализирана надлъжно, изостря се към костния център и се разширява към растежния диск. Характеризира се с неравномерност, ветрилообразно засенчване от костни прегради към епифизите.

Рентгеновите снимки винаги се правят в различни проекции, което е необходимо за изясняване на разпределението на фиброзните области.

Неспецифичен рентгенографски признак е периосталната реакция или периостит (периостоза). Периосталната реакция при фиброзна остеодисплазия е отговор на периоста на ефекта на дразнещ фактор. Периоста не се открива на рентгеново изображение: реакцията се проявява само в случай на осификация на периосталните слоеве.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на костно-ставните заболявания е многостранна и доста сложна. Според клиничните и диагностичните препоръки е препоръчително да се използва множествен подход, като се използва информация, получена в резултат на рентгенография, компютърна томография, магнитно-резонансна томография, ултразвуково изследване. Ако е възможно, трябва да се използват всички налични методи за лъчева диагностика:

• полипозиционна, сравнителна рентгенография;
• костен режим в компютърната томография и др.

Фиброзната остеодисплазия трябва да се разграничава от следните патологии:

• остеофиброзна дисплазия (осифициращ фибром);
• паростеален остеосарком;
• гигантоклетъчен репаративен костен гранулом;
• Болест на Пейджет;
• добре диференциран централен остеосарком. [ 11 ]

Лечение фиброзна остеодисплазия

Лекарствената терапия при пациенти с фиброзна остеодисплазия е практически неефективна. Рецидивите на заболяването са доста чести, както и нарастващата динамика на кривината и промените в дължината на костите. [ 12 ]

Отбелязва се положителен ефект от пункционната терапия при развитието на кистозни образувания, но подобно лечение не решава общия проблем, който е свързан с изразени деформации и промени в дължината на костите.

По този начин, единственият сигурен начин за спиране на фиброзната остеодисплазия се счита за хирургическа интервенция, която се препоръчва при пациенти с тубулна костна дисплазия с фонови деформации.

При липса на деформация на костната диафиза и наличие на 50-70% увреждане на напречното сечение на костта се извършва интрафокална резекция. Интервенцията се извършва, като се взема предвид информацията, получена по време на компютърна томография и радиоизотопна диагностика. Дефектът се замества с надлъжно разцепени кортикални присадки. В случай на тежко увреждане на напречното сечение на костта (повече от 75%), се препоръчва извършване на операция за радикално отстраняване на променената тъкан. [ 13 ] Дефектът се замества с кортикални присадки, като едновременно се използват различни видове остеосинтеза:

• металостеосинтеза с помощта на екстракостни фиксиращи устройства се препоръчва при пациенти с бедрени деформации и преход на патологичния процес към трохантерната област и сегментната шийка;
• При пациенти с тибиална изкривяване се препоръчва метална остеосинтеза с прави периостални пластини.

Остеосинтезата е планирана и може да има свои собствени противопоказания:

• остър ход на инфекциозни и възпалителни патологии;
• обостряне на хронични патологии;
• състояния на декомпенсация;
• психопатологии;
• дерматопатологии, засягащи областта, засегната от фиброзна остеодисплазия.

Същността на хирургическата интервенция е пълна сегментна резекция на увредена костна тъкан и поставяне на костен имплант. При наличие на патологична фрактура се използва трансосеалният компресионно-дистракционен апарат на Илизаров.

В случай на полиостотично увреждане се препоръчва хирургичната интервенция да започне възможно най-рано, без да се чака появата на изкривявания на увредените кости. В тази ситуация можем да говорим за превантивна (предупредителна) операция, която е технически по-лесна и има по-мек рехабилитационен период.

Кортикалните присадки могат да устоят на дисплазия за дълъг период от време и заедно с устройствата за костна фиксация помагат за предотвратяване на повторна деформация на оперирания крайник и предотвратяват появата на патологична фрактура.

Пациентите с фиброзна остеодисплазия, претърпели операция, се нуждаят от системно динамично наблюдение от ортопедичен хирург, тъй като заболяването има склонност към рецидив. Ако остеодисплазията рецидивира, обикновено се предписва втора операция. [ 14 ]

Следоперативният възстановителен период е дълъг. Той включва лечебна терапия за предотвратяване на контрактури, както и спа лечение.

Предотвратяване

Няма специфична превенция за развитието на фиброзна дисплазия, което се дължи на слабо разбраната етиология на заболяването.

Превантивните мерки включват адекватно управление на бременността и спазване на следните препоръки:

• оптимизиране на храненето на жената през целия репродуктивен период, осигурявайки необходимия прием на микроелементи и витамини;
• елиминиране на консумацията на алкохол и тютюнопушенето;
• предотвратяване на отрицателното въздействие на тератогенни вещества (соли на тежки метали, инсектициди, пестициди и някои лекарства);
• подобряване на соматичното здраве на жените (поддържане на нормално телесно тегло, предотвратяване на диабет и др.);
• предотвратяване на развитието на вътрематочни инфекции.

След раждането на дете е важно да се помисли предварително за превенцията както на фиброзна остеодисплазия, така и на патологиите на опорно-двигателния апарат като цяло. Лекарите предлагат да се използват следните препоръки:

• следете теглото си;
• бъдете физически активни и същевременно не претоварвайте опорно-двигателния апарат;
• избягвайте постоянно прекомерно натоварване на костите и ставите;
• осигуряване на адекватно снабдяване на организма с витамини и минерали;
• откажете се от тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол.

Освен това е необходимо своевременно да се потърси медицинска помощ при наранявания и патологии на опорно-двигателния апарат. Лечението на травмите трябва да бъде пълно и не бива да се извършва самостоятелно лечение без консултация с лекар. Важно е да се подлагате на редовни медицински прегледи - особено ако човек е изложен на риск или изпитва дискомфорт в костите, ставите или гръбначния стълб.

Прогноза

Прогнозата за живот на пациентите с фиброзна остеодисплазия е благоприятна. Въпреки това, при липса на лечение или при неподходящи терапевтични мерки (особено при полиостотични лезии), съществува риск от развитие на груби изкривявания, водещи до инвалидност. При някои пациенти фиброзната остеодисплазия води до факта, че диспластичните огнища се трансформират в доброкачествени и злокачествени туморни процеси - по този начин са регистрирани случаи на развитие на гигантоклетъчен неоплазъм, остеогенен сарком, неосифициращ фибром.

Фиброзната остеодисплазия е склонна към чести рецидиви. Ето защо е много важно пациентът, дори след хирургичната интервенция, да бъде под постоянно наблюдение от ортопедични специалисти. Не са изключени образуването на нови патологични огнища, лизис на алографти, патологични фрактури.