Еписпадия и екстрофия на пикочния мехур: лечение при възрастни

При първичните форми на епипадози, гръбната девиация на пениса винаги се открива с ъгли на последния над 50 °. При иатрогенни отклонения най-често се отбелязва комбинираната дорзолатерална деформация с аксиално въртене на кавернообразните тела. Според С. Уудхаус (1999), гръбначен деформация се наблюдава при 77% от възрастните пациенти, едностранно, фиброза на Cavernosa корпуси - 9% от случаите и 14% от пациентите проявяват двустранна лезия на Cavernosa корпуси. Комплексните деформации при възрастни пациенти се считат за резултат от предишни реконструктивни интервенции, включително използването на кавернообразни тела, по-специално на коремното покритие като пластмасов материал.

Обикновено, лечението extrophy мехур (пластмаса предната коремна стена, формирането на пикочния мехур) и елиминиране на уринарна инконтиненция работи в ранна детска възраст. Urethroplasty, корекция на отклонението на пениса - на втория етап, извършена през 5-7-годишните. Повечето от авторите се придържат към концепцията за цялостно анатомична реконструкция на тазовата пръстен по време на първоначалното формиране на пикочния мехур. Само такъв подход може да се подобри ефективността на корекция на уринарна инконтиненция и запазване на капацитета на пикочния мехур, което, от своя страна, облекчава пациента на техниките на женските полови отклоняване -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii т.н. Според P. Sponseller (1995), най-добри резултати се получават при използване на страничен напречен остеотомия. Съществуващите методи на пластика, които премахват уринарната инконтиненция, са многобройни. В Русия, широко използвани техники VM. Derzhavina и пластичен сфинктер не Young-Dees. Последните в различни модификации се използват широко в Европа. Някои автори препоръчват укрепване на тазовото дъно синтез контур, образуван от обвиващи на шийката на пикочния мехур силиконов маншет, клапа и оментум клапа детрусор суспендиране на уретрата в течение на предната коремна стена. Нанесете на различни операции, опции за прашка. - TVT и др Извършване шийката на пикочния мехур контур пластмаса и тазовите мускули етаж дава положителни резултати. Също така, използвайте транзакция Джебел-Stäckel, укрепване на клапата шийката на пикочния мехур demukoznrovannoy последно. Относително задоволителни резултати се получават, като се използва тазовият тазобедрен тазов под. Описан имплантиране на изкуствен сфинктер на пикочния при пациенти на възраст над зрялост, но като се има предвид предишната операция, този тип лечение е конюгат с риск от ерозия на уретрата и сфинктер малоценност на. При деца и при пациенти на възраст над зрелост за коригиране на уринарна инконтиненция използва периуретралната субмукозно инжекция от тефлон и колаген. Въпреки значителния напредък в пластмасова реконструктивна хирургия за коригиране на ekstrofni еписпадия и отрицателни резултати от функционалната реконструкция на пикочния мехур наблюдава доста често и инконтиненция проблем при тези пациенти е релевантно.

През 1895 г. Дж. Кантуел за първи път извършва уретропластика с пълни епипадии. Техниката е пълно плоча мобилизация дорзалната уретрата и tubulyarizirovannogo място под кавернозните тела на уретрата, които са били предварително въртят по посока на дорзалната и свързани в средната третина. Много от съществуващите в момента техники са различни модификации на операцията на Cantwell. Честотата на усложнения при този тип интервенция е около 29%.

През 1963 г. Е. Михаловски и У. Моделски предложиха многоетапна версия на корекцията на еписпадиите. Оттогава са разработени много варианти на фаза на уретропластика, използвайки кожа, препубика и островчета. Различни техники extrophy еписпадия и корекция са привлечени от областта изпълнява Urethroplasty приложимо в хипоспадия, например, при използването на окачена urethroplasty клапа на устната лигавица. Разнообразни оперативно лечение еписпадия extrophy мехур и се смесва с резултатите, не е без недостатъци и са свързани с усложнения, наблюдавани при оперативна корекция хипоспадия. Най-голям брой от тях се появяват, когато се следва метода Tirsch-Yang и се използва изместването на капака на острова. Според P. Caione (2001) честотата на усложненията е съответно 66% и 73%. Според резултатите от проучванията, при екстрофията честотата на усложненията достига 64% спрямо 33% при обща епипадиая в комбинация с уринарна инконтиненция.

За да се елиминират деформациите в епипадонията и екстрофията, в редки случаи се използват методите на корпоплопластика, използвани за деформации, придобити, например, в болестта на Peyronie. Разликите се състоят във факта, че те обикновено се използват само с изразената асиметрия на кавернообразните тела, а като пластмасов материал се използват само клепката на кожата и твърдата материя. В по-голямата част от случаите се извършва техниката на вентрално въртене на кавернозни тела, предложена първоначално от S. Koff (1984). По-късно тя бе променена. В момента той е известен като Cantwell-Ransley Corpoplasty и се състои от въртящи се кавернични тела и налагат каверно-каверна в точката на максимално отклонение.

Методът, предложен от М. Мичъл и Д. Баги през 1996 г., става все по-разпространен и се състои в извършване на цялостна дисекция на пениса и създаване на нови анатомични връзки между уретрата и кавернозните тела.

Принцип оперативна еписпадия Мичъл метод на корекция въз основа на факта, че анатомията на пениса, когато тази аномалия е различна от тази в хипоспадията във връзка с различни ембриогенезата на тези държави.

Хипоспадия е фиксация по пътя на нормалното развитие на урогениталния тракт, докато епипрадията е грубо изкривяване на нормалното му развитие. При епипадиите уретралната плака е напълно оформена, процесът на деформиране води до нарушаване на нейното затваряне. Кавернозните тела са разделени, но имат нормална инервация и кръвоснабдяване, въпреки че характеристиките на последните остават предмет на по-нататъшно изследване.

За разлика от метода на С. Перович (1999 г.), използвайки метода на Мичъл-Багли, няма нарушение на връзката между глулоапатията. От интерес е предложен в P. Caione 2000 Mitchell операция модификация, която се състои в създаване половини на съединителя симулиращи външен сфинктер мускул на paraprostaticheskih комплекс чатала и тъканите на шийката на пикочния мехур.

Честотата на усложненията след операцията на Mitchell и нейните различни модификации е 11%, а честотата на развитие на фистула на неоуретра е 2,4% спрямо 5-42% при операция на Cantwell-Ransley.

Проблемите с коригирането на дължината на пениса са доста сложни и проблемите с коригирането на дължината на пениса остават нерешени. За съжаление, извършено в намеса детство, насочена към максимално възможното разпределение на каверноса на корпуси, до тях се отделят от долния клон на срамната кост, във връзка с корекцията на кривината на Кантуел-Ransley, не дават значително увеличаване на дължината на пениса. Освен това пълното мобилизиране на кавернозните тела е свързано с риск от увреждане на кавернозните артерии.

[1], [2], [3], [4]

Методът на едноетапна реконструкция на урогенитал (операция на Ковалев-Королева)

През 1998 г. В. Ковалев и С. Королева бяха предложили оперативно лечение на еписпадии и екстрофията на пикочния мехур при възрастни. Неговата отличителна черта е едновременното изпълнение на удължена уретра. Телесното, галанло-, спонгио, сфинктер и коремна пластика.

Във всички случаи беше използвана техниката на пълна подготовка на пениса. Когато уретралните безопасност плоча извършва отделянето му от кавернозните тела, за мобилизиране на семена хълмове или пикочния мехур. След дисекция, произведени Cavernosa с ексцизия на хордата и съединителна тъкан. Собствена уретрална плака, тубуларизираща, изпълнява двустранна корпотомия. Смята се, обосновано и изгодно изпълнение на двустранно korporotomii няколко (най-малко две), тъй като след мобилизация уретрата плоча ексцизия акорд и съединителна тъкан средната korporotomii единица за пълна корекция на деформация на пениса не е достатъчно. Това се дължи на комбинираното характер на пениса отклонение, както и прякото участие на intracorporal фактори при формирането му при възрастни пациенти. Тъй като пластмаса, използвана за korporoplastiki autovenous клапа (об. Saphena Magna), които действат за подходящ достъп до средната част на бедрото. След извършване korporotomii разлика в дължина tubulyarizirovannoy плоча уретрата и Cavernosa корпуси става ясно. За целите на удължаване на уретрата се извършва ограда островче куларизиран pedicled капаче. Двустепенната корпопластика може едновременно да премахне отклонението и да увеличи дължината на пениса. Изолирани островчета присадката на tubulyariziruyut и изпълнява анастомоза с tubulyarizirovannoy собствен уретрата плоча (urethro-neouretroanastomoz). Дължината на частичното част на уретрата (neouretry) зависи от присъствието на пластмасов материал, а дължината на Cavernosa корпуси след korporoplastiki границите от 2 до 6 cm. Получаване на изкуствен сфинктер на случаен мехур извършва чрез въртене васкуларизиран мускулна клапа ректус абдоминис и неговото въвеждане в областта на шийката на пикочния мехур Bubble с създаването на мускулен съединител около него. Abdomenoplastiku работи чрез определяне клапа ректус абдоминис в pubikalnoy зона, като по този начин попълване наличните поради диастаза срамната кост дефект утробата допълнителни уплътнителни шевовете на пикочния мехур и уретрата, за подобряване на тъкан трофизъм и дава вертикална посока на мускулните влакна по време на тяхното въвеждане в областта на гърлото , В края на операцията продукция въртене на каверноса на корпуси и вентралната neouretry на транспониране с формирането на външната откриване на главичката на пениса. В някои случаи, дефицит пластмасов материал и недостатъчно дължина neouretry външен отвор, образуван от вида на коронарните хипоспадия. Уретрални pedicled клапа, когато се измества към полярен повърхност на пениса, не само подобрява трофизъм neouretry и уплътнява шевовете след tubulyarizatsii клапа и уретрата анастомоза, като по този начин предотвратява образуването на фистули, но също така осигурява козметичен ефект от присъствието на уретрата порести тяло (spongioplastika). Козметичният ефект е още по-отчетлив, толкова по-голяма е дебелината на хранения крак. Дефект на кожата изпълни с помощта на местни тъкани и разселени васкулизират присадки.

Следоперативно се предписва антикоагуланти, disaggregants, angioprotectors, антиоксиданти, озон терапия, лазерна терапия, вакуум терапия за подобряване на микроциркулацията и трофизъм клапи. Използват се алфа-адреноблокери, за да се елиминира хиперрефлексията на пикочния мехур и симпатиковото констрикторно влияние. Освен това, е проведено обучението на произволен служебен сфинктер на пикочния мехур. Рехабилитационната програма включва сексологично обучение, различни методи на психотерапия, лекарствена корекция на психо-емоционални разстройства.

Резултати и обсъждане

Оценка на резултатите от хирургически еписпадия лечение и exstrophy мехур се извършва по отношение на една до десет години. Наблюдавани са общо 34 пациенти. Критериите за оценка на резултатите от хирургични интервенции са функционални и естетически резултати. Сфинктеропластика се провежда в 73.5% от пациентите с непокътнати резервоар мехур и удължаване uretro- korporoplastiku и всички пациенти, включително различни видове чревна подложени на пикочния отклонение, тъй като дори в отсъствието на естествена уриниране уретрата образуване като еякулация канала - важен компонент на социалната и сексуалната рехабилитация. Козметичният ефект се оценява въз основа на появата на пениса, неговата дължина, формата на главата, наличието или отсъствието на деформация. С удължаването на пениса до 2-2,5 см бяха постигнати с помощта на този метод, който допуска в някои случаи да се използва удължител и да направи допълнително удължаване с 1 см.

Визуална ректификация на пениса в спокойно състояние е постигната при всички пациенти. При 80% от пациентите ъгълът на еректилната деформация не надвишава 20%, което се счита за функционално незначително и не изисква корекция. В няколко случая повторното отклонение е от 30 до 45 °. Трима пациенти са били повторно използвани (удължаване на корпопластиката). Коничната глава е маркирана в 36% от наблюденията. Това не се счита за усложнение, а е характерно за оперативното лечение на епипадиа и екстрофията на пикочния мехур. Всички пациенти са доволни от естетичните резултати от лечението с епипадии и екстрофията на пикочния мехур.

Функционално резултат се определя чрез запазването на еректилната функция и на еякулацията, качество уриниране, механизъм последователност kontinentnogo. Липсата на постоперативна еректилна дисфункция с обширна и сложна хирургично лечение еписпадия extrophy и пикочния мехур може да се обясни с аномални характеристики архитектурен васкулатурата на пениса и оперативна техника, състоящи се в създаване на достъп до албугинеа на обвивка в етап korporoplastiki аваскуларна зона. В 47.1% от пациентите маркиран астенични еякулация, 20.6% посочено retardirovannuyu еякулация.

Пълното функциониране на официалния мускулен сфинктер се забелязва при 80% от пациентите. В 20% от случаите се наблюдават изтичане и частична уринарна инконтиненция при ортостаза, която също се счита за положителен резултат (в сравнение с първоначалната обща инконтиненция). Оперативното лечение на еписпадията и екстрофията на пикочния мехур позволи на пациентите да преустановят употребата на пелени постоянно и да преминат към епизодично (с физическа активност) прилагане на пенилната скоба.

Исхемия глава (20.5%) и некротични промени пениса кожата (11.8%) са най-честите усложнения на горния специфичен тип на операцията и еписпадия extrophy разстройства естествено следствие трофични тъкан, получени от множество предишните операции на пикочния мехур и и действителната реконструкция. Въпреки това, те не се считат за функционално значимо, тъй като на фона на пълна комплексна терапия при всички случаи успя да запази главата и кожата на пениса без да се прибягва до допълнителни пластична хирургия.

При 6% от пациентите са установени уретрални фистули (като постоперативно усложнение). Това е по-ниска, отколкото в други изпълнения korporouretroplastik, но по-висока от основните операции, извършвани на extrophy и еписпадия в детска възраст, които могат да бъдат обяснени, като правило, пълнители повтаря операция и еписпадия extrophy мехур.

Социалната адаптация е постигната при всички пациенти. Всички пациенти са имали хетеросексуална ориентация. 88% от пациентите след сложно лечение на епипадиа и екстрофията на пикочния мехур са имали възможност да извършват котитус, т.е. Напълно сексуално адаптирани. Останалите пациенти използват алтернативни методи на сексуални отношения. Постоянният сексуален партньор е имал 44% от пациентите. Четири от тях създадоха семейства, трима от тях имаха деца. Средният резултат от удовлетворението за живота е 17 ± 2,5 (70,8% от максималния постижим резултат).

заключение

Пълен едноетапен урогениталния реконструкция (хирургия Ковальов Koroleva) с exstrophy мехур и общо еписпадия при възрастни пациенти считат патогенетично разумен метод. От гледна точка на запазването на еректилната функция е безопасно и оправдано. Информацията ventralization уретрата помогне за намаляване на честотата на усложнения (например, уретрата фистула), често срещани при използването на други методи. Използването на пениса пълна дисекция и повече видове органни трансплантати за реконструкция дава възможност да се върти свободно удължена пещера тяло заедно с главата на пениса, за укрепване на шийката на пикочния мехур, уретрата и да удължат упражняването на нейното транспониране, който ви позволява да създадете нов съотношение sintopicheskie най-близо до нормалните анатомични

Трябва да се отбележи, че този метод не се среща нарушения възстановителни glanuloapikalnyh отношения, което със сигурност намалява броя на усложнения, свързани с трофични нарушения на главата. Едновременното прилагане на пълна урогенитална реконструкция позволява максимално използване на пластмасовия материал и осигурява задоволителен козметичен и функционален резултат. Създаване на изкуствен сфинктер мускул от транспониране клапа ректус оправдано не само от функционална (механизъм въздържание и подобряване на местното фофизьм), но също така и от козметичен гледна точка. След проведено от едновременното урогениталния реконструкция при всички пациенти с exstrophy еписпадия и е значително увеличаване на нивото на социална и сексуална регулиране, което е отразено в разширяването на обхвата на социалните и сексуални контакти, както и да се увеличи обхвата на комуникациите. Това се основава не само на елиминирането на първичния психотрамус фактор, но и на увеличаването на самоуважението след успешна операция. При пациенти, които са претърпели различни лечебни деривационни еписпадия и exstrophy на пикочния мехур, уретра възстановяване като отвор за изхвърляне, като се вземат предвид безопасността на либидото, еякулация и оргазъм се счита за важен и важна стъпка в рехабилитация.

Социалната и сексуалната адаптация на пациентите с екстрофия и обща еписпадия изисква комбинирано прилагане на методи за пластична реконструктивна хирургия и психологическа рехабилитация. Използването на психо- и фармакотерапия за постигане на оптимален психо-емоционален фон позволява бързото постигане на сексуална и социална адаптация на тази категория пациенти.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]